は じ め に
脳虚血性病変に対して Extracranial-Intracranial（EC-IC）
Bypass Study group2）や，Carotid Occlusion Surgery Study
（COSS）12）からの報告では，内科的治療と比較して優位性 は示せなかったとされている．一方，わが国では Japanese
鳥取大学医学部 脳神経外科（受稿日 2017. 7. 21）（脱稿日 2018. 1. 10）〔連絡先：〒 683-8504 鳥取県米子市西町 36-1 鳥取大学医学部 脳神 経外科 鳥橋孝一〕［Address correspondence: Koichi TORIHASHI, M.D., Department of Neurosurgery, Tottori University, 36-1 Nishi-cho, Yonago, Tottori 683-8504, Japan］
脳卒中の外科 47: 12 〜 16，2019
特集 血管吻合術の工夫
EC-IC bypass Trial（JET study）において，一定の基準を 満たす症例では浅側頭動脈-中大脳動脈吻合術〔superficial temporal artery-middle cerebral artery（STA-MCA）by- pass〕により，その有効性が報告されている8）．また，脳 虚血症状や出血発症例のもやもや病に対して STA-MCA バイパスに代表される外科的血行再建術が，再発の予防効
STA-MCA バイパス術を安全に施行するための 各種モダリティの使い方
鳥橋 孝一，小椋 貴文，細谷 朋央，中島 定男，吉岡 裕樹 仲山美名子，神部 敦司，坂本 誠，黒﨑 雅道
Safe Treatment with Several Modalities for Superficial Temporal Artery-to-Middle Cerebral Artery Anastomosis
Koichi T
ORIHASHI, M.D., Takafumi O
GURA, M.D., Tomohiro H
OSOYA, M.D.,
Sadao N
AKAJIMA, M.D., Hiroki Y
OSHIOKA, M.D., Ph.D., Minako N
AKAYAMA, M.D., Ph.D., Atsushi K
AMBE, M.D., Ph.D., Makoto S
AKAMOTO, M.D., Ph.D., and
Masamichi K
UROSAKI, M.D., Ph.D.
Department of Neurosurgery, Tottori University, Yonago, Tottori, Japan
Summary: Superficial temporal artery (STA)-to-middle cerebral artery (MCA) anastomosis is some- times effective for moyamoya disease and chronic ischemic disease. Surgical indications are decided for internal carotid artery or middle cerebral artery occlusive disease with misery perfusion. The sur- gery must be performed safely to reduce the risk of complications. Forty patients underwent extracra- nial-intracranial bypass between July 2010 and July 2017 (30 men and 10 women; 28 patients had isch- emic disease and 12 patients had moyamoya disease). We monitored the motor-evoked potential (MEP), micro-Doppler imaging, and indocyanine green (ICG) staining for STA-MCA bypass surgery.
We determined the cortical MEP for all the cases. We used the MEP and micro-Doppler image for identifying a safe and effective recipient artery before anastomosis. During anastomosis, the MEP was monitored every minute. After anastomosis, we checked the micro-Doppler and ICG findings for the patency of the anastomosis. We think MEP is highly useful for performing STA-MCA bypass surgery safely and that micro-Doppler imaging and ICG staining are effective for evaluating postoperative by- pass patency. We could perform STA-MCA bypass safely for using several modalities.
Key words:
･STA-MCA bypass
･MEP
･Doppler
･ICG
Surg Cereb Stroke (Jpn) 47: 12-16, 2019
手術手技
果をもたらすことが知られている4）5）10）．厳密な手術適応 で手術は施行されるべきであり，安全，確実にバイパス術 を遂行し，合併症を軽減させるように手術戦略を立ててお く必要がある．手術合併症は虚血，けいれん，出血および 感染，過灌流症候群などが問題となる7）．過灌流症候群や 縫合不全などは術後管理，閉創時の工夫などである程度は 予防可能であるが，吻合時のトラブルがやはり一番問題に なると思われる．合併症の軽減には術野の展開や手術手順 を洗練化することも必要であるが，経験，症例数といった 部分が問題となる．off the job training などにより吻合技 術を向上させることも必要であるが，モニタリングを用い ることで，安全性をより確保できると考えられる．現在，
脳動脈瘤クリッピング術や頚動脈内膜剝離術といった脳血 管外科の手術において，各種のモニタリングや Doppler，
indocyanine green（ICG）などを用いて安全に手術を施行す ることが報告されている6）9）13）．STA-MCA バイパス術に おいて各種モダリティを用いて安全に施行するための方法 について報告する．
対象患者と方法
2010 年 7 月から 2017 年 7 月の 7 年間で動脈硬化性疾 患，もやもや病に対して STA-MCA バイパス術を行った 40 症例を対象とした．年齢は 26-71 歳の男性 30 例，女性 10 例，右側 25 例，左側 15 例を対象とした．虚血症状，
出血発症を認めたもやもや病 12 症例と内頚動脈あるいは 中大脳動脈の狭窄，閉塞により脳虚血症状を呈し，modi- fied Rankin Scale（mRS）が 0-2 で脳血管予備能障害（Stage
Ⅱ）を満たした 28 例に対して施行した．術中モニタリング は 体 性 感 覚 誘 発 電 位（somatosensory evoked potential：
SEP），経頭蓋・脳表の運動誘発電位（motor evoked poten- tial：MEP）を行った．吻合前後に micro-Doppler を用いて 流速，血流方向を確認し，ICG を用いて開存を確認した．
手 術 方 法
全身麻酔導入前に Doppler を用いて STA parietal branch の 走 行 を ト レ ー ス し， マ ー キ ン グ し た．STA parietal branch の直上を切開し，症例に応じて frontal branch も 剝離し，single bypass または double bypass を選択した
（Fig. 1）．STA を切開する前に micro-Doppler で流速を確 認した．
もやもや病で transdural anastomosis を認めた症例に関 しては硬膜切開前に ICG を行い，中硬膜動脈（middle me- nigeal artery：MMA）の走行を確認し，温存できるような 硬膜切開を置いた．硬膜切開後，ICG と micro-Doppler を 用いて動脈硬化の少ない M4 cortical artery を選択した
（Fig. 2A, B）．recipient artery はなるべく太く，赤い血管
を選択するようにしたが，見た目の性状だけでなく，mi- cro-Doppler で遮断前に流速を確認することでなるべく流 速が緩徐であり，狭窄が少なく径が大きいと考えられる血 管を選択するようにした．また，micro-Doppler では流速 だけでなく，血流の方向も確認し，leptomeningeal anas- tomosis による retrograde に流れている血管があった場 合，その血管を選択するようにした（Fig. 2C）．double by- pass を行う場合は，frontal lobe，temporal lobe に 1 本ず つ吻合を行った．
術中モニタリングは脳表 MEP 電極（UZN C1-04-04-10- 1-A，ユニークメディカル）を留置し，上肢の母指球と下 肢外転筋，前脛骨筋で針電極（ディスポサブダーマル針電 極 NE-220B，日本光電）を用いて記録した．脳表 MEP 電 極は，吻合時に手を置く位置をシミュレーションしたうえ で，操作の障害にならない部位に留置した（Fig. 3）．電極 を留置し，SEP を測定することで運動野を同定した．一 時遮断を行い，5 分程度観察することで MEP の低下を認 めない血管を安全な recipient artery として選択した．吻 合中の血流遮断を行っている間は 1 分ごとに MEP を確認 した．吻合終了後は ICG で開存を確認し（Fig 4A, B），mi- cro-Doppler を用いて，donor （STA）から recipient（MCA）
に血流が流れていることを確認した（Fig 4C, D）．
結 果
recipient artery の中で順行性に流れている皮質動脈に 吻合したのは 36 症例であり，逆行性に流れている皮質動 脈に吻合したのは 4 症例であった．もやもや病の 1 症例 で，吻合前の一時遮断により MEP が低下する症例を認め た．その症例に関しては MEP が低下しない recipient ar- tery に変更した．吻合中の一時遮断の間に MEP が低下す
Fig. 1 Skin incision along the parietal branch of the superficial temporal artery (STA) and the incision are stretched forward.
る症例は認めず，術後虚血症状を認めた症例はなかった．
術後，全例でバイパスの開存を認めた．
考 察 1．MEP モニタリングの意義
recipient artery の選択においては，脳梗塞の部位や single photon emission computed tomography（SPECT）所 見，脳血管撮影の結果から misery perfusion 領域の血管 を選び，循環状態の改善を見込むことが必要であるが，一 方で安全な recipient artery を選ぶことも重要である．今 回もやもや病の 1 例のみで吻合前の一時遮断で MEP の低 下を認めたが，その症例に関しては recipient artery を変 更した．20 分程度の遮断であれば，虚血耐性はあったか もしれないが，運動野近傍の血管であり，なるべく吻合に
際して安全な血管を選ぶという点ではモニタリングが役 立ったと考えられる．
大型の内頚動脈瘤に対するバイパス術や頚動脈内膜剝離 術の際のモニタリングに MEP，SEP の有効性は示されて
いる9）13）．また，一部の皮質領域の血管でも一時的な MEP
の低下により術後麻痺が出現したり14），MCA 皮質領域の 血流低下により MEP が低下したという報告もあり6），一 時遮断により MEP の振幅の低下を認めた場合，その re- cipient artery は吻合のリスクが高い可能性があるために 変更することが望ましいといえる．しかしながら，もやも や病では，一時遮断を行う場合は血管壁の脆弱性があるこ ともあり15），頻回の試験遮断を行う場合には，十分な注意 が必要であると考えられる．吻合前に MEP でモニタリン グすることで安全な recipient artery をみつけることは有 用であった．
吻合中に脳表 MEP は 1 分間隔で測定するが，実際に吻 合中の一時遮断で低下した症例はなかった．今回の検討で はなかったが，吻合操作に時間がかかった場合は MEP が 低下することも予想され，さらなる症例数の蓄積も必要で あると思われる．吻合中の血流遮断時間の短縮が虚血性合 併症を防ぐうえでは重要であるが，一方で長期的開存を得 るためには時間をかけて丁寧に吻合することが必要であ る．脳表 MEP を用いて安全性を確保することは，それに よって心理的なゆとりを得ることもできるために，確実な 吻合に役立つと思われる．今回，術直後に脳虚血症状を認 めた症例はなかったために比較対象はなかったが，合併症 がなく施行できたことで安全な方法であると考えられる．
MEP モニタリングは脳表と経頭蓋で用いることができ るが，経頭蓋 MEP では短い間隔でモニタリングができな いこともあり，正確なモニタリングには脳表 MEP のほう が望ましいと思われる．しかしながら，経頭蓋 MEP 電極 Fig. 3 We placed the motor-evoked potential
(MEP) in the right place to avoid interfer- ence with anastomosis (arrow). We checked the MEP every minute during anastomosis. We selected the safe corti- cal artery where the MEP does not change by temporary clipping.
Fig. 2 The most suitable cortical artery is detected with indocyanine green (ICG) staining and micro-Doppler for anastomosis (A, B). We checked the flow velocity and direc- tion of blood flow by using micro-Doppler imaging (C). We confirmed the retro- grade M4 flow in the cases with collateral flow by leptomeningeal anastomosis (arrow).
A B C
は脳表 MEP 電極が記録できなかったときを考え，留置し ておくことが望ましい．一方で，脳表 MEP 電極は経頭蓋 電極と異なり術野に電極やコードが出てくるために，吻合 操作中に外れたり，障害になる可能性もある．吻合操作 中，障害にならない部位に挿入することが必要であり，多 くの症例の場合，前頭部側より挿入し，吻合前に実際に手 を置く位置を術野でシミュレーションしておくことが重要 である．また，今回の検討ではなかったが，もやもや病の 場合は transdural anastomosis の吻合により，硬膜下電極 の挿入の際に血管を損傷する可能性もある．術前の脳血管 撮影で，transdural anastomosis の位置を確認しておく必 要もあると思われる．
2．micro-Doppler の活用方法
脳灌流圧が低下している領域で，かつできるだけ血管径 の大きく，狭窄の少ない recipient artery を選ぶことが長 期的な patency を得るためには重要である．一見すると 動脈硬化の少なそうな赤色で太い血管でも，流速が早 く，血管径は狭く，狭窄を認めている場合もある．一方 で，血流速度が低下している血管は，血管抵抗性が低 く，血管径が大きい血管であると考えられている11）16）． misery perfusion 領域の血管においては脳灌流圧の低下に
伴い，血管が拡張して血流速度は緩徐になっているといっ た報告もある1）．吻合前に micro-Doppler で recipient ar- tery の流速を確認することは，術野の中で最も血管径が 大きく，狭窄の少ない血管や，misery perfusion の血管を 探すのには有用であると思われる．今回検討した症例で は，逆行性に流れている recipient artery を選択できた症 例は 4 症例であり，開存についての検討はできなかった．
しかしながら，もやもや病に関して逆行性の recipient ar- tery に吻合したほうが，症候性の過灌流症候群を示しに くいといったような報告もある1）．今回の対象症例は 12 例と少なく検討は難しいと思えるが，過灌流症候群はもや もや病における特異な術後病態と知られており3），可能な かぎり安全な血管を選択するという点で micro-Doppler は recipient artery の選択に役立つと思われる．
また，吻合後のバイパスの開存に対しては ICG と mi- cro-Doppler で確認することができるが，定量的な評価に は STA の分枝を用いての動脈圧の測定が必要である．動 脈圧の測定の場合，適切な STA の分枝がない場合もあ り，測定が困難なこともある．micro-Doppler で吻合後に 流速を測定することは有用であると思われる11）16）． Fig. 4 We used indocyanine green (ICG) staining and micro-Doppler imaging af-
ter anastomosis (A, B). We checked the flow velocity and flow direction of the anastomosis (arrow) with micro-Doppler imaging (C, D).
A B C D
結 語
STA-MCA バイパス術において，MEP モニタリングを 留置することで安全性を確保することができた．また，
micro-Doppler を用いて吻合前に安全な recipient artery を探すことは有用であった．micro-Doppler ではバイパス の開存を確認するだけでなく，STA，MCA の流速や向き を確認することも重要であると思われる．micro-Doppler，
MEP モニタリング，ICG など各種のモダリティを用いる ことで，安全に STA-MCA バイパスを遂行することがで きる．
本論文の要旨は第 46 回日本脳卒中の外科学会（2017 年 3 月）において発表した．
著者全員は日本脳神経外科学会への COI 自己申告を完 了しており，本論文に関して開示すべき COI はない．
文 献
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