IRUCAA@TDC : 急性大動脈解離の術前鎮痛・鎮静目的でデクスメデトミジンを用い良好に管理し得た1症例
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(2) 「 再 投 稿 」 原 稿 番 号 ： ＃ 1325 ① 原 稿 種 目 ： 短 報 ② 和 文 表 題 ： 急 性 大 動 脈 解 離 の 術 前 鎮 痛 ・ 鎮 静 目 的 で デ ク ス メ デ ト ミ ジ ン を 用 い 良 好 に 管 理 し 得 た 1 症 例 見 出 し ： 急 性 大 動 脈 解 離 術 前 デ ク ス メ デ ト ミ ジ ン 投 与 ③ 著 者 名 ： 小 板 橋 俊 哉 ， 印 南 靖 志 ， 富 永 亜 紀 ， 大 内 貴 志 ， 梅 村 直 治 ④ 所 属 ： 東 京 歯 科 大 学 市 川 総 合 病 院. 麻 酔 科. 住 所 ： 〒 272 -8513 千 葉 県 市 川 市 菅 野 5 -11-1 3 ⑤. 英. 文. の. 表. 題. ：. Preoperative. sedation. with. dexmedetomidine in patient with acute aort i c dissection 著 者 名 ： Toshiya Koitabashi, Yasushi Innami, Aki Tominaga, Takashi Ouchi, Naoji Umemura 所 属 ： Department of Anesthesiology, Ichikawa General Hospital, Tokyo Dental College 住 所 ： 5 -11 -1 3 S u g a n o , I c h i k a w a , C h i b a 2 7 2 -8513, JAPAN ⑥ Key Words：. acute aortic dissection, dexmedetomidine, preoperative sedation. ⑦ 連 絡 先 ： 小 板 橋. 俊 哉. 〒 272 -8513. 千 葉 県 市 川 市 菅 野 5 -11 -1 3. 電 話 ： 047 -322-0151 F A X： 0 4 7 - 324 -8 5 8 8 E - mail： [email protected]. -1-.
(3) は じ め に Stanford A 型 急. 大 動 脈 弁 閉 鎖 不 全 症 を 合 併 し た. 性 大 動 脈 解 離 は 緊 急 手 術 の 適 応 と な る が ， 手 術 ま で の 間 ， 大 動 脈 解 離 の 進 展 抑 制 を 図 る た め 降 圧 療 法 が 行 わ れ る ．し か し ，胸 痛 に よ り 不 穏 を 呈 す る こ と や ， 血 圧 コ ン ト ロ ー ル に 難 渋 す る こ と も 多 い ． そ こ で ， 通 常 の 降 圧 薬 に よ る 治 療 に 加 え ， デ ク ス メ デ ト ミ ジ ン （ D E X） に よ る 鎮 痛 ・ 鎮 静 を 行 っ た と こ ろ ， 良 好 に 管 理 し 得 た の で 報 告 す る ．. 症 62 歳 男 性 ． 身 長. 例. 168cm， 体 重. 58kg ． 高 血 圧 を 指. 摘 さ れ て い た が 未 治 療 で あ っ た ． 胸 背 部 痛 を 訴 え 来 院 し ， 胸 部 CT 検 査 ， 及 び X 線 写 真 よ り Stanford A 型. 急. 性. 大. 動. 脈. 解. 離. と. 診. 断. さ. れ. た. ．. Digital. Subtraction Angiography 検 査 に よ り 偽 腔 は 血 栓 化 し て い な い こ と が 推 測 さ れ ， さ ら に 軽 度 か ら 中 程 度 の 大 動 脈 弁 閉 鎖 不 全 症 も 合 併 し て い た ． こ の た め 緊 急 手 術 の 適 応 で あ っ た が ， 血 小 板 な ど の 輸 血 確 保 に 時 間 を 要 す る こ と が 判 明 し ， 心 機 能 も 安 定 し て い た こ と か ら 約. 12. 時 間 後 の 翌 朝 か ら 準 緊 急 と し て 手 術. を 行 う こ と に 決 定 し た ． ICU 入 室 時 ， 左 右 上 肢 の 血 圧 は そ れ ぞ れ 169/99， 201 /98 mmHg ， 心 拍 数 90 ・ min-1 と 高 血 圧 で あ っ た た め ， 大 動 脈 解 離 の 進 展 抑 制 目 的 で 降 圧 を 図 っ た ． ニ フ ェ ジ ピ ン 10mg の 内 服 と ニ カ ル ジ ピ ン 1mg を 静 注 後 ， ニ カ ル ジ ピ ン 1μ g・ kg-1・ hr-1 と ニ ト ロ グ リ セ リ ン. 0.7 μ g・ kg-1 ・ h r-1 の 持 続 静 注 を 開 始 し た ．. そ の 結 果 ，1 時 間 後 に は 収 縮 期 血 圧 が 9 0 ∼ 1 1 0 m m H g 前 後 で 安 定 し た た め ， ニ ト ロ グ リ セ リ ン を 0.4μ g・ -2-.
(4) kg-1 ・ hr-. 1. に 減 量 し た ． し か し ， 患 者 が 胸 痛 と 不 眠. を 訴 え て い た た め ， 鎮 痛 と 鎮 静 を 図 り 精 神 的 ス ト レ ス を 軽 減 す る 目 的 で ， DEX0.4μ g・ kg-1 ・ h r-1 の 持 続 静 注 を 開 始 し た ． な お ，非 挿 管 患 者 に 対 す る DEX の 使 用 は 適 応 外 で あ る た め ， 倫 理 委 員 会 の 承 認 が 必 要 で あ る 可 能 性 も あ る が ， 緊 急 時 で あ る こ と か ら ， 通 常 の 鎮 静 薬 や 睡 眠 薬 と 鎮 痛 薬 の 併 用 に よ る 呼 吸 抑 制 の 危 険 性 を 説 明 し ，D E X の 特 徴 も 説 明 し た 上 で 患 者 本 人 よ り 同 意 を 取 得 し た ． さ ら に ， 後 日 ， 当 院 倫 理 委 員 会 に 本 件 を 申 請 し 事 後 の 承 認 を 得 た ． DEX. は 初 期 負 荷 投 与 に よ り 一 過 性 の 血 圧 上 昇 を. 来 た す 可 能 性 を 有 す る こ と か ら ， 初 期 負 荷 投 与 を 行 わ ず に 持 続 静 注 を 開 始 し た ． 1 に な り ， 2 score3∼ 4 DEX. 時 間 後 に は 傾 眠 傾 向. 時 間 後 に は 就 眠 し た ． 以 降 は. Ramsay. を 維 持 す る こ と が 可 能 で あ っ た ． 一 方 ，. 投 与 直 前 の 血 圧 は 左 右 上 肢 そ れ ぞ れ. 116/71，. 1 1 3 / 6 3 m m H g で あ っ た が ，D E X 投 与 1 時 間 後 に は 血 圧 が 80/45 mmHg と 低 下 し た た め ， ニ ト ロ グ リ セ リ ン を 0 . 2 μ g・ k g - 1・ h r - 1 に 減 量 し て 対 処 し た ．以 後 ， 収 縮 期 血 圧 を 90∼ 100mmHg に コ ン ト ロ ー ル し 得 た ． 翌 朝 ま で 疼 痛 の 訴 え も な く ， 患 者 か ら 「 胸 痛 が 軽 減 し ， 一 晩 ぐ っ す り と 眠 れ た 」 と 鎮 静 ・ 鎮 痛 に 対 す る 良 好 な コ メ ン ト が 寄 せ ら れ た ． 翌 日 ， 予 定 通 り 手 術 は 行 わ れ ， 患 者 は 軽 快 退 院 し た ．. 考. 察. 急 性 大 動 脈 解 離 で は 破 裂 や 高 度 シ ョ ッ ク を 呈 す る 症 例 は 超 緊 急 手 術 の 対 象 と な る が ， そ れ 以 外 は 緊 急 手 術 や 待 機 手 術 ， ま た は 内 科 的 薬 物 治 療 の 適 応 に な る ．Stanford A 型 の 急 性 大 動 脈 解 離 で は 大 動 脈 弁 閉 鎖 不 全 や 心 タ ン ポ ナ ー デ ， 臓 器 ， 特 に 心 筋 虚 血 の -3-.
(5) な い 血 栓 閉 塞 型 で は 厳 重 降 圧 療 法 の 適 応 と な る が ， そ れ 以 外 は 緊 急 手 術 と な る ．Stanford B 型 の 急 性 大 動 脈 解 離 の 大 部 分 は 経 過 観 察 と な る が ， 臓 器 虚 血 を 有 す る 場 合 に は 緊 急 手 術 の 適 応 と な る. １. ）. ． し か し ，. 緊 急 手 術 （ 超 緊 急 手 術 を 除 く ） の 適 応 と な る 症 例 に お い て も ， 本 症 例 の よ う に 何 ら か の 事 情 に よ り 数 時 間 か ら 数 日 後 の 準 緊 急 ， ま た は 待 機 手 術 と な る こ と が あ る ． こ の よ う な 場 合 に は ， 解 離 の 進 展 抑 制 や 患 者 の 不 安 軽 減 目 的 で 降 圧 に 加 え て 鎮 静 ・ 鎮 痛 が 必 要 と な る ． し か し ， 従 来 の 鎮 静 ・ 鎮 痛 薬 は 呼 吸 抑 制 作 用 が 強 い こ と か ら ， 非 挿 管 患 者 に お け る こ れ ら 薬 物 の 使 用 は 困 難 で あ り ， 気 管 挿 管 下 に 人 工 呼 吸 管 理 を 選 択 せ ざ る を 得 な い 状 況 で も あ っ た ．一 方 ，DEX は 鎮 痛 作 用 を 有 す る 鎮 静 薬 で あ る 上 ， 臨 床 使 用 濃 度 に お い て は 呼 吸 抑 制 作 用 が ほ と ん ど 問 題 に な ら な い こ と か ら ， こ の よ う な 患 者 に お い て 良 い 適 応 に な る と 考 え ら れ る ． D E X の 呼 吸 へ の 影 響 に 関 し て は ，多 く の 鎮 静 薬 で み ら れ る 用 量 依 存 的 な 二 酸 化 炭 素 に 対 す る 換 気 応 答 の 抑 制 が 軽 度 で ， 1. 回 換 気 量 や 呼 吸 回 数 が 維 持 さ. れ る こ と が 述 べ ら れ て い る ． さ ら に ， 舌 根 沈 下 な ど の 上 気 道 閉 塞 を き た し に く く ， 喉 頭 反 射 が 維 持 さ れ る こ と も 特 徴 で あ る. ２. ）. ． 一 方 ， 循 環 へ の 影 響 と し て. 低 血 圧 と 徐 脈 が 生 じ る ．こ れ は α 2 A 受 容 体 を 介 す る 自 律 神 経 系 の 交 感 神 経 活 性 の 遮 断 と 副 交 感 神 経 亢 進 作 用 ， す な わ ち 青 斑 核 賦 活 化 の 抑 制 と 交 感 神 経 終 末 か ら の ノ ル ア ド レ ナ リ ン の 放 出 抑 制 に よ り 生 じ る. ２. ）. ． し か し ， 単 回 投 与 後 や 高 用 量 の. DEX を 用 い. た 場 合 に は ，血 中 濃 度 が 急 速 に 上 昇 し 舌 根 沈 下 や 抵 抗 血 管 平 滑 筋 に 存 在 す る α 2B. ３. ）. ，. 受 容 体 を 介 す る 血. 管 収 縮 作 用 に よ る ， 初 期 の 一 過 性 高 血 圧 反 応 を 生 じ る こ と も 報 告 さ れ て お り 注 意 を 要 す る ． し た が っ て ， -4-.
(6) 本 症 例 に お い て は メ ー カ ー 推 奨 の. 1 μ g・ kg-1 を. 10. 分 間 で 初 期 負 荷 す る 方 法 を 選 択 し な か っ た ． こ れ ま で に 急 性 大 動 脈 解 離 の 術 前 鎮 静 目 的 で DEX を 使 用 し た 報 告 は 本 邦 で は 1 例 で あ る. ４. ）. ．こ の. 他 ，く も 膜 下 出 血 急 性 期 の 術 前 鎮 静 に D E X を 用 い た 報 告 が. 2 つ あ る. ５. ，. ６. ）. ． こ れ ら 報 告 に お い て も. DEX. は 単 回 投 与 で は な く 0 . 2 ∼ 0 . 7 μ g・ k g - 1 ・ h r - 1 の 持 続 静 注 が 選 択 さ れ て お り ，上 述 の 呼 吸 ・ 循 環 へ の DEX の 影 響 を 考 慮 し た た め で あ る と 考 え ら れ る ． 次 に ， DEX の 血 漿 濃 度 と 鎮 静 度 の 関 係 を み る と ， D E X の 血 漿 濃 度 が 0 . 3 ，0 . 6 n g・ m l. -1. ス コ ア は 3 . 3 ，4 . 3 と 報 告 さ れ て い る DEX を. う に 初 期 負 荷 投 与 を 行 わ ず. の 時 の Ramsay ７. ）. ．本 症 例 の よ. 0.4 μ g ・ kg- 1・. h r - 1 で 投 与 す る と ， 血 漿 濃 度 が 0 . 3 n g・ m l. -1. ま で 上. 昇 す る の に 約 2 時 間 を 要 す る こ と が シ ミ ュ レ ー シ ョ ン に よ り 推 測 さ れ て い る kg-1 ・ hr-. 1. ８. ． し た が っ て ， 0.4μ g・. ）. で 持 続 静 注 し た 場 合 に は 適 切 な 鎮 静 が 得. ら れ る ま で に 数 時 間 を 要 す る と 考 え ら れ る が ， 本 症 例 に お い て は 投 与 開 始 1 時 間 後 に は 傾 眠 ， 2 時 間 後 に は 就 眠 し た こ と か ら ， 血 漿 濃 度 の 治 療 域 へ の 上 昇 以 前 に 鎮 静 効 果 が 出 現 し た ． こ れ は ， DEX の 鎮 痛 効 果 に よ る 胸 痛 の 軽 減 や 交 感 神 経 活 性 の 低 下 ， 鎮 静 作 用 に よ る 不 安 感 の 軽 減 に よ る も の と 考 え る ． 一 方 ， D E X に よ る 鎮 静 と と も に 血 圧 低 下 が 生 じ た が ，こ れ に は ニ ト ロ グ リ セ リ ン の 減 量 で 対 処 し た ．D E X に よ る 低 血 圧 ， 徐 脈 は 副 作 用 で あ る が ， 急 性 大 動 脈 解 離 や く も 膜 下 出 血 に お い て は 利 点 と も 言 え る ． し か し ， D E X と 降 圧 薬 の 相 乗 ，相 加 作 用 に よ る 過 度 の 降 圧 は 臓 器 血 流 の 低 下 を 招 来 す る 可 能 性 を 有 し て お り ， DEX. 使 用 時 に は 併 用 す る 降 圧 薬 の 減 量 も 考 慮 す べ. き と 考 え る ．. -5-.
(7) 本 論 文 の 要 旨 は ， 第. 34. 回 日 本 集 中 治 療 医 学 会 学. 術 集 会 （ 2007 年 ， 神 戸 ） に お い て 発 表 し た ．. -6-.
(8) 文 １ ）. 献. 志 水 秀 行 ， 四 津 良 平 ． 大 動 脈 瘤 ， 大 動 脈 解 離 ． 矢 崎 義 雄 他 監 修 ． 心 臓 病 の 外 来 診 療 ． 東 京 ： 日 本 医 師 会 ； 2004 ． P200-3．. ２ ）. 小 板 橋 俊 哉 ． デ ク ス メ デ ト ミ ジ ン の 基 礎 ． 武 田 純 三 監 修 ． デ ク ス メ デ ト ミ ジ ン の 使 い 方 − 基 礎 と 応 用 − ． 東 京 ： 真 興 交 易 ； 2007． P18-2 7．. ３ ）. B e l l e v i l l e JP, Wa rd DS, Bloor BC, et al. Effects of intravenous dexmedetomidine in humans metabolic. 1.. Sedation,. ventilation,. and. rate. Anesthesiology. 1992; 77:. 1125 -33. ４ ）. 今 本 奈 緒 ， 濱 田 孝 光 ， 佐 伯 智 恵 子 ， 他 ： 待 機 手 術 と な っ た 胸 部 大 動 脈 解 離 （ Stanford A 型 ） に た い し デ ク ス メ デ ト ミ ジ ン が 有 効 で あ っ た 一 例 ． 日 臨 麻 会 誌 ． 2006； 26： S401 ．. ５ ）. 佐 藤 清 貴 ， 上 井 英 之 ， 清 水 宏 明 ， 他 ： デ ク ス メ デ ト ミ ジ ン に よ る く も 膜 下 出 血 急 性 期 の 鎮 静 ． 麻 酔 ． 2006； 55 ： 51 -4 ．. ６ ）. 佐 藤 千 穂 子 ， 小 林 孝 史 ， 村 上 衛 ， 他 ： く も 膜 下 出 血 患 者 の デ ク ス メ デ ト ミ ジ ン に よ る 鎮 静 ． 臨 床 麻 酔 ． 2006 ； 3 0： 709 -10 ．. ７ ）. 清 野 雄 介 ． 循 環 変 動 を 避 け 得 る 投 与 方 法 ． 武 田 純 三 監 修 ． デ ク ス メ デ ト ミ ジ ン の 使 い 方 − 基 礎 と 応 用 − ． 東 京 ： 真 興 交 易 ； 2007． P66-7 8．. ８ ）. 土 井 松 幸 ． 徹 底 分 析 シ リ ー ズ ． デ ク ス メ デ ト ミ ジ ン ． 可 能 性 を 広 げ る た め の 使 用 上 の 注 意 点 ． L i S A ． 2 0 0 4 ； 11 ： 1 0 9 4 -9 ．. -7-.
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