症 例
非切除予定肺葉に部分肺静脈還流異常症を有する肺癌の 1 手術例
川 智人
＊1，川口 瑛久
＊1，山口 大輔
＊1，髙尾 仁二
＊2 要 旨 症例は 72 歳，男性．他疾患の治療中に左肺上葉 S1＋2に全体径 3.1 cm，充実径 1.6 cm の腫瘤影を指摘され，造影 CT にて右 上葉肺静脈の一部が上大静脈に還流する部分肺静脈還流異常（PAPVC）を認めた．PAPVC が非切除肺葉にある場合の肺切 除はシャント率を増大させ右心不全を発症するリスクがある．術前右心カテーテル検査で左 A1＋2a＋b の選択的閉塞でも肺 体血流比（Qp/Qs）は 1.23 であり PAPVC に対する血行再建は必要ないと考え，左上葉肺癌に対し左 S1＋2区域切除術を行っ た．術後 1 年経過したが右心不全発症無く経過観察中である． 索引用語：部分肺静脈還流異常，肺癌，肺体血流比partial anomalous pulmonary venous connection, lung cancer, pulmonary blood flow/systemic blood flow ratio
は じ め に
部 分 肺 静 脈 還 流 異 常（partial anomalous pulmonary venous connection；PAPVC）は，肺静脈の一部が左房で はなく体循環静脈系に還流する稀な先天奇形である．肺 癌手術において切除予定外の肺葉に存在する PAPVC を見落とすと，術後に左―右シャントが増大し，想定外 の右心不全に遭遇する可能性がある．今回，右上葉の肺 静脈が上大静脈に還流する PAPVC を有する左上葉 S1＋2 の肺癌に対し，術前右心カテーテル検査にて左 A1＋2a＋b を選択的に閉塞して，肺体血流比（Qp/Qs）を算出し， 左 S1＋2区域切除を安全に行うことが出来たので報告す る． 症 例 症 例：72 歳，男． 主 訴：胸部異常陰影． 家族歴：特記すべきことはない． 既往歴：高血圧，脳梗塞（左内頚動脈高度狭窄⇒ステ ント留置），高脂血症，腹部大動脈瘤，胆囊腺筋症． 喫煙歴：53 年（20 歳∼73 歳）×13 本/日． 現病歴：他疾患の治療中に胸部異常陰影を指摘，胸部 CT で左上葉 S1＋2に全体径 3.1 cm，充実径 1.6 cm の腫瘤 影を認め，肺癌が疑われ呼吸器内科紹介となった．気管 支鏡生検にて肺腺癌の診断で遠隔転移無く，手術目的に 呼吸器外科紹介となった． 入院時現症：身長 158.3 cm，体重 58.5 kg，血圧 127/ 56 mmHg，脈拍 64 回/分・整であった． 身体所見に異常を認めなかった．MRC スケール グレード 1 入院時血液検査所見：血算・生化学に異常を認めな かった． 呼 吸 機 能 検 査：FVC 2500 ml，%FVC 78.9%，1 秒 量 1240 ml，1 秒率 49% と閉塞性換気障害を認めた．%FEV1 は 49% で Gold 分類は III 期であった（スピオルトレスピ マットの吸入あり）． 心臓超音波検査：EF 76.3%，壁運動異常や合併心奇を 認めなかった． 胸部単純 X 線：左上肺野に淡い結節影を認めた． 胸部造影 CT 検査（Fig. 1）：左上葉 S1＋2に spiculation を伴う全体径 3.1 cm， 充実径 1.6 cm の腫瘤影を認めた． ＊1松阪市民病院呼吸器センター外科 ＊2三重大学医学部付属病院呼吸器外科 原稿受付 2020年 6 月23日 原稿採択 2020年10月29日 本論文の要旨は第 60 回日本肺癌学会学術集会にて発表した．
Fig. 1a Chest CT showing a 3.1 cm part-solid nodule in the left lung S1＋2.
Fig. 1b Contrast-enhanced CT showing a right anomalous vein (AV) draining into the superior vena cava (SVC).
Fig. 2 3D-CT angiography showing V1
＋V2a connected to the superior
vena cava (SVC). 背景肺は気腫肺であった． 3D-CT Angiography（Fig. 2）：右 肺 静 脈 V1＋V2a が 上大静脈に還流し，他の V2と V3，中葉静脈が左房に還流 する PAPVC を認めた． FDG-PET 所見：左上葉 S1＋2の結節に SUVmax2.84⇒ 3.53 の中等度の FDG 集積を認めた．肺門縦隔リンパ節 や他部位には明らかな異常集積を認めなかった． 臨床病期 T1bN0M0，stage IA2 に対し手術を予定し た． 閉塞性換気障害を伴う低肺機能から消極的縮小手術と して左肺 S1＋2区域切除を行う方針とした．非切除肺葉に PAPVC が存在するため，左肺 S1＋2区域切除後の Qp/Qs を算出するために右心カテーテル検査を施行した． 右心カテーテル検査：左 A1＋2の枝すべてを閉塞する ことが困難であったため，左 A1＋2a＋b のみを閉塞し，閉 塞前の Qp/Qs は 1.15 で閉塞後の Qp/Qs は 1.23 であっ た． 手術所見：前側方切開，第 5 肋間開胸で左 S1＋2区域切 除，#12u および#13 リンパ節のサンプリング廓清を行っ た． 麻酔導入後から術中の分離肺換気下，肺切除後にかけ て，血行動態に異常は認めなかった． 手術時間 145 分，出血量 29 ml であった． 病理診断所見：高分化腺癌（papillary＞lepidic），腫瘍 径 2.7 cm×2.0 cm，浸潤径 1.7 cm，ly1，v0，p0．サンプ リングしたリンパ節に転移を認めず，病理病期 T1bN0 M0，stage IA2 であった． 術後経過：術後心不全の発症なく 2 日目にドレーンを 抜去，5 日目に退院となった．術後 1 年経過した現在，右 心負荷の兆候なく外来にて経過観察中である．
Table 1 Reported cases of lung resection associated with PAPVC in the non-resected lobe
Author Age/sex Procedure Anomalous PV Drained vein Qp/Qs Vascular recon-struction
Yokota2) 78/M RLL RSPV SVC 1.07※ No Black3) 72/F RPN LSPV Lt. BCV N.D. Yes (postoperative) Takei4) 58/F LLL LSPV Lt. BCV N.D. Yes (intraoperative) Sakurai5) 48/M LPN RSPV SVC 1.5 Yes (preoperative) Yamada6) 45/F LLL Partial LSPV Lt. BCV N.D. No Smith7) 45/F LLL LSPV Lt. BCV N.D. Yes (intraoperative) Mikubo8) 64/M RLL RSPV SVC 1.2 No Tourmousoglou9) 45/M RML/RLL Rt. V1＋2＋3 SVC N.D. No Kawagoe10) 74/F LLL LSPV Lt. BCV N.D. Yes (intraoperative) Fukuhara11) 71/F RML/RLL Rt. V1＋2＋3/V4 Az 1.16 No Muranishi12) 62/F LUDS LSPV＋V6a Lt. BCV 1.12 No Hirano13) 67/F RML/RLL Rt. V1＋2＋3 Az 0.7 No
Our Case 72/M LS1＋2segmentectomy Rt. V1＋V2a SVC 1.23※ No
RLL: right lower lobectomy, RPN: right pneumonectomy, LLL: left lower lobectomy, LPN: left pneumonectomy, RML: right middle lobectomy, LUDS: left upper division segmentectomy, RSPV: right superior pulmonary vein, LSPV: left superior pulmo-nary vein, Lt. BCV: brachiocephalic vein, SVC: superior vena cava, Az: azygos vein, N.D.: not described
※during selective pulmonary artery occulusion
考 察 肺癌術前に 3D-CT Angiography を行うことで肺動静 脈の分岐を詳細に描出し術中の安全な血管処理を行う事 が可能になっている．その際に今回指摘された PAPVC のような血管の走行異常が発見されることがある．Ho ら１） は造影 CT 検査 45538 例中 47 例（0.1%）に PAPVC を認めたと報告している．病態は ASD と同様で，左―右 シャントを生じて Qp/Qs の増加を来し，その程度に よって右心不全の原因になる．切除予定肺からの肺静脈 還流異常であれば，異常血管の存在を認識し安全に処理 すれば，切除と同時に左―右シャントも改善されるので 術後の右心不全の心配はない．一方，本症例の様に非切 除肺葉に PAPVC が存在する場合は，肺切除により確実 に Qp/Qs が増大する為，その程度によっては術後右心 負荷の増大につながる．従って，PAPVC が非切除肺にあ る場合の肺葉切除を予定する場合は，PAPVC の血行再 建を先行して行う必要があるか否かの検討が必須であ る．我々が検索しえた PAPVC が非切除肺に存在する肺 切除症例は本症例を含めて 13 例で（Table 1）２-１３） ，PAPVC と肺切除が対側であったのは本症例を含め 3 例３，５） であっ た．Qp/Qs が 1.5 以上であれば血行再建を考慮する必要 があるとされているが，術前に右心カテーテル検査が施 行されていたのは本症例を含め 7 例２，５，８，１１-１３） で，1 例５） は Qp/Qs が 1.5 であり血行再建を先行し，3 週間後に肺切 除を行っている．本症例は，腫瘍径からは左上葉切除が 必要と考えたが，低肺機能であり左上大区域切除を予定 した．術前検査として，横田ら２） ，Singhal ら１４） の文献を 参考に切除予定肺の肺動脈閉塞試験を行った．選択的に A1＋2と A3を閉塞することが困難であったため，A1＋2a＋b の閉塞での Qp/Qs が 1.23 の結果より，左 S1＋2区域切除 であれば術後右心不全の問題は無いと判断し，消極的縮 小手術ではあるが左 S1＋2区域切除術を施行した．その結 果，術中・術後経過に問題なく，術後 1 年の現在，右心 負荷の兆候もなく，無再発で元気に外来通院中である． PAPVC は稀な先天性血管異常であるが，肺切除時にそ の存在を認識せずに肺切除術式を決定すると，術後に重 篤な右心不全を合併する可能性があり注意を要する． Black ら３） は右肺全摘術後に右心不全を発症し，術後の右 心カテーテルで左上肺静脈が左腕頭静脈に還流する PAPVC を認めたため，血行再建を施行したが肺全摘術 後 18 日目に多臓器不全で死亡した例を報告している．特
に PAPVC が手術予定の反対側に存在する場合は，術前 CT の読影がおろそかになる点，3DCT angiography で対 側の再構成を省略することが多い点でも注意を喚起した い． お わ り に 術前の胸部造影 3DCT Angiography で PAPVC を診 断し，右心カテーテルによる術後の右心不全発生のリス ク評価を行い，安全に左 S1＋2区域切除を行えた症例を経 験した． 利 益 相 反 共著者の髙尾仁二は 2019 年に，アステラス製薬株式会 社より奨学（奨励）寄附を得ている． 文 献
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A case of lung cancer associated with partial anomalous pulmonary venous
connection in non-resected lobe
Tomohito Tarukawa＊1
, Teruhisa Kawaguchi＊1
, Daisuke Yamaguchi＊1
, Motoshi Takao＊2 ＊1
Department of Thoracic Surgery, Matsusaka Municipal Hospital ＊2
Department of Thoracic Surgery, Mie University School of Medicine
We report the case of a 72-year-old male with a partial anomalous pulmonary venous connection (PAPVC). Chest com-puted tomography revealed a 3.1 cm part-solid nodule in the left upper lobe as well as right V1and V2a that drained into the superior vena cava, which was diagnosed as a result of PAPVC. PAPVC in the non-resected lobe led to concerns of right ventricular heart failure resulting from increased left-to-right shunt flow after lung resection. To assess exacerba-tion of the shunt after left S1＋2segmentectomy, a selective pulmonary artery occulusion test (A1＋2a＋b was blocked) was done. The pulmonary blood flow/systemic blood flow ratio was 1.23, so we performed left S1＋2segmentectomy without correcting PAPVC. The patient was free from any symptoms of right heart failure for 1 year after discharge.
