2010．2．2受付 賀
Triple negativeで微小浸潤をみた
巨大嚢胞内乳頭癌の1例
高坂佳宏＊1村山弘之＊1兵頭隆史＊2
A Case of a Large lntracystic Papillary Carcinoma with Microinvasion， Showing a Triple－Negative Phenotype ： Takasaka Y＊i， Murayama H“i， and Hyoudo T“2 （“iDepartment of General Surgery， Shizuoka Tokushukai Hospital， “2Department of Pathology， Shizuoka Tokushukai Hospital，） A 68－year－old woman noticed a lump in the right breast， which gradually increased in size over 5 years． Physical examination disclosed a tumor of 10 cm in the outer area of the right breast． Ultrasonography and contrast－enhanced CT imaging showed a solid mass of 5 cm in diameter in a cyst， with a diameter of 10 cm． Core needle biopsy revealed invasive papillary carcinoma． Auchincloss operation was performed． Pathological exarnination revealed an intracystic papillary carcinoma （ICPC） with microinvasion， ER （一）， PgR （一）， HER2 （一）， Nuclear grade 2． She received chemotherapy （FEC90） for adjuvant therapy． A triple－ negative phenotype in ICPC patients with microinvasion is very rare． The carefu1 selection of adjuvant therapy is recommended after surgery． Key words ： lntracystic papillary carcinoma， Triple－negative， lnvasion Jpn／Breast Cancer 25（3） ： 357’一361， 2010緒 言
嚢胞内乳頭癌（intracystic papillary carcinoma， 以下ICPC）は比較的まれな組織型で，ホルモン 感受性も高く予後良好な乳癌と考えられている． 今回われわれは微小浸潤を伴いtriple negativeで あったICPCの1例を経験したので，若干の文献 的考察を加えて報告する．症 例
患者：68歳女性．
主訴＝右乳房腫瘤右乳頭分泌． 家族歴：特記すべきことなし． 既往歴：特記すべきことなし． 現病歴：2003年ごろより右乳房腫瘤を自覚して いたが放置していた．その後徐々に腫瘤は増大し， ＊1静岡昌昌会病院外科 ＊2静岡徳洲会病院光学診療統合部 2008年10月より右乳頭より血性分泌がみられるよ うになり当院を受診した． 現 症：身長158cm，体重63kg ，右乳房CD 領域を中心に約10cm大の圧迫により波動を認め る腫瘤を触知した．腋窩リンパ節は触知しなかっ た． 血液検査所見：血算，生化学異常なし．腫瘍マ ーカ・・一一 CEA ， CA15－3は正常範囲内．乳腺超音波検査所見：右乳房に10×9×5cm
大の嚢胞性病変があり，内部に4×3×5cm大
の充実性腫瘤を認めた（図1）． 造影CT検査所見：右乳房に内腔に充実性病変 を伴う嚢胞性腫瘤を認め，周囲との境界は明瞭で あった（図2）．右腋窩に8mm大の腫大したリ ンパ節を複数認めた． 針生検（CNB）検査所見：充実性から乳頭状 に増殖した腺癌を認めた． 以上の所見より画像上はICPCを疑うが， CT で腋窩リンパ節腫大を認めること，CNBだけで358（1。6）！症例
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憲脈下 図1 超音波所見 嚢胞内に充実性の腫瘍（T）を認める．図2 造影CT所見
嚢胞内に造影効果をうける充実性の腫瘍（矢頭） を認める．胸筋内への浸潤はみられない． 図3 肉眼像 直径10cmの嚢胞内に充実性腫瘍（T）を認める． は浸潤性乳管癌も否定できないこともあり，胸筋 温存乳房切除術（腋窩郭清：level 1）を施行した． 病理組織学的所見＝肉眼的には最大径10cmの嚢胞性腫瘤と内腔に最大径5cmの充実性腫瘤
を認めた（図3）．組織学的には大部分が嚢胞内 に乳頭状に発育した病変で，部分的に癌腺管が 問質に微小浸潤し（図4），嚢胞壁には腫瘍性 の変化はなかった．診断はintracystic papillary carcinoma with minimally stromal invasionで， nO， ER（一）（図5a）， PgR（一）（図5b）， HER2 score （一）（図5c）， nuclear grade 2であった．術後経過は順調であった．ICPC with
microinvasionは予後は良いが，報告症例のほと んどがホルモン感受性が陽性であること，また 浸潤性乳癌のtriple negative typeは予後が悪いこ とを鑑みて，患者と相談し術後補助療法として FEC90を6クv・一一一・ル行うこととした．しかし，1 クール目でgrade 3の白血球減少がみられたため，2クール目よりFEC60に減量し計6クール完遂
した．術後1年を経過し，再発の所見なく経過観 察中である．a b 図4 病理組識学的所見 a：H．E． ×40 b：H．E． ×100 乳頭状，充実性に増殖した腫瘍細胞の間質へ浸潤を認める（矢印）． a 図5 b 免疫組織学的染色所見 （×200） a：ER陰性 b：PgR陰性 c：HER2陰性 。
考 察
ICPCは全乳癌の0．5～1．0％と言われ， 窮まれな腫瘍である1～3）．Grabowski4）らの917 例の検討によると，平均年齢は69．5歳と比較的 比較 高齢者に多く，男女比は3．5：96．5で浸潤性乳36。（1。8）1症例 管癌よりやや男性に多い．症状は乳房腫瘤の自 覚がほとんどで，まれに血性乳頭分泌などがあ る5）．病理学的所見として，上皮内癌（CIS）型 が47％，問質浸潤（invasive）型が53％とやや invasive型が多い．またinvasive型の7．8％（39 例）に腋窩リンパ節転移や周囲組織への伸展が みられ，0．4％（2例）に遠隔転移がみられて いる，組織学的特徴としてductal carcinoma in situ（DCIS）や良性のintraductal pappilomaに みられる筋上皮細胞（myoepithelial ce11）が腫
瘍近傍にはみられないことから，ICPCはDCIS
というよりはinvasive papillay carcinomaが被曝 化されたものと考えるべきとの意見もある5）．ま たLefkowitzら6）は診断時の腫瘍径は平均1．9cm （0．4～7．5cm）で，核異型度はgrade 1＝26％， grade 2：51％， grade 3：23％であったと報告し ている．免疫組織学的特徴としてホルモン感受性 は高く，Calderaroら7）によると，ICPC20例申18 例でEstrogen receptorは陽性， Her2は20例で陰性 で，triple negativeは2例であったと報告してい る．予後については5年相対生存率97．3％，10年 相対生存率95．6％と良く，CIS型もinvasive型も あまり差異はないと言われている4）が，腫瘍径が 4cm以上のものはmetastatic potentialを有する との報告もある8）．治療は原則として外科的切除 が第一選択であり，腫瘍径に応じてmastectomy やwide resectionが行われ， metastatic potential を有することからsentinel LN biopsyが推奨され る．また，術後補助療法としては明確な指針はな いが，ホルモン療法や放射線療法が行われてい る4’ 9“’ 12）．本症例は腫瘍径が10cmと大きく，右乳 房の半分以上を占拠していたことと，CTにて腫 脹したリンパ節が複数認められていたことより， mastectomyとsamplingの意味でlevel Iの腋窩 郭清を行った．Pubmedと医学中央雑誌を用いて 1999年から2009年までの期間で「triple negative⊥ 「intracystic papillary carcinoma⊥「嚢胞内乳頭 癌」を検索用語として検索したが，1件の報告 もなかった．調べ得た限りでもtriple negativeの ICPCは前述のCalderaroらの…報告に2例記述が あったが，治療経過などの詳細はなかった．一 般的に乳癌においてtriple negative型は非triple negative型に比べ，無症候生存率と全体生存率が 有意に低く，術後補助療法に化学療法が推奨され ている．本症例は予後が良いと言われるinvasive 型のICPCにあって， triple negativeで腫瘍径が 10cmと巨大であったため，浸潤性乳癌に準じて 術後にFEC90の化学療法を開始した．これが妥 当な治療であるかどうかは議論の余地のあるとこ ろだが，本症例のようなまれな例では，患者への 十分な説明を行い，十二分の理解を得られた上で， 予後増悪因子を考慮した適切な術後補助療法が必 要であり，その具体的な内容は今後の症例の集積 をもって，検討すべき課題であると考えられた．結 語
腫瘍径が10cmで，問質への微小浸潤を伴い
triple negativeであった巨大ICPCの1例を経験： した．ICPCのほとんどは予後良好であるが，ホ ルモン感受性，腫瘍径を考慮した術後補助療法を 考慮すべきである． 文 献 1 ） Carter D， Orr SL， Merino MJ， et al ： lntracystic papillary carcinoma of the breast． After mastectomy， radiotherapy or excisional biopsy alone． Cancer 52 ： 14－19， 1983 2） Czernobilsky B ： lntracystic carcinoma of the female breast． Surg Gynecol Obstet 124 ： 93－98， 1967 3 ） Gatchell FG， Dockerty MB， Clagett OT ： lntracystic carcinoma of the breast． Surg Gynecol Obstet 106 ： 347－352， 1958 4 ） Grabowski J， Salzstein SL， Sadler GR， et al ： lntracystic Papillary Carcinoma ： A Review of 917 Cases． Cancer 113 ： 916－920， 2008 5 ） Collins LC， Carlo VP， Hwang H， et al ： lntracystic papillary carcinomas of the breast ： a reevaluation using a panel of myoepithelial cerl markers． Am 」 Surg Pathol 30 ： 1002－1007， 2006 6 ） Lefkowitz M， Lefkowitz W， Wargotz ES ： lntra ductal （intracystic） papillary carcinoma of the breast and its variants ： a clmicopathological study of 77 cases． Hum Pathol 25 ： 802－809， 1994 7 ） Calderaro J， Espie M， Duclos J， et al ： Breast lntracystic Papillary Carcinoma ： An Update． Bretmst J 15 ： 639－644， 2009 8） Mulligan AM， O’Malley FP ： Metastatic Potential Encapsulated （lntracystic） Papillary Carcinoma of the Breast ： A Report of 2 Cases With Axillary Lymph NodeMicrometastases． lnt J Surg Pathol 15 ： 143－147， 2007 9）赤木智徳，木下貴之，枝園忠彦，他：Intracystic papillary carcinoma（ICPC）の診断と臨床的特徴 自 験例14例からの検討．乳癌の臨床22：280－285，2007 10） Solorzano CC， Middleton LP， Hunt KK， et al ： Treatment and outcome of patients with intracystic papillary carcinoma ofthe breast． Am J Surag 184 ： 364－368， 2002 11） Hanis KP， Faliakou EC， Exon DJ， et al：Treatment and outcome intracystic papillary carcinoma ofthe breast． Br ．ノSurg 86：1274，1999 12） Fayanju OM， Ritter J， Gillanders WE， et al ： Therapeutic management of intracystic papillary carcinoma of the breast． Am J Surg 194 ： 497－500， 2007
