日本消化器外科学会雑誌第51巻8号

食道ステント留置下に化学療法施行中の切除不能残胃癌の患者に発症した

食道心囊瘻の 1 例

堀岡　宏平

1)　

_{藤本　崇聡}

1)　

_{中本　充洋}

1)　

_{山内　潤身}

1)　

荻野　利達

1)　

_{中島　　洋}

1)　

_{北原光太郎}

1)　

_{中村　賢二}

1)　

八谷　泰孝

1)　

_{福山　時彦}

1)　 1) 九州労災病院外科 症例は 62 歳の女性で，切除不能残胃癌による食道狭窄に対して食道ステントを留置し化学療法を 1 年以 上継続していた．パクリタキセル+ラムシルマブ療法の 4 コース目を施行した 2 日後に胸背部痛が出現し た．胸部レントゲンと CT で心囊気腫を認め，食道心囊瘻の診断で心囊ドレナージ術を施行した．心囊内 には air と膿汁が多量に貯留していた．術後の内視鏡検査で食道ステントの口側に瘻孔を認めたため，同 部位にカバー付き食道ステントを留置した．術後は心不全の徴候を認めず，63 日目に退院となった．食道 ステント留置中に血管新生阻害薬であるラムシルマブを投与中の患者に食道心囊瘻が発症したとする報告 はなく，心囊ドレナージと食道ステント留置が救命に有効であったため報告する． キーワード：食道心囊瘻，食道ステント，ラムシルマブ

はじめに

食道心囊瘻はさまざまな原因により食道と心囊腔との間に瘻孔が形成されたまれな病態である．診断と 治療の難しさからその死亡率は非常に高いとされる1)_{．今回，食道ステント留置下に化学療法を施行中で} あった切除不能残胃癌の患者に発症した食道心囊瘻の 1 例を経験したので，文献的考察を加えて報告する．

症

例

症例：62 歳，女性 主訴：胸背部痛 家族歴：特記事項なし． 既往歴：40 歳時に十二指腸潰瘍穿孔に対して幽門側胃切除術 内服歴：心窩部の癌性疼痛に対してロキソプロフェン 180 mg とオキシコドン 10 mg を内服中であった． 現病歴：60 歳の時，残胃噴門部から小彎に広がる 8 cm 大の 4 型胃癌に対して試験開腹術が施行された． 腹膜播種を伴う切除不能残胃癌（sig，pT4aN2M0P1，pStage IV）の診断で，噴門部狭窄に対して食道ステ ント（self-expandable metallic stent；以下，SEMS と略記）を留置された．S-1+シスプラチン療法を 7 クー ル施行後，局所浸潤による食道狭窄を来し SEMS を再留置された（2 回目）．二次治療としてドセタキセル 単独療法を 8 クール継続したが，腫瘍によるステント再狭窄のため再度 SEMS を留置された（3 回目）．そ の後，三次治療として weekly パクリタキセル+ラムシルマブ療法を開始し，受診 3 日前に 4 クール目が施 〈2018 年 4 月 25 日受理〉別刷請求先：堀岡　宏平　〒 800-0296　北九州市小倉南区曽根北町 1-1　九州労災病院外科 日本消化器外科学会雑誌．2018;51(8):512-519 doi: 10.5833/jjgs.2017.0141

症例報告

行された．受診前日に胸背部の激しい痛みが出現したため当科を緊急に受診した（Fig. 1）．

現症：体温 37°C．血圧 102/73 mmHg，脈拍 96 回/分，SpO2 97%（室内気）．胸背部に強い自発痛を認めた．

血液検査所見：WBC 22,600/μl，CRP 16.6 mg/dl と高度の炎症所見を認めた．腫瘍マーカーは CA19-9 が 68.1 U/mlと上昇していた．

心電図検査所見：II，III，aVF と V2-6誘導で ST が上昇していた．

胸部レントゲン検査所見：縦隔に air-fluid level を認めた（Fig. 2）． 造影 CT 所見：心囊腔に液貯留と多量の air を認めた（Fig. 3）． 食道ステント留置中の残胃癌に対して消化管穿孔のリスクがあるラムシルマブを投与中であったことか ら，食道穿通による食道心囊瘻と診断し，緊急ドレナージ術を施行した． 手術所見：全身麻酔下に手術を開始した．心窩部に皮膚切開をおき，剣状突起を切除して心囊を露出し た．心囊を開窓すると，air と膿汁，粥状物が多量に噴出してきた．可及的にこれらを吸引し，閉鎖式ド レーンを心囊内に留置して手術を終了した． 培養では，Streptococcus 属と Candida 属が検出された．細胞診はクラス II で陰性だった．

Fig. 1 Clinical course of the patient.

Fig. 2 Chest X-ray showing air-fluid level in mediastinum.

日本消化器外科学会雑誌．2018;51(8):512-519

術後経過：心囊ドレーンの持続吸引と抗菌薬治療を継続したところ炎症は徐々に改善していった．術後 10日目の食道 X 線造影検査では，心囊との間に瘻孔は確認できなかったが食道ステントのすぐ口側が狭窄 していた（Fig. 4）．食道内視鏡検査では食道ステント近位端から 2 cm の範囲に全周性の不整な潰瘍性病変 を認め，同部位に瘻孔を認めた（Fig. 5）．原発巣から食道ステント留置部口側へと進展する腫瘍性病変と 考えられた．術後 17 日目に瘻孔部を被覆するようにカバー付き SEMS を留置した（Fig. 6）．術後 20 日目 に飲水を開始し，26 日目には食事を再開した．術後 40 日目に施行した食道 X 線造影検査で瘻孔やステン トの狭窄を認めず（Fig. 7），心囊ドレーンを抜去した．術後は心不全の徴候などを認めることなく経過 し，術後 63 日目に退院となった．瘻孔形成時点で化学療法は中止していたが，退院後は徐々に食事摂取量 が増加し，全身状態も改善したことから術後 110 日目に 4th ラインの化学療法として CPT-11 単独療法を開 始した．術後 5 か月が経過した現時点においても化学療法を継続中である．

Fig. 3 Contrast-enhanced CT showing fluid and air in the pericardium. (a) Axial view. (b) Coronal view. (c) Sagittal view.

Fig. 4 Fluoroscopy showing no evidence of fistula between the esophagus and pericardium. Esophageal stenosis was seen near the proximal end of the esophageal stent (arrowhead).

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考

察

食道心囊瘻はさまざまな原因により食道と心囊腔との間に瘻孔が形成されたまれな病態であり，その診 断と治療の難しさから死亡率が非常に高い．医学中央雑誌で 1970 年から 2016 年までの期間で「食道」，「心 囊瘻」，「穿通」，「気腫」などをキーワードとして検索した結果（会議録除く），食道心囊瘻の本邦報告例は 自験例を含めて 8 例あった2)～9)（同一症例の報告を 2 件認め 1 症例としてカウント．Table 1）．病因は， 食道癌が 2 例，胃癌局所再発が 1 例，残胃癌局所浸潤が 1 例，肺小細胞癌が 1 例と悪性腫瘍の直接浸潤に よるものが半数以上を占めていた．その他，脊髄腫瘍に対する放射線治療によるものが 1 例，食道潰瘍が 1例，アカラシアが 1 例であった．8 例中 4 例が死亡例であった．自験例は残胃癌による噴門・食道狭窄に 対して複数本の食道ステントが留置された状態で化学療法を継続していた際に食道心囊瘻を発症したもの

Fig. 5 a: Esophagoscopy showing fistula with irregular ulcerative lesions within the range of 2 cm proximal to the end of the esophageal stent (arrow). b: Diagram representing the site of the fistula.

Fig. 6 (a) Fluoroscopy showing SEMS being implanted in the proximal site of previously implanted SEMS. (b) Esophagoscopy showing previously implanted SEMS and overgrowth of tumor. (c) Covered SEMS was implanted to cover the fistula.

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である．食道ステントを原因とする食道心囊瘻については海外からの報告が 1 例のみあり，食道癌に対し てカバー付き SEMS が留置された症例であった10)．食道ステントによる他臓器との瘻孔形成に関しては， 食道気管支瘻や食道大動脈瘻の報告がありステントによる機械的圧迫やステント自体による食道の穿孔が 原因であった11)12)_{．自験例では瘻孔はステント留置部の口側に存在していたが，留置後にステントが逸脱} することもあるため瘻孔部にステントによる機械的圧迫が加わっていた可能性は十分に考えられる．また， 瘻孔は腫瘍の局所浸潤部に存在し腫瘍の直接浸潤が瘻孔の原因となった可能性もあるが，心囊液の細胞診 は陰性であった．さらに，自験例の場合，化学療法を 1 年以上継続し血管新生阻害薬であるラムシルマブ を使用していたことが発症に関与した可能性がある．ラムシルマブはヒト型抗血管内皮増殖因子受容体 2 （VEGFR-2）モノクローナル抗体で，血管内皮細胞に作用して血管新生を阻害することで癌の増殖を抑制 する13)．胃癌においては二次治療以降でのパクリタキセルとの併用がガイドラインで推奨されている14)． ラムシルマブには同じ血管新生阻害薬であるベバシズマブと同様に消化管穿孔が副作用として報告されて おり，頻度 1.5%，致死率 29.8%とまれではあるが重篤な合併症の一つである15)_{．血管内皮増殖因子の阻害}

Fig. 7 Fluoroscopy showing neither fistula nor esophageal stenosis after implantation of SEMS.

Table 1 Reported cases of esophagopericardial fistula

No. Author Year Age/

Sex Causes Radiation Chemotherapy Symptoms Treatments Outcome

1 Yamaguchi2) _{1989 71/M} Recurrence of

gastric cancer None None

Chest pain,

Dyspnea Pericardial drainage Dead 2 Uemichi3) _{1995 79/M} Esophageal

cancer 60 Gy None Back pain Pericardial drainage Unknown 3 Sakurai

4)

Abiko5)

1997 1999 72/F

Small cell lung

cancer None None Cough, Fever Pericardial drainage Dead 4 Hayashi6) _{2002 52/M Achalasia None None Chest pain} Pericardial drainage

→Esophagectomy Dead 5 Ichimura7) _{2004 63/M} Esophageal cancer 60 Gy (external) 24 Gy (intraluminal)

5-FU+CDDP Fatigue Pericardial drainage, Covered stent Dead 6 Sakamoto8) _{2005 31/M} Radiation (spinal

cord tumor) 50 Gy None Dyspnea

Pericardial drainage →Fistula closure Alive 7 Matsumoto9) _{2011 30/M Esophageal ulcer None None Dyspnea Pericardial drainage Alive}

8 Our case 62/F Remnant gastric cancer, Esophageal stent None S-1+CDDP, DOC, PTX+RAM Chest pain, Back pain Pericardial drainage, Covered stent Alive 日本消化器外科学会雑誌．2018;51(8):512-519

による組織の低酸素環境や創傷治癒障害が穿孔の原因とされているが，詳細なメカニズムは分かっていな い．穿孔の危険因子としては潰瘍，憩室，手術歴，放射線治療などが報告されている16)．消化管ステント 留置例でのラムシルマブの使用が穿孔の危険因子であるかについては現段階では明らかになっていないが， ラムシルマブの市販直後調査では穿孔例 20 例中 5 例が消化管ステント留置例であったと報告されており， ステントの関与が示唆される17)．また，類似薬であるベバシズマブについては，大腸ステント留置下のベ バシズマブ投与が消化管穿孔のリスク因子であることが示唆されており，その機序としてステント留置に よる腸管壁の挫滅にベバシズマブの創傷治癒遅延作用が加わることで穿孔を来すと推測されている18)19)_． 自験例は事前に穿孔のリスクについて十分に説明し同意を得たうえでの投与であったが，ステント留置例 におけるラムシルマブの投与にあたってはメリットとデメリットを考慮したうえで，より慎重に判断する 必要があると思われる．今後の症例の蓄積によりステント留置例に対するラムシルマブ投与の可否が明ら かにされることが望まれる． 以上を踏まえ自験例における瘻孔形成の原因について考察すると，化学療法により組織が脆弱化した状 態において，ステントによる食道壁の機械的圧迫や腫瘍の直接浸潤が進行し，その上にラムシルマブによ る創傷治癒遅延作用などが加わったことで食道心囊瘻が形成されたものと推測される． 食道心囊瘻の症状は今回の集計では胸痛や呼吸困難などが大半であったが，心膜炎や心タンポナーデな どに伴う症状が前面に出ることもあり，その場合には診断が困難となる20)21)．画像上は，CT で心囊気腫を 確認し，最終的には X 線透視下あるいは内視鏡で瘻孔を確認することで診断が可能である．自験例では X 線透視では明らかな瘻孔は確認できなかったが食道に狭窄部位を認め，内視鏡で同部位に瘻孔を確認し食 道心囊瘻と診断した． 治療は全例で心囊ドレナージが施行され，良性疾患の 2 例では食道切除や瘻孔閉鎖が追加されていた． 悪性疾患が原因である場合，自験例のようにカバー付き SEMS の留置が有用であったとする報告があ る7)22)_{．自験例はステント留置状態において瘻孔が形成されたものだが，ステント in ステントを行うこと} で瘻孔の閉鎖と狭窄部の拡張に成功した．長期的な予後に関しては議論の余地があるが，救命および QOL 改善という観点からは，SEMS による瘻孔閉鎖は有用な方法であると思われた． 利益相反：なし

文献

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Esophagopericardial Fistula Formation during Chemotherapy for Unresectable

Remnant Gastric Cancer Patient with Esophageal Stent

Kohei Horioka

1)

_{, Takaaki Fujimoto}

1)

_{, Mitsuhiro Nakamoto}

1)

_{, Masumi Yamauchi}

1)

_,

Toshitatsu Ogino

1)

_{, Hiroshi Nakashima}

1)

_{, Kotaro Kitahara}

1)

_{, Kenji Nakamura}

1)

_,

Yasutaka Hachiya

1)

_{and Tokihiko Fukuyama}

1)

1) _{Department of Surgery, Kyushu Rosai Hospital}

A 62-year-old woman, who had received esophageal stent implantation for esophageal stenosis due to unresectable remnant gastric cancer and received chemotherapy for more than a year, presented with chest and back pain two days after treatment with paclitaxel and ramucirumab. Chest X-ray and CT showed pneumopericardium. In the diagnosis of esophagopericardial fistula, pericardial drainage was performed urgently. There was much air and abscess in the pericardium. Postoperatively, esophagoscopy showed fistula formation near the proximal end of the esophageal stent. A self-expandable metallic stent with cover was implanted to covering the fistula, then she left hospital on the 63rd postoperative day without complications. Esophagopericardial fistula formation in esophageal stent-implanted patient who has been treated with ramucirumab has not been reported previously. Pericardial drainage and esophageal stent implantation were effective for the treatment of esophagopericardial fistula.

Key Words: esophagopericardial fistula, esophageal stent, ramucirumab

[Jpn J Gastroenterol Surg. 2018;51(8):512-519] Reprint requests: Kohei Horioka Department of Surgery, Kyushu Rosai Hospital

1-1 Sonekitamachi, Kokuraminami-ku, Kitakyushu, 800-0296 JAPAN

Accepted: April 25, 2018

© 2018 The Japanese Society of Gastroenterological Surgery

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化学療法中に発症した食道心囊瘻