様式第４号（第５条関係）
屋外広告物変更許可申請書
年 月 日 （宛先）
枚方市長
申請者 （〒000-0001）
住所 枚方市大垣内町●丁目●番●号 ひらかた良好景観 株式会社 氏名 代表取締役 枚方太郎
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
電話 000-000-0001 _
枚方市屋外広告物条例第12条第１項（同条例第18条第２項において準用する場合を含 む。）の規定により、次のとおり広告物等の表示（設置）の変更の許可を申請します。
① 表示（設置）場所 枚方市大垣内町●丁目●番●号
② 区域区分
□道路軸制限区域 □東部制限区域
☑河川軸制限区域（景観重点区域・特定区域・左記以外）
上記の場合以下の区域区分を選択
☑制限緩和区域 □一般制限区域 □重点制限区域
□上記以外（許可区域）
② 許可年月日 平成31年４月１日 ③ 許可番号 屋広許可枚方第H31-OOOO号
⑤ 許可期間 平成31年４月１日 から 令和３年３月31日 まで
⑥ 種類 ☑自家用
□非自家用
☑屋上広告物 ☑壁面広告物 □地上広告物
□その他（ ）
⑦ 数量 ３基
⑧ 変 更 の 内 容
事項 変更前 変更後
数量 表示内容
種類 面積
３基
ひらかた良好景観、花 他
５基
ひらかた良好景観、花、音楽 他 地上広告板(追加)
1×1×1=1(2基)(追加)
⑨ 工事施行者
（屋外広告業者）
住所（〒000-0003）
氏名株式会社枚方良好広告社 代表取締役 車塚花子 電話000-000-0003 屋外広告業の登録又は特例届出年月日及びその番号
□登録 ☑特例届出 平成28年○月○日 第 ○○○ 号
⑩ 備考
注： 枚方市屋外広告物条例第８条の規定による協議の対象となる広告物等の表示又は設置に 係る申請の場合は事前協議完了日及び受付番号を、同条例第18条第２項の準用による申請 の場合は道先案内図の案内先の概要をそれぞれ⑩備考欄に記入すること。
市 記入欄
整理番号 許可番号
許可期間 年 月 日から 年 月 日まで
⑧欄：事項欄、変更前欄、変更後欄を全て記入して下さい。
変更事項が複数の場合は、対比して記入してください。
⑦欄：現在許可を受けている広告物の数量を記載してく ださい。
【屋外広告物変更許可申請書 記入例】
※ 許可の際に申請した事項に変更が生じる場合に使用する様式の記入例です。
⑥欄：現在許可を受けている広告物等に該当するもの全 てについて、□の欄にチェックしてください。
②欄：広告物の設置場所が複数の区域区分に該当する場合は、
該当するもの全てについて、□の欄にチェックしてく ださい。
本市に提出する年月日を記入してください。
（郵送による提出の場合は書類発送日を記入してください。）
⑨欄：変更申請の場合は、必ず記入してください。
屋外広告業を営む施行者は、あらかじめ枚方市への屋 外広告業登録又は特例屋外広告業届出が必要です。
⑩欄：景観重点区域で事前協議の対象となる広告物に係る 申請の場合は、事前協議完了日及び受付番号を記入 してください。
また、道路軸制限区域の道先案内図に係る許可の場 合は、道先案内図の案内先の施設の名称及び同施設 の住所を記入してください。
申請者：自署の場合、押印を省略することができます。
記名（印字・ゴム印等）の場合は押印してください。
