はじめに
過去に「睡眠呼吸障害研究会」による「成人 の睡眠時無呼吸症候群 診断と治療のためのガ イドライン」（メディカルレビュー社，2005 年 刊），「循環器領域における睡眠呼吸障害の診 断・治療に関するガイドライン」（2010年）1）は あったが，最新の動向を踏まえて標準的な診療 を示すために，このたび，日本呼吸器学会，厚 生労働省「難治性呼吸器疾患・肺高血圧症に関 する調査研究」班との監修，関連学会の協力の もと，過去のガイドラインも参考にし，「睡眠時 無呼吸症候群（SAS）の診療ガイドライン2020」
が作成された2）．
睡眠時無呼吸 症候群（SAS）の 診療ガイドライン 2020
Key words
睡眠時無呼吸症候群（SAS），閉塞性睡眠時無呼吸
（OSA），中枢性睡眠時無呼吸（CSA），睡眠呼吸障 害（SDB），治療
〔日内会誌 110：975～980，2021〕
陳 和夫日本大学内科学系呼吸器内科学分野睡眠医学・呼吸管理学講座
Kazuo Chin
Department of Sleep Medicine and Respiratory Care, Division of Respiratory Medicine, Department of Internal Medicine, Nihon University, Japan.
表1 睡眠関連呼吸障害群の17病態と孤立性症状およ び正常範囲の異型（文献3より作成）
・閉塞性睡眠時無呼吸障害群 閉塞性睡眠時無呼吸，成人 閉塞性睡眠時無呼吸，小児
・中枢性睡眠時無呼吸症候群
チェーンストークス呼吸を伴う中枢性睡眠時無呼吸 チェーンストークス呼吸を伴わない身体疾患による
中枢性無呼吸
高地周期性呼吸による中枢性睡眠時無呼吸 薬剤または物質による中枢性睡眠時無呼吸 原発性中枢性睡眠時無呼吸
乳児期の原発性中枢性睡眠時無呼吸 未熟性に伴う原発性中枢性睡眠時無呼吸 治療時出現中枢性睡眠時無呼吸
・睡眠関連低換気障害群 肥満低換気症候群
先天性中枢性肺胞低換気症候群
視床下部機能障害を伴う遅発性中枢性低換気 特発性中枢性肺胞低換気
薬物または物質による睡眠関連低換気 身体疾患による睡眠関連低換気
・睡眠関連低酸素血障害 睡眠関連低酸素血症
・孤発症状と正常範囲の異型 いびきカタスレニア（Catathrenia）
シリーズ 診療ガイドライン at a glance
1．睡眠関連呼吸障害群と
睡眠時無呼吸
「睡眠障害国際分類 第 3 版」によると，睡眠 障害には7群60病態以上あり，睡眠関連呼吸障 害 群（sleep-related breathing disorder：SRBD）
には17病態ある（表1）3）．頻度的には成人の睡 眠時無呼吸が多くを占め，睡眠時無呼吸におい ては，無呼吸中に呼吸努力を伴う閉塞性睡眠時 無呼吸（obstructive sleep apnea：OSA）が 9 割
以上を占めると思われるが，心不全，脳卒中の 患者にみられることが多い，Cheyne-Stokes呼吸
（Cheyne-Stokes breathing：CSB）は，無呼吸中 に 呼 吸 努 力 を 伴 わ な い 中 枢 性 睡 眠 時 無 呼 吸
（central sleep apnea：CSA）の1病態である．睡 眠呼吸障害（sleep disordered breathing：SDB）
には，OSA，CSA以外には特に低肺機能者にみら れることが多い睡眠関連低換気の認識も重要で ある．SDBは同一個人に 2 種類以上合併するこ とがあり，その場合，SDBをもって患者の病態 療法をいう．
（2）在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料1の対象となる患者は，以下の全ての基準に該当する患者とする．
ア 慢性心不全患者のうち，医師の診断により，NYHAⅢ度以上であると認められ，睡眠時にチェーンストークス呼吸 がみられ，無呼吸低呼吸指数が20以上であることが睡眠ポリグラフィー上確認されているもの
イ CPAP療法を実施したにもかかわらず，無呼吸低呼吸指数が15以下にならない者に対してASV療法を実施したもの
（3）在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料2の対象となる患者は，以下のアからウまでのいずれかの基準に該当する患者と ア 慢性心不全患者のうち，医師の診断により，NYHAⅢ度以上であると認められ，睡眠時にチェーンストークス呼吸する．
がみられ，無呼吸低呼吸指数が20 以上であることが睡眠ポリグラフィー上確認されているもので，在宅持続陽圧 呼吸療法指導管理料1の対象患者以外にASV療法を実施した場合
イ 心不全である者のうち，日本循環器学会・日本心不全学会によるASV適正使用に関するステートメントに留意した 上で，ASV療法を継続せざるを得ない場合
ウ 以下の（イ）から（ハ）までの全ての基準に該当する患者．ただし，無呼吸低呼吸指数が40 以上である患者につ いては，（ロ）の要件を満たせば対象患者となる．
（イ）無呼吸低呼吸指数（1時間当たりの無呼吸数及び低呼吸数をいう．）が20以上
（ロ）日中の傾眠，起床時の頭痛などの自覚症状が強く，日常生活に支障を来している症例
（ハ）睡眠ポリグラフィー上，頻回の睡眠時無呼吸が原因で，睡眠の分断化，深睡眠が著しく減少又は欠如し，持続陽 圧呼吸療法により睡眠ポリグラフィー上，睡眠の分断が消失，深睡眠が出現し，睡眠段階が正常化する症例
（4）在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料については，当該治療の開始後1，2カ月間の治療状況を評価し，当該療法の継 続が可能であると認められる症例についてのみ，引き続き算定の対象とする．
（5）保険医療機関が在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料を算定する場合には，持続陽圧呼吸療法装置は当該保険医療機関 が患者に貸与する．
（6）遠隔モニタリング加算は，以下の全てを実施する場合に算定する．
ア 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料2の対象で，かつ，持続陽圧呼吸療法（CPAP）を実施している入院中の患者以外 の患者について，前回受診月の翌月から今回受診月の前月までの期間，使用時間等の着用状況，無呼吸低呼吸指数 等がモニタリング可能な情報通信機器を活用して，定期的なモニタリングを行った上で適切な指導・管理を行い，
状況に応じ，療養上必要な指導を行った場合又は患者の状態を踏まえた療養方針について診療録に記載した場合 に，2月を限度として来院時に算定することができる．
イ 患者の同意を得た上で，対面による診療とモニタリングを組み合わせた診療計画を作成する．当該計画の中には，
患者の急変時における対応等も記載し，当該計画に沿ってモニタリングを行った上で，状況に応じて適宜患者に来 院を促す等の対応を行う．
ウ 当該加算を算定する月にあっては，モニタリングにより得られた臨床所見等を診療録に記載しており，また，必要 な指導を行った際には，当該指導内容を診療録に記載していること．
エ 療養上必要な指導は電話又はビデオ通話が可能な情報通信機器を用いて行う．当該情報通信機器を用いて行う場合 は，厚生労働省の定める情報通信機器を用いた診療に係る指針に沿ってモニタリングを行うこと．なお，当該診療 に関する費用は当該加算の所定点数に含まれており，別に区分番号「A0 03」オンライン診療料を算定することは できない．
NYHA：NewYorkHeartAssociation
とする．OSAの頻度は高く，睡眠 1 時間あたり 無 呼 吸 低 呼 吸 数（ 無 呼 吸 低 呼 吸 指 数，apnea hypopnea index：AHI）が 15 回以上である中等 症OSAが世界に 4 億人以上存在すると報告され ている4）．本邦の大規模コホートでも中等症以 上が成人男性の 23.6％，閉経前女性の 1.5％，
閉経後の9.6％に存在することが報告され5），さ らに，肥満，高血圧，糖尿病等の生活習慣病が 合併すると，その頻度は一段と上昇する6）．従っ て，日常の診療時にSDB，OSAに遭遇する機会が 多くあるので，この診療ガイドラインが役立つ 機会も多いと考えられる．
2．本ガイドラインの位置付け
世 界 的 に は， 米 国 内 科 学 会 か ら 2013 年 に
「Management of Obstructive Sleep Apnea in Adults：A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians」，2019年に米国 睡眠医学会から「Treatment of Adult Obstructive Sleep Apnea with Positive Airway Pressure：An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline」が発表されているが，必ず しも本邦の保険診療に即して記されていない．
例えば，2018 年から，従来，心不全患者のCSB の 治 療 を 目 指 し て 開 発 さ れ た 非 侵 襲 的 陽 圧
（noninvasive positive pressure ventilation：
NPPV）療法の1種類であるadaptive servo venti- 図1 保険診療を考慮した睡眠時無呼吸の診断と治療のアルゴリズム（文献2より引用）
（睡眠時無呼吸症候群（SAS）の診療ガイドライン2020で取り上げたCQについて，該当する箇所を示す）
＊：AHIには，PSGのAHI，簡易モニターのrespiratoryeventindex（旧来の本邦のrespiratorydisturbance
index），oxygendesaturationindexが含まれる．
点線：考慮してよい検査または治療選択肢
BMI：bodymassindex，PSG：polysomnography，OA：oralappliance CQ 16-2
CQ 17-2 CQ 18-2 CQ 19-2 CQ 20-2 CQ 21 CQ 22 CQ 29 CQ 30 CQ 32-3 CQ 36
CQ 8
CQ 15-1
CQ 16-6 CQ 16-8 CQ 27 CQ 28
CQ 31 CQ 1～11 CQ 17-1
CQ 18-1 CQ 19-1
CQ 20-1 CQ 16-4
CQ 24
CQ 8
CQ 12～14
心不全患者の場合 図3 も参照 睡眠時無呼吸が
睡眠時無呼吸が疑われる 疑われる
簡易モニター
（多点感圧センサーを含む）簡易モニター
（多点感圧センサーを含む）
生活習慣の是正 生活習慣の是正
AHl＊＜40/hr AHl＊＜40/hr
自覚症状あり
自覚症状あり 自覚症状なし自覚症状なし
睡眠時無呼吸は 睡眠時無呼吸は否定的
否定的 肥満症状に対する減量，
減量が困難であれば BMI≧35 kg/m2で 手術療法を考慮 肥満症状に対する減量，
減量が困難であれば BMI≧35 kg/m2で 手術療法を考慮
AHl＜5/hr AHl＜5/hr 5/hr≦AHl＜20/hr
5/hr≦AHl＜20/hr
経過観察 経過観察 体位治療 体位治療 OA療法
OA療法 体位治療 体位治療
使用困難 使用困難 AHl≧20/hr AHl≧20/hr
CPAP療法 CPAP療法 上気道疾患あり
顔面形態異常あり上気道疾患あり 顔面形態異常あり
外科的手術考慮 外科的手術考慮
自覚症状あり 自覚症状あり AHl＊≧40/hr AHl＊≧40/hr
CQ 16-5 CQ 25 CQ 16-3
CQ 23 CQ 16-5 CQ 25
PSG PSG
シリーズ 診療ガイドライン at a glance
lation（ASV）が在宅持続陽圧管理の 1 項目とし て社会保険適用が認められ，在宅持続陽圧機器 管理の複雑性が増している（表 2）7）．さらに，
2018年4月から，遠隔医療として遠隔モニタリ ング加算が算定された．また，指定難病制度が 始まり，睡眠時無呼吸は指定難病 肺胞低換気症 候群の睡眠関連低換気障害と鑑別すべき重要な 病態の 1 つにもなっている．このような背景の もと，本診療ガイドラインは，睡眠時無呼吸の 臨床的特徴，病態生理，疫学的特徴，検査法，
診療の流れ，治療に関してクリニカルクエス チョン（clinical question：CQ）を作成した．睡 眠時無呼吸は，交通事故及びその他の事故との 関連も重要なので，それに対応したCQも作成し
た．また，2018年4月から，CPAP（continuous positive airway pressure）に関して遠隔モニタリ ング加算が認められたので7），遠隔モニタリン グに関するCQも設定した．なお，本ガイドライ ンのCQ構成として，background question（BQ）
とforeground question（FQ）に分けており，FQ には推奨の強さを付した．特に，ガイドライン の「IV章．SASの治療・予後」においては，OSA 患者・CSB患者共に治療総論はFQ，それぞれの 治療法に関する各論はBQとして，理解しやすい ように配慮した．エビデンスレベル，推奨の強 さについては，Minds（Medical Information Net- work Distribution Service）の評価法を基本とし た8）．エビデンスレベルと推奨の強さはFQでは 図2 慢性心不全に合併したチェーンストークス呼吸（CSB）の治療ストラテジー（文献2より引用）
（睡眠時無呼吸症候群（SAS）の診療ガイドライン2020で取り上げたCQについて，該当する箇所を示す）
＊：このAHIの基準については，≧15/hrが適切と思われるが，CPAPの保険診療上の適応基準を考慮し て≧20/hrとする．
†：中枢型優位の睡眠時無呼吸を伴い安定状態にある左室収縮機能低下（左室駆出率≦45%）に基づく 心不全患者に対しては注意を要する（日本循環器学会・日本心不全学会ステートメント）． 日本循 環器学会/日本心不全学会合同ガイドライン急性・慢性心不全診療ガイドライン（2017年改訂版）
‡：本邦では睡眠時無呼吸の有無と関係なく高度のうっ血に対してASVが使用され奏効した心不全患者 へのASV使用が認められている．
5/hr≦AHI＜20/hr 5/hr≦AHI＜20/hr
CQ 15-2 CQ 33-5，-6 CQ 30-2，-3，-4，-5
CQ 32-3，-4 CQ 33-2 CQ 34-1，-3，-5
CPAP継続 CPAP継続
良好 良好 ASVの継続使用 ASVの継続使用 良好
良好
不良 不良 不良
不良
夜間睡眠中 夜間睡眠中酸素吸入 酸素吸入 忍容性不良
忍容性不良
AHl≧20/hr＊ AHl≧20/hr＊ 経過観察
経過観察
アドヒアランス アドヒアランス CPAP装着下
AHI＜15/hr CPAP装着下
AHI＜15/hr CPAP装着下
AHI≧15/hr CPAP装着下
AHI≧15/hr
アドヒアランス アドヒアランス忍容性
忍容性 CPAP
CPAP
CQ 7CQ 9
CQ 33-3 CQ 34-2，-4，-6 CQ 33-4
CQ 34-7，-8 CQ 30-2，-3，-4，-5
CQ 32-3，-4 ASVASV†，‡†，‡
必ず記載し，BQにおいてもエビデンスレベルは 付記した．図1，2に「保険診療を考慮した睡眠 時無呼吸の診断と治療のアルゴリズム」と「慢 性心不全に合併したチェーンストークス呼吸
（CSB）の治療ストラテジー」を示した．
おわりに
図 1，2にみられるCQの詳細については，「睡 眠時無呼吸症候群（SAS）の診療ガイドライン 2020」を参照されたい．CPAP患者は，図3のよ
うに，年間4～5万人ずつ増加しており，しかも 使用患者の半数以上は 60 歳未満となっている
（図 3）9）．CPAPに関しては，心臓ペースメーカ に続いて，遠隔医療が保険診療科で導入された が，患者数の顕著な増加，遠隔医療の発展によ り，ガイドラインの定期的な改訂が必要な領域 と考えられる．
著者のCOI（conflictsofinterest）開示：陳 和夫；寄附 講座（フィリップス・ジャパン，フクダ電子，フクダラ イフテック京滋，フクダライフテック東京，ResMed）
図3 在宅呼吸管理の実際（文献9より資料引用し作成）
HOT：homeoxygentherapy，TPPV：tracheostomypositivepressureventilation 411,732 384,253
353,835 315,389
（1,000点）
7,828 7,111
（3,750点）
12,110 12,604
21,256 19,483
（6,480点）
5,991 5,749
5,485 5,277
（7,480点）
153,115 151,147
150,894
（88,349）2017
（87,436）2016
（86,529）2015
（84,104）2014
（診療報酬） （年齢別件数）
149,258
（4,000点）
（3,970点）
人工呼吸器加算 陽圧式人工呼吸器
（TPPV）
酸素濃縮装置
＋液化酸素装置加算
（HOT）
人工呼吸器加算 人工呼吸器
（NPPV）
※2016年よりASV独立
経鼻的持続陽圧 呼吸療法用治療器加算
（ASV）
※2016年よりASV独立
経鼻的持続陽圧 呼吸療法用治療器加算
（CPAP）
00～19歳 20～39歳 40～59歳 60～79歳 80歳以上 00～19歳 20～39歳 40～59歳 60～79歳 80歳以上 00～19歳 20～39歳 40～59歳 60～79歳 80歳以上 00～19歳 20～39歳 40～59歳 60～79歳 80歳以上 00～19歳 20～39歳 40～59歳 60～79歳 80歳以上 シリーズ 診療ガイドライン at a glance
ける睡眠呼吸障害の診断・治療に関するガイドライン．https://j-circ.or.jp/old/guideline/pdf/JCS2010,momomura.
h.pdf
2） 睡眠時無呼吸症候群（SAS）の診療ガイドライン作成委員会編：睡眠時無呼吸症候群（SAS）の診療ガイドライン 2020．日本呼吸器学会，厚生労働科学研究費補助金難治性疾患政策研究事業「難治性呼吸器疾患・肺高血圧症に関 する調査研究」班監修．南江堂，東京，2020.
3） 日本睡眠学会診断分類委員会訳：睡眠障害国際分類 第 3 版．ライフ・サイエンス，東京，2018.
4） Benjafield AV, et al : Estimation of the global prevalence and burden of obstructive sleep apnoea : a litera- ture-based analysis. Lancet Respir Med 7 : 687―698, 2019.
5） Matsumoto T, et al : Impact of sleep characteristics and obesity on diabetes and hypertension across genders and menopausal status ; the Nagahama study. Sleep 41, 2018. doi : 10.1093/sleep/zsy071.
6） Matsumoto T, et al : Sleep disordered breathing and metabolic comorbidities across sex and menopausal status in East Asians : the Nagahama study. Eur Respir J 56 : 1902251, 2020. doi : 10.1183/13993003.02251―2019.
7） 医科点数表の解釈 令和 2 年 4 月版．社会保険研究所，2020.
8） 福井次矢，山口直人監修：Minds診療ガイドライン作成の手引き 2014．医学書院，東京，2014.
9） 厚生労働省：社会医療診療行為別統計．https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/sinryo/tyosa15/index.html
