は じ め に
近年，MALTリンパ腫を始めとする肺リンパ増殖性 疾患は，CTなどの画像診断の普及とその解析能力の 向上，加えて疾患概念の浸透に伴い，報告例が増加し ている．今回，多発結節影を呈した結節性リンパ組織 過形成（nodularlymphoidhyperplasia：NLH）の１例 を経験したので報告する． 症 例 症 例：６５歳，女性． 主 訴：胸痛． 既往歴：高血圧で内服加療中，３１歳時扁桃摘出，５８ 歳時ラクナ梗塞． 喫煙歴：２本/日×１２年． 飲酒歴：ビール３５０ ml/日． 粉塵曝露歴：なし． 家族歴：特記すべきことなし． 現病歴：２００６年７月，近医で胸部異常陰影を指摘さ れ，当院呼吸器科に紹介となった．胸部 CTで数 mm 大の両側多発結節影を指摘され諸検査施行したが，確 定診断には至らず経過観察となった．２００７年２月，胸 部 CT上結節影の増大を認めたため，悪性腫瘍を疑い， PET-CT検査を施行したが，集積像はなかった．その 後，結節影に変化はなかったが悪性病変を否定できず， ２００７年１０月，確定診断目的に当科紹介となった． 入院時現症：身長１５４.７ cm，体重６５.３ kg，意識清 明．体温３６.１℃，脈拍６１回/分・整，血圧１３４/７８ mm Hg，胸部聴診上異常所見はなく，その他身体所見に異 常を認めなかった． 検査所見（Table1）：明らかな異常値はなく，腫瘍 マーカーも正常範囲内であった．抗核抗体が１６０倍で あったが，リウマチ因子，抗 SS-A抗体は陰性であった． 喀痰培養検査で抗酸菌，真菌とも陰性，ツ反検査は陽 性であった．Ca９.８ mg/dl，ACE１０.４ IU/lと正常範 囲内，抗 TBGL抗体，クリプトコッカス抗体はともに 症 例
多発結節影を呈した結節性リンパ
組織過形成（NLH）の１例
吉川 拓磨
＊１＊２，神崎 正人
＊１＊２，小原 徹也
＊１，大貫 恭正
＊２ 要 旨 症例は６５歳女性．近医で胸部異常陰影指摘され，当院呼吸器内科を受診した．胸部 CT上両側に数 mm大の多発結 節影を認めた．身体所見，血液検査所見に異常なく，喀痰培養検査，ツ反検査等から結核，真菌症，サルコイドーシ スは否定的であった．PET検査でも，集積はなかったが，増大傾向を認めたため，確定診断をつけるため胸腔鏡下肺 部分切除術を施行した．病理検査では，結節性リンパ組織過形成（NHL）と診断された．NLHは MALTリンパ腫と 鑑別すべき疾患の１つであり，今後報告例はさらに増加すると思われる．NLHの中でも多発結節を呈する症例はいま だ報告例が少なく，病態，予後，治療方針に関し不明な点が多いことから，今後の症例の蓄積が必要と思われる． 索引用語：結節性リンパ組織過形成，肺リンパ増殖性疾患，多発結節陰影，胸腔鏡下手術nodularlymphoidhyperplasia(NLH),lymphoproliferativedisorder,multiplenodularlesions video-assistedthoracoscopicsurgery(VATS)
＊１都立府中病院 胸部外科 ＊２東京女子医科大学 第１外科 原稿受付 ２００８年４月３日 原稿採択 ２００８年８月２８日
陰性であった． 胸部 X線所見（Fig.1）：両肺野に多数の粒状陰影を 認めた． 胸部 CT所見（Fig.2）：やや右側優位の両肺野に小 結節陰影を多数認めた．結節の大きさは多くは数 mm 大で，最大径は１２ mmであった．辺縁は比較的明瞭 で，石灰化は認めなかった． PET-CT所見（Fig.3）：FDGの集積を認めず，中 葉に存在する最大径の腫瘤の SUVmaxは１.２３だった． 以上より結核，真菌症，サルコイドーシスは否定的 であり，確定診断のために胸腔鏡下肺生検を施行する 方針とした． 手術および術中所見：術前に右中葉の腫瘤に対し CT下にマーキングを行い，全身麻酔，分離肺換気下に 手術を行った．３ヵ所にポートを挿入し，内腔を観察 すると，肺の分葉は良好で，癒着はなく，胸水貯留も 認めなかった．表面からは腫瘤を確認できず，マーキ ングの糸を目標とし自動縫合器で中葉部分切除を行っ た．腫瘍を触知するとやや弾性軟であった． 摘出標本（Fig.4）：割面では境界明瞭な白色結節を 多数認め，最大のものは長径８ mmであった． 病理組織所見（Fig.5）：細気管支中心性に胚中心を 伴うリンパ濾胞の増生を認めた．免疫染色では胚中心 付近に抗汎 B細胞抗体である CD20（L26），CD79aが 陽性，濾胞辺縁には抗汎 T細胞抗体である CD3， CD45RO（UCHL-1）が陽性であり，ポリクローナル なパターンを示していた．形質細胞も混在していたが， 著明な浸潤像は目立たず，MALTを疑う細胞の異型や リンパ上皮性病変（lymphoepitheliallesion）は認めな かった．病変周囲の肺胞は虚脱し，内腔に泡沫細胞が 多数認められ，閉塞性肺炎を呈していた．以上より， MALTリンパ腫は否定的で結節性リンパ組織過形成と 診断した． 術後経過：術後経過は良好で，術後２日目にドレー ン抜去し，術後５日目に退院した．後療法は行わず， 外来経過観察中である． 考 察 肺では，結節状あるいはびまん性にリンパ球系細胞 が浸潤増生し，組織学的に反応性病変か腫瘍性病変か の鑑別が困難なものをリンパ増殖性疾患と呼んできた．
結節性リンパ組織過形成（nodularlymphoi dhyper-plasia：NLH）は，胚中心を伴ったリンパ濾胞形成の 目立つ豊富なリンパ組織の増生から成る限局性反応性 病変で，肺の気管支血管束沿いに分布する節外性のリ ン パ 網 で あ る mucosa-associated lymphoid tissue （MALT）１）の結節性過形成病変とみなされている２，３）．
また，NLHは以前 Saltzstein４）により提唱された偽リン
Table1 LaboratoryData Hematology&Biochemistry
nl 428×104 RBC /nl 4700 WBC % 40.9 Ht g/dl 13.3 Hb g/dl 4.3 Alb g/dl 8.1 TP U/l 16 ALT U/l 23 AST mg/dl 0.4 T-Bil U/l 188 LD mg/dl 0.7 Cre mg/dl 22.9 BUN mEq/l 4.7 K mEq/l 141 Na mg/dl 0.1 CRP mg/dl 9.8 Ca IU/l 10.4 ACE Immunology 497 sIL-2ReAb CryptcoccusAb(－) 1.8 TBGLAb
Rheumatoidfactor<×40 ×160
ANA
antiSS-AAb(－) Tumormakers /ml 24.1 SLX ng/ml 2.0 CEA U/ml 7.6 CA125 ng/ml 0.9 SCC ng/ml 4.1 AFP
Antiacidbacteria
TbDNAPCR(－)MACDNAPCR(－)
Fig.1 Chestradiographshowedmultiplenodular shadowsinbothlungfields.
パ腫（pseudolymphoma）と同意語と認識されていた． しかし，免疫組織化学的および分子生物学的検索法の 発達により，現在では偽リンパ腫のうちポリクローナ ルな反応性病変を結節性リンパ組織過形成（NLH），モ ノクローナルな病変は腫瘍性病変として肺 MALTリ ンパ腫と認識されている５）． NLHは稀な疾患であり，Abdondanzoら６）の報告に よると，やや女性に多く，中高年に発生する．多くの 症例は無症状で，胸部 X線で孤立性結節陰影を示すも のが多いが，稀に多結節性のものも認められるとされ ている． 肉眼的には，胸膜下の肺組織内に境界明瞭な２～４ cm大の灰白色ないし黄褐色調の結節が単発ないしは 多発性にみられるとされ，組織学的には，既存の気管 支，肺構造を置換して胚中心を有する多数のリンパ濾 胞形成を伴い，成熟したリンパ球，形質細胞が結節性 に増殖し，病変の中心部に密な膠原線維からなる線維 痕跡が認められる．MALTリンパ腫に特徴的なリンパ 球の気管支上皮浸潤である lymphoepitheliallesionの 像はみられないとされている．免疫組織化学的には， 浸潤するリンパ球は T細胞と B細胞が混在して反応性 の性格を呈し，また免疫グロブリン L鎖では明らかな バンドはみられず，数本のバンドを認めるポリクロー ナルのパターンを示すとされている．遺伝子解析では 免疫グロブリン H鎖の再構成バンドを示さないとさ れている．所属リンパ節の腫大をみる場合があるが， 組織学的には benignfollicularhyperplasiaの像を示す． 少量の好中球や好酸球を含むことや病変周囲に器質化 Fig.2 ChestCTscanrevealedmultiplenodulesinbothlungfields.
肺炎を伴うこともあるとされている６，７）． 鑑別診断には MALTリンパ腫，リンパ球間質性肺炎 （LIP），濾胞性気管支炎・細気管支炎（FB），炎症性 偽腫瘍などがある．MALTリンパ腫とは組織学的所見 が類似しているので，組織学的鑑別が困難な場合には 免疫組織化学的および遺伝子学的検索が必要となると されている． 今回の症例では浸潤したリンパ球は免疫染色で T細 胞，B細胞が混在したポリクローナルなパターンを示 し て お り，MALTに 特 徴 的 な リ ン パ 上 皮 性 病 変 （lymphoepitheliallesion）も 認 め な い こ と か ら， MALTリンパ腫は否定的と判断し，遺伝子解析による 免疫グロブリン軽鎖制限や遺伝子可変領域の再構成の 確認は行わず，NLHと診断した． いくつかの報告では，NLHの多くは術前未確診のま ま，外科的生検ではじめて確定診断が得られている． 単発例に関しては外科的切除のみで，その後再発の報 告はない８）．本症例のように多発例の場合，術後も多 くの結節が残存することや経過中増大傾向を認めた経 緯などから慎重な観察を要すると思われる．ただ，い まだ報告例が少なく，長期経過観察された例もないこ とから，適切な治療方針を決定するためにもさらなる 今後の症例の蓄積が必要と思われた． 結 語 NLHは MALTリンパ腫と鑑別すべきリンパ増殖性 疾患の１つであり，画像診断の普及と解析能力の向上 に伴い，報告例はさらに増加すると思われる． NLH，特に多発結節を呈する症例はいまだ報告例が Fig.4 Specimen obtained bythoracoscopiclung
biopsy(from rightS4).Thereweremany white nodulesin the cutsurface ofthe specimen.
Fig.3 PET-CTshowednoFDGaccumulation.
Fig.5 Histologicalfindingsofthe thoracoscopic lung biopsy specimen (H.E.staining) showingnumeroushypertrophiclymphoid follicles and prominentbenign lymphoid aggregates.
少なく，病態，予後，治療方針に関し不明な点が多い ことから，今後の症例の蓄積が必要と思われる．
文 献
1．太田 聡，深山正久．肺リンパ種─肺リンパ増殖性疾患 の病理─ .日胸 2007;66:181-9.
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Acaseofmultiplenodularlymphoidhyperplasia(NLH)
TakumaKikkawa,MasatoKanzaki,TetsuyaObara,TakamasaOonukiThoracicSurgery,TokyoMetropolitanFuchuHospital
Wereportararecaseofmultiplenodularlymphoidhyperplasia(NLH).A65-year-oldfemalewhohadhypertension wasadmittedtoourhospitalbecauseofabnormalshadowsonchestX-ray.Chestcomputedtomography(CT)scan revealedmultiplenodulesinbothlungfields.Thephysicalfindingsandlaboratorydatawerealmostallwithinnormal limits,andweconsideredthepatienttobenegativefortuberculosis,mycosis,andsarcoidosis.Wesuspectedprimary lung cancerormetastatic lung tumors.PET-CT showed no FDG accumulation.Biopsy by video-assisted thoracoscopicsurgery(VATS)yieldedadiagnosisofmultiplenodularlymphoidhyperplasia(NLH).MultipleNLHis rareandnon-elucidatedentity,anddifficulttodifferentiateitfrom MALTlymphoma.Furtherinvestigationwith accumulatedcaseswillberequired.
