熊本大学薬学部附属育薬フロンティアセンター・ 臨床薬理分野 平田純生
ある問い
育薬フロンティアセンターへの問い合わせより
85歳女性、身長147cm、体重26kg、血清Cr
値0.57mg/dL, BUN21mg/dL
の患者に腎排泄性のク
ラビット
Ⓡが常用量の500mg/日処方されました。
腎機能を推算すると
eGFRは74mL/min/1.73m
2で高
齢 な の に 正 常
に な り ま す が 、
推 算 CCr は
29.62mL/min
になりました。この差はちょっと大きい
ような気がします。
eGFRでは正常腎機能なのに、推算CCrでは高度
腎 障 害 と な り ま す 。
添 付 文 書 で は
20≦CCr ＜ 50
mL/minでは「初日500mgを1回、2日目以降250mg
を1日に1回投与する」
になっていますが、疑義紹介
すべきでしょうか？
症例1
体 重（kg）
20 30 40 50 60 70標準化eGFR
（mL/min/1.73m2）個別eGFR
（mL/min） CG式による推算CCr
（mL/min）体重とeCCr、eGFRの関係
85歳女性、血清Cr値0.57mg/dL、身長147cmの場合 30 40 50 60 70 30 40 50 60 70 26 20 20 標準化eGFR 74mL/min/1.73m2 薬物投与設計には使わない 推算CCｒ 29.62mL/min 個別eGFR 45.79mL/min40 50 60 70 80 90
標準化eGFR
（mL/min/1.73m2）個別eGFR
（mL/min） CG式による推算CCr
（mL/min） 30 40 50 60 70 80 30 40 50 60 70 80 20 年 齢年齢とeCCr、eGFRの関係
体重26kgの女性血清Cr値0.57mg/dL、身長147cmの場合 85 20育薬フロンティアセンターからの回答
eGFR（mL/min/1.73m
2）はCKDのステージ分類に用いる
も
のであり（体格指標が全く考慮されてない）、
薬物投与設計
には個別eGFR（mL/min）を用います
。
eGFRはやせた高齢者では過大評価されやすいです。
Cockcroft-Gault式による
推算CCrでは
身長が考慮されて
いないため、
肥満患者では過大評価
してしまう。さらに
高齢
者で低めに推算される
。
推算CCrが合っていたのは偶然？
26kgで血清Cr0.57は
BUN/Cr比が20以上のため、脱水による軽度腎機能悪化と
考えられます。
痩せた高齢者では血清Cr値を基にした推算
式は使えなません。そのため
実測CCrかシスタチンCによる
個別eGFRの推算
が推奨されます。
血清クレアチニンの高い人・低い人
SCｒ7mg/dL
SCｒ1.2mg/dL
SCｒ0.7mg/dL
長期臥床高齢者
SCｒ0.2mg/dL
長期経管栄養患者は？
痩せているか筋肉質かを自分の目で見て 判断するだけではなく、活動度もみましょう
フレイル（Frailty）は介入により再び健常な状態に戻る
という可逆性が含まれる（老年医学会のステートメント）
Aging （加齢） 疾患・ストレス 健康寿命 生物学的寿命 出典：長寿医療研究センター病院レター 第49号 虚弱（フレイル）の評価を診療の中に http://www.ncgg.go.jp/hospital/pdf/news/Hospitalletter49.pdf死
予備能力 要支援・要介護状態 要支援・要介護の 危険が高い状態 No Frailty （健康） Frailty （虚弱） Disability （身体機能障害） フレイル サルコペニアフレイルサイクル
Fried L.P et al: J Gerontology 56: M146-157, 2001
慢性的な 低栄養
サルコペニア
筋力 低下 身体機能 低下 活動量 低下 エネルギー 消費量低下 食事量 低下 加齢に伴う 食欲不振 加齢に伴う 筋肉量低下 疾患年齢とサルコペニアの割合
割 合 （ ％ ） 年齢（歳） ■男性 ■女性 0 10 20 30 40 50 60 以 下Baumgartner RN, et al. Am J Epidemiol 147 : 755-763, 1998
70歳以下の高齢者の13－24％ 70~ 74 75~ 80 80 70 以 上
クレアチン
主に骨格筋に貯蔵 平均約100gだが 筋肉量に比例する 約1％合成クレアチニン
1日約1gが尿中に排泄骨格筋由来で尿中に排泄されなかった最終代謝産物（窒素
老廃物）の血清Cr値として測定腎機能評価に用いている
筋肉クレアチンとクレアチニンの関係
投与前 排尿 採尿 採尿 採尿 採血 採血 採血 採血 イヌリン 投与開始 100mL/hr 30分 45分 60分 75分 90分 105分 120分 飲水500mL 飲水60mL 飲水60mL 飲水60mL 飲水60mL 300mL/hr 1)検査当日は絶食。ただし、飲水は自由。 2)イヌリンリード注1バイアル（40ml：イヌリン4gを含む）を添付の生理食塩水360mLに希釈 3)投与前に採血、飲水500ml 4)希釈したイヌリンを静脈内注入する。輸液ポンプを用いて、開始30分は300mL/hr、その後 は100mL/hrで60分間投与する。 5)採血を投与前、45分後、75分後、105分後に行う。 6)開始前に全排尿し、その後30分おきに排尿させる。
イヌリンクリアランス測定プロトコール
CG式作成に用いられた249名の年齢、腎機能と血清Cr値
Cockcroft DW, Gault MH: Nephron 16: 31-41, 1976より引用
年齢の範囲 平均年齢
ｎ
平均血清Cr濃度 （mg/dL）* 平均実測CCｒ （mL/min）** 平均Cr排泄量 （mg/kg/24hr±SD） 18-29 24.6 22 0.99 114.9 23.6±5.0 30-39 34.6 21 1.08 98.6 20.4±5.1 40-49 46.2 28 1.17 95.4 19.2±5.8 50-59 54.4 66 1.49 77.9 16.9±4.6 60-69 64.6 53 1.39 57.6 15.2±4.0 70-79 74.4 42 1.78 38.6 12.6±3.5 80-92 85.1 17 1.39 37.4 12.1±4.1 *：Jaffe法で測定しているため、酵素法の値は0.2mg/dL低めに測定される。 **： Jaffe法で測定しているため、酵素法の場合は20～30％高く測定される SCｒは上がらずCCrは低下患者個々の腎機能を正確に予測するには？
日本人向けGFR推算式：
eGFR
（mL/min/1.73m
2） =194×Cr
-1.094×Age
-0.287×0.739
(女性)
Cockcroft & Gault
法
推算CCr（mL/min）= （140−年齢）×体重（kg）×0.85（女性）
72×血清Cr（mg/dL）
Cystatin Cによる新しい日本人向けGFR推算式：
eGFR
（mL/min/1.73m
2） =｛104×CｙｓC
-1.019×0.996
Age×0.929（女性）－8
ただし
体表面積（m2）= 体重（kg）0.425 × 身長（cm）0.725 ×0.007184
Du Bois D, Du Bois EF; Nutrition, 5(5), 303-313, 1989
Cr 年齢 性別
Cr 年齢 性別 体重
腎臓は何をやっている？
何を測定すれば腎臓の機能を正確に評価できる？
不要な老廃物・過剰なミネラルを濃縮して
排泄することによって生体の恒常性を保って
いる。
血清中で濾過できるものはすべて濾過し
必要なものはすべて再吸収する。
不要な物質は尿細管で分泌される。
腎不全になれば不要な老廃物・ミネラルの血中濃度が
上昇する。
尿素・尿酸・クレアチニン、インドキシル硫酸、カリウム、リン・・・・・血漿中の主な物質の排泄量、再吸収率、クリアランス
腎臓はグルコースなど必要なものはすべて 再吸収し、不要なものはすべて排泄している
体重の1％に満たないのに循環血の
20％、つまり1500L/日の血流量がある
そのうち10％、つまり150L/日が細動脈
から成る糸球体で濾過されて原尿になる
150L/日＝6L/hr=100mL/min=GFR
そのうち99％の水分、必要な栄養素を
再吸収して1.5L/日の不要な濃縮尿を
生産している。
原尿
150L
尿量1.5L/日
腎血流1500L
腎臓は働き者の臓器
血清Cr値0.7mg/dL×150L=約1gだから
随時アルブミン尿は100mg/gCrのように表される腎臓の機能
腎血流1500L/日
尿量 1.5L/日 原尿 150L/日 （GFR） 99%の水が尿 細管で再吸収イヌリンクリアランス（Cin）はgold standard
イヌリン
体内で代謝されない：CLtotal=腎CL 蛋白と結合しない 個人内では産生速度が一定 体内で代謝されない：CLtotal=腎CL 蛋白と結合しないため100%糸球体濾過され 生理活性がない 生体内物質 糸球体で 100％濾過 尿細管で再 吸収されない 尿細管で 分泌されない Cin正常値 100mL/minクレアチニン
糸球体で 100％濾過 尿細管で再 吸収されない 尿細管でわずか に分泌される CCｒ正常値 120~130 mL/min ヘンレの ループ 集合管 糸球体 輸入細動脈 輸出細動脈 ボーマン嚢GFR（糸球体濾過量）とは？
GFR =
尿中inulin×尿量/日
血漿inulin濃度
GFRは時間あたりに濾過される原尿の産生速度
（限外濾過された濾液量）であるため
腎機能正常者のGFRは
GFR = 150L/日≒6L/時間＝100mL/min
血漿inulin濃度×GFR ＝尿中inulin濃度×尿量/日
静注投与されたイヌリンは全く蛋白結合せず、糸球体で
100%濾過され、尿細管で再吸収も分泌もされずにその
まま尿中に排泄される。そのため
濾過されたイヌリン量＝尿中に排泄されたイヌリン量
になるため
腎機能とは？
糸球体濾過量（GFR）
BUN
腎機能が低下すると上昇しますが、ごちそうを
食べても上がる、
脱水
になっても消化管出血
でも上がるので正確に腎機能を評価できない。
血清クレアチニン
男性の正常値は0.6～1.2mg/dL 。女性の正常値は
0.4～1.0mg/dL。筋肉量の影響を受けるが腎機能
が低下すると確実に上昇する。
腎臓の最も重要な機能である単位時間当たりの血液を濾過
する量で規定した腎機能評価の指標。腎臓は糸球体という場
所でごみを濾過している。
100mL/minが正常値のため、
60mL/min未満はCKD
。成績で60点未満は不可と考えると覚
えやすいし、評価しやすい。
BUN/Crは10が正常。20以上は脱水を疑う
理想体重も体表面積も計算可能
血清
Crによる
腎機能の判断は
もう終わりにしよう
腎機能に何が使われているか?
2012年仙台市内の開業医向けアンケートでは、23名の回答者のうち、腎機能の 評価に何を使うかとの問いに対し、血清
Crが59%
、
eGFR36%が、CCrは5%（腎専門医）
処方監査に利用している腎機能評価方法については，
血清
Cr，CG式CCr，eGFRの順に多い
（和泉智, 他: 日病薬誌 第46巻8号（989–1008）2010年）ではこの患者の腎機能は正常ですか?
20歳男性180cm、70kg、血清Cr値1.2mg/dL
80歳女性155cm、50kg、血清Cr値1.2mg/dL
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6
同じ血清Cr値1.2mg/dLでも実際の腎機能は違う
（Cockcroft & Gault法による）
血清Cr値
20 40 60 80 100 120 ク レ ア チ ニ ン ク リ ア ラ ン ス （mL/min） 140補正必要
20歳男性70kgでは97
mL/min 80歳女性50kgでは29
mL/min年齢別のCKD頻度
頻 度 年齢 男性（n=240.594） GFR(ｍｌ/分/1.73㎡) ■50～59 ■40～49 ■＜40 女性（n=333.430） GFR(ｍｌ/分/1.73㎡) ■50～59 ■40～49 ■＜40 0 10 20 30 40 50 20~ 29 30~ 39 40~ 49 50~ 59 60~ 69 70~ 79 80~ （歳） （％） 日本腎臓学会編: CKD診療ガイド2012を改変高齢者を見たら
CKDを疑え！
146cm 43.5kgの女性を想像してみてください
村上茉愛19歳 体操五輪代表選手 85歳 毎日元気で農作業 85歳 長期臥床、経管栄養 で43.5kgを保っている eGFRcreat 65.4mL/min eGFRcys 49.1mL/min CG式CCr 56.5mL/min eGFRcreat 233.0 mL/min eGFRcys 26.5 mL/min CG式CCr 141.2 mL/min eGFRcreat 60.2mL/min eGFRcys 105mL/min CG式CCr 77.67mL/min 血清Cr値0.8
mg/dL 血清cysC 0.9 mg/L 血清Cr値0.5
mg/dL 血清cysC 1.2 mg/L 血清Cr値0.2
mg/dL 血清cysC 1.6mg/L 血清Cr値が0.8mg/dLだったら eGFRcreat 39.1mL/min eGFRcys 15mL/min CG式CCｒ 35.3mL/min血清クレアチニン値が4mg/dL だから
透析導入はたいてい血清クレアチニン値
が8mg/dL 以上になってから
私の血清クレアチニン値は4mgだから
透析になる患者さんの半分の腎機能が
残っている・・・・・・・。
2.0 4.0 6.0 10.0 8.0 40ヶ月 推算 CCr （mL/ min ） 0 20 40 60 80 血清 Cr 値（ mg/ dL ） 0 10 20 30 40 60 時間推移（月） 20ヶ月 170cm、体重63kg、発症当時50歳の男性を想定しCG法によって推算CCrを算出した。 推算CCr 10ヶ月 血 清 値 以 上 （ 透 析 導 入 ラ イ ン ） Cr 8mg/dL 70 50 血清Cr値
血清Cr値が急に上昇した？
eGFRの弱点は痩せ
た高齢者の腎機能を
過大評価すること
小柄な高齢者にはeGFRは要注意
有料老人ホームに長期入居の男性、年齢90歳、体重37.7kg、身長 150cm、血清Cr 0.34mg/dL、BUN 15.1mg/dL、血清アルブミン 1.7g/dL のMRSA敗血症患者に対し、バンコマイシンの投与設計を行った場合、
①日本人向けGFR推算式によると
eGFR （mL/min/1.73m2）＝194×Cr-1.094×Age-0.287 ＝173.6mL/min/1.73m2 のような高値が算出されるが、上記eGFRの値の単位は mL/min/1.73m2であり、体表面積補正されているため Du Boisの式を用いて体表面積補正を外すと BSA（m2）= 体重（kg）0.425 × 身長（cm）0.725 ×0.007184＝1.27m2 となり、173.6mL/min/1.73m2を1.27m2で割ると127.4mL/min となり、バンコマイシンの目標トラフ濃度を15μg/mLに設定して も、実測血清バンコマイシンのトラフ濃度は28μg/mLと高値に なり、バンコマイシンによる腎障害により、血清Cr値が 7.6mg/dLに上昇し透析導入が必要となった。
原則として
eGFR （mL/min/1.73m
2）は薬物
投与設計に使わない。検査データだけでなく
患者の体格・活動度を自分の目で確認しましょう
症例2
小柄な高齢者は
eGFRが高く推算
されることがある
MRSA感染症に罹患 しやすい症例は長期臥床 の筋肉量が少ない高齢者 が多い。バンコマイシン の投与設計ではこのよう な症例では過量投与に なる危険性があるバンコマイシン腎症の悪循環
介入可能
トラフ値を10μg/mL未満を目標に
MRSA低感受性株の増加
トラフ値を10～20μg/mLを目標に
VCMの投与量増加
腎障害が増加？
腎機能の低下
VCM濃度がさらに上昇
腎機能の過大評価
高齢者
長期臥床・フレイル
血清
Cr低下・免疫能低下
院内感染
eGFRおよびCCr推算式の問題点
血清クレアチニン値0.6mg/dL未満の高齢者ではeGFR
または推算CCrが大きな値になりがちである。
もともとeGFRまたは推算CCrともに高齢者や小児には
適応しにくい式であり、
腎機能がよくて血清Cr値が低いのか？
栄養状態が悪くて血清Cr値が低いのか？
上記の見極めは数値のみでは困難であり、症例ごとに対応して
いくしかない。血清Cr値が0.6mg/dL未満であり、明らかに筋肉量
の減少した症例では
血清Cr値 0.6を代入して補正するとほとんど
の場合、予測精度が向上する
が、
可能な限り実測CCr値×0.715
またはシスタチンCによりeGFRを算出して投与設計する。
血清Cr値を基に
した腎機能推算式
80歳代女性
で、ワルファリンカリウムから切り替えを行
い、１日220mg/日を投与。投与開始から12日目で血痰、鼻出血
を認め、15日目（投与中止日）に血痰、呼吸困難を認め、救急
外来に搬送され、翌日に死亡している。発症した副作用は、肺
胞出血、呼吸不全、鼻出血、喀血、貧血、血尿、タール便。臨床
検査値は、
血清Crが投与開始50日前に2.21mg/dL、投与中止
日は4.2mg/dL
、BUNは投与中止日に53.8mg/dL。
ダビガトランによる中毒性副作用症例
ダビガトランの尿中排泄率は85％と高く、70歳以上の患者で
は1回110mgを1日2回を考慮する。本症例は38.9kgの体重だ
が85歳と仮定すると、血清Cr2.21mg/dLであればCCrは
11.4mL/minなので明らかに投与禁忌の症例。
Cockcroft & Gault 法
推算CCr（mL/min）=
（140−年齢）×体重（kg）×0.85（女性）
72×血清Cr（mg/dL）
安全性速報：プラザキサによる重篤な出血について. 2011年8月, 日本ベーリンガーインゲルハイム株式会社より引用
CL: 110mL/min
Vd: 1.0L/kg
fe: 85%
BA: 6.5%
PBR: 35%
t
1/2: 11~13hr
CYPによって代謝されないが
P-糖タンパク質基質
プラザキサの添付文書からわかること
常用量は1回150mgを1日2回。
ただし中等度の腎障害患者
（ CCr30-50 ）、P-糖蛋白阻害薬併用患者、70歳以上の
患者、消化管出血の既往のある患者では1回110mgを1日
2回を考慮する。
透析患者を含む高度の腎障害（CCr＜30）では腎排泄性
であり、出血の危険性が増大するため禁忌。
「推算
CCrを用いて投与量を決め
てください」だけではまた死亡者
が出る。きっと肥満患者で・・
体 重（kg）
体重とeCCr、eGFRの関係
85歳女性
血清Cr値1.0mg/dL
、身長150cmの場合
eCCr
（mL/min） 30 40 50 60 70 80 30 40 50 30 40 50 ダビガトラン TS-1 禁忌領域eGFR
（mL/min/1.73m2）eGFR
（mL/min） 本症例の体重が30～40kgであればCG式によるCCrでは ダビガトランは禁忌のはずだが、50kg以上であれば投与 可能になるが、出血のリスクも増大する。年 齢
年齢とeCCr、eGFRの関係体重40kgの女性
血清Cr値1.0mg/dL
、身長150cmの場合
30 40 50 60 70 80 30 40 50 30 40 50eGFR
（mL/min/1.73m2）eGFR
（mL/min） CG式によるeCCr
（mL/min） 20 ティーエスワン ダビガトラン 禁忌領域 CG式によるCCrでは若年者の腎機能高値、加齢による腎機能低下が顕著。かつては加齢とともにCCrは1年間に 1mL/min低下すると言われていたが、これはCG式によるものであって、実際にはもっと緩徐に低下する。血清シスタチンC値 のブラインド領域 血清Cr値の ブラインド領域
血清シスタチンCと
血清クレアチニン値の反応性
血清クレアチニン値 （mg/dL） 血清シスタチンC濃度 （mg/L） 0 5 10 15 0 GFR (mL/分/1.73㎡) 血 清 濃 度 30 60 90 120 (mg/dL､mg/L） 血清シスタチンCはクレアチニン よりも早期に上昇するシスタチンCの利点
シスタチンCは分子量13,000Daの低分子蛋白で
全身の有核細胞
から常に同じ速度で産生
される。血中のシスタチンCは腎糸球体
から100％濾過され、
近位尿細管で99％以上が再吸収されて
アミノ酸に異化され、シスタチンCとして血中には戻らない
ため
血漿濃度はGFRと相関する
。
クレアチニンのように筋肉量や性差はなく年齢、食事、運動に
よる影響も小さい。血清濃度は0.5-1.0mg/Lで約10倍で血清Cr
値に近似し、GFRのマーカーになり、尿中濃度は尿細管再吸収
障害のマーカーになる。
男性で1mg/L、女性で0.85mg/L以上
では異常
クレアチニンに比し腎機能低下の初期から上昇するため早期
腎機能障害が診断できる。24時間蓄尿も不要で血清0.3mLで
測定可能
血清クレアチニン値およびシスタチンC濃度の加齢に伴う変化
Tanaka A, et al: J Pharmacol Sci 2007; 105: 1-5より引用
＊：p＜0.01（Tukey’s test） 0 0.5 ＜65 （n=50） 年齢 1.0 1.5 2.0 2.5 （mg/dL） 65～80 （n=55） 80＜ （n=50） 血 清 ク レ ア チ ニ ン 値 0 0.5 ＜65 （n=50） 年齢 1.0 1.5 2.0 2.5 （mg/L） 65～80 （n=55） 80＜ （n=50） 血 清 シ ス タ チ ン Ｃ 値 ＊ ＊
血清クレアチニン値およびシスタチンCによる
実測バンコマイシン濃度と予測バンコマイシン濃度の相関性
①eGFR、 CCrでmL/min/1.73m
2
はCKD重症度分類のために使う。
薬物投与設計にはmL/minを使う
。
ただし抗菌薬・抗がん薬などで投与量がmg/kgやmg/m2となっている 場合にはmL/min/1.73m2を使う。eGFR（mL/min/1.73m
2）は
CKDの重症度分類の指標
例題1
mg/kgで表記されたバンコマイシンの
標準化eGFRと体重による投与量設定
Aさん：身長160cm、体重60kgで70歳の女性。血清Cr濃度0.7mg/dL のため日本腎臓病薬物療法学会HPを利用して個別eGFRは58.67 mL/min、標準化eGFR 62.57ｍL/mi n /1.73ｍ2、推算CCrは70.83 mL/minであった。MRSA敗血症のため、塩酸バンコマイシンを点滴 投与したいが、どのように投与すべきか？ バンコマイシンの腎機能別の体重換算による投与設計ではAさんは標準化eGFR62.57mL/min /1.73m2 なので、20mg/kgを1日1回となる。したがって、Aさんは体重60kgであるため、20mg/kg×60kg=1200mg を1日1回投与する。Bさん：身長1500cm、体重40kgで70歳の女性。血清Cr濃度0.7mg/dL のため、日本腎臓病薬物療法学会HPを利用して個別eGFRは47.12 mL/min、標準化eGFR62.57mL/mi n /1.73ｍ2、推算CCrは47.22 mL/minであった。MRSA敗血症のため、塩酸バンコマイシンを点滴 投与したいが、どのように投与すべきか？ただし腎機能別の投与 設計には抗菌薬TDMガイドライン2016 を使用するものとする。
例題2
mg/kgで表記されたバンコマイシンの
標準化eGFRと体重による投与量設定
バンコマイシンの腎機能別の体重換算による投与設計ではBさん は標準化eGFR62.57mL/min /1.73m2と同じ値なので、20mg/kgを 1日1回となる。したがって、Bさんは体重40kgであるため、 20mg/kg×40kg=800mgを1日1回投与する。標準1回量を20mg/m2と仮定します（100%量）。この方法では体表面積を算出する 必要があるため、身長・体重が必要になります。Kintzelらによると、以下のようなシ スプラチンの腎機能に応じた減量基準が推奨されています。
腎機能正常（CCr>60mL/min）: 100％
（20mg/m2を1日1回投与）CCr 46 to 60 mL/min: 75%に減量
CCr 31 to 45 mL/min: 50% に減量
CCr <30 mL/min: 禁忌（他の薬物の投与を考慮する）
mg/m
2で表記されたシスプラチンの標準化
腎機能と体表面積（BSA）による投与量設定
Cさん: 60歳、身長150cm、体重40kgで日本腎臓病薬物療
法学会
HPを利用すると体表面積が1.30m
2、血清
Cr値が
0.9mg/dLの女性症例。日本腎臓病薬物療法学会HPを利
用すると体表面積が
1.30m
2、血清
Cr値が0.9mg/dLの女性
症例。標準化
eGFR 49.68mL/min/1.73m
2であった。
例題3
mg/m
2で表記されたシスプラチンの標準化
腎機能と体表面積（BSA）による投与量設定
Cさん: 60歳、身長150cm、体重40kg、血清Cr0.9mg/dLの女性症例 JSNPのHPを利用すると体表面積が1.30m2の女性症例。標準化 eGFR 49.68mL/min/1.73m2です。シスプラチンを投与する場合、個別 eGFRに直すとeGFR 49.68mL/min×1.3/1.73＝37.33mL/minになり、 Kintzelらの腎機能別投与によると「CCrが31-45mL/minでは50%に減 量すること」になっているため、10mg/m2投与が推奨されます。そのた め、1.3m2の体表面積の患者に投与する場合、1.3倍して13mg/日投 与すればよいことになります。 ここで算出された個別eGFR＝37.33mL/minには体表面積1.3m2を すでに用いて身長・体格が考慮されています。このような小柄な症例 にさらに1.3m2を用いて用量設定することは過小投与になります。 この症例の腎機能は正常だからです。腎機能別投薬量のCCrの単位 がmL/minであるのは体格に応じた投薬をしない場合であって、腎機能 +体格の情報を含めるためです。体格に応じた投薬量設定の場合は mL/min/1.73m2とみなすべきです。例題3
過小投与ですmg/m
2で表記されたシスプラチンの標準化
腎機能と体表面積（BSA）による投与量設定
Cさん: 60歳、身長150cm、体重40kg JSNPのHPを利用すると体表面積が1.30m2、血清Cr0.9mg/dLの女性 症例。標準化eGFR 49.68mL/min/1.73m2だが、腎機能が正常 (CCr>60mL/min)であれば、20mg/m2×1.3m2＝26mg/日の投与量に なりますが、実際は標準化eGFR49.68mL/min/1.73m2なので75％に 減量します。 すなわち26mg/日×0.75=19.5mg/日がCさんの至適投与量になります。 Dさん：60歳、身長170cm、体重65kg 体表面積が1.75m2で血清Cr 0.8mg/dLの男性症例。JSNPのHPを利 用すると標準化eGFR 76.47mL/min/1.73m2で腎機能は正常です。 体表面積が1.75m2であるため、20mg/m2×1.75＝35mg/日が至適投 薬量となります。②
添付文書記載の腎機能
として記載
されている
CCrはGFRと判断
すべき。
ハイリスク薬では
CCrを使わない。
添付文書記載の腎機能として記載されているCCrはほとんどJaffe法 による血清Cr値測定による。CCrJaffeはGFRと近似するため、薬物投与 設計時の患者の腎機能は酵素法によるCCrは用いずeGFR（mL/min） を使うか、CG式の血清Crに患者の（血清Cr+0.2）を代入して求めた CG式CCrを使う。Jaffe法では血清Cr値が20～30％高値に測定される
CCrはGFRよりも20～30％高値
添付文書の
CCr≒GFR
血清
Cr測定法の問題
ピルビン酸
アスコルビン酸
Jaffe法におけるクレアチニン以外の物質による呈色
non-creatinine chromogen（NCC）
アセトン
Jaffe反応し赤色化合物を生成する活性メチレン基
Jaffe法では酵素法に比し0.2mg/dL高く測定される。
Jaffe法と酵素法による実測CCr
実測CCr = 尿中Cr×尿量
血清Cr
Jaffe法では血清Cr値のみ0.2高く測定されるため
健常成年男子で正確な酵素法で測定すれば
＝120mL/min
80mg/dL
×1.5L/日
1.0 mg/dL
＝100mL/min
80
×1.5L/日
1.0+0.2
≒GFR
現在の添付文書ではCCr別の投与基準が収載されているが
ほとんどの治験データは海外で
血清Cr値はJaffe法によって
測定されており、20～30％高めの値になっており、CCrの
正常値は100mL/minが用いられている
。
したがって
添付文書の表のCCr≒GFRと考えてよい。
（最近の日本での治験データは酵素法で測定されているため除く） 1回20mg 1日2回投与を基準とする場合（ガスターⓇOD錠） クレアチニンクリアランス （mL / min） 投与法 CCr ≧ 60 1回 20mg 1日2回 60 > CCr > 30 1回 20mg 1日1回 1回 10mg 1日2回 30 ≧ CCr 1回 20mg 2～3日に2回 1回 10mg 1日1回 透析患者 1回 20mg 透析後1回 1回 10mg 1日1回Stage GFR （mL/min/1.73㎡） CCr （mL/min） G1 正常または高値 ≧90 ≧90 G2 正常または軽度低下 60-89 60-89 G3a 軽度～中等度低下 45-59 45-59 G3b 中等度～高度低下 30-44 30-44 G4 高度低下 15-29 15-29 G5 末期腎不全（ESKD） <15 保存期 <15 保存期 透析 透析 http://www.fda.gov/downloads/Drugs/Guidances/UCM204959.pdfより引用
米国ではeGFR≒ 推算CCr
Jaffe
であった
③
肥満患者のＣＧ式
CCr
算出のための
体重は
補正体重または理想体重を用いる
私ってCG式CCr が300mL/min。 アミカシンは3g/日 使ってね。eGFRcysでもよい
理想体重（男性）=50+｛2.3×（身長−152.4）｝/2.54 理想体重（女性）=45.5+｛2.3×（身長−152.4）｝/2.54 補正体重（kg）＝ 理想体重＋［0.4×（実測体重－理想体重）］④
-1．
軽度～中等度腎機能低下症例では
実測
CCrだけでなくシスタチンCによる
eGFRcysも推奨される
。
血清クレアチニン値 （mg/dL） 血清シスタチンC濃度 （mg/L） 0 5 10 15 0 GFR (mL/分/1.73㎡) 血 清 濃 度 30 60 90 120 (mg/dL､mg/L） 血清Cr値の ブラインド領域 血清シスタチンブラインド領域C値の④
-2.
筋肉量の異常な患者も実測
CCr×0.715
だけでなくシスタチン
CによるeGFRcysも
推奨される
。
⑤血清
Cr値によるCG式CCr,
eGFRは
やせた患者では過大評価
してしまう。
特に
eGFRで顕著である。
そのため後期高齢者や院内感染・がん末期などの
フレイル
症例には
eGFRよりも
CG式CCrが適していることがある
。
この症例のeGFRは180mL/min?
⑥
血清
Cr値が0.6mg/dL未満
の高齢フレイル
症例の腎機能推算式には血清
Cr値として
0.6mg/dLを代入すると予測性が高くなる
こと
が多い。ただし、医療者自身の目で
症例の
体格と活動性を確認
すること。
85歳 毎日元気で農作業 85歳 長期臥床、経管栄養 で43.5kgを保っている⑦
60歳以下の
腎機能正常者で全身炎症
（
SIRS）により
ICU管理下の患者
では補正
eGFRが150mL/min/1.73m
2に上昇すること
がある。これは
ARCによるため、
血清
Cr値
は
0.6未満になっても0.6mg/dLを代入しない。
過大腎クリアランス
のためVCM 4g/日
以上必要な症例もいる
SIRS患者のARC発現メカニズム
Udy AA, et al: Curr Pharm Biotechnol 12: 2020-2029, 2011を改変
全身炎症
血管作動薬・輸液の投与
腎の回復
心拍出量増加・血管拡張
腎血流増加・GFRの上昇
ARCの発現
抗菌薬クリアランスの増加
ARCのリスク因子
年齢（60歳未満）
敗血症
外傷・手術
外傷性脳損傷
熱傷
低アルブミン血症
血液がん
⑧
ST合剤、シメチジン
は
Crの尿細管分泌
を阻害するため、
血清
Cr値がわずかに
⑨ネフローゼ症候群などによる低アルブミン
血症や糖尿病患者ではクレアチニンの尿細管
分泌が増加し、腎機能を過大評価してしまう。
低アルブミン血症では尿細管のCr分泌が増加する
Branten AJ, et al: Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 707-711.
血清アルブミン濃度（g/dL ）
1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 尿 細 管 分 泌 に よ る CCr (mL/min/1.73m2)⑩これまでの内容を理解しておけば安全
性の高い薬物ではどの推算式を用いても
大きな問題はない。
血清
Cr値を基に
した腎機能推算式
薬物投与設計時に使う腎機能検査は？
①イヌリン投与による実測
GFR（Cin）
②
1日蓄尿による実測CCr
③
CG式による推算CCr
④
eGFR（mL/min/1.73m
2）
⑤
eGFR（mL/min）
⑥血清
Cr値
⑧血清シスタチン
C値
⑦血清
Cr値+0.2から算出した推算CCr
薬物投与設計時に使う腎機能検査は？
手技が煩雑なため 実際的でない 正確な蓄尿ができて いれば非常に有用 体重・年齢の影響を受けることに配慮 痩せた患者や院内感染時には有用？ CKDの診断指標に用いる 薬物投与設計では用いない 痩せた患者では過大評価する弱点が あるが推算式としては最も優れている eGFR30~40まで上昇しにくい CKDステージ4～5では有用①イヌリン投与による実測
GFR（Cin）
②
1日蓄尿による実測CCr
③
CG式による推算CCr
④
eGFR（mL/min/1.73m
2）
⑤
eGFR（mL/min）
⑥血清
Cr値
⑧血清シスタチン
C値
⑦血清
Cr値+0.2から算出した推算CCr
欧米の添付文書の読み替えには適してる? CKDステージ2～3の軽度から有用 筋肉量の影響を受けないが、 ステージ5では血清Cr値で十分薬物投与設計時に
eGFRは体表面積未補正値（mL/min）
を用いる。ただし抗菌薬・抗がん薬のように腎機能別投与
量が
mg/kg、mg/m
2に設定されている場合には体表面積
未補正
eGFR（mL/min/1.73m
2）を用いる。
痩せた患者、腎機能の変動しやすい症例では血清
Cr値を
用いた推算式では正確に予測できないので実測
CCr×
0.715かシスタチンCによるeGFR算出が有効。
薬物投与設計時の腎機能の見方の鉄則
腎機能の見誤りによって
ダビガトランによる出血
TS-1による骨髄抑制
カルボプラチンによる血小板減少
ピルシカイニドによる心停止
グリメピリド、グリベンクラミドによる重症低血糖
バンコマイシンによる腎障害から透析導入
医師が十分カバーできない動態・相互作
用を薬剤師がカバーすることによって薬物
の有効性と安全性を担保する。
今後、腎機能の正しい評価も薬剤師の重
要な役割になるのでは？
主催：日本医薬品安全性学会 大会事務局 熊本大学薬学部臨床薬理学分野 担当者：門脇大介（e-mail：[email protected]） 〒862-0973 熊本市中央区大江本町5-1 ／ TEL＆ FAX：096-371-4857
