東京女讐學會雑誌第四巻第三號
綜
説
心臓の異所的牧縮に就て
1 東京女子醤學專門學校講師醤學士 東
光
一、定義 心臓は通常は正常刺戟磯船部位である静脈寳結節︵ω貯蕊平ぎ8⇔︶に心臓牧縮を支配する生理的刺戟が獲生し， 之に依て前房及心室が秩序的に牧曝するものであり、此刺戟を正常原始刺戟︵匿。ヨ。ε℃2．q議事毒σq。・固．⑦冒︶と云ふ。之に封し 静脹貴結節以外の心臓各部より牧童刺戟が焚生し、夫に依て心臓の全部或は一部︵心室のみ︶が牧縮する時は、之を心臓の異 所的牧縮︵国三毛08豆①山①・。国角NΦ冨。。︶と麗し、其牧縮刺戟を異所的原始刺戟︵国①8同08℃9 φ霧震毎駁し・﹁o冒︶、其刺戟焚生個所 を異所中枢︵閏①響。8．℃＄N9碁ヨ︶と云ふ。 二、磯生條件及種類 異所的牧縮は其磯生條件よりして大姫三種に鷲別する。 ︸は異所中書の興奮性が大なるために、異 所的原始刺戟が正常原始刺戟よりも頻数に磯生する場合で、之を能働的異所的滋強︵﹀窪く。口①8§。営Φ︶と即し、二は異所 中椹が正常原始刺戟の磯生中坐たる静脹螢結節と相七時して互に心臓牧縮を支配する場合で、之を副調律︵守箋ξ号ヨ塁︶と 馨し、三は正常原始刺戟が貴結節に於て稀に磯生するか、或は全撚磯生せざる場合、或は護生しても其刺戟傳達が官能的叉 は解剖的皆具の存在により一時或は永久に中絶せる場合で、之を被動的異所的牧縮︵ぎ隆く①国。§。8豆・︶と云ふ。以上三者 には叉各々種別があり之を一括表記すれば左の如くである。 東H心臓の異所的攻縮に就て 第四巷 月頃三2 東口心騰脚の異所的牧縮に就て 1 能働的異所的牧縮． A 期外牧縮︵詞蓉養蔓・。8ご日︶ − 心室性期外．牧縮︵＜①露吋弾三晋。国ω・︶ a 左心型︵ピ甘障。。q、宅。。︶． b 右心型︵園①9韓導霧︶ 2 室上性期外牧縮︵の毛峯く①國首穿巳酵。団ω．︶ a 前房性期外牧縮︵ぎユド三野①︸回ω・︶ ．b 房室性期外牧縮︵弾ユ。＜Φ鼻瓜ぎ蘇お函ω・︶ 且 稜作性心臓急搏︵娼旨。×誘B巳①目碧ξ。舞α食じ − 心室性磯作性心臓急減︵くΦ昇ユ吋三三①鵠3×巨峯巨。円8ξ6至論①︶ 2 前房性磯作性心臓急搏︵き葵詩賦。℃錠。銘・・ヨ巴①日ぎξ雷匪σ︶ 3 房室性磯作性心臓富屋︵︾鼠。＜Φ昇鼻包緯①留日。畷弩巴①蜜。ξ8姦①︶ 丑副調．律 1 干渉に依る副調．律︵守箋ξ二戸塁臼村9Hu§す2N︶ 2 分離︵H︶一gり。慶ON︷ρ樽一〇］P︶ a 軍純分離︵Φ凶目貯Oぴ① ］∪一ψのON凶9ぼO昌︶ b 房室完全分離鋳。ヨ覧①酔け2暮二〇＜二一ユ評三筆9国。葵︶ 3 干渉分離︵H昌一①﹃h①門Φ⇔Nα凶◎りψON一蟄島O⇒︶ 皿 被動的異所的牧縮 A 補足牧縮︵国屡舞羽閤8げ︶ 第四巻 二二四
3 B 補足調律︵㌍の鉾N︸団島髪鑛︶ 1 、結節調律︵霞冒gΦ茸ξ昏ヨ塁︶ 2 心室調律︵囲導日；自Φ賛⑦H巳噸け78霧︶ 三、鑑別方法t㍉エレクトロカルヂオグラフしの原理，臨床的には以上の異所的牧縮が或は軍濁に或は合併して出現し、た めに極めて多彩なる不整脈を來すものであるが、之を鑑別するには軍に臨床所見によるのみでは不可能であり、どうしても エレクトロカルヂオグラフ エレクトロカルヂオゲラム 電熱心翠雲探取装置︵国書閃霞oo節山冒。⑳影喜︶によって，其場合門々の電氣心働圖︵国︼Φ揮δ。自象。σq蜀薄墨︶を撮影して之が分解考 察を試みなければならぬ。 ﹁エレクトロカルヂオグラフ﹂に關する詳細な論明は鼓に記述を省略し、軍にその原理を略記すれば次の如くである。一般随 意筋に於けると同じく，心筋に点てもその牧縮の際に働作電流の磯生を俘ふけれども、心筋は随意筋と異りその筋繊維の排列 訟不規則であり、且其罫書も前房と心室とに分れて別々に行はれ、更にその闇に特殊なる刺戟傳達組織の興奮過程が加はるの で、其の働作電流は随意筋の場合に見る如く二相性ではなく，遙に複甦な形式を示してみる。加之襲撃作電流の﹁ポテンシア ル﹂差は極めて小で、且﹁ポテンシアル﹂攣動が甚だ迅速であるので、心臓働作電流の二心は極めて敏感なる電流計に擦ら ねばならぬ、現今此目的に向って案出鷹外せられてるるものはアイントーベン氏絃線電流計 ︵の帥一8ロuq巴’、碧◎ヨ醇臼く。⇒ 国貯子。くΦ口︶叉は一線電流計︵ω℃巳Φbσq妬く碧。寒蘭禽︶で、其原理は勿論アムペア氏の定律に從ぴ，但磁石が動かす、電線が動く 様に装置したものである。叉心臓牧縮の各瞬間に於ける柱聯電流の﹁ポテンシアル﹂差は其儘皮膚表面、に及び、且心臓は四肢 に封して不均齊な︵器図日暮ε。・9︶姿勢を取ってみるから、心臓単作電流を誘導するには直接心臓よりせすとも、四肢より すればよいので、通常爾上肢及左下肢より誘導する、之に三種の誘導を匠別する。 第一誘導一右腕と左腕とよりの誘導 第二誘導−右腕と左脚とよりの誘導 第三誘導一左腕と左脚とよりの誘導 東H心臓の異所的牧縮に就て 第四巻 二二五
4 東日心臓の異所的牧縮に就て 第四巻 二二六 右の内第二誘導︵H目・︾三遷言σq︶が代表的なものであるが、精密なる分析には三種誘導を共に録取する要がある、かくして 探取せられたる心臓働作電流の時間的経過を示す曲線は則ち電重心働圖である。︵以下挿入の電氣心働圖は上より夫々第一、 第 二
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第二誘導及時間10、一秒−を示す︶。 四、正常電氣心働囲の解読 正常健康人より採取した正常電氣心働圖には一同の 心臓牧縮に相下して五の棘と三の雫坦部とを認める，帥ち第一圖に例示する如く、 先づ比較的長き畢坦部γの後に小なる低き隆起Pがあり，Pに牽いて短き弔坦部α があってQなる谷に移行するが、Qは時に見えぬ事もある，次で直ちに最も著明な る隆起Rとなるが、此Rは上昇及下降が極めて急峻であって，其頂貼は尖鋭で，其 下降脚は等電線︵Hゆ・O巴。ζ﹃騨。ゴ。同﹂巳oOα2気三ヨ凱。帥α1βiγの線︶以下に下降 してSなる谷を形成し，それより再び短き平坦部βとなり、徐々にTなる隆起に移行 する、TはPに似たる形を呈し、之よりも其規模が少しく大である。Tの後には雫坦 部γが響く。 此曲線各部と心臓三十各位相との關係より、Pは前房の牧縮に相當す るものであるから前房波︵＜o旨。寒巴。︶と上し、之に封し二塁のQ・R・S・Tは心室 牧縮に關写するから之を心室群群 ︵囚⇒ヨヨ⑦鱒。巳巨粟︶と総軍し、更に之を細別し て、Q・R・Sを初期言動︵﹀昌3＝σq。⋮07≦孚昌ζ已σq︶，Tを終期攣動︵296房。ぴ≦ヨ涛昌5σq︶ ST聞の中事部βを中間部︵N≦一q自070口ω戴倒6岸︶と夫々呼上する。Q・R・S及丁の焚生 原因に關しては未だ學論の一致を見ないけれども，種々の研究を綜合して、Q・R・ Sは刺戟が心室内刺就傳達拝を進行し全心筋を興奮せしむることによりて稜生する ものと解せられる︵心室内刺戟四達路に障害ある時にはQ・R・Sが種々攣形せる電 氣協働圖を認める︶。ST間は心室の各部が一様に興奮し盛に牧下するために、筋繊り 維束の相錯綜せる各方向に於け・る﹁ポテンシアル﹂差が互に相殺してその代数和は零となり．ために心臓全艦としての﹁ポ テンシアル﹂差は存在せざること玉なるために平坦となるものと考へられる。Tは心筋興奮の消失によりて磯生するもの で．左室が右図よりも其興奮悪意に於て少しく謬れるためにTは上向性を示すものとせられる、叉PR︵Qの見ゆる時はP 亀︶聞の時間距離は刺戟が房室間︵主として隠原氏結節内︶を通過するに要する時聞邸刺戟傅達時間︵瓢虫N夢①膏ぎ旨鵯N鉱け︶． を表すもので、重要な意義を有する、平坦部γは心臓休憩︵自①嵩昭蕊Φ︶に相帯する，即前房も心室も共に等張期にあり、 撃て心臓は無電流︵ω茸。巨○ω︶である。欝脹寳に於ける正常原始刺戟託生は時間的にp波の出現する少しく以前に行はれて るるけれども、静魅了は筋肉組織でなく牧縮しないから、電氣心嚢囲には感動は現れす、從て静脹費の活動駿態に關しては 電氣心働圖から確たる結論を得ることは不可能で、た璽反復出現するP波の位置關係等より推測するに止まる、反之上述の 如く，前房，房室間愛心室内刺戟傳達食酢に心筋に於ける機能の正常叉は異常状態は電聖心働圖に明瞭に現れるのである が、以下異所的牧縮を宗す電野心働圖の實例に就き順次其解読を試み、更に共臨床的意義に映し簡草する︵挿入の電氣心働 圖は第一七圖及第二〇圖を除き何れも著者自駿例である︶。 五，異所的牧縮の電氣心働圖及臨床的意義 1 期外牧縮︵国弩霧翼。冷ロ︶ 期外憂縮とは異所的原始刺戟によって心臓が通常牧縮の起るべき時期に先立ち牧野する場合の呼稻であるが、此際其異所 的原始刺戟が有効なるためには、夫が一同の心臓牧縮の後心筋の不感慮時期︵閃①貯痒晋①℃冨ωΦ︶の去りたる後で次の正常原 始刺戟の來らざる前に心筋に到達することを必要條件とする、異所的原始刺戟の磯生部位の異るに從って種々の期外牧縮を 匝別することを、是から述べるのであるが、各種の期外即製に共通なる鮎は、期外甥縮に肯く正常牧縮との期間が正常循期 ︵二〇同日巴℃。ユ。餌Φ︶よりも多少長い事で、之を補足休憩︵丙○巨℃①霧暮。塁。冨県下器︶と云ふ。補足休憩の存在する理由は，期 外牧縮の次に馨る一同の正常原始刺戟が恰も期外畏縮のために生じた不感鷹時期に於て心筋に達するために無効に絡り，其 東一心朧四の異所的牧縮に就て 第四谷 ニニ七
6 東11心臓の異所的牧縮に就て
第 圖
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ζ鼻誓遷霧︶反之右煙幕より磯生する時は反封に第一誘導にて下向性、 ぐ層蕩︶ものとせられる，帥第二圖は左心型、 向性のことがあるが、是は異所的中椹が心室中隔に在るものと考へられる ては心室のみが濁聴して壁書し，前房は心室の異常牧縮に關係がないから， ナ，又心室が期・外壁縮をなすと同時刻に、 第四巻 二二八 衣の正常刺戟が始めて心臓漸縮を惹起せしめ得るからである。例外的に．除脹の場 合には期外牧縮と直後に來る正常刺戟が既に不感慮時期の維過したる後に心筋に到 達して有効に作用し，ために補足休憩の無い事がある。︵投問期外牧縮ぎ鈴。弓。一一。﹁8 国xξ窟超ψ8器︶。 a 心室性期外回縮 心室性期外凝縮は，異常刺戟が心室内に稜生せるために起るもので、諸種期外牧 縮中で最も屡々遭遇するものである。第二圖に示す如ぐ心室性期外牧縮の電氣心働 圖は其心室棘群が特有な形態を呈するので一見直ちに之を判別することが出來る。 帥ち正常心働圖に見らる、心室棘群の三三性は失はれて、杢艦として二相性を呈し、 帥ち初期痛動と絡期攣動とが互に反封方向をとり，其間に平坦なる中間部を認めぬ。 初期攣動は其振幅甚だ大で、時に分裂し、且其幅員も増して其持績時間○・一秒以上 に及ぶ。是等はすべて左右異界が正常時の如く殆ど同時に興奮牧縮せす、異常刺戟が 其書生部位より正常時と異れる経路を通りて心室全艦に傳はるために手間取り，時 間的に相前後して牧堕することを示すものである。異常刺戟が左室部より焚生する 時は初期弓勢は第一誘導にては上向性、第二、第三誘導では下向性を示し、︵左心型， 第二，第三誘導にて上向性を示す︵右心型，粥。6ぎ㌣ 第三圖は右心型の期外需縮である、極く稀に初期攣動と絡期攣動とが共に上 ︵中隔型ωo℃冨ざ噌］．ご︶塁︶。心室性期外牧縮に於 心室性期外牧縮の電器心置圖は前房波を件は 正常原始刺戟が静脹費より前房に傅りて前房が牧烈し居る様な時間的關係にあるケ 圏 三 第 ‘驚 ξ ド ヒ
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一ることはないから，心室性期外記縮の場合は後述の室上性期外牧縮と異り，完全な る補足休憩︵＜。募銭5臼oq。ぎ日℃。霧馨。Nぎ︸6℃碧。・o︶を認める。即ち電氣心働圖で 期外牧縮織働囲の前後のP波の距離は，正常週期のP波間距離の丁度二倍に相當す ることは、下働圖上部の分解模型圖に示す通りセある。 第四圖甲及乙は罫周回索の右脚が器質的憂化により切回せられたる所謂脚分離 ︵ω070鼻。ぎご。犀︶の．患者の電氣心働圖であるが、各心室牧縮の電子心働圖が恰も左心 型心室性期外爆縮の歌を呈してみるのを認める。此現象は前房より來れる刺戟が健 鹸・ 甲 圏 響雪＝ 四︹ 第 ．︻． ︸ ・．一竺・
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第四巻 二三〇 存せるヒス氏筋鞘の左脚によって先づ左室に何はり．更に迂同せる経路を辿りて右 室に傳はるため、雨心室の牧縮状態が丁度左心三期外牧縮の場合に相似てみるから 起るのである。尤も此場合は正常刺戟が前房より心室へ傅はるのであるから，此異 型心室心置岡の一定時前に必ずP波の存在を認める。 期外牧縮は正常心臓牧縮の間に不規則に散在性に出現するを常とするのである が、時に連績して集籏的に出現することがある，第五岡は帥此例で，左心型期外牧 縮が或は三諦，或は二回忌離してみる︵尤も此場合はP波のない事から同時に前房 ﹁プリンメルン﹂の存在を認める︶。 期外事縮を支配する異所中橿は通常一個所であるために．期外牧縮心働岡は常に 同一形が反復するのであるが，時々多数の異所中橿が，相隔離せる心臓各部に存在 することがある。第六囲は曾惰三日狭窄症の旧著より探回せるものであるが、一同 の正常心止圖の後に各一同宛の心室性期外牧縮心働圖が排列してみる、即此場合は 脈捕は規則的に一定間隔を置いて二つ宛淘れる繹で，之を期外牧縮性二蓮脈︵ヨ一旨 。・汲W甥宥ゴ。観σq。ヨ一三〇︶と稻する。此際注意すべきは，其心室期外牧縮心働圖が全部 同一形でなく各々形式を異にする貼で，或は左心型、或は右心型を呈し，異所中橿 が多数存在する事を示してみる、斯かるものを異所多焚性心室性期外牧縮︵ 、oζ8罵 ︽o葺ユ岸三白。団昌葺超切8冨︶と稻する。 b 前房性期外牧縮 第七圖は前房．に爽生せる期外牧縮即前房性期外牧縮の三三写物圖である。帥正常 牧縮の起るべき時期に先立ってPの存するを認め，此Pは正常牧縮に見るものとは9
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附 ．多 ．ρ 東口心臓の異所的牧縮に就て 第 七 圖蔭霊山二二二三二幅
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囁・寮 独特 共形を異にしてみるので，藪に前房性期外牧 縮の起れるを知るのである。分解模型圖に示 す如く、房室刺戟懸盤時間帥PR間距離が正 常凝縮の夫に比し少しく延長してみるのは期 三二縮の來れる時に刺戟傳蓮路が未だ十分に 其機能を恢復して居なかった爲である。異常 前房波に難く心室棘群が正常牧縮の夫と何等 異る庭がないのは、前房に稜生せる異常刺戟 が矢張リヒス氏牌肋ホ爪を億円はり、帥通常の郷帖過 を取って心室を牧難せしめるからである。此 心室棘群の後には補足休憩の存在を認めるけ れども，心室性期外牧縮の時に於けるが如く 完全なるものではない，帥前房性期外牧縮の 前後に隣れる正常牧縮のPlP間距離は正常 三期の二倍より短い。此關係は前房異常牧縮 刺戟が逆方向に静観寳結節に迄傳はり，今や 磯生途上にある正常原始刺戟を一度慶絶せし め、正常刺戟磯回が改めて此瞬間より新規に 企てられるに因るのである。 第八圖を見ると第二誘導でP波が陰性︵下 第四巻 二三一10 亡 八 第 二H心臓の異所的牧縮に就て
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策四巻 二三二 向性︶を示してみる虞があるが，是は前房に於ける異所中橿が心室寄りの虞例へば 冠状養︵ω二目口亀自 60﹁059﹁凶口切︶の邊にあり此慮から異常刺戟が正常時と逆方向に傳は り，前房性期外牧縮を起せることの表現と見徹すべきである。反之第七圖では第二 誘導でPが上向性であるから，此場合の異所中根は静脈賓に近き盧に位し、且第一 誘導で陰性を呈する鮎から右前房に存するに非すやと想像せられる。 又第九圖は一個所に長き雫坦部を見るが、此雫坦部の前にある丁波は．他の正常 牧縮の夫に比し少しく高く隆起してみる。是はP波が丁波中に呑まれて牛ば隠れて 存する爲で，即前房は此盧で牧回してみる謬で、此際心室棘群が之に件はぬのは， 前房牧縮が馨り早期に起りしために，此異常刺戟に回しては房室刺戟傳蓮路が未だ 不感慮時期にあり，心室牧縮を起すに至らなかったので、帥分離性前房期外牧縮 ︵︼W一〇〇押凶O﹁けO ρ口N一例＝一鋤殉￠ ︼凹m一●︶の例である。 c 房室性期外二二 是は田原前結常店は釦氏筋索が左右爾脚に分岐する貼より上部に於て蛮生せる 刺戟に因りて起る期南牧縮である。此際異常刺戟は一方通常の経路を取り心室に達 するが、他方逆に前房にも傳はるから、前房と心室とが牛ば重り合って牧縮するこ と﹂なる。從って七百心働圖に於てはPIR間の短縮が房室性期外牧縮の特徴であ る。此際Pは刺戟が逆に傅はりたる事を示すべく陰性となるが，心窒棘群は全く正 常である。異常刺戟夢現部位が田原氏結節の頭部、中央部．尾部又はヒス氏筋索幹 部なるかによって．刺戟傳達の時間的關係に從ひ，前房が心室に或は先ち，或は同 時に或は後れて牧尽することΣなる。第一〇岡を見るとPを件はざるR・Tが早期11 第 九 ．圓 ‘ 圖 ○ 一 第 でダ し ノロs l 弊 4．．評’＿1． 〆ρ ．＿＿、一ク s， LL ’＝1’ll；’：’LI i・g t”p 一2e’，ts 臥二丁二重‘ ／“ 1 zs，．nv． i に
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fa ．一 t． ’sl ］ ／eN or k q） li．．．ge ．．’・ 1” si S2 S1 1 jt ！へ tr に出現してみるが．此凹R・Tぼ正常牧縮の夫 と全く同形であり、且つPは此場合R棘中に 埋浸せられて存在するものと考ふる事に擦 り，田原氏結節中央部に．爽生せる刺戟に因り て起れる房室性期外牧町なるを知る︵P・R間 離は0︶。此期外牧縮の後に來る補足休憩が分 解圖に示す如く完全でないのは、前房性期外 回縮の場合と同じく，異當刺戟が謬脹貴結節 迄傳達せられるからである。 期外回縮の臨床的意義、期外牧縮は全く健 康なる心臓に於ても、睡眠不足，精榊過勢， 飲酒、喫茶，喫煙等により磯生する一方，辮 膜疾患，各種心筋炎、冠状動脹疾患等心臓に 器質性憂化ある場合に於ても屡々出現するも のであるから，是ある時は心臓の精細なる検 診をなすべきである。前房性期外牧縮は、來 るべき恒久性不整脈の前駆として，反復持績 出現することがあるから注意を要する、叉第 六圖の例の外く敏ケ所より磯生せる心室性期 外回縮は心筋が三脚に侵された事を明示する 第四巷 二三三12 東11心臓の異所的牧縮⋮に就て
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．養． 第四巻 二三四 ものであるから診断上並に豫空晶蹴上重大なる意義がある。此例も此心急圓採取後 約一ヶ月で死亡した，心臓の代償機能障碍ある場合に﹁ヂギタリス﹂療法を試みる 時は、屡々期外牧縮が焚生することがあるが、これは﹁ヂギタリス﹂により心室中 枢が興奮したるためで，斯かる場合は直ちに﹁，ヂキタリス﹂の投與を中止すべきで ある，第一一圖は﹁ヂギタリス﹂投與に因り爽生せる二三脈である。2
嚢作性心臓急搏 ︵ 、鍵。×景塩町爵。ξ2己一。︶ 舌下性心臓急搏とは，平生は通常の脈搏を有する人が、時々非常に脹搏増加を來 す黒作を起す状態をいふのである。異所中橿に護する刺戟列の回るものに慮じて心 臓が謬言的に欝欝するに過ぎぬ時は期外回縮となり，更に連焚的に牧縮すれば第五 囲に見る如き状を呈し、更に進んで異所中橿に頻数に獲生せる刺戟の全部が有効に 作用すれば即ち乱作性心臓急捕となるのであって、焚作の前後に屡々期外牧縮の存 在するを見る事書は、雨上がその三生原因を同じうするものなることを肯定せしめ る。從て焚作性心臓急搏に於ても、期外回縮の場合と同じく、其異所中福の部位に 從ひ、夫々心室性．房室性及び前房性磯作性心臓急搏を匠別する。 著作は通常何等の豫告もなく突然に磯生し，又突然に消失する。其持績時間も︸ 定せす、短きは数分、長きは数日に亙り、且其反復出現の度も稀なものと屡々なる ものとあり、從て其焚作が始まり又は絡る虞の三巴心働周を探記することは殆ど不 可能事で、畿作中を採取して分解考察を試み、或は更に平常時の夫と比較し、其心臓 急搏の性質をト知するのである。焚作中は心臓牧場は通常一五〇一二〇〇位に増加13 するものであるから，重て電導心働囲にても心室棘群が間断なく相連隠して．其間に雫常時に見らる工雫黒部は消失してみ る。第＝一喝を見ると，異型の心室棘群が間断なく持異してるて、一分間約二二〇至を算する。心室学識は正常心室棘．群と 比較して異型ではあるが、併し全部が同一型であるから、帥ち異常刺戟が一分に二二〇の頻度を以て心室内の一定部位より 三二心臓の異駈的牧縮に就て 出現して心室性畿作性心臓急搏を起してみることが解る。禽注意して観察すると． 各心室棘群は殆ど同型であるが完全に同一でなく，其昇降脚部或は谷の部の所々に 副棘︵客①げ①づ§o犀魯︶ の隙見して存在するのを認める。三型棘の間隔は規則正しく 0・五五秒で、即ち一分闘に一〇九となり、是は前房牧縮により稜生せるPなること が想像せられる。帥此場合は前房は心室とは無量係に正常原始刺戟によって綾徐に 牧縮してみるのである。 斯くの如く、異型心室棘群の連績と．之と無業係の正常前房波の排列とが心室性 心臓虚夢の特徴であるが，前房波Pは必ずしも毎回認め得るものではない。師第一三 圖を見ると，異常型心管棘群が連績してみて、心室性心臓急搏なることは明瞭であ るが、P波は心室棘群に呑まれて見る事は出來ぬ。併も此場合の心室棘群は、期外牧 縮の揚合を参照ずれば明なる如く、左心鬼心働圖と右心二心働圖とが主に交互に排 列してみる。断ち左右爾心室に頻数に刺戟を磯生する異所中椹が各一個所あり、其 虞より磯生せる刺戟が亙に干渉して交互に心室牧縮を支配せる例である。 第一四圖は反之、心窒語群が正常型を呈してみて、從て此場合の稜作中橿は室上 部に在るを想はしめる。圖の左方三三右方部に各一ケ所間隔の長き虞を認め，此庭 では上方に向いた正常型の前房波Pが○・一七秒R棘に先立ってるるが、他の所では 何れもR棘の前方○・一五秒の虞に下に向いた異型の前房波を認める。是等の鮎から 第四巻 二三五
14 圖 三 一 第 三H心臓の異所的牧縮に就て
﹁μ．轡
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竃冒 u．官vリレ 第四巻 一＝二六 考察すると， 正常前房波の存する盧にては前房及心室が一同丈正常原始刺戟に依つ て牧馨し，其他は全部異所唐櫃の刺戟に依る異常三囲であり、此場合P−R間距離 一が正常二面の夫と同一であるが，P波の異型なることより此場合の異所中椹は田原 氏結節の最上部或は寧ろ前房内冠状貴︵ω一＝＝自q OO﹃O昌”﹃団翼吻︶の邊にあり、此中椹が断績 二二的に刺戟を邊出して、一蓮の前房性磯作性心臓急搏︵≧昌凶障三騨2︾母O×遂ゴ巴① ．一、碧耳8乙凶。＾’窪巨く留噛曽︶を回せるものと推定せられる。 第一五圖は心臓急搏の稜作に際し、頸動脈費屡迫 ︵O霞。貯宙貯嘉島・簿 コ函9 ＝。︸σQ︶を加へて無作を中絶せしめ得た虜を採取したもので．一見直ちに室上性の 本態なることが解る。磯作中の心働圖に就き、P波の存在を明に知り難きため、稜 作が房室性なりゃ、前房性なりやは判明しないけれども．田作消失後の正常心働圖 と比較して見ると，磯作中の心働圖の丁波がp波を呑込んでみる様子がないから、 P波は恐らくR棘中に隠匿せられあるものと解すべく、帥ち田原氏結節巾央部より 嚢生した房室性豊作性心臓龍門である。 稜作性心臓雲霞の臨床的意義、磯回性心臓急搏には臨床上心臓に何等器質的攣化 なきものに覆生する所謂本態型︵①。・ψ2義亀。聞。コ昌︶と心臓の器質的疾患の一症状と して量る所謂徴候型︵ω葦も8∋註。・筈①ぎ毒︶とを匠別する。何れにするも心筋又は 心臓帥経︵殊に促進棘経︶に焚作焚生の素因ある時に成立するものと考へられるが、 第一四圖は雫生は何等焚作を呈せることなき婦人が妊娠と共に稜作を頻繁に起し， 出産と共に畿作の消失せる例であるが、今後妊娠する時は磯作も或は再現するやも 測り難い。第一五囲も健康婦人に見られし例である。．斯く本態型に回するものは、15 圖． 四 一 第
1〆：纏1：繰寵1∴留志：∵一
．τ爵 瀞 旨 ゼやをが 乎劉略い
rr志 四 聴卜 ．鮭轟．
、瀞黒緩・ 轡ヴ二一藷、評講．
東口心臓の異所的牧縮に就て 多く室控性で、其蛮作は何等生命の危険を件ふものでないのに反し，徴候型のもの は，殆ど全部心室性であり、且此磯作の存在は原疾患の豫後の一麿不良なるを示す ことに注意すべきである。殊に第＝二圖の如く異所中椹が心室のニケ所に存する事 ︵ご剛ξ。垂三塁時。℃・さ蕩毫ぎ．顧、碧ξ。琶δ︶はD既に心室性期外牧縮の條下に 記述せる如く、状態の極めて容易ならざるを明示するものである。此患者は冠状動 服硬化で年番に亙り観察治療申であったが、此心働三三取の翌日急死した。国①．ぎσq は動物實験に於て冠雪動脈の結紮に依り磯回磯生の素因を作ることを得たから，此 例は其臨床的書例とも考へられる。第一二囲は大動脹辮閉鎖不全症の患者より採取 せるもので、此例も間もなく死亡してみる。3
副調律 ︵霊暑ξ二μ5蕊︶ 副調律とは心臓牧縮を支配する刺戟が同時に心臓の二個所に於て磯生し、爾者相 甥蒸する状態をいふのである。此二個の刺戟の内、 一は翻脹責結節に於て獲生する 正常原始刺戟で、他は多く心室内に中福を有する異所的原始刺戟なるを常とする。心 臓は一回忌牧縮の後に不感鷹時期が存在し．此時期の聞に心筋に達せる牧縮刺戟は 無効に絡るものであり。又心臓内一個所に磯生せる刺戟により心臓が牧縮する時は， 其興奮が他の刺戟派生部に傳はり，其庭に於て稜生の途中にある刺戟を壊滅せしめ るものなることは、既に期外特認の門下に論明せる震である。從て副調律が成立す るためには、 一中枢に磯生せる刺戟が他中植に到達しないといふ條件が必要であ り，それには爾中椹に焚生する刺戟の頻度︵津。ρ・2N︶が問題となる。 第四巻 二三七16 東h心臓の異所的牧縮に就て 第四巻 二三八 A 雨中椹の頻度が同一なる場合 カ リ セ 同一の頻度を有する爾申橿が、同時に刺戟を途出する場合には、雨中鶴間に刺較傳達の障碍はなくても、雨中橿より出獲 せる刺戟が其途中にて相饗し、其麗より先へは組織が今や不感慮時期にあるために進行し得す，相消滅して町中椹に迄傳は らす、併も里中橿に近き心臓部が其中椹よりの刺戟の支配を受けて牧怪し，藪に副調律の成立を見ること﹂なる。即ち雨中 橿の一は静脹資結節に、他は心室に在るものとすれば、夫々前房は正常刺戟，心室は異常刺戟によりて牧漏し、爾刺戟は房 室間傳達路に於て相冒して相消失する。帥ち房室の分離現象︵U凶湊。鉱簿こ9重く。憎く。門70⊃きO宍ρ3ヨ2︶に依って副調律が 成立するのである。 り の セ う ら む り し し カ も へ ら し ら ら 尤も此場合に土中椹が完全に同時でなく，少しく相前後して各刺戟を逡出しても、先立って活動せる中中より褒せる刺戟 が遅れて活動せる中鷺に傳達到着するより前に、此中椹より刺戟が逡出せらる、ならば、此の鼻翼刺戟は該中橿附近の牧縮を 支配し．且先業刺戟が該中枢に到達するを防止すべく有効に作用する。帥ち刺戟が雨中橿聞を傅はるに要する時間丈けは， 書中橿に於ける刺戟磯生が相前後しても副調律は依然存立を許されること﹂なる。換言すれば，爾中椹の内何れか一方が規 醤 一 男 璽
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則正しく刺戟を磯生山出して居る時は．他中椹の刺戟は此劇中鯉山の刺戟傅達時聞丈け，或は先立ち或は慮れて不規則に嚢 生しても，爾副調律は存績する課である。又雨中橿の刺戟磯曲は共に規則正しいが、頻度が全く同一でなく，大盟同一︵例 へば一分時四〇と三九︶なる時は，雨中桓より畿生せる刺戟が雨中手間刺戟傳達時間丈け相距る迄は，分離性副調律が存績す るので．從て爾中橿間刺戟傅達時間が長ければ長い程、雨中椹に野生する刺戟の循期の長短の差異の度が大となり得︵O同。、， 。。器N臼ω覧￠＃碧ヨ塗吋象。乙e魯≦睾ぎコoq窪日舞男。二〇伽。巳習oqoげ。達2園耳窪ヨ。ロ︶．其一方の中言の刺戟浮生の不規則性も愈 々甚しくなっても，尚且副調律は成立し得るので、斯かる順々は房室間刺戟傳達時間の延長ある際に見られる。第一六圖は 房室の分離活動による副調律の例で．心室は○・一七五秒の循期を以て規則正しく牧野するに賦し．前房は○．一七〇乃至 ○・一八四秒の盛期を以て不規則に牧毒してみるけれども，蜜結節及心室中橿の調律の頻度從て前房及心室の牧縮敏は同一 であり．且費結節に於げる刺戟焚生の不規則の度が爾中堅間刺戟脚達時間を超えぬために、副調律は存檀を見るのである。 分離に依る副調律の際は挙例に於ける如く．心室調律は規則正しく賓調律が不規則なことが事々である。 B 爾申福の頻度が相異る場合 爾中等が頻度を異にする刺戟を磯生する時には，綾徐なる蝉吟を有する刺戟が他中椹よりの頻速なる循期を有する刺戟の 傳達干渉に遭ひ焚生途中に壊滅せらる、ことなく．之と共存封立し得るためには，他中橿の刺戟興奮が、緩徐に刺戟を磯生 1益 ｷる中橿に傳蓮侵入せられざる様に保護せらる玉如き事情の存在を必要とするもので．斯かる事情を保護分離︵ω。暮言ぴざ犀。 京H心臓の異所的牧縮に就て 第四巻 二三九18 （Winterderg に歪廉る） 圖 吏“心ぬ麟の異所的牧縮⋮に就て 一，． 、．．．⋮一，嫁響灘 七 1 ，ts一 1／tt・ 一 陣 れ に ロ
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見騰鰍穿騨睡i陣肝和明璽強・．墜侮璽懲鰍二月騨、壁峻自験魑．脚騨鯉鰍毅，燗闘 溢 出 V）1 r㈹ ss 趣噸ろ夢： 第四巻 二四〇 履①﹁︻日αQ︶ と聾する。此保護分離は一方向にのみ成立するもので、帥頻敏なる刺戟が緩徐 なる刺戟を護生する中椹へ向ひ傳達せらる玉のを妨げるけれども、忌中椹よりの刺戟の逸 出は妨げないのである。此保護分離が心臓の何等に於て成立するかに從ひ、副調律は種々 な形式を取る。 a 刺戟が心室内にある副中櫃に於て費結節に於けるより竜緩徐に磯生する場合。 此場合に、保護分離が舞踏橿の近傍に於て成立する時は、前房は資結節に依り，心室は 雨中椹に依り支配せられる。副中橿の刺戟が心室に達しても、其時心室は餐調律に從て牧 翻せる後の不感磨時期にあるために，其刺戟は無効に絡ることが多く，丁度不感懸時期外 に心筋に達した副刺戟のみが有効に作用し得，從て副中絶は唯散幽門に心室牧縮を惹起 せしめ得るので、庇際の副攣縮は心室性期外牧野の朕を呈する。斯くの如く爾中橿より 焚生する刺戟が心室に於て相軽し、相干渉して心室牧縮を惹起する副調律の形式を干渉 （矩 vけO﹃審目05N︶と稻する。第一七圖は干渉性副調律の一例で、其分解囲が示す如く，費調律 の循期は六四、心室調律の一期は＝七で，前後＋一同の心室牧園中、三回丈異所中櫃よ りの刺戟により牧志してみる。 反之、保護分離が房室聞刺戟傅達路に於て成立する時は、前房は貨結節により，心室は 心室内の異所中事により支配せられる、即ち心室と前房とが互に無關係に異なれる頻度を 以て牧醸する。是則ち房室完全分離の際に見らる﹂現象であって、第一八囲に示す如く， 前房は○．七八秒，心室は二・一六秒置循期を以て規則正しく牧回してみる。斯かる副調律 を﹁プロツク﹂分離︵包oo閃島。・。・o二陣二〇口︶と構する。 b 刺戟が心室内に在る心中椹に於て賃結節に於けるよりも等速に嚢生する場合。19 第 一 八 圖
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吃謹籍窪窪す・・となきに反し・前房性期外牧控箒三三に優り・正常原始
．刺戟を磯生中途にて妨害するものであるが、庇事忌は郎貴結節に封ずる保護分離が 其近傍に於ては成立し難く，房室間刺戟傳回路に於て容易に成立することを示すも 続、謔ﾅ鶏
ω副鐙瓦に稜生する頻速なる刺戟が全部心筋に到蓮すれば，心室性磯作性心臓急 搏が成立する、帥第＝一癖に見たる如く、前房は賃結節により支配せられ，心室牧 縮と無慾係に緩徐に牧縮し、保護分離が房室聞刺戟傳蓮路に於て成立せるを示して −」 P、みる・ ②雨中椹に於ける刺戟焚生が共に綾徐で、た穿町中橿に於て窒結節に於けるより 旨↓R難無難翫鱒︵鍔レ雨晒郊酵離講輪
∵・して随喜するが、房室間の刺戟蓬は心室の方向へは障碍苫れて居ないから、前田一羅州鰭籠黙難路版騨罐糊副翻鰹麓麓
時に到達したもの﹂みは更に心室に傳はり、恰も期外牧縮の如くに心室牧縮を起し て，副中毒の支配する規則正しい心室調律を掩上する。尤も前房刺戟が房室間刺戟 傳蓬路を其不感鷹時期外に於て通過して心室迄進出し得ても，夫が副中井刺戟に依 第四巻 二四一20 東11心臓の異所的牧縮に就て 第四巻 二四二 る心室牧縮の起つた直後に於て心室に讃した場合は、心筋の不感慮時期に遭遇して無効に絡るから．此二條件︵房室間刺戟 傳悪路及心筋を夫々不感恋時期外に於て到達すること︶に合格せる前房刺戟のみが心室牧縮を惹起せしめ得るのであり，加 之此刺戟は更に保護分離の存せざる心室内の副中寺に侵入して、其盧に襲生中の刺戟を申途に壊滅せしめるため．副中橿に て其時より新規に刺戟蒲生が始められるから、從て此前房刺戟による心室牧縮は補足休憩を映き．此早期心室牧縮の後に も、副中椹に固有の盛期が逼るのが一特徴である、厳酷の場合の副調律は、前房と心室とが互に猫立して牧卜する分離形式 と．時々前房刺戟が心室に傅はり心室に於ける副中福刺戟と相干渉する干渉形式とが合併して成立せるものと見られるか ら，此副調律形式を干渉分離︵一昌齢O目冷月O口国︷一凶m㎝ON一2一幽O昌︶と具する。 第一九圖は第四圖帥右脚分離を示せる患著に就き，頸動脹養急迫を試みた盧出現せる干渉分離の一例である。從て，今此 電器心証岡の分解考察をなすに預り、此患者の餐結節より褒生せる正常原始刺戟が心室に到達して心室牧野を起せる場合は 必ず第五圖に見る如き右脚分離の心室心血圖を示すべきことが．此心室圖の分析上重要なる豫知事項となる。扱第一九圖中 に排列せる八個の心室心立圖には互に異れる三型を見る。第一型は右脚分離の形式で、馬溢血之に延し、從て前房刺戟が此 ︻ 團 u
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、鴨 一＼∼‘一、‘ ・湘21 ニケ所に於て心室に達し、心臓黒煙を惹起せしめ得たことを示す。第二型は第一誘導でSが深く，第二誘導でRが高いから 右心型の心室心取取で，馬、瓦及馬之に属し，第三型は正常形の心室心働圖で，馬．馬及恥が之に屡する。前房はP波の所 在により明なる如く，四九の循期を有する貴調律に依り規則正しく︵但し鳥は分離性前房性期外牧縮で是は例外である︶牧 潔して居る。P一階間距離を考慮すれば、前房牧縮と開濡せりと考へらる玉心室牧縮は第一型及第三型で、第二型は前房牧 縮とは全く無關係に存在することが解る。此第二型は右心室部より焚生せる牧縮に相當するものであるから、今副中福が右 る ヨ 心室部にあり、第二型は則ち此副中心刺戟に依る心窒牧縮の表現と見徹し、共に第二型に属し且絹蓮績せるRとRとの時聞 距離︵九〇︶を此副中墨の循期と假定すれば、爾中櫃の導爆を基礎として此一連の電解心働圖の時間的計測分析を行った結 果は、心墨圖の上部に附記せる模型分解圖の如くで，第三型は第一型と第二型とが同時に合同せるもので、帥ち正副爾中福 の刺戟が心室に於て同時に相重なりたるために、左心室と右心室とが丁度同時に牧聾すること玉なり，從て蝕に正常形の心 ︷至心働圖なる第三型を合成したるものとして完全に論明せられる。斯くて鼓に干渉分離に依る副調律の存在することは明に なったけれども，寳結節の調律が心室調律よりもすっと頻速であるから、此場合に分離が成立するためには、房室間刺戟傅 電路帥Uズ氏筋索の不感鷹時期・i’心室牧縮に依りて磯生したる一が著明に延長してみて、此庭に於て恰も例へばトり降﹁プ ロツク﹂の如き規則的阻止︵円￡2鼠・・。。幽σQΦ国。。彫目犀夷︶が行はれるために、願心室に向ひ進出し得る貴結節の刺戟は孚減する こと﹂なり，從て心室に到り干渉を惹起すべき養刺戟の循期が、心室内妻中帯の刺戟の夫よりも大となる様な事情の存在す べき事が想像せられる。事實斯かる浅野の存在することは，前房より傳達せられた刺戟に依って起つた心室牧縮と、夫に先 立つ副中心性心室牧縮との時間距離より知られる。．此間隔は五〇で、丁々餐調律の循期に等しい。帥一同の心室牧縮の後 に，此延長せる不感慮時期以上呉れてヒス氏諸費に到達せる前房質倉刺戟のみが心室に進出し得て心室牧縮を起すのである ︵エた ヨセ ぢセ むも PPP罵葛︶。他の前房刺戟は、或は早過ぎて筋索が術不感鷹時期にあり︵馬、島、瑞、政、馬、馬︶、或は遅れ過 ぎて、副中梱性心室牧縮の起りし直後となり︵7D 9、 4pp蔦︶，何れも無効に絡つたのである。 ㈲情理櫃に於て刺戟が雲速に磯生しても、其二二に褒生せる刺戟中の潔く少数のみが心筋に達し、他は全部其進出．を阻ま 東H心臓の異所的攻縮に就て 第四巻 一一四三
22 ○ 圖（We喚・bach及Wi・t・・1でe・9曝る） Fik． 38． れる様な事情の存するζとがあり、之を進出分離∴︵﹀蕊巳欝乞。鼻幽。﹃毎σq︶ 粛”心膨の異所的牧縮に就て 第四巻 二冨． 第 ’ ㌦ ‘ ， 伽 −
@ ’ ，
Q ’ ” 7 i ”讐 一あ一 ．・ −蓄”冤9 ト 』． 「あ判卜…目．田Ui’目日1’日llm．口『・川、三日』口1@ 初 1細 ’”幻 ．’加べ卿： ・』⑳、・ 〃、・．
@一 b・ r ． 6 ．‘ ， ． 一 噛 ’ ．r一 匿．＿」r．一 二四四 といふ。進出分離存する 時は、刺戟が蘇生しても，夫が有効に心筋の牧縮を起さす，帥附近組織に不感慮時期の存在がない から、養結節よりの刺戟興奮が副中締へ侵入して．此虚に於ける刺戟稜生を不整齪脈ならしめるこ と﹂なり、從て此進出分離ある時に限り、假令副中橿は其褒生刺戟が費結節より頻速でも，保護分 離の存在を必要とする。斯くて進出分離の中止せられたる間隙に乗じ副中橿より刺戟が心筋に進出 して、正常牧縮の不感慮時期以外に於て心筋に到達せるものが有効となり散磯的に期外牧縮を起す のであるが︵第二〇囲︶、此場合は爾中台に日読の差異ある關係よりして、・期外乱縮と夫に先立づ正 ．常牧縮との時間距離は常に憂化するのを見る︵穿豊玉m8雪田￡ζe。民。﹃︻ξ箕昌嶺︶。又進出分 離の展開度弱き時は第五圖の如く連嚢的に期外曲縮が密生するものと解せられる。斯く期外牧縮は 副調律が干渉の形式を取れるものとして立明し得られる場合が多い。 以上の如ぐ、．副調律には種々の形式がある。就中干渉分離の如きも﹁のは却々困難で其分析には精 密な数字的計測を必要とする。斯く副調律は諸種不整脹中墨も理論的興味を有するものであるが、 其臨床的意義は少い。 4 補足牧縮 ︵剛富簿N。・三g窪︶ 養結節に於ける正常刺戟の焚生叉は傳達が一時的に巾絶する時は，心臓は暫時の聞休憩をなすも のであるが、此心臓活動の休止状態は持唆することは許されぬから、間もなく異所中橿に自動的刺 戟が焚生して心臓牧縮を起すこと﹂なるもので、斯かる凝縮を補足牧縮︵一旨翼鵠景88︶といふ。 補足攣縮を支配する中耳は通常田原氏結節の中央部にあり，從て起る補足牧縮は室上性の心室心働 圖を示す。即ち心室主群は正常形を呈するが、P波は存在しないのが常で，從て全艦として房室性寒 ㌦ 脇 ぼ
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i￥il・i’1 3論、 ・︷：i 、。 ﾇド． 期外牧縮の壁塗圖の状を呈するけれども． る貼で匿別せられる。第一＝圖を見ると、 波を件はざる正常形心室心胆圖が各一同出現し，其前後にある心善悪のP波間の距離を計測すると一八三で正常循期の丁度 三倍に相當するから，此の虞で資房分離があり、そのために補足牧縮が焚生した事が解る。文第二二圖は房室性期外牧縮の 後の補足休憩に際して補足牧縮の出現せる例である。 補足牧縮は何等臨床的意義を有するものではない。 5壽ビ疏一隆・ぎ一．㍉一 一：馳嚇，ジ［﹁歳⋮昌＼
是が早期に出現すると反謝に、常に疋常置期よりも長い休憩時の後にのみ存在す ニケ所に於て正常循期︵六一︶よりも長い間隔を示す所があり、都塵に於ては前房 補足調律 ︵園舞訂︸笠崔奮︶ a 房室自働叉は結節調律 ︵≧ユ。−＜①三﹃涛巳跨。≧き箋註oo畠臼囚 6陣9μ﹃ξ什開μヨ易︶ 費結節が器質的黒化に依り其機能の低下を隠し、從て寳性除脹が起り來る時は，當初は補足固縮の散焚を見るに過ぎないけ れども、餐結節に於て刺戟塾生が全く中絶するか或は田原氏結節の自働が旺盛となるに及べば、途に賓結節に代って心室牧 東11心臓の異所的牧縮に就て 第四巻 ．二四五24 東“心臓の異所的牧縮に就て 層イ． 口 h 、 ．、君回田﹁，一∼藩学． 蟹 避、 ， 第四巻 二四六 8 幡 辱・
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縮を支配するに至り、之を房室自働と云ふ。帥ち房室自働の護生には貨結節の刺戟蓬生機能の低下叉は魔絶が必要條件であ るが、賓結節は心臓他部に比し甚しい器質的蝶蝿を蒙ることは稀であり，從て房室自働も稀にしか見られぬ。電氣心働圖で は房室性期外牧縮が蓮凝して排列せる如き状を呈し，其頻度は一分間四〇前後なるを普通とし，循期は規則正しきことも梢 稽不規則なこともある。叉自働中梅も一ケ所に固定して存せす、P−B間距離の攣化より田原氏結節内を彷襖すると見られる場合が多い。 第二一二圖は最近遭遇せる例で申央部結節調律︵巳三。§自計9。葺耳曲げ8冨︶である。 房室自働の存在は貴結節が甚しく犯されたことを示すけれども，謹製に限局せる攣化は何等恐るべきものでなく㌧更に同 時に他に心筋障碍の徴候の存する場合に営めて豫後不良と認められるのである。 b 心室自働 ︵内騨ヨ旨Φ器お窪昏団二μ日臣︶ ヒス氏筋索が器質的攣化を蒙り、其官能を寄する時は，刺戟は前房より心室に一切傳はらす防て心室は自己に固有の極め て綾徐な調律を以て活動を開始するに至るもので、是帥心室自働である。此際自働申梱はとス氏筋索丙で障碍せられた虜ま り下部に存する。帥心室自働は房室完全分離の存する時に出現するもので、從て通常刺戟傳達障碍の條下で論及ぜられるも のであるから、蕪には迂論を省略するが、三際の面面心重重は第一八圖に例示する如き瓶を呈する。即心室牧野の表現であ るR及丁が前房波Pと全く無開係に、長い規則正しい慢罵を以て排列してみる。︵終︶ 25 東胴心騰⋮の異所⋮的此収縮⋮に就て 第四巻 二四七
