は じ め に
総 頚 動 脈 閉 塞 症（common carotid artery occlusion：
CCAO）は比較的まれで，閉塞過程において側副血行路が
1朝日大学病院 脳神経外科，2岐阜大学 脳神経外科（受稿日 2018. 10. 3）（脱稿日 2019. 2. 12）〔連絡先：〒 501-1194 岐阜県岐阜市柳戸 1-1 岐阜大学 脳神経外科 安田祥二〕［Address correspondence: Shoji YASUDA, M.D., Department of Neurosurgery, Gifu University, 1-1 Yanagido, Gifu, Gifu 501-1194, Japan］
脳卒中の外科 48: 443 〜 447，2020
症 例
形成されることが多いため，脳虚血をきたしにくいとされ ているが，ときに血行力学的脳虚血や閉塞部位からの遠位 部塞栓を起こし症候性となることがある．いったん症候性 となった場合は，内科的治療に抵抗性の症例も散見され
症候性総頚動脈閉塞症に対する外科的治療
安田 祥二1,2，山田 拓見1,2，加納 清充1 岡 直樹1，石澤 錠二1，郭 泰彦1
Surgical Treatment of Symptomatic Common Carotid Artery Occlusion
Shoji YASUDA, M.D.1,2, Takumi YAMADA, M.D.1,2, Kiyomitsu KANOU, M.D.1, Naoki OKA, M.D.1, Jouji KOKUZAWA, M.D.1, and Yasuhiko KAKU, M.D.1
1Department of Neurosurgery, Asahi University Hospital, and 2Department of Neurosurgery, Gifu University, Gifu, Japan
Summary: Objective: Common carotid artery occlusion (CCAO) is a relatively rare disease with a wide range of collaterals. As CCAO can induce dynamic changes in the angio-architectural conditions, treatment should be modified according to the cerebral hemodynamic conditions. Here, we report the surgical treatment of three patients with symptomatic CCAO.
Material and Methods: Between January 2010 and December 2016, three patients with symptomatic CCAO were surgically treated. Based on the angiographic findings, including the collateral flow and cerebral blood flow studies, appropriate surgical interventions for individual patients were selected.
Results: Two-step vascular reconstruction was performed for Case 1 with CCAO, including a carotid bifurcation and a proximal internal carotid artery (ICA). A left subclavian artery to the proximal left external carotid artery (ECA) bypass was performed using an interposition saphenous vein graft, fol- lowed by the superficial temporal artery to middle cerebral artery (STA-MCA) bypass. For Case 2 with CCAO including a carotid bifurcation, a well-developed muscle branch of the left VA to M3 of the MCA bypass was made using an interposition saphenous vein graft. For Case 3 with a relatively short seg- ment CCAO extending to the proximal ICA, occlusions of the CCA and ICA were successfully recana- lized using two carotid stents. All vascular reconstruction procedures were successfully completed without any complications, with good clinical outcomes in all patients.
Conclusion: Surgical vascular reconstruction for patients with symptomatic CCAO can achieve suc- cessful outcomes. Precise preoperative evaluations of the extent of the occlusion and collateral flow are important, with the surgical strategy based on angiography and CBF findings.
Key words:
･common carotid artery occlusion
･vascular reconstruction
･carotid artery stenting Surg Cereb Stroke (Jpn) 48: 443-447, 2020
る2）3）．症候性 CCAO に対する治療方針は一定の見解が得 られておらず1）4），症例ごとに血行動態などを詳細に検討 したうえで適切な治療方法を決定することが必要である．
今回，症候性 CCAO 3 例の外科的治療に関する検討を 行ったので，それぞれの治療方法に関して報告を行う．
対象および方法
2010 年 1 月から 2016 年 12 月までに外科的治療を行っ た症候性 CCAO 3 例を対象とした．まず，抗血小板療法 や血圧管理による内科的治療を先行させたが，治療抵抗性 に脳虚血症状をきたした例に外科的治療を行った．3 例す べてで脳血管造影による側副血行評価と single photon emission computed tomography（SPECT）による脳血流評 価〔安静時脳血流：regional cerebral blood flow（rCBF），
ダイアモックス反応性：cerebrovascular reactivity（CVR）〕
を行った．
結 果
症候性 CCAO に対し，2 例で伏在静脈グラフト（saphe- nous vein graft：SVG）を用いた外科的血行再建術，1 例で 頚動脈ステント留置術（carotid artery stenting：CAS）に よる慢性期再開通を行った．全例で周術期合併症を認めな かった．CAS を行った 1 例では術後に対側比 110％の過 灌流現象を認めたが，降圧などの内科的治療で無症候に経
過した．全例で術後より脳虚血発作は消失し，modified Rankin Scale（mRS）≦2 の良好な転帰（mRS 0：1 例，mRS 1：1 例，mRS 2：1 例）が得られた．25-70 カ月（平均 43.7 カ月）の経過観察中に脳虚血症状の再発を認めていない．
症 例
〈症例 1〉79 歳，男性．
一過性の左視力・視野障害を契機に左 CCAO が発見さ れた．当初は左椎骨動脈（vertebral artery：VA）筋枝から 左外頚動脈（external carotid artery：ECA）を介して内頚 動脈（internal carotid artery：ICA）が描出されており，脳 血流検査上も stage Ⅰであったため， バイアスピリン 100 mg/日とクロピドグレル 75 mg/日を内服させ経過観 察していた．初診より 1 カ月後に右片麻痺および運動性失 語が出現したため，recombinant tissue plasminogen acti- vator（rt-PA）静注療法を行った．症状は徐々に改善してい たが，CCA 分岐部から ICA まで閉塞が進行し（Fig. 1A, B），左中大脳動脈（middle cerebral artery：MCA）は左後 大脳動脈からの leptomeningeal anastomosis を介して灌流 されるようになった．その後も内科的治療に抗して右片麻 痺の一過性脳虚血発作（transient ischemic attack：TIA）
を 頻 発 し た．SPECT で 左 MCA 領 域 の rCBF は 健 側 比 70％以下，CVR は 10％以下となった（Fig. 1C, D）．バイパ スに使用する SVG 長をできるだけ短くすることと，high
A B C D E Fig. 1 Case 1:
A: Preoperative aortography. Left common carotid artery occluded at its origin.
B: Left subclavian angiography showing the left external carotid artery perfused via cervical muscle branches.
C: SPECT showing the resting cerebral blood flow (CBF) in the left middle cerebral artery (MCA) territory reduced to 70% of its normal value.
D: Cerebrovascular reactivity in the left MCA territory reduced to less than 10% of its normal value.
E: Postoperative magnetic resonance radiography (MRA) showing good patency of both the subclavian-external carotid artery (ECA) vein graft and the superficial temporal artery to mid- dle cerebral artery (STA-MCA) bypass. Arrowheads indicate the subclavian artery-saphenous vein graft-ECA bypass, while the arrow indicates the STA-MCA bypass.
flow bypass を直接，頭蓋内に吻合することに起因する術 後の過灌流を避けるために，二期的なバイパス術を計画し た．まず，SVG を用いた鎖骨下動脈（subclavian artery：
SA）-ECA バイパス術を行った．左鎖骨上に 7 cm の皮膚 切開を行い，甲状頚動脈幹の末梢で SA を確保した．グラ フトには 20 cm 長の SVG を使用し，胸鎖乳突筋上の皮下 を通した．続いて，下顎角より 1.5 cm 尾側に 5 cm の皮膚 切開を行い，顎二腹筋と舌下神経の間で ECA 本幹を確保 した．それぞれ 4 mm の血管パンチで吻合口を作成し，
7-0 ナイロン糸で端側吻合を行った．一期目の手術の 2 週 間後に superficial temporal artery（STA）-MCA バイパス 術を行った（Fig. 1E）．術後より脳血流は正常化し，TIA も消失した．軽度の運動性失語を遺し，mRS 1 で退院し た．
〈症例 2〉73 歳，女性．
軽度の運動性失語を発症し救急搬送された．収縮期血圧 が 200 mmHg を超えていたため降圧を行ったところ，右 片麻痺および全失語に陥ったため rt-PA 静注療法を施行し た．MRI では左放線冠の急性期梗塞および左 CCAO を認 めた．MRA では CCA は起始部から閉塞しており，ECA および ICA も描出されなかった（Fig. 2A）．脳血管造影で は，ウィリス輪を介する側副血行は不良で，左 MCA 領域 は前大脳動脈からの leptomeningeal anastomosis により部 分的に描出されていた．左椎骨動脈撮影では発達した筋枝 を介して ECA が灌流されていたが，STA は描出されな
かった（Fig. 2B）．翌日にはいったん右片麻痺，失語は改 善したものの，その後も血圧に依存して，右片麻痺・失語 症が増悪寛解を繰り返し，MRI でも穿通枝領域の梗塞巣 が拡大した．SPECT では rCBF が健側比 70％以下まで低 下していた（脳虚血急性期であったためダイアモックス負 荷は未施行）（Fig. 2C）．本症例では STA の灌流圧が低く donor として不適格であったため，VA V3 segment から 分岐する発達した筋枝と MCA 皮質枝とを 10 cm ほどの長 さの SVG を使用してバイパスすることとした（Fig. 2D）．
第 1 頚椎横突起を中心とした 7 cm の皮膚切開を行い，胸 鎖乳突筋の後方より第 1 頚椎の尾側へ到達した．第 1/2 頚 椎間で VA から分岐する発達した筋枝を確保した．続い て，耳介上縁の 3 cm 頭側に 7 cm 大の弓状皮膚切開を行 い，側頭葉表面で recipient となる MCA 皮質枝を確保し た．前もって採取しておいた SVG を donor，recipient と 端側吻合した．術後より脳血流は正常化し，TIA も消失 した．
〈症例 3〉89 歳，男性．
1 年前より無症候性左 CCA 高度狭窄と診断され（Fig.
3A），バイアスピリン 100 mg/日の内服を開始されてい た．その後，右片麻痺の TIA をきたすようになった．プ レタール 200 mg/日を追加されたが，TIA を繰り返した．
MRA では左 CCA 起始部から ICA 近位部までが閉塞して おり，それ以降の ICA から MCA は描出されているもの の，信号強度は減弱していた（Fig. 3B）．3D CTA でも同 Fig. 2 Case 2:
A: Preoperative MRA showing left common carotid artery occlusion at its origin, con- comitant with the internal carotid artery (ICA) and ECA occlusion.
B: Lateral image of the left vertebral angiography demonstrating well-developed muscle branches derived from the V3 segment of the vertebral artery (VA). The left ECA was perfused via the muscle branch of the left VA, whereas STA was not visible.
C: Single photon emission computed tomography (SPECT) showing the resting CBF in the left MCA territory reduced to 70% of its normal value.
D: Postoperative MRA showing good patency of the VA muscle branch-short vein graft- MCA bypass.
A B C D
様に左 CCA は大動脈からの分岐直後から頚動脈分岐部ま でが閉塞していた（Fig. 3C）．SPECT では rCBF は左 MCA 領域で軽度低下していた（対側比 97％）．脳血管造影でカ テーテルを左 CCA 起始部に誘導して造影を行ったとこ ろ，閉塞は頚動脈分岐部の短い範囲に限局していたので
（Fig. 3D），血管内治療により再開通を得られる可能性が 高いと判断した．まず，ラジフォーカスガイドワイヤー 0.035 inch（Terumo，Japan）にて閉塞部の貫通を試みたと ころ，比較的容易に閉塞部を通過して遠位部の ICA を確 保できた．ラジフォーカスガイドワイヤー 0.035 inch を引 き抜くと同時に Carotid Guardwire PS（Medtronic，CA，
USA）を遠位部 ICA に進め，以後の手技をすべて distal balloon protection 下に行った．Aviator バルーンカテーテ ル 5 mm 径-40 mm 長（Cardinal Health，CA，USA）で 8 気 圧 30 秒の前拡張を行った後に，閉塞部が完全にカバーさ れるように近位部 ICA から遠位部 CCA にかけて Protégé 9 mm 径-60 mm 長（Covidien，MA，USA）を留置した．ス テント留置後の血管造影でステントの近位側に狭窄が残存 したので，近位側に Precise 10 mm 径-40 mm 長（Cardinal Health，FL，USA）を追加留置したところ完全拡張が得ら れた（Fig. 3E）．翌日の SPECT では左 MCA 領域で rCBF が健側比 110％の過灌流現象を認めたが，血圧管理を中心 とした保存的治療を行い無症候で経過した．以後 TIA は 消失し，mRS 0 で退院した．
考 察
CCAO は側副血行路が発達していることが多く，症候 性になることは比較的まれである．が，いったん症候性と なった場合は内科的治療に抵抗性の場合もまれではなく，
外科的血行再建術が考慮される．CCAO はその遠位血管 の開存性により 4 病型への分類が提唱されている5）．Type 1A は ICA/ECA が と も に 開 存，1B は ICA 閉 塞，1C は ECA 閉塞に細分され，Type 2 は ICA，ECA ともに閉塞 しているものである．今回の検討では，症例 1 は Type 1A から 1B に変化したもので，症例 2 は Type 2，症例 3 が Type 1A から 2 に変化したものと分類できる．
症候性 CCAO は病変長や閉塞部位が頚動脈分岐部を含 むか否かにより多彩な病態を呈するため，症例個々に応じ た血行再建術を選択する必要がある2）-4）6）8）．今回われわれ は，①頚動脈分岐部の開存性と閉塞遠位端の位置，②閉塞 長，③ donor の選択の 3 点に着目し，治療方針を決定し た．症例 1 や症例 3 のように閉塞が CCA から頚動脈分岐 部，さらに近位部 ICA に及ぶと，ECA からの側副血行が 遮断されるために症候を呈するようになる．Type 1A，
1C の場合は ICA が開存しているので，伏在静脈あるいは 橈骨動脈グラフトを使用して SA と開存している ICA と をバイパスする方法がとれ，Type 1B，Type 2 において は伏在静脈あるいは橈骨動脈グラフトを使用して SA と頭 Fig. 3 Case 3:
A: MRA obtained one year prior to the onset showing severe left common carotid artery stenosis.
B: MRA at the onset of the ischemic symptoms showing occlusion of the left common carotid artery and proximal internal carotid artery.
C: Three-dimensional computed tomography (CT) angiography showing the left common carotid artery occlusion at its proximal end (arrowhead).
D: Left common carotid angiography showing the patent proximal common ca- rotid artery with short-segment occlusion of the distal common carotid artery and carotid bifurcation (arrowhead).
E: Post-stenting angiography showing complete recanalization and dilatation of the common carotid artery and internal carotid artery.
A B C D E
蓋内血管のバイパスや対側の STA を使用したバイパスが 報告されており4）7），VA 系とのバイパスも可能である．症 例 1 においては，SVG を用いた SA-ECA バイパス術を先 行させることで ECA および STA の灌流圧を正常化させ た後に，二期的に STA-MCA バイパスを行った．他に ECA の血流を確保する方法としては，頚横動脈と ECA をバイパスする手法も報告されている6）．症例 2 では ECA にも閉塞が及んでいたので VA 系からのバイパス術を行 う必要があり，発達した VA 筋枝と MCA 皮質枝を short vein graft を介して吻合した．この方法は VA 本幹を使用 するよりも術野が浅く，VA の一時遮断による脳虚血の危 険もないというメリットがある．ECA が閉塞している場 合は，VA 筋枝が ECA 領域への側副血行となり発達して いることが多いため，ドナーとして十分な血流を供給でき る可能性がある．
SVG や橈骨動脈グラフトを使用する際は，経路上での 捻れなどによるグラフト閉塞に細心の注意を払うべき で，そのためにはできるだけ短いグラフトを使用して血行 再建を完遂できるような手術戦略を練る必要がある．ま た，high flow bypass においては過灌流の危険性にも常に 留意すべきであり，われわれが施行したような二期的血行 再建も考慮に値する方法と考えられる．
一方，閉塞長が短い場合は症例 3 のようにステントを用 いた再開通療法を施行できる可能性がある8）．CAS は，高 齢者や全身疾患を合併したハイリスク例の症候性病変には 低侵襲で有用な方法と考えられる．
結 語
症候性 CCAO の 3 例に対し，それぞれ異なった血行再
建術を行い，いずれも良好な転帰を得た．内科的治療抵抗 性の症候性 CCAO に対しては，閉塞部位およびその範 囲，側副血行の状態を正確に把握し，病態に応じた外科的 治療を選択することが重要である．
本論文の要旨は，第 47 回脳卒中の外科学会（2018 年 3 月，福岡）において発表しました．著者全員は日本脳神経 外科学会へ COI 自己申告を完了しています．本論文の発 表に関して開示すべき COI はありません．
文 献
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2） 福田 仁，片岡大治，山名則和，ほか：症候性慢性総頚動脈 閉 塞 症 に 対 す る 橈 骨 動 脈 グ ラ フ ト を 用 い た low flow by- pass．脳卒中の外科 42: 427-431, 2014
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8） Takagi T, Yoshimura S, Yamada K, et al: Angioplasty and stenting of totally occluded common carotid artery at the chronic stage. Neurol Med Chir（Tokyo）50: 998-1000, 2010
