脳血管内治療における脳循環代謝研究

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(1)● 新評議員. 脳血管内治療における脳循環代謝研究佐藤健一. 要旨脳血管内治療はその低侵襲性とディバイスの進歩により治療適応が拡大の一途をたどっている．脳血管内治療が標的とする脳血管は，脳組織の血液循環を司る「パイプ」としての機能的役割と，それ自身が増殖，リモデリング，退縮を繰り返す血管組織という両面を併せ持つ．したがって，脳血管内治療の適応や成績は脳血管画像だけで語られるべきでなく，疾病に暴露された脳組織あるいは標的血管組織の循環代謝や組織構築の変化を考慮に入れるべきである．本稿では，脳血管内治療における脳循環代謝研究の現状と今後の展望について，自験例を踏まえて論じる．（脳循環代謝 26：193∼195，2015）. キーワード : 脳血管内治療，脳循環代謝，脳血管障害. 1970 年代より臨床応用が始まった脳血管内治療が. はなく後者に依存しているからである．脳血管内治療. 急速に普及するに至ったのは，1990 年代の電気離脱式. における脳循環代謝の変化は，血管画像所見における. 動脈瘤塞栓用コイルの開発と冠動脈狭窄症に対する心. 治療効果と，治療転帰としての患者の状態を関連づけ. 臓カテーテル治療の普及によるところが大きい．2000. る重要な要素と思われる．. 年代に入り，ISAT1），SAPPHIRE2），CREST3）などの大. 頭蓋（内）硬膜動静脈瘻は静脈洞や皮質静脈に動静脈. 規模臨床研究により種々の脳血管性障害に対する脳血. 短絡（AV shunt）が形成される疾患であり，主に血管内. 管内治療の有用性が証明され，エビデンスレベルの高. 治療にて AV shunt の消失が企図される．AV shunt 血. い治療としてガイドライン上でも紹介されるように. 流が皮質静脈逆流を来している場合，罹患した皮質静. なった．最近では脳主幹動脈閉塞による急性期脳梗塞. 脈破綻による脳出血や静脈性梗塞の予防のために積極. 症例に対する脳血管内治療の有用性が示された4）．こ. 的な治療がなされる．治療が遅れたり，有効な治療が. のような脳血管内治療の普及の歴史には，治療ディバ. なされなかった場合は脳実質に不可逆的な侵襲が加わ. イスの進歩が伴走しており，医療機器メーカーの開. る．皮質静脈逆流による脳実質侵襲の程度は，MRI 拡. 発・営業努力は無視できない．. 散強調画像のみかけの拡散係数（Apparent diffusion. 脳血管内治療が標的とする脳血管は，脳組織の血液. coefficient; ADC）を測定することで定量評価が可能で. 循環を司る「パイプ」としての機能的役割と，それ自身. ある5）．皮質症状は罹患した脳領域によって出現しや. が増殖，リモデリング，退縮を繰り返す血管組織とい. すさや内容が異なるが，ADC を用いた定量評価を行. う両面を併せ持つ．したがって，脳血管内治療の適応. うことで，治療適応の有無や治療効果判定に客観的指. や効果は脳血管画像だけで語られるべきでなく，疾病. 標を用いることが可能である．近年，外科的治療困難. に暴露された脳組織あるいは標的血管組織の循環代謝. な AV shunt 性疾患に対する姑息的治療としての血管. や組織構築の変化をも考慮に入れるべきである．治療. 内治療が注目されているが6），本方法はその治療効果. 成績として評価される患者の状態，治療転帰は前者で. に正当性を持たせるかもしれない．. 広南病院血管内脳神経外科〒 982-8523 仙台市太白区長町南 4-20-1 TEL: 022-248-2131 E-mail: [email protected]. 重症クモ膜下出血における破裂動脈瘤に対する根治治療では，低侵襲性から血管内治療の占める割合が高い．しかしながら，クモ膜下出血の重症度は，発症から判定までの時間によって変化することがある．発症 ─ 193 ─.

(2) 脳循環代謝第 26 巻第 2 号. 時の低酸素血症，低血圧や高血糖などの全身状態の悪. を軽減させ，その後に根治術（CEA や CAS）を行う方. 化や，急性水頭症の他，再破裂予防目的に行われる鎮. 法が注目されている12）．外科的手技を 2 回行うことに. 静療法も重症度判定を難しくし，結果として血管内治. よる手技的合併症増加，事前の経皮的血管形成術の目. 療適応の判断を誤ることがある．不可逆的な脳損傷を. 標設定（flow compromise を改善させるためにはどの程. 評価する方法として MRI 拡散強調画像があげられ. 度の狭窄率改善が必要か）については更なる検討が必. る．重症クモ膜下出血症例を急性期拡散強調画像所見. 要と思われる．. によって 3 群に分け臨床転帰との関連を検討すると，. 最近，急性脳主幹動脈閉塞症に対する血管内的血栓. 最大径 1 cm 以上の areal な高吸収域を有する症例群で. 回収術の有用性が RCT にて示された4）．急性期血栓回. は積極的加療にもかかわらず有意に臨床転帰が不良で. 収術後の臨床転帰には，閉塞血管の再開通の有無と側. あることが示唆された．異常信号域の ADC は高値を. 副血行の有無が大きく関わる13）．また，閉塞血管灌流. 示すものから低値を示すものまで混在しており，種々. 域の残存脳血流量が少ない症例では再開通後に脳出血. の侵襲の総和をみている可能性がある．拡散強調画像. を発症しやすい14）．現在，急性脳主幹動脈狭窄症にお. 上所見が認められない領域でも，正常と比較して. ける術前脳灌流画像検査は時間的制約から主流ではな. ADC は変化していた．急性期拡散強調画像所見は重. いが，急性期血栓回収術後の臨床転帰や術後合併症の. 症クモ膜下出血における脳実質損傷の程度を反映して. 有無を予測しうる重要な情報を有すると考えられる．. おり，治療適応の判定に有用と考えられた．. 以上，主な血管内治療対象疾患における脳循環代謝. 未破裂脳動脈瘤に対する脳血管内治療件数は近年増. 研究の重要性について review した．今後も脳血管内治. 加を続けている．巨大動脈瘤などのアプローチ困難な. 療は発展を続けると思われるが，単なる「パイプの修. 脳動脈瘤の治療の際，親動脈を永久的に遮断すること. 理」に終わらないよう，常に脳循環代謝の観点からも. がある．内頸動脈の遮断耐性を事前に評価する方法と. 治療適応や手技，治療成績を評価するべきであると思. して，バルーンカテーテルを用いた内頸動脈遮断試験. われた．. 7）. が行われる．内頸動脈遮断試験時の脳血流評価には，脳血流 SPECT 検査が用いられることが多い．しかし. 文献. バルーンカテーテルを留置したまま核医学室に移動し. 1） Molyneux A, Kerr R, Stratton I, Sandercock P, Clarke M,. なくてはならないなど手技が煩雑である．近年では，. Shrimpton J, Holman R; International Subarachnoid Aneu-. バルーン閉塞時の脳血管撮影における脳血液循環時間. rysm Trial (ISAT) Collaborative Group: International. の遅延の程度で，遮断耐性を予測するという簡便な手. Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical. 法が普及している．バルーン閉塞時の脳血液循環の. clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with. 半球間差と，SPECT 検査における脳血流の左右比は強. ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lan-. い相関をもつことが示唆されている9）．. cet 360: 1267–1274, 2002. 8）. 未破裂脳動脈瘤に対する脳血管内治療において，脳動脈瘤塞栓術支援ステントや flow diverter と呼ばれるステントを親血管に留置する方法の有用性が論じられている．これらのディバイスは従来のコイル塞栓術では治療困難であった脳動脈瘤への治療適応を拡大させたと共に，塞栓術後の動脈瘤の再発率を下げる10）．し. 2） Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, Fayad P, Katzen BT, Mishkel GJ, Bajwa TK, Whitlow P, Strickman NE, Jaff MR, Popma JJ, Snead DB, Cutlip DE, Firth BG, Ouriel K; Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy Investigators: Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med 351: 1493–1501, 2004. かしながら，これらのステントを留置した動脈灌流域. 3） Brott TG, Hobson RW, Howard G, Roubin GS, Clark. の脳血流の変化の有無については知られていない．と. WM, Brooks W, Mackey A, Hill MD, Leimgruber PP,. くに flow diverter 使用例では標的動脈灌流域からの遅. Sheffet AJ, Howard VJ, Moore WS, Voeks JH, Hopkins. 発性脳出血が問題となっており11），脳血流の観点から. LN, Cutlip DE, Cohen DJ, Popma JJ, Ferguson RD, Cohen. の研究が待たれる．頸部内頸動脈狭窄に対する頸動脈内膜剝離術（CEA）や頸動脈ステント留置術（CAS）において，術後過灌流のリスク評価には術前脳血流測定による flow compromise の検討が重要である．近年，術後過灌流の高リスク症例に対して，事前にバルーンによる経皮的血管形成術を施行して狭窄率をさげることで flow compromise ─ 194 ─. SN, Blackshear JL, Silver FL, Mohr JP, Lal BK, Meschia JF; CREST Investigators: Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med 363: 11–23, 2010 4） Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, van den Berg LA, L i n g sm a H F , Y o o A J, S c h o n e w i l l e W J, V o s J A , Nederkoorn PJ, Wermer MJ, van Walderveen MA, Staals J, Hofmeijer J, van Oostayen JA, Lycklama à Nijeholt GJ,.

(3) 脳血管内治療における脳循環代謝研究. Boiten J, Brouwer PA, Emmer BJ, de Bruijn SF, van Dijk. peutic occlusion of the carotid artery. AJNR Am J Neuro-. LC, Kappelle LJ, Lo RH, van Dijk EJ, de Vries J, de Kort. radiol 26: 175–178, 2005. PL, van Rooij WJ, van den Berg JS, van Hasselt BA,. 9） Sato K, Shimizu H, Inoue T, Fujimura M, Matsumoto Y,. Aerden LA, Dallinga RJ, Visser MC, Bot JC, Vroomen. Kondo R, Endo H, Sonoda Y, Tominaga T: Angiographic. PC, Eshghi O, Schreuder TH, Heijboer RJ, Keizer K, Tiel-. circulation time and cerebral blood flow during balloon. beek AV, den Hertog HM, Gerrits DG, van den Berg-Vos. test occlusion of the internal carotid artery. J Cereb Blood. RM, Karas GB, Steyerberg EW, Flach HZ, Marquering. Flow Metab 34: 136–143, 2014. HA, Sprengers ME, Jenniskens SF, Beenen LF, van den. 10） Dumont TM, Eller JL, Mokin M, Sorkin GC, Levy EI:. Berg R, Koudstaal PJ, van Zwam WH, Roos YB, van der. Advances in endovascular approaches to cerebral aneu-. Lugt A, van Oostenbrugge RJ, Majoie CB, Dippel DW;. rysms. Neurosurgery 74 Suppl 1: S17–31, 2014. MR CLEAN Investigators: A randomized trial of intraar-. 11） Tomas C, Benaissa A, Herbreteau D, Kadziolka K, Pierot L:. terial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med. Delayed ipsilateral parenchymal hemorrhage following. 372: 11–20, 2015. treatment of intracranial aneurysms with flow diverter.. 5） Sato K, Shimizu H, Fujimura M, Inoue T, Matsumoto Y,. Neuroradiology 56: 155–161, 2014. Tominaga T: Compromise of brain tissue caused by corti-. 12） Yoshimura S, Kitajima H, Enomoto Y, Yamada K, Iwama. cal venous reflux of intracranial dural arteriovenous fistu-. T: Staged angioplasty for carotid artery stenosis to prevent. las: assessment with diffusion-weighted magnetic reso-. postoperative hyperperfusion. Neurosurgery 64: ons122–. nance imaging. Stroke 42: 998–1003, 2011. 128; discussion ons128–129, 2009. 6） Le Feuvre D, Taylor A: Target Embolization of AVMs:. 13） Chen H, Wu B, Liu N, Wintermark M, Su Z, Li Y, Hu J,. Identification of Sites and Results of Treatment. Interv. Zhang Y, Zhang W, Zhu G: Using standard first-pass per-. Neuroradiol 13: 389–394, 2007. fusion computed tomographic data to evaluate collateral. 7） Sato K, Shimizu H, Fujimura M, Inoue T, Matsumoto Y,. flow in acute ischemic stroke. Stroke 46: 961–967, 2015. Tominaga T: Acute-stage diffusion-weighted magnetic. 14） Ogasawara K, Ogawa A, Doi M, Konno H, Suzuki M,. resonance imaging for predicting outcome of poor-grade. Yoshimoto T: Prediction of acute embolic stroke outcome. aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Cereb Blood. after local intraarterial thrombolysis: value of pretreatment. Flow Metab 30: 1110–1120, 2010. and posttreatment 99mTc-ethyl cysteinate dimer single. 8） van Rooij WJ, Sluzewski M, Slob MJ, Rinkel GJ: Predictive value of angiographic testing for tolerance to thera-. photon emission computed tomography. J Cereb Blood Flow Metab 20: 1579–1586, 2000. Abstract Research for the cerebral blood flow and metabolism in cerebrobascular diseases treated with neuroendovascular therapy Kenichi Sato Department of Neuroendovascular Therapy, Kohnan Hospital, Sendai, Japan Neuroendovascular therapy has been widely induced in the treatment of the cerebrovascular disease for the last several decades. Cerebral vessels, targets of the neuroendovascular therapy, have two aspects; the one is a pipe supplying the blood flow to the brain, and the other is a tissue growing, remodeling, and regressing itself. Thus, the assessment of neuroendovascular therapy should not only be done with an angiographic point of view, but also with changes of the blood flow and metabolism in cerebral or targeting tissue. Here, the author discusses the present and the future research of the cerebral blood flow and metabolism in the field of the neuroendovascular management. Key words: cerebral blood flow and metabolism, cerebrovascular diseases, neuroendovascular therapy. ─ 195 ─.

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