要 旨 反対側に内頸動脈高度狭窄あるいは閉塞性病変を合併した症候性内頸動脈閉塞患者に対し STA-MCA bypass を施行した連続 4 症例について，周術期合併症や治療成績について検討した．4 例すべての周術期に何らかの 神経学的悪化を生じていた．周術期脳梗塞を生じた 3 例のうち 2 例では前大脳動脈領域に生じており， 「watershed shift」の病態が関与したと考えられた．また術後の過灌流症候群も 2 例で生じていた．周術期合併症 は高頻度であり，決して満足できる成績ではなかった．術前と術後 3 カ月時点の予後評価では，改善が 1 例， 不変が 1 例，悪化が 2 例であった．追跡期間中に脳卒中再発は認めていない．反対側の内頸動脈高度狭窄ある いは閉塞性病変を合併した症候性内頸動脈閉塞に対する STA-MCA bypass においては，周術期脳梗塞や術後過 灌流に関する詳細な病態把握および管理に努めなければならない． （脳循環代謝 25：1∼7，2014） キーワード : 両側内頸動脈病変，内頸動脈閉塞，STA-MCA bypass，watershed shift，過灌流
はじめに
内頸動脈閉塞性病変に対する extracranial-intracranial （EC-IC）bypass 術に関しては，その有効性が否定され た過去がある1）．本邦においては Japanese EC-IC Bypass Trial（JET Study）による脳血管反応性が低下している症 例 を 対 象 と し た 浅 側 頭 動 脈 − 中 大 脳 動 脈 吻 合 術 （superficial temporal artery to middle cerebral artery
bypass; STA-MCA bypass）の手術適応が確立されてお り2），この criteria に合致する症例は熟練した術者およ び施設において STA-MCA bypass で治療されることが 多い．しかし Carotid Occlusion Surgery Study randomized trial（COSS study）では，misery perfusion を持つ脳循環 不全患者に対する STA-MCA bypass にも関わらず，そ の周術期合併症の多さが故に内科的加療単独との間に は差が認められなかった3）．その後の研究では，手術 の技術的な問題よりもむしろ内頸動脈閉塞による血行 力学的な重度の脳循環不全が周術期合併症に寄与して いた可能性が指摘されている4）．そこで本報告では， とくに血行力学的な問題が生じやすい反対側の内頸動 脈に高度狭窄あるいは閉塞性病変を合併した症候性内 頸動脈閉塞に対して STA-MCA bypass を外科治療の一 部あるいは全部として施行した自験例について，その 周術期合併症や治療成績について検討した．
対象および方法
2008 年 1 月から 2013 年 4 月までに，反対側の内頸 動脈に高度狭窄あるいは閉塞性病変を合併した症候性 内頸動脈閉塞病変に対して STA-MCA bypass にて治療 した連続 4 症例を検討した．内訳は男 3 例，女 1 例 で，年齢は 60 歳から 78 歳（平均 71.3 歳）であった．術 側となる内頸動脈閉塞側が症候性であり脳循環代謝 PET（positron emission tomography）による評価で misery perfusionが示された場合に STA-MCA bypass にて治療反対側の内頸動脈高度狭窄あるいは閉塞性病変を合併した
症候性内頸動脈閉塞に対する STA-MCA bypass の治療成績
小林 慎弥，石川 達哉，師井 淳太，吉岡正太郎，引地堅太郎
竹中 俊介，岡田 健，齋藤 浩史，田邉 淳，鈴木 明文
受付日：2014 年 2 月 12 日，受理日：2014 年 3 月 10 日 秋田県立脳血管研究センター脳神経外科 〒 010-0874 秋田県秋田市千秋久保田町 6 番 10 号 TEL: 018-833-0115 FAX: 018-833-2104 E-mail: kobayashi@akita-noken.jpした．周術期には，抗血小板薬は単剤で継続投与と し，抗けいれん薬の予防的投与を行った．輸液管理は normovolemiaとし，血圧管理は normotension を基本と し た． 術 翌 日 お よ び 術 後 7 日 目 に MRI（T2，T2＊， DWI，MRA）と SPECT（single photon emission computed tomography）をルーチンで施行し，経過中に必要があ れば適宜追加で施行している．術後は早期離床と早期 のリハビリテーション再開を図った．
結 果
全 4 症例の臨床所見および経過を Table 1 に示す． すべて血行力学的脳虚血による minor stroke で発症し ていた．反対側の内頸動脈病変が完全閉塞であったの は 2 例で，これらの病変についてはいずれも外科的加 療は要しなかった．反対側の病変が内頸動脈高度狭窄 で あ っ た の は 2 例 で，NASCET（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial）法5）での狭窄 率は 95％および 99％で，後にそれぞれ頸動脈ステン ト留置術（carotid artery stenting; CAS）と頸動脈内膜剝離 術（carotid endarterectomy; CEA）を施行された． すべての STA-MCA bypass 術は double anastomosis で施行されており，各々において proximal MCA と cortical MCAの 1 本ずつを recipient として選択した． 吻合手技における遮断時間は平均 24 分であった．ま たすべての bypass は術中と術後急性期および術後慢性 期にも開存していることが確認されている． 4 例すべてで STA-MCA bypass の周術期に何らかの 神経学的悪化を生じた．術後 1 週間以内の脳梗塞を 3 例で生じており，うち 2 例では前大脳動脈（anterior cerebral artery; ACA）領域に生じていた．また SPECT による一過性の過灌流所見も 2 例で認め，それぞれ痙 攣重積と一過性片麻痺の症候を生じた．すべての神経学的悪化は周術期以降には完全回復ないし改善傾向を 示したものの，STA-MCA bypass の術直前と術後 3 カ 月時点の modified rankin scale（mRS）6）による評価で は，改善と不変がそれぞれ 1 例で，2 例では悪化を認 めた．過灌流症候群による痙攣重積が契機となり廃用 性萎縮から mRS の悪化に関与したと考えられるのが 1 例（症例 1）で，周術期脳梗塞により悪化したのが 1 例 （症例 4）であった．なお，反対側の内頸動脈高度狭窄 性病変に対して施行された CEA/CAS が予後に影響し た症例はなかった．その後の追跡期間で脳卒中再発は 認めていない． 周術期脳梗塞を生じて一過性の神経学的悪化を示し たが，結果的には予後が改善された症例 3 の臨床経過 を提示する．本例は STA-MCA bypass 後に「watershed shift」による周術期脳梗塞を生じたが，術後には臨床 的に明らかな高次脳機能障害の改善がみられた 1 例で ある． ＜症例（Case 3）＞ 60 歳女性，左片麻痺と構音障害にて発症した．両側 内頸動脈閉塞と右基底核から右 ACA–MCA 境界領域 にかけての脳梗塞の出現を認めた（Fig. 1A，B）．左の 後交通動脈（posterior communicating artery; Pcom）を介 したウィリス動脈輪による後方循環からの側副路に よって左 MCA さらに ACA まで灌流されており，両 側の後大脳動脈（posterior cerebral artery; PCA）から軟髄 膜吻合（leptomenigeal anastomosis; LMA）も発達してい た（Fig. 1C，D；Fig. 3A）．急性期の内科的加療および リハビリテーションを施行した．脳梗塞の再発なく経 過して左片麻痺も改善を認めたものの，発症時以降か ら生じて緩徐に増悪した意欲低下や注意障害を中心と する高次脳機能障害のために mRS:3 の状態であった． 脳循環代謝 PET による評価で，完成した脳梗塞巣より 広範囲にわたる右 MCA および ACA 領域において fusion; CAS, carotid artery stenting; CEA, carotid endarterectomy; mRS, modified rankin scale
misery perfusionの 所 見 が 示 さ れ た こ と か ら（Fig. 1E，F），発症の約 4 週後に右 STA-MCA double bypass を施行した．術後に一過性の左片麻痺の悪化を生じ， 両側の前頭葉に梗塞巣が出現した（Fig. 2A）．術後 1 週 間の MRA では，double bypass により MCA が良好に 描出され，逆行性に右の前大脳動脈水平部（A1）および ACAまで描出されていた（Fig. 2B，C）．周術期以後に 左片麻痺はすみやかに改善し，術前に認められていた 高次脳機能障害も著しく改善を認めた．術後 3 週間で の脳循環代謝 PET にても安静時脳血流量の改善と酸 素摂取率の低下が確認された（Fig. 2D，E）．mRS:2 の 独歩にて自宅退院となった．
考 察
単一の病変と比較して多発性脳血管病変は，一般に は自然経過が悪いと考えられ，頸動脈病変でも片側性 より両側性の方がより自然経過が悪いと考えられる． しかし病変が多彩であるためか，詳細に分析された報 告も少ない．反対側に内頸動脈高度狭窄あるいは閉塞 性病変を合併した内頸動脈閉塞症に対し，STA-MCA bypassを必要とする症例も少なからず存在するが，そ の治療成績について必ずしも詳細に分析報告された論 文は認められなかった．本報告では，こういった病態 を持つ連続 4 症例の自験例を分析した． 反対側に内頸動脈高度狭窄あるいは閉塞性病変を合 併していることで，より重度な脳循環不全かつ低い予 備能にある症例が多く全身麻酔管理，術中の recipient の一時遮断，さらに術直後の血圧管理などによる脳梗 塞の発生リスクは高い．CEA や CAS で順行性血流の 再開通を行いうる高度狭窄病変では，脳循環が正常に 保たれている無症候性の側から治療することも可能で はあった．しかし一時遮断の影響などを考えて，症候 性の脳循環の悪い側から STA-MCA bypass にて治療し たが，結果的には全 4 例のうち 3 例で周術期の脳虚血 が出現した．ただし，我々の症例では周術期脳梗塞を 生じた 3 例のうち 2 例では ACA 領域に脳梗塞を認め ていることに注目すべきであり，単純な灌流圧低下の みでは説明し得ない．実際に，これらの脳梗塞の発生 部位は，症例 3 でも示しているように，術前の脳循環 代謝 PET による評価では，必ずしも各症例において 脳循環不全が最も重度である領域ではなかった．一 方，我々は抗血小板薬の継続投与下に手術を施行して おり，術中に吻合部のトラブルも認めなかったことか Fig. 1．Case 3 の術前画像所見 A：MRI（DWI）．右の前大脳動脈−中大脳動脈の境界領域に急性期脳梗塞を発症した． B：3D-CTA．両側内頸動脈の閉塞を認める． C・D：頭部 MRA．DSA（右 VAG）．脳梁周囲動脈を含む両側後大脳動脈からの軟髄膜吻合が発達 しており，左の後交通動脈を介した側副路からは左中大脳動脈および前大脳動脈まで灌流される． E：脳血流 PET（CBF）．梗塞巣より広範囲の前大脳動脈および中大脳動脈領域において CBF（脳血 流量）の低下を認める． F：脳血流 PET（OEF）．ほぼ同領域において OEF（酸素摂取率）の増加を認める．ら，吻合部に生じた血栓が逆行性に塞栓性脳梗塞を生 じた可能性なども考え難い． このようなことから，STA-MCA bypass による血行 動態の変化にともない，灌流圧の低い領域，いわゆる watershedといえる領域が，bypass からの血流により 押し流されるように移動したために，術前評価では必 ずしも脳循環不全が重度はない領域に脳梗塞が生じた のではないかと考えられる．この「watershed shift」の概 念は，Heros らによって初めて報告されており，また bypassからの逆行性の血流が経時的に増加するにつれ て改善するとしている7）．近年ではとくにもやもや病 に対する直接バイパスにおける「watershed shift」の報告 が散見される．Hayashi らの報告では，MCA への直接 バイパスによる逆行性の血流と中枢側からの順行性の 血流とのせめぎ合いの結果，この部位を跨いで吻合部 から遠い MCA の領域において灌流圧が低下して脳梗 塞が生じることを報告しており，術前の TIA 発作が頻 回である症例においてこの「watershed shift」による脳梗 塞が有意に多かったとしている8）． 具体的に我々の症例 3 における STA-MCA bypass 直 後では，反対側では後方循環から Pcom を介して内頸 動脈の終末部（IC terminal），A1 へと灌流し，術側では double bypassからの血流が MCA から IC terminal さら
に A1 へ と 逆 行 性 に 灌 流 し， 前 交 通 動 脈（anterior communicating artery; Acom）近傍でこれらのせめぎ合い が生じた可能性があること，posterior pericallosal artery を介した後大脳動脈から ACA への逆行性の血流とぶ つかったこと，などにより脳梗塞に陥った部分の灌流 圧が低下したのではないかと考えた（Fig. 3B）．このよ うに STA-MCA bypass の前後ではウィリス動脈輪を介 した側副路や LMA の分布も変化し得る上に，症例に よっては眼動脈などを介した外頸動脈系からの側副路 が関与する可能性もあり，術前にこの病態がどの領域 に発生し得るかを正確に予想することは困難である． 一方で，我々は片側性の内頸動脈閉塞病変に対する同 様の手技での STA-MCA bypass においてはこのような ACA領域の脳梗塞を経験していない．したがって，
対側からの Acom を介した cross flow が存在するもの の，その灌流圧が比較的低い症例における STA-MCA bypassに限って生じ得る特徴的な病態である可能性が 考えられる． SPECT による術後一過性の過灌流所見も 4 例中の 2 例と高頻度に認めており，1 例では痙攣重積，もう 1 例では一過性の片麻痺を生じた．従来は low flow bypassによる過灌流は稀とされてきたが，近年では比 較的高率に生じるとの報告もみられるようになってき Fig. 2．Case 3 の術後画像所見 A：術翌日の MRI（DWI）．両側の前大脳動脈領域に周術期脳梗塞を生じた． B・C：術後 7 日の MRA．2 本のバイパスは開存良好で右中大脳動脈の描出も改善し，バイパス からの逆行性の血流により右前大脳動脈水平部以遠まで描出される． D：術後 3 週の脳血流 PET（CBF）． 術前と比較して CBF（脳血流量）の改善を認める． E：術後 3 週の脳血流 PET（OEF）．術前に増加していた OEF（酸素摂取率）の低下を認める．
た．Yamaguchi らは，術後の SPECT による評価で対 側より 50％以上の局所脳血流量の増加を過灌流所見と した場合 24％の症例に認められたと報告し，術前のダ イアモックス負荷 SPECT での盗血現象の存在がリス ク因子であるとしている9）．我々が今回の検討の中で 示したように，反対側の内頸動脈高度狭窄あるいは閉 塞性病変も同時に有する症例においては，これを凌ぐ 頻度で過灌流が生じており，一過性ではあるが症候化 にまで至っている．測定値の定量性の限界を考える と，片側性病変と両側性病変では SPECT による評価 での過灌流を厳密に同一に論じることは困難かもしれ ない．しかしながら，この事実はむしろ，術前の脳循 環不全が重度である症例ほど術後過灌流のリスクが高 いことを支持する有力な根拠の一つであるといえるか もしれない． 症例 1 および 2 は，それぞれ 78 歳と 76 歳であり， 73歳以下とする JET study2）の criteria 外であるが，冠 動脈疾患をはじめとする全身合併症を十分に評価し管 理した上で手術を施行した．結果的に，周術期にも高 齢であるが故の全身合併症などは併発することなく， 慢性期にも脳卒中の再発なく経過した．ただし，症例 1において過灌流症候群を契機に廃用性萎縮に至った 点については，高齢のために筋力の予備能が低下して いたことが，これに寄与した可能性は考えられる．ま た症例 3 の術前 mRS は 3 であり，これも mRS は 2 以 下とする JET study2）の criteria 外である．しかし，その
ADL低下の主な原因は進行性に生じた重度の高次脳 機能障害であったことから，脳卒中の再発予防効果の 可能性だけでなく，血行再建による高次脳機能障害の 改善も潜在的に期待された．実際に STA-MCA bypass 後には高次脳機能障害の著明な改善により予後まで改 善 さ れ た． 一 方 で， 最 近 に な っ て 報 告 さ れ た Randomized Evaluation of Carotid Occlusion and Neurocognition（RECON）trial の 結 果 で は，misery perfusionの症例に対する STA-MCA bypass による高次 脳機能障害の改善ないし予防効果の優位性は認められ なかった10）．ただし，この trial については対象症例が 極めて少ないこと，さらに軽度から中等度の高次脳機 能障害を呈する症例しか対象になりえていないことに 留意すべきで，我々の経験した症例 3 のような主に重 度の高次脳機能障害のために術前 ADL が低下してい る症例は対象に含まれていない．また，完成した画像 上の脳梗塞によらない高次脳機能障害は選択的神経細 胞障害（selective neuronal damage）との関連が推察され ているが，この selective neuronal damage は misery perfusionと関連し，さらには経時的に進行することも 示されている11）．したがって，STA-MCA bypass によ る高次脳機能障害の改善効果を評価するにあたって は，misery perfusion が生じてから，もしくは高次脳機 能障害が生じてから手術施行までの時間的 interval も 考慮するべきであろう．我々の経験した症例 3 におけ る高次脳機能障害は発症時から生じ始め，入院後も脳 梗塞の拡大がないにも関わらず徐々に悪化する経過で あった．PET による misery perfusion が証明された後 にはすみやかに STA-MCA bypass を施行した結果，高 次脳機能障害が生じ始めてから約 4 週で血行再建が施
Fig. 3．Case 3 における血行動態の概念図
A：バイパス術前．B：バイパス術直後．
ACA, anterior cerebral artery（前大脳動脈）；Acom, anterior communicating artery（前交 通動脈）；A1, anterior cerebral artery horizontal portion（前大脳動脈水平部）；BA, basi-lar artery（脳底動脈）；LMA, leptomenigeal anastomosis（軟髄膜吻合）；PCA, posterior cerebral artery（後 大 脳 動 脈）；Pcom, posterior communicating artery（後 交 通 動 脈）； MCA, middle cerebral artery（中大脳動脈）
行できた．この interval が適切であるかどうかに関し ては今後もさらなる検討は必要であるが，同様の臨床 経過を辿る症例の手術時期の決定や術後経過の予測に おいて，参考の一つにすべき症例である． 反対側の内頸動脈高度狭窄あるいは閉塞性病変を合 併した症候性内頸動脈閉塞症例に対する STA-MCA bypassの周術期には，一過性であることが多いもの の，神経学的悪化を伴う合併症を高頻度に生じてお り，決して満足できる成績ではなかった．これは両側 性病変であることによる灌流圧低下に対する単純なリ ス ク 増 大 だ け で な く，STA-MCA bypass 直 後 に は 「watershed shift」の病態が関与する脳梗塞発生リスクが あること，さらに術前の重度な脳循環不全に起因する 術後過灌流リスクも高いことに起因するといえる．こ の両者に対する周術期の血圧管理は相反するものであ り，詳細かつ正確な病態の把握が必要である．さらに は，我々の症例 4 のように「watershed shift」による周術 期脳梗塞と術後過灌流の両病態を併発する症例も存在 し（Fig. 4），周術期管理に難渋することも少なくな い．しかしながら，周術期合併症を可能な限り軽減さ せることで，反対側に内頸動脈高度狭窄あるいは閉塞 Fig. 4．Case 4 の術前後画像所見 A：術前 MRA．左内頸動脈の閉塞を認める． B：頸部 3D-CTA．右内頸動脈の高度狭窄を認める．
C：脳血流 PET（CBF［左］，OEF［右］）．左大脳半球に広範囲の misery perfusion を認める． D：術後 MRA．左 STA-MCA bypass が施行され，術直後には神経脱落症状は認めなかった . E：術翌日 MRI（DWI）．麻酔覚醒から約 6 時間経過して失語（換語困難）を発症し，左前大脳動脈 領域に脳梗塞を生じた．軽度の失語を後遺して mRS:1 となった． F：術翌日 SPECT．失語とほぼ同時に右上下肢不全片麻痺も発症し，左基底核を中心にした過灌 流を生じた．この右上下肢不全片麻痺は約 24 時間で回復した． 性病変を合併する症候性内頸動脈閉塞に対しても， STA-MCA bypassにより脳梗塞再発率の低下が期待で きるのみならず，症例によっては高次脳機能障害の改 善がみられる例もあることに留意すべきである．
結 語
反対側に内頸動脈高度狭窄性病変を合併した症候性 内頸動脈閉塞患者に対し STA-MCA bypass を施行した 連続 4 症例の自験例を報告した．その複雑多岐にわた る血行動態や重度の脳循環不全状態のために周術期合 併症も決して少なくはない．その治療成績改善のため には，適切な症例選択や手術手技の研鑽に加えて，周 術期脳梗塞や術後過灌流に関する詳細な病態評価およ び管理に努め，周術期合併症を少なくすることが必要 である． 文 献1） Failure of extracranial-intracranial arterial bypass to reduce the risk of ischemic stroke. Results of an interna-tional randomized trial. The EC/IC Bypass Study Group.
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