様式第２号（第４条関係）
屋外広告物許可申請書（新規・継続）
年 月 日 （宛先）
枚方市長
申請者 （〒000-0001）
住所 枚方市大垣内町●丁目●番●号 ひらかた良好景観 株式会社 氏名 代表取締役 枚方太郎
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
電話 000-000-0001 _
枚方市屋外広告物条例 第 ９ 条 第 １ 項
第 1 8 条 第 １ 項 の規定により、次のとおり広告物等の 表示（設置）の許可を申請します。
① 表示（設置）場所 枚方市大垣内町●丁目●番●号
② 区域区分
□道路軸制限区域 □東部制限区域
☑河川軸制限区域（景観重点区域・特定区域・左記以外）
上記の場合以下の区域区分を選択
☑制限緩和区域 □一般制限区域 □重点制限区域
□上記以外（許可区域）
③ 種類 ☑自家用
□非自家用
☑屋上広告物 ☑壁面広告物 □地上広告物
□その他（ ）
④ 表示内容 ひらかた良好景観、
花 他 ⑤ 数量 ３基 ⑥ 照明 ☑有 □無
⑦ 音響 □有 ☑無
⑧ 表示（設置）期間 年 月 日から ⑨ 工事の完了
予定年月日 令和○○年４月１日 年 月 日まで
⑩ 広告物等の管理者
住所（〒000-0002 ）枚方市大垣内町■丁目■番■号
氏名 枚方良好広告管理株式会社 枚方次郎 電話 000-000-0002
管理者の委任を受けて直接に管理の事務を行う者
住所（〒 ）
氏名 電話 _
⑪ 工事施行者
（屋外広告業者）
住所（〒000-0003）枚方市車塚▲丁目▲-▲
氏名株式会社枚方良好広告社 代表取締役 車塚花子 電 話 000-000-0003 _ 屋外広告業の登録又は特例届出年月日及びその番号
□登録 ☑特例届出 平成28年○月○日 第 ○○○ 号
⑫ 前回許可年月日 及び許可番号
年 月 日
⑬ 前回許可期間 年 月 日から 第 号 年 月 日まで
⑭ 備考
注： 枚方市屋外広告物条例第８条の規定による協議の対象となる広告物等の表示又は設置に係る申 請の場合は事前協議完了日及び受付番号を、同条例第18条第１項の規定による申請の場合は道先案 内図の案内先の概要をそれぞれ⑭備考欄に記入すること。
市 記入欄
整理番号 許可番号
許可期間 年 月 日から 年 月 日まで
⑧欄：新規申請の場合は記入不要です。 ⑨欄：新規申請の場合は必ず記入してください。
なお、許可日以降に工事に着手できるよう、余裕 をもって申請してください。
【屋外広告物許可申請書（新規）記入例】
※ これから市の許可を受けて広告物を表示（設置）する場合に使用する様式の記入例です。
③欄：申請する広告物等に該当するもの全てについて、
□の欄にチェックしてください。
⑪欄：新規申請の場合は必ず記入してください。
屋外広告業を営む施行者は、あらかじめ枚方市への屋 外広告業登録又は特例屋外広告業届出が必要です。
⑩欄：管理者が大阪府内に所在地を有しない場合等は、
その委任を受けて直接に管理する（大阪府内に所 在地を有する）者の氏名（法人にあっては、名称 及び氏名）及び住所を下段に記入してください。
④欄：広告物の主たる表示内容を具体的に記入してください。
本市に提出する年月日を記入してください。
（郵送による提出の場合は書類発送日を記入してください。）
②欄：広告物の設置場所が複数の区域区分に該当する場合は、
該当するもの全てについて、□の欄にチェックまたは
○をしてください。
⑫⑬欄：新規申請の場合は記入不要です。
申請する許可の条文を選択してください。
⑭欄：景観重点区域で事前協議の対象となる広告物に係 る申請の場合は、事前協議完了日及び受付番号を 記入してください。
また、道路軸制限区域の道先案内図に係る許可の 場合は、道先案内図の案内先の施設の名称及び同 施設の住所を記入してください。
申請者：自署の場合、押印を省略することができます。
記名（印字・ゴム印等）の場合は押印してください。
本市に提出する年月日を記入してください。
（郵送による提出の場合は書類発送日を記入してください。）
