緒 言
本態性血小板血症（ET）は巨核球前駆細胞の慢性腫 瘍性増殖により血小板が増加する疾患であり，一過性脳 虚血発作や脳梗塞を来すといわれている!"）．ETでは主 として微小血管に血栓症を来すことが多いとされている が比較的太い血管に血栓が生じるという報告は稀であ り，頸動脈に可動性プラークを認めた報告はない．今回 我々は脳梗塞を来し頸動脈に可動性プラークを認めた本 態性血小板血症の#例を経験したので報告する．
症例呈示
症 例：$%歳，男性，右利き，システムエンジニア．
主 訴：右上肢不全麻痺，失算．
家族歴：特記すべき事項なし．
既往歴：会社の健診で約!&年前より高血小板血症を指摘 されたが経過観察となっていた．
現病歴：'&&(年)月"&日より仕事中に計算を間違える，
食事中に右手の脱力感を自覚し箸を何度も落とす，とい った症状が出現し)月"!日当院神経内科を受診した．頭 部MRIを撮影したところ，左大脳半球に多発性の急性期 脳梗塞を認めたため，入院となった．
入院時身体所見：血圧は!'&/*+mmHg．脈拍は*+/分，整．
胸腹部に異常所見を認めなかった．神経学的に意識は清 明であるが，失算，失書，軽度の右片麻痺（粗大筋力：
$/V）を認めた．感覚障害はなく，右上下肢の深部腱反 射は亢進していた．
入院時検査所見：
【血液検査】末梢血検査：白血球!",$$&/μl，赤血球
$"*×!&$/μl，血色素!".(g/dl，ヘマトクリット$!.&％，
血小板%'."×!&$/μlと血小板増多を認めた．生化学検 査：中性脂肪!"$mg/dl，総コレステロール!%$mg/dl，
HDL!コレステロール*,mg/dl，HbA!c *.(％であった．
凝固系検査：PT%$％，APTT"!.$秒，フィブリノーゲ
Cerebral infarction associated with mobile plaque in a patient with essential thrombocythemia
Kiyofumi YAMADA1) Shinichi YOSHIMURA1) Haruki YAMAKAWA1) Toru IWAMA1)
1) Department of Neurosurgery, Graduate School of Medicine, Gifu University
●Abstract●
Objective: A rare case of cerebral infarction associated with a mobile plaque in a patient with essential thrombocythemia is reported.
Case: A 49-year-old male presented with right hemiparesis and acalculia. He was diagnosed as having essential thrombocythemia by hematological examination. Diffusion-weighted MRI demonstrated acute cerebral infarction in the border zones between territories of the anterior and middle cerebral arteries, plus the middle and posterior cerebral arteries. Carotid ultrasonography performed on the 4th day of hospitalization showed a mobile plaque in the left common carotid artery. The mechanism of cerebral infarction was diagnosed as artery to artery embolism from the mobile carotid plaque, with essential thrombocythemia.
Results: Treatment included antiplatelet and anticoagulant drugs, as well as hydroxyurea. The plaque was no longer present after treatment, with no recurrence of embolic events.
Conclusion: To our knowledge, this is the first report of cerebral infarction due to a mobile carotid plaque in a patient with essential thrombocythemia.
●Key Words●
cerebral infarction, essential thrombocythemia, mobile carotid plaque
（Received November !%, '&&,：Accepted January !+, '&&,）
!）岐阜大学大学院医学系研究科 脳神経外科学
＜連絡先：〒*&!!!!%$ 岐阜市柳戸!!! E-mail：kyamada@gifu-u.ac.jp＞
ン'%'mg/dl，FDP".,μg/ml，D dimer&.,μg/ml， プ ロ テインC，プロテインSおよびアンチトロンビンⅢ活性 は正常範囲内で抗核抗体，ループス アンチコアグラン ト，抗カルジオリピン抗体は陰性であった．
【髄液検査】：初圧!,&mmH'O，細胞数!/μl，総蛋白 ($mg/dlであった．
【骨髄像検査】：芽球増加や異形成は認めなかった．
【染色体分析】：正常男性核型を示した．
以上から本態性血小板血症と診断された．
電気生理学的検査：
【心電図】：洞調律で異常なく，'$時間ホルター心電図 でも不整脈を認めなかった．
【心エコー】：経胸壁心エコーでは特に異常なく，経食 道心エコーでも心内血栓はなく，Valsalva負荷コントラ スト法でも右左シャントを認めず，大動脈にも異常は認 めなかった．
神経放射線学的検査：
【頭部CT（入院時）】：左頭頂─後頭境界域に低吸収域 を認めた．
【頭部MRI（第#病日）】：拡散強調画像にて左前後分
A B
A B C
Fig. 2 A：Three-dimensional computed tomography ""D!CT# shows left internal carotid stenosis.
B, C："D!CT curved MPR imaging shows a carotid plaque in the common carotid artery.
Fig. 1 A： Diffusion weighted MRI on admission shows high intensity areas in the border zones between territories of the anterior and middle cerebral arteries, plus the middle and posterior cerebral arteries.
B：Intracranial MR angiography on admission does not show any significant stenosis or occlusion of major arteries.
水嶺領域および大脳皮質に高信号域が散在しており FLAIR画像でも同部分は淡い高信号域を呈していた．
MRAでは頭蓋内主幹動脈に明らかな狭窄を認めなかっ た（Fig. 1）．
【 頸 部"DCTA（ 第-病 日 ）】： 左 内 頸 動 脈 起 始 部 に ECST計測法.）で約$&％の狭窄を認めた（Fig. 2）．
【頸動脈エコー（第-病日）】：左総頸動脈から内頸動 脈起始部にかけて可動性部分をもつ不安定プラークを認 めた（Fig. 4A, B）．狭窄度はECST計測法で約$&％であ り，流速は正常範囲内であった．
【頸動脈MRI Black-blood法（第/病日）】：左内頸動脈 背側にソフトプラークを疑う所見を認めた（Fig. 3）．
脳血管撮影については，プラークの可動性部分を飛散 させる危険性を考え施行を控えた．
臨床経過：当院神経内科に入院後，脳塞栓症を考え入院 時（ 第0病 日 ） よ り 低 分 子 デ キ ス ト ラ ン お よ び edaravoneの点滴，第-病日よりaspirinの内服が開始さ れた．第-病日の頸動脈エコー所見から，今回の脳梗塞 の発生機序は可動性プラークが塞栓源となった脳塞栓症 と考えられ，第1病日に脳神経外科に転科となった．
治療に関しては，保存的治療，血管内治療による血栓 の破砕吸引，外科的手術による可動性プラークの摘出な どの検討を行った．ETにより血小板数が%'."×!&$/μl と高値で十分にコントロールされていないことから，血 管内治療あるいは外科的手術を行った場合，血管壁に新 たに損傷を与えることによる病態の悪化が懸念された．
このためまずETの治療を優先した内科的治療を行い，
治療抵抗性で脳虚血発作が再発する場合には血管内治療
を試みる方針とした．ET自体の治療に関しては，血液 内科医の管理のもと第2病日より抗悪性腫瘍薬である hydroxycarbamide !,&&&mgの投与を開始し，骨髄機能抑 制などの副作用のないことを確認しながら',&&&mgまで 増量した．さらに第1病日よりargatrobanによる抗凝固 療法，aspirin +!mg/日およびclopidogrel ,*mg/日による 抗血小板療法を開始した．本治療開始後，第3病日には 頸動脈エコー上プラークの可動性部分が縮小し，第'(病 日には消失していた．第.病日に撮影した頭部MRI拡散 強調画像において，新たな脳虚血病変は認めなかった．
以上の経過から，プラークの可動性部分は血栓であり，
抗血栓療法後に徐々に溶解し縮小したものと考えられた
（Fig. 4C）．
血小板数は第'(病日には"(.%万/μlまで減少した．
入院時に認めた右片麻痺および失算，失書は第.病日 には消失し，以後，臨床的に無症状で経過し，第',病日 に独歩で退院となった．
外来での経過観察を頸動脈エコーおよび，頭部MRIに て行っているが，臨床的にも無症状であり，頸動脈プラ ークの増大を認めず，新たな脳梗塞も認めていない．
考 察
1．ET
ETにおいてその血栓性合併症は重要である．Hattori
ら!"）が本邦の''*例のETを集計したところ，,.+％に脳
梗塞を，'&.,％に一過性脳虚血発作を認めたと報告して いる．血栓症の機序としては血小板凝集により小動脈が 炎症を起こし閉塞を来すと考えられており#），血小板凝
A B C
Fig. 3 Black-blood MRI of the carotid plaque
A, B, C： High intensity areas are observed in the plaque on a T!-weighted image "A#, T'!weighted image "B# and time-of-flight image
"C#.
A
B
C
Fig. 4
A, B： Ultrasonography on day $ of hospitalization shows a mobile plaque in the left common carotid artery.
C： Ultrasonography on day '( of hospitalization indicates absence of the mobile component of the plaque.
集能の亢進!%）や凝固阻止因子の低下，線溶系の亢進-）
が関与するとされている．このためETでは主として微 小血管に血栓症を来すことが多く，比較的太い血管に血 栓が生じたとする報告はきわめて稀であり，また可動性 血栓を合併した症例の報告は#例のみであった!*）．ET の症例ではないが，大動脈の可動性血栓形成の機序とし てFarahら/）は血管壁のatherosclerotic debrisを脚とし て形成されると述べており，我々の症例も可動性血栓消 失後も頸動脈エコー上頸動脈壁にatherosclerotic debris の残存を認めることから，これを脚として形成されたも
のと考えられる．なお，本症例のように頸動脈に可動性 プラークを合併したETの報告は，我々の検索した範囲 内にはなかった．
2．血栓症を合併したETの治療
血栓症を合併したETに対する治療は，血小板数の減 少と機能抑制を図るのが一般的である．また，再発を予 防するためには低用量のaspirinが有効であるとされて いる．さらにCortelazzoら)）は血栓症ハイリスク群ET
!!$例において，aspirinまたはticlopidinを継続した状態 でhydroxycarbamide投与の有用性について検討を加え，
可動性プラークは，以前はcritical arterial lesionと見 なされ緊急手術（CEA or thrombectomy）の適応!'）と 考えられていた．その後，緊急手術における遠位塞栓合 併症率の高さから，その適応に関しては懐疑的な報告が みられる2,1）．Combeら3）は可動性プラーク3例に対し 抗血小板療法および抗凝固療法による内科的治療を行 い，全例に症状の悪化はみられなかったと報告している．
またBuchanら2）は，緊急手術を行った!(例中3例で術 後合併症がみられたのに対し，待機手術および抗血小板 療法あるいは抗凝固療法による内科的治療を行った!$例 では#例のみに合併症が出現したと報告している．可動 性プラークに対する血管内治療としては，Bhattiら0）の
!$*例のreviewにおいて経皮的血管形成術（CAS）を行 った3例が報告されている．本邦では，永野ら!,）が急 速に増大した可動性プラークに対し透視とエコーガイド 下にCASを施行し良好な経過をみた一例を報告してい る．
現在でも可動性プラークの治療に確立されたものはな いが，まず抗血栓療法を行い，プラークが安定し可動性 部分が縮小または消失した後に残存狭窄に対して根治治 療を行うことが一般に推奨されている1,3,!(）．
以上を踏まえ，本症例に対する治療として，投薬によ る内科的治療，血管内治療による血栓の破砕吸引，外科 的手術による可動性プラークの摘出などの検討を行っ た．ETにより血小板数が高値であることから，CASや CEAを行った場合，血管壁に新たに損傷を与えること による病態の悪化が懸念された．本症例においては血栓 症を合併したETと，脳塞栓症を来しうる頸動脈可動性 プラークという0つの病態を同時に治療する必要がある と判断し，まずETに対する骨髄抑制療法を優先し，可 動性プラークに対しては抗凝固療法─抗血小板療法を行 うこととした．また，内科的治療を継続しても脳虚血発 作が再発する場合には，抗凝固療法中の出血性合併症が 少なく術後の血栓塞栓性合併症に対して直ちに線溶療法
法，argatroban に よ る 抗 凝 固 療 法， さ ら に は hydroxycarbamideによるETの治療により，新たな血栓 症状を認めず，血小板数も正常範囲内となった．しかし，
ETにおいては血小板数と血栓症状は無関係とする報告
!&,!$）もあり，血栓性合併症の再発を予測する指標も乏し
いことから，今後血栓症の再発については画像評価を含 め慎重に行う必要があると考えている．
結 語
脳梗塞を来し頸動脈に可動性プラークを認めたETの
#例について報告した．本症例においては抗血小板療法，
抗凝固療法，骨髄抑制薬の併用による保存的治療で良好 な転帰が得られた．ETには血小板数の高度上昇しか診 断基準がなく，特異的検査法がないため，その診断率は 実際より低いことが推定される．血小板数が正常上限を 超えている場合にはETを念頭におき，狭窄病変の治療 だけにとらわれず全身療法を行うことが重要であると考 えられる．またMRIや血管撮影では本症例のような可動 性のプラークは診断困難であり，画像所見上の狭窄度と 症候からの診断では，本症例は症候性高度狭窄と診断さ れてしまい，不適切な治療指針となった可能性がある．
頻度は少ないながらも本症例のような疾患を念頭にお き，頸動脈エコーやMRI BB法などの種々の検査法でプ ラーク診断を行うことは疾患自体の本質を知る手がかり となり，より良好な治療成績につながるものと考えられ る．
文 献
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JNET 2:62-67, 2008
要 旨
【目的】脳梗塞を来し，頸動脈に可動性プラークを認めた本態性血小板血症（ET）の#例を経験したので報告する．【症例】$%歳 男性．右上肢不全麻痺，失算を主訴に当院神経内科を受診した．頭部MRI上，左大脳半球に多発性の急性期脳梗塞を認めた ため入院となりedaravone，低分子デキストランの点滴が行われた．血小板数が%'."万/μlと高値であり，ETと診断され，
hydroxyureaの内服が開始された．第$病日に施行された頸動脈エコーにて左総頸動脈から内頸動脈起始部に可動性部分をも
つ不安定プラークを認めた．本病変が塞栓源となった脳塞栓症と考えられ，第1病日に脳神経外科に転科となった．【結果】
argatroban，aspirin，clopidogrelを開始し，頸動脈エコーによる厳重な経過観察を行ったところプラークの可動性部分は徐々 に縮小し，第.病日には消失した．血小板数については，第''病日には*'.'万/μlまで改善した．以後もaspirin，clopidogrel
の内服にて加療を継続しているが，MRIによるフォローアップでは新たな梗塞の出現を認めず，症状も消失している．【結論】
ETでは一過性脳虚血や脳梗塞を来すといわれており症例報告も散見されるが，我々の症例のように可動性プラークを合併 したものの報告はなく，文献的考察を加え報告する．
