僧帽弁口狭窄症の臨床症状､所見と弁口の大さとの関係

4 〔原 著〕 （東京女医大渡第25巻第9号頁368・一378昭禾030年9月）

僧帽弁口狭窄症の臨床症状、所見こ弁ロの大さSの関係

東京女＝子医科大学三神内科教量

教 授

助教授

ミ 小 コ 神 カミ 山 ヤマ 美 ミ 千 チ

（受付 昭和30年5月19日）

緒 言 僧幡弁口狭窄症の病の重さは，その弁口狭窄の 程度と肺小動脈の組織学的変化による肺血管床の 狭小度が大ぎく関係している。静脈カテーテル法 の進歩により肺毛細管圧の測定，肺動脈圧の測定 等が可能となり，：更に之より肺小動脈抵抗，全肺」血 管抵抗が算定せらるる様になった。即ち之等によ って肺血管床の狭小度を推定せらるるのである。 また一方Gorlin等により算定せられた僧帽fi lil 面積が解剖的のものとよく一致することが確めら れたので，静脈カテ・一テル法を行うことにより肺 循環の諸変化即ち病の重さを適確に把握し得るの である。然し実際はすべての僧帽弁口狭窄症に静 脈カテーテル法を行い得ないので，カテーテル所 見以外の他の臨床所見から患者の肺循環の状態を 推定することが望ましいのである。そこで：吾汝は 弁口の大さと肺小動脈抵抗とに対する臨床的症状 並に所見の関係を検討して，二等を相互に関係づ けんと試みた。この事は今や僧帽弁ロ狭窄症が外 科的手術によりその機構的障碍を克服せんと努力 せらるる現状に於て誠に意義深いものと考える。 材料及び方法 純粋の僧帽弁口狭窄症て現elPイVチスその他によ る熱の症状のない男11人女13入の患者について検討し た。年令は18才より43才平均年令30．6年である。心疾 患の平均継続年令は1年乃至16年であり，平均5．5年， そのうち心内膜炎を起したのを発病としたもの1名， 診察を受けて発見されたもの2名，自覚的症状を発病 と見倣したもの21名であるQまた過去に心不全の徴候 のあったものは6名である。． 原因的事項としては関節ロイマチスによるもの50％ 和 ワ 代 ヨ でその他は，アンギナ，猫紅熱，マラリア7肺：炎等各 1乃至2名であった。 全患者は僧幅弁口狭窄症の診断K最も必要とせられ る心尖部拡張期雑音を有した。然してこれらはすべて 外科的に弁口切開術が行われ，純粋な僧帽弁ロ狭窄症 として確認されたものである。全患者は理学的検査， 標準肢誘導，単極肢誘導胸部誘導による心電図，実物 大レ線撮影と静肱カテeプレ法が行われたものである。 心搏出量はFickの直接法により行い肺小動脈抵抗， 1）_{全肺血管抵抗等は既に発表されている方法により算定} した。肺毛細血管圧の測定は7名のみ成功したK過ぎ なかったので他は肺動脈拡張期圧を代用した。弁口の 大きさは外科的手術の際測定した実測値であり，計算 値とは略々近似値を示したが5入に於てO．5cm2の差 かあった。その中1入は計算値の方が小さく4入は大 きかった。 臨床的諸症状はaれら患者に恒常的に存在する特長， 及び頻発的に繰返される特長のみを分析した。蓋し之 等諸要素のみが三三弁口の一一定の狭小度並びに一程度 の肺血管障碍と関係をもつからである。 成 績 A）弁口の大さと肺循環系諸変化との関係 24名の静脈カテーテル所見と算定された生理学的 デー一夕は既に発表したが，弁口の大さは実測値に よるが故に既発表のものと多少の相違があるので f9一“表に示した。僧幡弁口の広さと僧帽弁口狭窄 症の患者の症状との関係は，その狭い弁口によっ て惹起される肺循環系の変化によって左右される ものである。 その変化の第一は狭い弁ロの背後の圧一上昇であ る。この圧は僧帽弁口狭窄症の憩渚：の肺症状に関 一詔8一

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上昇として測定された肺小動脈の狭小が起る。 弁口の大さと晶出量との関係は第2図に示し た。即ち心指数とはr＝十〇．434にて有意の相関 を，1回心搏出藍数とはr；・十〇．982にて同様に高 度の相関を示した（第3図）。 才2・図 ’巴指数と僧帽弁口の 六きさとの∫知で系 （（渇つ 1．6 し サ 僧12 帽to 弁qδ ？・．6 大b辱 箕・二 、 r＝■o．阜3亨 の Pr｛t・tレ而 府毛細壕βヒ僧輪吻 入｛さヒの肉係 。 〈t ，in’］ 16 傍1’ ig 中昌1・z 弁1，0 口08 又α、 き偽 さ。．2

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浮腫を惹起する事が明 3） かである。これをさけ るために血、流の低下 と，更に肺小動脈抵抗 ．tss’ le ｛，lt”He） ｛娼んシ｛・冗．つ 1000 c：oO 鯖奮s。。 」い 100 勲ω。 日tK 抵’・。D 抗t碍。。 300 コ。噂 量oo 肝毛細管圧と肺・’・蝋腺払抗 との肉係 e む ドロ ヱむ り や ゆ 瞳毛チ田管圧侮艦晦♪ mmHg以上に湿て肺魚動脈抵抗の上昇が見られ ている○この肺小動脈抵抗の上昇は右心室総出量 の減少を来す傾向がある。即ち第5図に示す如く 肺小動脈抵抗と心指数とはr＝一〇．443にて逆の 相関を示している。この心指数の減少は肺毛細管 圧の上昇度を減少せしめるのに役立つのである。

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0 5eo foMe”b一”一．一一r一1’貯一 肺小子脈艇抗（躯∠・．・／、“ドζノ つ 即ち肺小動脈抵抗の上昇は，Dexter等のv・う如 く毛細管を通ってせまい僧帽弁口に至る並疏の薯 しV・増加を予防する一つの代償的機構であり，ま た肺毛紬管の上昇を抑制し，之により肺浮腫を予 防するものであると言える。肺小動脈の狭小が永 く続く時は肺動脈圧の上昇も煮起され，更に右心 室は之に打勝つため過働作しなければならなくな る。吾々の例に於て弁口の大さと肺動脈圧の関係 はr＝一〇．527にて逆の相関を，（第6図），また全

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r＝＝ 一 D． 635 B｛tンt’1＜…∫ 即ち吾々の例に於ては肺循環系の変化は弁口の 大さと何れも相関を示しているというヒとが出来 る。このことは前述せる如く弁口の狭小に伴う生 理的機構を裏すけるものである。即ちその生理的 機構は，第一一一一に，弁口のせまくなるにつれて…定 の。血流を保つため余計の圧が要求される事，第二 に更にせまくなると心搏出量の急激の減少が起る ということ，第三に狭窄が一一層進む時は，肺門動 脈抵抗が高まり，之により肺毛細管が保護せられ， 叉…面心轡型量が減少し，また右心室の負担を増 すものであること等である。 故に以上のことから明かの如く，僧帽弁口狭窄 症の患者の示す症状は，弁口の狭小度と，之に伴う 肺門動脈抵抗の上昇度に最も関係を持ものという ことが出来る。この両者の関係は第9図に示す如 くr＝一〇．577にて有意の逆相関を示す。依って吾

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kはこの両者と臨床所見，主に症状とが如何なる 関係にあるかを次項に於て明かにしようと思う。 B）弁口の大さ及び隠田動脈抵抗と臨床症状並 。 ゆ 企月や血管抵抗 2000 （・轡幽4頑つ 三一血管抵抗とはr＝一〇・635にて同様逆の相関（第 7図）を示し，また右心室圧とはr＝一〇．465にて びに所見との関係 吾々は通常よく見られる症状として呼吸因難と 喀一血をとりあげ，臨床所見としては浮腫，肝肥大， 心房細動，右心室肥大，P波の変化， ST−Tの 一 ，？71 nt

下降，左心房拡張，肺動脈拡張をとり上げて弁口 の広さと肺小動脈抵抗とに関係すけんとした。 1）呼吸困難 自覚的要素の多V・ため之を生理学的変化と関係 すけ評価することはむすかしいが，この症状｝翻市 充一心と心搏出量：の減少に関係あるものと考えられ る。吾々はその程度を3度に分けで検討した。 即ち第1度は最：も軽く，平常の生活に於ては呼 吸困難なく，頭足，階毅の昇降等に際してのみ息切 れのあるもの，第2度は，安静時には呼吸困難な く，普通の歩行に於て息切れを感ずるもの，第3度 は，最も重いもので，安静時に於ても呼吸困難ある ものとした。之等の関係は第10図に示す。即ち第 （岬り ：6 僧快 幅 12 名，．， 2 o・s き 0ひ ぐ 0レ o．2 o 矛lo図 呼吸．困難 ・■度 ・■度 罵■度 e 匡 覧 風5 ■

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脈抵抗も173−97 dyne／sec／cm一5の間にあり，こ の中，西○例が弁口O．7cmeにして抵抗310dyne／ sec／cm『5で梢汝抵抗の増大を認めた。第3度の 者は弁口は何れもせまく，0．72−O・17crnL’の問に あるが，肺小動脈抵抗は色．lt’で140∼1600 dyne／ sec／CM一一5に互っている。即ちこの群には弁r−1の 著しくせまく抵抗の極めて高V・ものと，弁口のせ まいに拘らす抵抗の比較的低V・ものとの2つが存 在すると言えるD第2度は弁ロの広さは0，70乃至 0．40cm 2で，抵抗は禾省，々高く 250∼600 dyne／sec／ cm−5である。然して心搏出：量との関係を見ると 第1度のものは平均2．65L／M／Ma，第袋度のも の1．96L／M／M3，第3度のもの2−0 L／M／MZに て第2及第3度には差はなv・が，第1度のものは 心指数大である。 2）喀 血 5入の患者に見られた。之と弁口との関係を晃 るに，第11図に示す如く，弁口面積129cm2を有 する小△例を除き何れも1．0 cm2以下であるQ全 例の肺毛細管圧を出し得なかったので肺動脈圧と の関係を鹸討したるに，3⑪乃至工5mmHgを示し｝ ほ 二四 輻1ユ 菩，．。 雲・9 き ミ。、， 、o’i O 20 肋 60 80 1ρo 肺動月榊向圧’一Hg） 比較的圧の低いことを知った。肺動脈圧の低いこ とは肺小動脈抵抗の低V・ことが推察されるが故 に，之等の患者に於ては，弁口の狭V・に拘らす肺 小動脈抵抗が低く，画面L管の急激の血流増加に対 し之を調節するカが弱v・。その結果喀血を起すも のと考えられ，る。 3）浮腫と肝肥大 之等右心不全を表わす症状に対する関係は第12 図，第13図の如くである。右助骨弓下に3横指以 勿笠図．肝肥人

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ltdi ’i・ヘツ脈抵坑 ・56・．_黹ﾕ伽り 上の肝肥大のみを持つもの3名，浮腫と肝肥大と を合併せるもの7名，何れも弁「1の広さは1．Ocm2 以下であるが肝肥大のみを持つものの方が僅かに 大きく1．0乃至O．6平均O．76cm2，両者を合併せ るものは0．66乃至0．17cm2，平均O．48cm2であ る。肺小動脈抵抗も前者は低く平均198dyne／sec ／cm『5を示すが，後者は776 dyne／sec／CM『5 である。また爾者を有するものは心指数少く，1

9 名のみ2．5L／M／M2であるが他は何れも2．OL／ M／M2で平均1．8 L／M／M2である。またこの群 は前述せる第3度呼吸困難を持ってV・る。即ち弁 口小で肺小動脈抵抗大である群は右心負担の増大 を伴い，梢々もすれば右心不全を起し易V・状態に あることを意味するものと老える。 4） 心・月蔵拡大度 5） 心臓拡大度はUngerleider＆Clarkの：方法に 従った。全例の平均拡大度は26％であったので，此 の数値以上のものを採り上げて見るに8名がこれ に該当した。之等は何れも弁口の広さ0．5 cm 2以 下を示し三三動脈抵抗は中等度に上昇してV・る （第14図）。樹之等の全肺血管抵抗を見るに，木○例 が447dy；：e／sec／CM−5を示す他は何れも高く， 758乃至1385dyne／sec／cm−6を示す（第15図）。 才1争図 ・巴臓拡穴皮 rrpiv） ［，6 fT 11吟 暢lz をぬロ 7・8 犬06 重… 、 0ユ へ．9g殿26％融｛鞠・・i・・a。・9Cl・・kン ’

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全肺血管抵抗（吻配μ／…の またこの中6名は右室肥大をもつものである。即 ち俄帽弁「1狭窄症に於ける心拡大度に対しては継 室の負担が大きな役割を演ずるものと考える。 5） ’［｝房糸田動 8名に之を認め，何れも弁口1．O cm2以下であ る。肺小動脈抵抗との関係は色々であるが，その 中2名は400dyne／sec／cm 5以上の上昇を示し た（第16図）。また5名は右室肥大の心電図を持 つものである。左心房拡大度に於てはその中5名 が高度の拡大（皿度）を，3名が中等度（H度） の拡大を示した。 6） 右心室肥大 心電図上11名が右室肥大を示した。弁口の大さ 及び肺小動脈抵抗との関係をみるに，何れも弁口 の大さは1．0 cmZ以下であり，肺小動脈抵抗は中 等度の上昇を示している（第17図）。全肺一血管抵抗 はせまv・倫帽弁口と肺動脈の狭小によって示され る抵抗の測定であるが故に，全肺」血管抵抗との関 係を見た。その結：虎髭18図に示す如く11夢中10名 は1000dyne／sec／cm−ro以上の上昇を示し，平均 1671dyn．e．／5ec／cm−5にして，：右室肥大のなv・群 に託ては627dyne／sec／cm｝5である。即ち当室 肥大の心電図所見は弁口の狭小と，肺の．血管抵抗 の心高をあらわすものということができる。 7） P波の異常 正常の洞律動を示す患者で異常P波を示すもの 12名，異常のないもの3名であった。弁口の広さ との関係をみるに，18図に示す如く，一定の関係は 見られなかったが，これら12名の平均弁口面積は 0．64cm2であり，異常のなV・3名のものは平均0．98 cm2を：示した。また嘉応肥大を有するもの12毒中 10名に見られたが，異常なぎものに診ても2名に 見られた。ま旋肺小動脈抵抗に対する関係を見る に，異常あるものは1998dy且e／sec／cm｝5乃至97 dyne／sec／cnザ5に及び，異常たきもの439∼97 dy− ne／sec／cm−bで，一一一定の関係を認め得なかった。

8） ST−Tの下降

心電図上ST−Tの下降を示すもの14名あっ

たQ之等はすべて弁PI VE’i積0．70 cm2以下で，平均 弁口面積O．54 cm2である。14名中11名に右室肥 大の心電図所見を示した。肺小動脈抵抗は1998乃 至133dyne／sec／cm一” o「を示し，平均493dyne／sec／ Cm−bである。この所見のない10例に似ても弁口 面積0．70以下のもの2例あるが，平均弁口面積は 0・91Cm2にして，前者に比し大きく，また肺小動脈 抵抗も平均276dyne／sec，／crr1『 Eを示し，遙かに低 い（第19図）。即ち以上の事からST−T下降の心

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10 電図所見は弁口の狭小並びに肺血管抵抗の充進と 関係あるものと老えられる。 ‘lrg’堰f 僧霊 第，・ 舅￡1 き1：l o ’J’iT’t7図右室肥六

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才20図上・u房玉人

魯 。工屋 ・虻戊璽 員虹便 t’ s 9） 左心房の拡大 X線第一斜位の写真からその拡大の程度を3つ に分ち比較した。即ち第1度はHo正zknecht腔を 涌すもの，第H度は脊椎骨中にあるもの，第m度は 脊柱を越えるものとした。すべての患者は多小に 拘わらす左心房拡大を示した。1度のもの3名，五 度のもの14名，皿度のもの7名である。弁口の大 さとの関係は第20図に示す如く一定の関係は見出 されなかったが，受皿度に拡大せるものは弁口の 広さ0．60cm2以下のもののみである。 の 心房拡張と心臓全体の拡張度とはDexter等 はある程度相互に平行するというが，吾女の例に 。 ヨの ’000 肺・’吻脈抵抗 IJroo （dy／ntt／c”t−s？ 10） 肺動脈の拡張 吾々は先ずX線実物大背腹写真を基礎として青 年男女41名について正常値を検討した。脊柱の正 中線より左第二弓の最も巾の広い部を測定し肺動 脈の広さとした。正常値2．9cm乃至4．O cmに ：耽り平均3．6㎝にして，3．4cm乃至3．8cmの ものが最も多かった。それで吾々は4cm以上を 病的と見倣し，4．O Cm乃至4．9 cmを第1度． 5．O cm乃至5．9 cmを下切度，6，0 cm以上を第 皿度の拡大とした。第1度のもの12名．第田干7 名，第皿度の拡張を示すものは5名であった。 の Healey及び協同者によれば肺動脈拡張は先天 性心疾患及び俗帽弁狭窄症に於て増加した血流又 は増加した圧に正比例するという。二三弁口狭窄 症に於ては肺動脈に加重される圧は僧帽弁口の狭 小なる事及び肺小動脈抵抗の大きV・事にもとすく ものである。吾々の例に於て肺動脈拡張と弁口の 大さ，肺小動脈抵抗，肺動脈圧及び丁丁血管抵抗 との関係を示せば第21図の如くである。弁口の大 vr21図師動豚拡張螺。の大きさ等との関係 ψ1脅継㎡ワ 励 憎 賢 ll］ 突 章 r醐 12 1卜 1辱 監？ 1σ 0．区 o．も Q．吟 oユ 0−rγ 3を 肺多力脈拡張 肝lo。 ，い 曾ρo 動ワ仰 M（6。。 SOt 施 リロ 抗3。。 zoo 駈oo o・172。3ウ 肺勧岡氷拡張 ”予『σ 動；ニ ロれ 中鴛 尚阜。 圧3。 認 ひ1亀2●3† 肝蝋瞬医轟 。・1ひ 2，30 府鰍不樵俵 きさとの関係を見るに，第1度のものは弁口の広 さ0．5乃至1．3 cm2平均O．76cmz，第■度のもの 一374一

11 はO．30乃至O．70cme平均O．55cm2，第曲輪のも のは0．17乃至0．70cm 2平均0．45 cm 2となり， 弁Pの狭小度と肺動脈の拡張度とは正比例する。 暁雨動脈抵抗に於ては平均，値第1度440dyne／ sec／cm『5，第五度440 dyne／sec／cm『5，白川度 660dyne／sec／cm−5にして第二度に著しく高 い。また肺動脈中間圧は第1度26mmHg，第豆度 は37mmHg，第直面54mmHgにして，圧の向進に 比例して肺動脈の拡張の顕著となるを知る。即ち 以上により肺動脈の拡張像は狭小なる扇面弁口と 直進せる肺」血管抵抗を示すものと言い得る。更に 之を全肺血管抵抗で示せば第1度946 dyne，／sec／ cm−5，第11度1220 dyne，／sec／cM−5，歯噛度2123 dyne／sec！cm一5となりこの関係を一層明かにす るものである。 考 按 僧帽弁Pl狭窄症に於ける肺循環系の変化は，そ の弁口の狭小度に大きい関係のあることを，吾々 の成績は示した。換言すれば，弁口の狭小心に適 応して循環を維持するために，弁ロを流れる血流 や圧を変化せしめ，更に肺血管系の変化を来し， ：更に進んでは右心室の変化にまで発展して行くこ とを示したのである。 吾々の症例では弁口面積1．Ocm2以上のもの

の2例，1．O cm2の者1例，1・O cm Pi以下の者18 例（不明の者3例）であったが，静脈カテーテル所 見に於てこの三者の間には著しい差があった。即 ち1．Ocm2以上の○谷．小△例に於ては心搏出量 は正常範囲にあり（3．61L／M 4．09 L／M），肺毛 細管圧も低く（10．5mmHg 14・0即mHg），肺小動 脈抵抗も低く（97dyne，／sec／cm一・5），滴滴動脈圧も 正常圧である。即ち肺血管床の変化は之を認め得 ない。然るに1．C cm2以下の群に於ては肺小動脈 抵抗の増大（133∼1998dyne／s㏄／cm−5），肺動脈 圧の上昇が顕著である。また1．Ocm 2の弁口面積 を持つ谷O例に於ては肺小動脈抵抗の僅かの上昇 が見られる（115dyne／eec−cm−5）。以上のごとか ら肺循環系の変化は，弁口面積1．Ocm2以上に於 は之を認め得ないが，・Ocm2以下に達ては肺血管 床の変化を思わせる顕著な所見を示すものと言う 8） ことが出来る。此の事はDexter等の成績と一致 するものである。次に之等生理学的変化と臨床的 所見との関係は如何であろうか？。 吾・々が臨床的所見として取扱つた呼吸困難，喀 血，浮腫と肝肥大，心拡大度，心房細動，右室肥 大，左心房拡大，ST−Tの低下，肺動脈拡張の 8つの項目に点て■0 cm］以上の弁口を持つ0 谷，小△例及び1．Ocm 2弁口面積の谷○例は特記 すべき症状を示さす僅かに第1度の呼吸困難と小 △例に於て喀一言の既往症を有する｝C過ぎなV・。然 るに1．Ocm 2以下の弁口を有する殆どすべてが2 つ以上の症状を持ってV・る。また1．O cm2以下の 例に於ても二一の僅かの差によって，あるものは 呼吸困難，喀血等肺症心強く，またあるものは右室 肥大，肝肥大，浮腫等が顕著である等区k’である。 品等の相違は如何に説明さるべきであろうか。 僑帽弁口が病気により狭められた場合には．血液 循環は，僧媚弁口を通る．血流と圧を調整するこ と，肺に於ける血管抵抗を上昇することにより代 償せられている。僧帽弁口が小さくなるにつれ弁 口を通る血．流は少くなる。然してある一定度の一血 流を保つためにはその背後にある左心房の圧は上 昇しなければならなV・。しかし左心房圧の上昇は ある程度に制限される。その因子は肺浮腫の発展 である。即ち左心房圧より大でなければならなv・ 肺毛細管圧が血漿膠滲圧を凌駕する時は，肺浮腫 を惹起するが故にそれ以上は制隈される。 僧帽弁口狭窄の軽度の場合は，左心房圧の軽度 の上昇にC血漿膠滲圧より遙：かに低圧）於てよく 正常1血流を維持することが出来るのである。弁口 面積1．60及び1．29cm2の○谷，小△例に当ては，正 常範囲内の心搏出量（3．6L／M及び4，09 L／M） が血漿前論圧以下の左心房圧で確保されている事 は，肺毛細管圧がそれぞれ10．5mmHg及び14．O

mmHgなることによりうかがいうる。また之等

2例に於ては顕著な臨床症状を示していなv・。 9） Dexter等によれば，狭窄が1．Ocm2或はそれ以下 になるにつれて左心房圧は，血漿膠滲圧に諭すき， 漸く正常安静時一血流を維持し得るという。即ち可 能な限度の左心房圧の上昇と正常な心搏出：量と は，これ以上併存し得ないからであるとV・う。故に この時期即ち安静時平衡の時期に於ても，もし運 動等の酸素の需要のより冗進ずる条件が加わる如 き時は，ここに臨床症状の現われるごとが可能と なる。然し多くの重い僧帽弁口狭窄症に於ては， 此の代償的機構即ち肺」血管抵抗の増加が之に加わ IJ，種k’な臨床症状を現わしてくる。吾々の例に 一 37．5 一

12 予ても1．Ocm以下のものに種々なる臨床症状を示 す。二丁動脈抵抗は生理学的に軍要なことであり， また臨床的にも重要な意義をもつものである。そ の一つは右心室に於ける心搏出量の急激の波動を 抑制することである。この高V・抵抗がなV・時は，肺 二二管は直接に強い右心室搏出にさらされること になる。何となれば肺からの血流はせまい僧帽弁 ロによって妨げられるからである。然し若し肺小 動脈抵抗の高い息合には右心室搏出量：は減少し， 肺毛細管床に対する血液の急激の波動は起らな い。第二にこの抵抗が高ければ高い程右心室に対 し負担となり，心筋肥大や心室拡張更に高度にな る時は，右心室不全を惹起することになる。かく て僧帽弁疾患の臨床的症状は弁口の大ぎさのみな ら：朔市島動脈抵抗の大ぎさにより著しく修正され るのである。即ち肺小動脈抵抗の丁度理想的なも の，小さ過善るもの，著しく高度なもの，等により 種々な臨床像を呈することになる。理想的なもの とは抵抗の増加が急激の充血から肺毛細管を保護 し，しかも右心室不全を惹起しなV・程度のもので ある。また小さすぎるものとは，右心室畑田量を 効果的に減少せしめるにしては抵抗の増加が過小 のものである。かかるものに於ては肺充血にもと すく諸症状が現われてくる。ti k’の例に於V・ても 喀血を有する安○，小○林，大○，五〇田例に於て 弁口は小さいが肺動脈圧の比較的小さい事は此点 を裏書きする例と言えよう。また抵抗著しく高度 なものは右室の著しV・肥大拡張，ひいてはその不 全の諸徴候を現わすに至る。吾々の例に於て言忌 肥大の心電図を示すものは1例を除き何れもICOO 以上の全高血管抵抗を有し，また肝肥大，浮腫等の 右室不全の徴候を示すものは，高小動脈抵抗何れ も上昇し，平均776dyne／sec／c’n『5を：しめしてv・ ることは山並1管抵抗の高度となるために現われた 臨床的諸症状と見るべぎである。また吾々の例に 於て，弁口の大きさ並びに肺血管抵抗と関係すけ られうる所見は，肺動脈拡張の所見である。第］1 度以上拡張せるものには弁口工Ocm2以下にして， 全肺1血管抵抗何れも1000 dyne／tsec／cm『5以上で あり，また肺動脈中間圧がよく三等の所見と…・致 し，第1［度以上は1例を除き40mmHg以上を示 した。即ち以上により明かの如く1．Ocm2以上のも のは臨床症状少く，1．Ocm2以下に於て種々の臨床 症状を示し，その症状の出現も弁口の大きさに加 えて三三動脈抵抗の大小によって異るのである。 ユの Dexter等は，僧帽弁狭窄症の患者をその弁Pl と肺小動脈抵抗との二つの因子から，四つの群に 分類した。即ち第一は最も軽度な狭窄であって圧 及び1血流が種々の修正により代償可能なるもの， 言い換えれば弁口の大きさ1．Qcm 2以上のもので ある。 第二．第三第四の群は弁口の広さ1．Ocm2以下 であって第一一の群に於ける如ぎ修正によってはも はや代償不可能で肺小動脈抵抗の増’加を伴うもの である。然し第二群は，比較的せまい弁口を持ち （0．5∼1．1cm2），しかも肺小動脈抵抗上昇の比較的 軽微のものeある。そのため呼吸困難や喀血等の 肺充血の徴候が明かであるが，右室不全の徴候は なV・ものである。第三群は，重v・狭窄（04∼0．70 cmZ）であるが，肺小動脈圧が中等度に上昇し心 搏出：量と肺圧との聞に平衡を生するものである。 故に病人は呼吸困難を起すごとなく，軽いi業務に 従事し得るものである。第四群は弁口著しくせま く（0．40∼O．60cm v一），しかも肺小動脈抵抗の著し く上昇せるものである。従って此の群の者は臨床 的に重い呼吸困難や右心拡張肥大や亦右室不全の 徴候を有するものである。 吾々の症例も大体之の分類に当てはめ得るよう である。第一群に属するのは○谷．谷○例であ る。弁口1．6，1．0であって亦肺小動脈抵抗も97 ydne／tsec／cm『 5，115 dyne／sec／cm−5であり，特 別な臨床症状を示さない。ただ唯一の訴えは胸部 重圧感と心悸高進とであった。第二群に属するも のは林，中○，安○，桑0の4例である。二目面 積は0．47，0．55，0，60，0．71にして10 cmz以 下であるが肺魚動脈抵抗の上昇少く，279，613， 333，173を示す。何れも3度の呼吸困難を訴えた。 然し喀前王は安○例に於てのみ認めた。二二肥大の 心電図は2例に於て認めたが肝肥大は1例に証明 したのみであった。第三群に属するものは臼○例 ユ例のみであった。弁ロ面積0．71で肺小動脈抵抗 は426dyjユe／sec〆cm『5で顕著の上昇ではなv・がよ く心搏出と血圧との平衡を得てる証として何等の 特別なる臨床症状なく軽v・業務に従事してv・た。 たず疲労し易い事．特に運動時の心悸充三等のみ であっ免。第四群に属するものは高○，小○，下 0，東，富○，菅○，五〇田例である。弁口面積 は0．17，0．61，0．66，0．33，0．57，0．55，0．49で何

13 れも極めて小さく，肺小動脈抵抗も著しく大きい。 即ち1993，726，「”32，413，439，で極めて高い。 何れも呼吸困難や、心拡大，右窒肥大を示し末梢 性浮腫，肝肥大等霊室不全め徴候を示した。 ．静脈カテーテル成績の明かな17例中ユ4例は以上 り群に分類し得たが3例は何れの群にもあてはま らなかった。その第】．例は西○例である。呼吸困 難も右回肥大もなく唯運動時の心悸充進のみであ っfuo’_{ﾙ廟面積はO．71・cmZであるが肺小動脈抵} 抗は3 06dyne／sec／cm『” 5を示したのみであった。 また心搏出量も4．13L／Mである。ただ特有なこ とは心血大度36％を示し大きいこと，肺動脈圧及 び肺毛細管圧の著しい上昇及びそれに伴い肺動脈 弓の第皿度の拡張とである。本例は手術時肺浮腫 により死亡した例である。第2例は小△例であ る。弁口面積1．29，肺小動脈抵抗も97 dyne／sec／ cm−5で第一群に属すべきであるが，ただ過去に喀 血の徴候があった点のみ異っている。第2例は木 ○例である。弁口面積0．60cm2で可成り狭v・に拘 わらす肺小動脈抵抗は比較的軽度の上昇を示す。 （133dyne，／sec／cmr 5）臨床症状として第3度の 呼吸困難肺動脈弓の第班度拡張の外心電図所見 は右室肥大を示し心高大度55％，更に右室不全の 徴として肝肥大を証明する。卸ち第四群に入るべ き徴候を示しているが肺小動脈抵抗の上昇軽微な ことを異とするものである。 以上の如き例外はあるが弁口面積と肺小動脈抵 抗とは僧蠣弁口狭窄症の患者の示す症状をある程 度明白に説明し得る。 総 括 ①純粋の僧帽弁口狭窄症を有する24名の患者に ついて手術時実測した弁口の広さと静脈カテーテ ル所見にもとすく．肺血管床変化との関係を検討し た。 ②弁口の狭くなるにしたがい肺循環に変化が現 われるが弁口面積1．Ocm2以上のものには変化な く， 1．Ocm2以下のものに先ず肺毛細管圧の上昇 が現われる。 ③肺毛細管圧の上昇にひぎつづき冠血管の障碍 が現われる。その結果心搏禺量の減少をひき起し 二三が肺毛細管を急激な圧の増．加から保護する。 ④僧帽弁口狭窄症の臨床像は弁口の狭小度と肺 血管障碍の程度との相互関係から説明することが 出来る。 ⑤弁口面積LOcm2以上のものでは臨床症状が 殆どないか，ごく軽微である。’ ⑥弁口狭く，しかも肺小動脈抵抗の増加の少い ものでは呼吸困難や喀血等の肺症状が現われる。 ⑦弁口狭く肺小動脈抵抗の著しく増加したもの では右心室肥大．心拡大等をひぎ起し，夏に強度 のものは，激しV・呼吸困難．右心不全等の徴候を 示す。 吾k’の例もその臨床症状と肺循環の変化から Dexterの分類の如く大休四つの群に分けること が出来る。 文 献

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