低血糖で緊急入院を要した糖尿病症例の背景と予後の解析

第68 巻 第3号

l

平成82 年6月 |

l

東女医大誌 頁 81~86

低血糖で緊急入院を要した糖尿病症例の背景と予後の解析

著 原

づ

士

は

恵

引

勇

仁

安

海老名総合病院糖尿病センター エ マ オオムラ カ ズ キ ヒラシマ

絵 麻 ・ 大 村 和 規 ・ 平 嶋

ヒ デ キ ス ズ キ ナ ツ コ オオモリ

秀樹・鈴木奈津子・大森

チ ホ ア オ キ

千穂、・青木

ナ オ キ タ ナ カ

直樹・田中

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岡

町

午

平成82 年4月22 日) A n a l y s i s Coflacinil scitsirtecarahC and osisngorP of Pstneita htiw stebeiaD sutilleM and Hypoglycemia gquirinRe Emergency Admission

(受理

Chiho OKADA ， Ema AOKI ， Kazuki OMURA ， Takeshi HIRASHIMA ， Naoki GOCHO ， dekiHi TANAKA ， Natsuko SUZUKI and Yasue OMORI

D i a b e t e s retneC ， anibE lareneG latipsoH P a t i e n t s thwi setebaid sutillem =35n( ， epty ;2 n =7 ， epty )1 and drug educind aiymce1gopyh gniriuqer -mere g e n

t noissidma between 1irpA 2120 and March 5120 were .dedulcni The mean t:drdanats noitaived gea and p

1 a s m

a esoculg s1eve1 were 0.37 t:0.31 sraey and 0.73 t:6.21 mg/ d.，y1eviltcepser The mean HbA1c was 8.8 t:

.

1

9 % w

i t

h eypt 1 dsetebai and ， 6.6 t:

.

1

2 % wthi eypt .s2 detebai Treatment dev1voni ni1usni yaphert rof p22stneita and s u 1 f o n y 1 u r e a s rof most rehto .stneitap eerveS eaimg1ycohpy was denia1xpe 1yinma by Skci day 32()stneitap ， -mi p r o p e r ni1usni noitcejni 6()stneitap ， gninkird a1c o1oh tuothiw a mea1 3()stneitap ， kca1 mfonoitcaide ecenherad 2( p a t i e n t s ) ， sroediciu stpmetta 2.()tneitap llA stneitap deinager ssnesuoiscnoc touthiw ereevs snoitaci1pmoc ， one p a t i e n t had e1bisreverri rehgih niarb .noitcnufsyd Of teh p72stneita ， who dednetta rou tneitaptuo tntemrpead egrahcsid-tsop ， were 31 dettimda-er rof suoirav c a u s e s ;gnidu， lcni tnerrucer aimec1ygopyh cite， baid sisodicaotek ， and .noitcefni A1most lla tfoeh stneitap had gnitatipicerp srotcaf gnidulcni 1aner ycneiciffusni noitir， tun1am s， s01 afoetitepp ， and etairporppani notiaicdem .esu

There was a common kca1 if1aoitin noitacude ， hitw roop ngindtarsdeun drug fo seu and yad-kcis .se1ur We must deiovrp tneitap noitacude and ylluferac etau1ave ehtdezi1audividni tnmetaert ygetarts gniredisnoc c o m o r b i d i t i e s . 増えた反面，適切でない処方により医原性の重症低 血糖をきたす報告も増加している.重症低血糖を起 こした糖尿病患者ではその後の認知症や再入院，死 亡率などの有害事象が有意に高いことが報告されて いる1) -4) しかし実際に，重症低血糖をきたした症例の予後 について検索，言及した臨床研究は少ない.そこで Key W o:sdr caimey1gopyh tn， eitap niotacude ， kcis day 緒 言 近年，糖尿病患者の増加と血糖コントロールの重 要性が広く認識されてきたことに伴い，多くの新規 糖尿病治療薬が開発，上市されている. 糖尿病の薬物治療においては患者の全身状態や社 会的背景を把握して薬剤の種類や投与量を決定する が，治療薬の種類も大幅に増加し 治療の選択肢が 海老名総合病院糖尿病センター -81-神奈川県海老名市河原口0231 図 : 岡 田 千 穂 干3340-342 E -m a i l : iamga@dako.ohich .lcom

( n ) 15 10 5 O 4 0 a g e ega05 ega06 ega07 eag08 ega90 F i g . 1 Age noitubirtsid fo eht stneitap hitw setebaid m e l l i t u s nda dceudin-gurd aeimcglypoyh gniriuqer e m e r g e n t onissidma E l d e r l y stneitap detnseerepr eht ytirojam fo;stneitap 4 2 % were .dlミo-raey-07 dna 82 % were 2 -raey-08 o l d . 今回，当院に低血糖のため救急入院した糖尿病症例 の患者背景を分析しその後の臨床経過を追跡し再 入院を含めた有害事象の発生について調査，解析を 行い，こうした有害事象を防止するための対策につ いて考察した. 対象と方法 2012 年4月から 2015 年3月までの3年間に当院 救 急 外 来 を 受 診 し た 患 者52

1

.

45 例 ( 内 科 18 ，699 例)のうち低血糖発作を主訴として来院した患者は 75 例 40.0( %)であった.そのうち低血糖のため第 三者の介助が必要な歩行困難や意識障害があり，か つ低血糖の遷延が予想されて救急担当医の判断によ り緊急入院となった糖尿病患者42 例 56( %)を対象 と し た 一 般 的 に 低 血 糖 は60 mg /dl 以下と定義さ れているが，結果として41 例はその定義を満たした が1例のみ来院時血糖が79 mg /ld であった. 調査項目は性別，糖尿病のタイプ，年齢，来院時 血糖値， HbA1c ，低血糖の誘因，かかりつけ医，糖 尿病治療法，慢性腎臓病の重症度，認知症の有無と し退院後の経過および予後についてはカルテ記載 をもとに解析を行った. なお

1

人で複数回入院して いる症例は

1

症例分としてカウントした. また，本研究は対象患者の個人情報の保護を十分 に留意し海老名総合病院倫理委員会の承認を得てい る(承認番号 5)17 . 結 果 1 . 臨床的背景 性別は男性28 例，女性14 例.糖尿病のタイプは n H H U

-82-、 ，

J HHnun ヨ 0 0 7 ' p b E J A H マ 司 】 今 4 1 ム n u ， I

_、

4 よ -5.5 7-6.65.-61.6.0-66.5 0.8-67..5.7-1.70 0-.8 H b A 1 c )%( F i g . 2 HbA1c noitubirtsid foeht stneitap thwi -ebaid t e s sutillem and decdun-igurd aimeclygopyh riuqer -i n g emergent noissimad

Mean HbA1c was yltnacifingis tnereffid ingpendde o n eht epyt fo.setebaid HbA1c<6 % was tneserp rof 1 3stneitap ， and HbA1c >8 % was tnseerp rof 9 -ap t i e n t s .

l

型糖尿病

7

例，

2

型糖尿病35 例.症例数の年次推 移は2012 年度12 例， 2013 年度13 例， 2014 年度17 例.当院に通院治療している症例は 27 例，他医院よ りの初診緊急入院は15 例であった全症例の平均年 齢は730.t:0.31 歳， 1型糖尿病56

1

.

t::7.61 歳， 2型糖 尿病76t:4. 7.9 歳.年齢分布は 70 歳代が42 %と最も 多く，続いて80 歳代が28 %と高齢者が過半数を占 めた.giF( .)1 平均HbA1c は1型糖尿病8.8 t:

.

1

9 %. 2型糖尿病6.6 t:

.

1

2 %と糖尿病のタイプによって大 幅に異なった.全体の HbA1c の分布は6 % 未満が 1 3 例， 8 %以上が 9例であった .giF( .)2 来院時の平均血糖値は0.73 t:6.21 mg / ld であり， 1 例は来院時血糖が79 mg /ld であったが第三者の介 助が必要な歩行困難があり，インスリンの過量投与 から低血糖の遷延が予想されたため緊急入院とし た.意識状態は Japan Coma Scale

J

(

CS) を用いて 1~3 が 18 例， JCS10~30 が 11 例， 100~300 が 13 例であった低血糖症状出現から病院受診までの時 間は2時 間 以 内 が11 例， 2~4 時間が 11 例， 4~6 時間が5例， 6~12 時間が 3 例， 12 時間以上が2例， 不明が

9

例であった.糖尿病を加療されていた医療 機関は当院(主治医はすべて糖尿病専門医)が 27 例3.46( %に他医(すべて非専門医)で治療されて いた症例が15 例 7.53( %)であった . 低血糖の誘因は Table 1の知くで最も多い誘因が s i c k day で23 例と過半数を占めており，内訳は食欲 不振14 例，肺炎3例，胃腸炎3例，上気道炎2例， 肝膿蕩

1

例 で あ っ た 低 血 糖 を 起 こ し た 理 由 と し て

Table 1 Causes fo everse hypoglycemia nistnetiap w i t h setbeaid sutillem gniruiqer emergent onsimisad number _etar o f ptneita S i c k ayd 32 % 55 I m p r o p e r noitcejni fonilusni 6 % 41 D r i n k i n g tuohitw gnikat a meal 3 7% P r o b l e m mfoonitacide ceenrhead 2 7.4 % S u i c i d e tmpetta 2 7.4 % S i c k ayd was eht inma sesuac ni p24.stneita s i c k day erul に沿って薬剤調整をしていたものの食 事摂取量の低下によって発症したと思われる症例が

1

8

例，食事が摂れないにも関わらず通常のインスリ ンや投薬を継続していた例が5 例であった.その他 の原因にインスリンの製剤誤認や食事時間の遅れな どのインスリンの不適切な注射が6 例，食事を摂取 せず飲酒した例が

3

例，休薬指示されていた経口血 糖降下薬を誤って内服してしまったなどの服薬アド ヒアランスの問題が2 例 自殺企図でのインスリン 過量注射が2 例，抗不整脈薬である Na チャネル遮 断薬の副作用が

l

例であった (Table

.

)

1

治療法に関してはインスリン単独治療が

0

2

例，経 口血糖降下薬単独が

8

1

例経口血糖降下薬とインス リンの併用

2

例であった.インスリン治療群での平 均

1

日 総 イ ン ス リ ン 量 は

1

型

8

.

2

3

単位，

2

型

2

.

8

2

単位であった.使用されていたインスリン製剤の種 類 は 超 速 効 型 と 持 効 型 溶 解 イ ン ス リ ン の 併 用 が

2

1

例，混合型インスリン使用が

6

例，持効型溶解また は中間型インスリンのみ使用が

2

例，超速効型イン スリンのみ使用が

2

例であった. 経口血糖降下薬ではスルホニル尿素薬(以下

u

s

薬)が

0

2

例中

8

1

例とほとんどで使用されており，

s

u

薬 や イ ン ス リ ン に 併 用 し て

D

P

P

4

-

阻 害 薬 が

9

例， α-グルコシダーゼ阻害薬 (α-G

)

I

5 例，ビグアナ イド薬 (BG) 3 例，チアゾリジン薬 (TZD) 2 例で 使用されていた.

u

s

薬高用量使用例(グリメピリド

6mg3

例，グリベンクラミド

5mg

1

例)も認められ た

.

g

i

F

(

.

)

3

腎機能について慢性腎臓病重症度分類を用いて分 類すると，糸球体

i

慮、過量に基づいた

GFR

区分での ス テ ー ジ

2

G

(

e

G

F

R

60~89

m

/l

n

/

i

m

.

1

m

3

7

2) が

5

1

例，

G

3

a

(

e

G

F

R

45~59

m

/l

/

i

n

m

.

1

m

3

7

2 ) が

1

1

例と 軽度~中等度腎機能低下例が

1

6

%の割合を占めて いた (Table .)2

%

1 0 0 6 0 20 O

s

u

DPP41α-GI

BG TZD F i g . 3 Cesssla fo laro hypoglycemic sentag (OHAs) p r e s c r i b e d rof stneitap htiw setbeaid sutillem and d r u g -i n d u c e d hypoglycemia gnriuiqre emergent -da m l s s lOn S U ; aeurlnyofluS ，αIG- ;esaαidsouclg- rotibihni ， BG; b i g u a n i d e ， TZD; .enoidenidilozaiht S u l f o n y l u r e a )US( such sa ediripemilg ， and -bilg

en1 amide c gniwollof( SU d)gsur were used rof 81 p a t i e n t

s and used het most rof p02stnetia . nI com-b i n a t i o n thwi SU or.nilusni DPP-4 srotibihni were used rof 9 pstneita ，esaαdisoculg- rotibihni α)(IG

-were used rof 5 pstneita ， eidanigub G)B( were used f o r 3 pstnieta ， and enoidenidilozaiht (TZD) were used rof 2 p.stneita 活自立度でbII 以上(自己での服薬管理ができない) の 認 知 症 に 該 当 す る と 考 え ら れ る 患 者 は

1

1

例 で あった. 2 . 退院時転帰および退院後予後

1

例は中枢神経症状が遷延し高次機能障害を合併 したが，その他の患者は全員重篤な後遺症を残さず に退院した.前者

1

例はアマリール

2mg

，エクア

100mg

で治療されており，搬送時の血糖は

28mg

l

dl，脱水による腎前性腎障害の状態

(

e

G

F

R

5

.

8

m

/l

m

i

n

/

.

1

m

3

7

2 ) を合併しており，救急、受診時まで

4

2

時間以上にわたって重症低血糖が持続していたと考 えられたまた，重度の誤I燕性肺炎を合併しており， 低酸素脳症により高次機能障害をきたした可能性も 考えられる. 退院後は，

2

4

例中

5

1

例は入院前に治療を受けて いたかかりつけ医に引き続き通院したためにその後 の経過は不明であるが，そのうち

l

例は心肺停止で 再度当院に救急搬送され同日

2

時間後に死亡した. 救急搬送時に

7

3

mg

/

l

d

と低血糖は認めたが，大動 脈解離や汎血球減少などの検査所見があり，低血糖 が直接死因ではないと思われる. 当院に通院中の

7

2

例のうち，約半数の

3

1

例が再 I 型糖尿病が 4 例 2

型糖尿病が

9

例 で あ っ た 入 院 理 由 は

1

型糖尿病患 者の

1

例はケトアシドーシスと低血糖により計

2

回 再入院，

2

例は低血糖を繰り返し再入院

1

例は急J性 降炎によるケトアシドーシスで再入院した.

2

型糖 尿病患者の4例は低血糖を繰り返し再入院したほ か，新規に各々

1

例ずつ慢性硬膜下血腫，心不全， 尿路感染症，肺炎，てんかん発作を発症し再入院し た

.

g

i

F

(

.

)

4

Table 2 Ematedsti raulermolg noitartlif etar )(eGFR d i s t r i b u t i o n fo eth stneitap thiw seetbaid sutillem and edudc-inugrd hypoglycemia ginriquer emergent a d m i s s i o n CKD eGFR S t a g e nlmi(ml /. 713 m2) S t a g e G1 ミ09 S t a g e G2 98-06 S t a g e G3a 95-54 S t a g e G3b 03-44 S t a g e G4 92-51 S t a g e G5

<

51 number o f ptneita 5 1 5 1 1 7 2 2 r a t e 11% 3 6 % 2 7 % 1 6 % 4 . 7 % 4 . 7 % U s i n g eht cinorhc yendik esaesid ytireves .noitacifissalc 51 p a t i e n t s adh egats .2G nda 11stneitap had egats .a3G The noitroporp fostneitap htiw dlim otetaredom laner -syd f u n c t i o n was ehgih .r

ヰ

2

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-

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a

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低血糖の再入院患者の治療法はインスリン単独治 療が

6

例，経口血糖降下薬単独が

1

例で原因として インスリンの誤注射が

2

例 自殺企図によるインス リン大量注射が

1

例，主治医より中止指示されてい た内服薬の誤飲が

1

例 飲 酒 が

2

例肺炎による sick day が

1

例であり

1

回目の入院理由で全体の

5

5

%

を占めていたcksi day の割合が

4

1

%に減少した. 再入院になった患者の特徴として

1

回目・

2

回目と 共通して入院時にインスリン治療であった患者は

l

型・

2

型ともに全員

0

6

歳以下であり，内服治療の患 者は

0

8

歳代の高齢患者のみであった

.

g

i

F

(

.

)

5

これ らの患者では

l

回目の入院時に必要に応じて主に経 口血糖降下薬

(SU

薬)やインスリンの減量を行って いたが，内服治療の患者で低血糖により再入院した 患者は上述の中止指示されていた薬を誤薬した

0

2

例中の

1

例のみ

5

(

%)であった.一方，インスリン 治療群では

2

2

例中

6

例

7

2

(

%)と低血糖による再入 院率が内服治療群より高い結果となった 考 察 入院を要する重症低血糖を起こしていた患者の背 景として，高齢， sick day ，腎機能低下，血糖降下薬 の不適切な使用，認知症などを認め，従来の報告と 同様の傾向を認めたト円 一般的には進行した腎不

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F a 轟 u， e e S 2 2 2 8 2 帽 n h v 守 ， e n J h - a & t n v e a hu s H H

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0 AV & L ゐ_t -H M U 曹

1

3

cases R e a d m i s s i o s n rof miaceglypohy e d w n H n M A T -U H & 事 、 & 言 、 e d ' n H 免 M p u v d u a v -Z E E E

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v s a w -h H & B t -AV AV ゐ τ_‘ & L h a v

-1

case Death fo unknown ygoloite F i g . 4 Flowol -up aretf latipsoh ergachisd rof stneitap with setebaid sutillem and drug -i n d u c e d hypoglycemia A l l p24stneita dendetat eht tneiatptuo department tforieh latipsoh retfa ;egrahcsid o51 f t h e 42 pstneita osla ylarluger dednetta rheto lacidem .snoitutitsni

One tneitap deid from ylanomrpuoidrac tnerra ni eht ambulance on the way ot rou sho

-p i t a .l Of teh p27.stneita gndientat eht tnetiaptuo department ofo ur latipsoh retfa .egrahcsid 31 were er-dtteimda ot our latipsoh . due otusoriav .sesuac ;gnidulcni tnerrucer e-ycglypoh m i a . steebaid .sisodicaotek .noitcefni and rheto .seititne

-84-おいて

l

型糖尿病患者が比較的高い割合を占めてい ることも一因と思われる.

1

型糖尿病患者は比較的 若年であり，普段から低血糖の対処法について家族 を含めて医療従事者から説明を受ける機会が多く， 血糖自己測定による低血糖に対する関心，および予 防・対策に対する意識は高いものと思われる. しか し今回の研究対象となった

1

型糖尿病患者

7

例のう

ち 2

例が繰り返す低血糖により再入院していた

1

例は

4

0

歳 男 性 で 擢 病 期 間 約

0

2

年，欝病や-illetni gence の低さから食事療法，薬物療法のアドヒアラ ンス不良であり糖尿病ケトアシドーシスで

2

回，低 血糖で

2

回入院した. 一人暮らしは困難と判断し ソーシャルワーカーの介入のもと，療養型病院での レスパイト入院を利用しながら家族と同居すること になり緊急入院頻度は減少した.症例によってはこ のような手段で生活基盤を整備することも再入院の 防止策に有用であると考えられる.もう

1

例は

5

0

歳女性で擢病期間約

5

1

年，当院での加療前にも頻回 に重症低血糖で他院に入院歴があった当院入院後， 連続グルコース・モニタリング

)

G

M

(

C

で血糖変動 を観察し持効型溶解インスリンをグラルギンから デグルテクに変更したり 低血糖になりやすい時間 帯の頻固な血糖自己測定や補食 インスリンの量調 整なと守の具体的な指導を行ったところ，重症低血糖 による救急搬送の頻度は著明に減少した. 今回調査対象となった症例の予後について追跡し たところ，退院後約

50%

の症例は

2

年間以内に再入 院していた.

1

型糖尿病患者の再入院はほとんどが 低血糖を含めた糖尿病関連の有害事象が理由であっ たが，

2

型糖尿病患者では低血糖の再発だけでなく， 多様な理由で再入院を要し不可逆性の脳障害や死亡 例などの重篤な有害事象も認められた重症低血糖 をきたした高齢糖尿病患者は多臓器にわたる身体的 な脆弱性を有していると思われ 併存疾患にも留意 して診療する必要がある. また，第

l

回目の入院中に充分な教育を行ったに も関わらず重症低血糖を繰り返した症例が認められ た.そのような例には前述したような充分な教育を 患者・家族にも行った上で援助を依頼し，必要に応 じて訪問診療などの体制を整え，治療経過に合わせ て投与薬剤をその都度検討したり血糖コントロール 目標を高めに設定するなど個別の対応を行うべきで ある. 近年の報告では高齢者糖尿病患者において厳格な n H 8 7 6 5 4 3 2 1 0 9 0 a g e F i g . 5 Age noitubirtsid fostneitap thwi seetbaid m e l l i t u s who were edtitmad-er oot ru latipsoh The stneitap ginviecer nilusni apyreht who -irepxe e n c e d emiahypoglyc dednte ot be n.gouy The -ap t i e n t s detaert thiw laro ccimelyygoph tsngea (OHAs) who deecnirepxe aimeclyopyhg were yliramirp ~80-y e a r -o l d . 8 0 a g e 7 0 a g e 6 0 a g e 5 0 a g e 4 0 a g e 全患者には

u

s

薬は禁忌でありインスリン治療への 変更が推奨されているが，腎機能が低下した高齢者 に

u

s

薬を投薬している症例が非専門医による治療 群で複数に認められた.原因として高齢者に対する インスリン導入の難しさが根底にあると考えられ， 従来の報告でも言及されている8トト)ω~ω) しかしながら本研究でで、は当院でで、糖尿病専門医に診 療を受けている対象例は全体の

6ω4%

の割合にみら れたた.当院は多数の糖尿病外来患者を診療しており， 外来でで、ksic day erul を含めた療養指導を行つてい るにもかかわらず通院症例でも緊急入院する症例が あること

l

はま患者自身の理解度の問題も見逃すことは で で、きない.たとえば低血糖の症状や対処法， ksic day r u l e ，他疾患の薬剤の混同，糖尿病治療薬の種類や 数，内服法を認識していないなどである.また，認 知症などにより服薬管理困難な高齢者を中心に利便 性から内服薬がー包化されていた症例も散見された が，icks day の管理に際しては危険であり，経口血糖 降下薬，特に

u

s

剤は別包にした上でksic day の対 処法を患者，家族に指導するべきである.特に理解 度に問題がある症例では，診察や療養指導の頻度を 増やし医師，看護師，薬剤師が問題点を共有でき るフォロ一体制を整えることが一層求められる.ま た，中止指示されていた血糖降下薬の誤飲による低 血糖症例も認められ，こうしたリスクのある症例に 薬物治療の変更を行った際には，服薬アドヒアラン スの確認を綿密に行うことも必要である. 本研究の特徴として，

1

型糖尿病患者が

2

4

例中

7

例

6

1

(

%)と高頻度であったことが挙げられる.当

ず，逆に転倒や骨折などの有害事象が増加すること が報告されlへ 欧 米 診 療 ガ イ ド ラ イ ン で は 虚 弱 高 齢 者の目標

HbAlc

は高めに設定されている凶)31 本邦 の高齢者糖尿病を対象とした大規模臨床試験である

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(

EDIT)

でも，薬物治療で

HbAlc

2.7 %未満に低下し た 群 で は 脳 卒 中 の 合 併 頻 度 が 高 い こ と が 示 さ れ た)41 また，重症低血糖を起こした患者はその後の認 知 症 リ ス ク が 大 幅 に 増 加 す る こ と も 報 告 さ れ て お り，そうした観点からも低血糖リスクが高い症例で は適宜血糖コントロールの目標を見直す考え方が広 まってきている. し か し 本 研 究 の 調 査 期 間 中 に も こ の よ う な 知 見 が集積し，主として糖尿病専門医の間で周知されて きたにも関わらず，本研究の調査対象となった低血 糖 症 例 は 年 度 を 経 る ご と に む し ろ 増 加 傾 向 を 認 め た.また，全国的な統計調査の報告はないものの， 他施設の学会発表，臨床研究でも低血糖で救急搬送 される高齢糖尿病患者は一向に減少していない.背 景として，糖尿病非専門医を中心に，高用量の

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薬を腎機能低下などのリスクが高い症例に依然とし て投与し続けられている問題が指摘されている)15 今後日本糖尿病学会を中心にさらなるエビデンスを 蓄 積 し 高 齢 者 糖 尿 病 の 治 療 目 標 診 療 ガ イ ド ラ イ ンを糖尿病非専門医にも明示して不適切な処方によ る重症低血糖を防止することが望まれる. 結 論 低血糖は各々の症例によって原因や社会的事情が 異なるので，患者やその家族とよく話しあい，問題 点を抽出する必要がある.その結果を踏まえ，生活 習慣や治療法を見直し 再発をきたさないための生 活指導を日常診療で、行っていくことを，専門医およ び非専門医に関わらず糖尿病診療に携わる医療者が 認識するように啓蒙していかなければならない. 本論文は 2014 年 5 月第 57 回日本糖尿病学会年次学 術集会で報告した内容に症例を追加してまとめたもの である. 開示すべき利益相反状態はない. -86-文 献 1

) Whitmer RA ， Karter AJ ， Yaffe K e at:l -Hypo g l y s e m i c sedosipe and ksir dfoatienem niredlo -ap t i e n t s hitw ype2t setebaid .sutillem JAMA :103 1 5 6 5 -1 5 7 2 ，9002 2 ) 垣屋 聡，稲垣朱実，三浦奈穂子ほか:中枢神経系 の後遺症を残した低血糖昏睡3例の臨床像.糖尿病 4 9 : 23277-6 ， 6020 3 ) iokaFuj M ， Okuchi K， Hiramatsu KI e at:l -epS c i f i c esangch human ni niarb retfa cimecylgopyh -ni j u r y . eokrtS :82 758-845 ， 7991 4 ) Bonds DE ， relliM ME ， ltansgeerB RM e alt : The a s s o c i a t i o n between cmitaotpmys ， ervees -ylgoyph c e m i a and ytilatrom ni epty :2 dsetebai -cepsorter t i v e lacigoloimedipe sisylana fo eht ACCORD s t u d y . BMJ :043 9490b ， 0012 5 ) 池田香織，高原志保，孫 徹ほか:薬剤性低血糖 による意識障害で救急受診した 2 型糖尿病患者 50 例の検討.糖尿病 : 105 5319-2 ， 7002 6 ) 長山浩士，柿沢圭亮，大川雄太ほか:経口血糖降下 薬による低血糖性昏睡で入院加療を要した 27 症例 の検討.糖尿病 : 245 76-217 ， 1102 7 ) 工藤貴徳，森山貴子，柿崎善史ほか: 1 年間に救急搬 送された低血糖症例の臨床的背景についての検討. 糖尿病 5 : 35 236-1 ，12120 8 ) 船越生吾，贋畠知直，岩橋彩ほか:当院 ER に救 急搬送された低血糖症例の解析.日赤和歌山医療セ 医誌 13 : 67-77 ， 1302 9 ) 岩倉敏夫，佐々木賜，藤原雄太ほか:糖尿病治療薬 による重症低血糖を発症した 2 型糖尿病患者 153 人の解析.糖尿病 : 855 56-875 ， 2012 1 0 ) 池口絵理，谷口孝夫，荒牧 陽ほか:薬物治療中に 低血糖をきたし緊急入院となった2型糖尿病患者 についての検討.糖尿病 : 275 4-253 ，14012 1 1

) Puar TH ， Khoo JJ ， Cho LW e at:lnoitaicossA -eb tween icmceygl lortnoc and pih.erutcarf J Am G e r i a t r coS (06:)8 7914-9341 ， 2012 1 2 ) rialcniS AJ ， ossiloaP G， orstaC M e at:l European D i a b e t e s Working yrtaP rof redlO lepoeP 1120 c l i n i c a l senilediug rof eypt 2 dsetebai -xE.sutillem e c u t i v e summary. seteabiD Metab 73 lpupS( :)3 S 2 7 -S 3 8 ，1102 1 3 ) Kirkman MS ， oeiscBr VJ ， kralC N e at:l steebaDi i n redlo .stluda steebaDi eCra (53:)21 24662-056 ， 2 0 1 2 1 4 ) Araki A， i muro I S， aikuraS T e at:l -hgi-hnoN d e n s i t y nietorpopil :loretselohc n ia tnatrpom -erp d i c t o r foekorts and detaler-setebaid ytilatrom ni J senepaa ylredle citebaid .stneitap rtaireG lotnoreG I n t (21:)1lppuS 828-1 ，2012 1 5 ) 谷川敬一郎:低血糖で救急搬送される糖尿病患者 は何故減らないのか.糖尿病 65 )1( : 73 ，3120