様式第１号（第３条関係）
屋外広告物事前協議書
年 月 日 （宛先）
枚方市長
申込者 （〒000-0001）
住所 枚方市大垣内町●丁目●番●号 ひらかた良好景観 株式会社 氏名 代表取締役 枚方太郎
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
電話 000-000-0001 _
枚方市屋外広告物条例第８条の規定により、次のとおり広告物等の表示（設置）の事前 協議を申し込みます。
① 表 示 （ 設 置 ） 場
所 枚方市三矢町●番●号
② 区域区分 ☑歴史的環境整備ゾーン □その他のゾーン
③ 種類 ☑自家用
□非自家用
☑屋上広告物 ☑壁面広告物 □地上広告物
□その他（ ）
④ 表示内容 ひらかた良好景観
、花 他 ⑤ 数量 ３基
⑥ 面積 3×2×2＝12(1基)
2×3×1＝6(2基) m2 ⑦ 色彩 5R5/12、7.5Y8/10 2.5PB5/8
⑧ 備考
注：色彩は、マンセル値（工業標準化法に基づく日本工業規格Z8721号に規定する、色相、明度及
び彩度の値をいう。）により表示すること。
⑦欄：色の面積が、表示面の２／３を超えるものについ て、記入してください。
【屋外広告物事前協議書 記入例】
※ 広告物等の表示（設置）について、許可の申請の前に協議する場合に使用する様式の記入例です。
③欄：申込する広告物等に該当するもの全てについて、
□の欄にチェックしてください。
④欄：申込をする広告物の主たる表示内容を具体的に記入し てください。
本市に提出する年月日を記入してください。
（郵送による提出の場合は書類発送日を記入してください。） 提出後、協議完了までに相当の期間を要するので、
工事着手まで余裕をもって申込してください。
②欄：申込をする広告物の設置場所が複数の区域区分に該当 する場合は、該当するもの全てについて、□の欄にチ ェックをしてください。
⑥欄：表示面積が下記に該当するものを記入してください。
・歴史的環境整備ゾーン：5 ㎡を超えるもの
・その他のゾーン ：100 ㎡を超えるものかつ 地上から上端の位置が
15ｍを超えるもの
（縦）ｍ×（横）ｍ×（面数）面＝（面積）㎡で記入 してください。（本欄に記入できない場合は「別紙」
と記入してください。）
申込者：自署の場合、押印を省略することができます。
記名（印字・ゴム印等）の場合は押印してください。
