〔臨床〕松本歯学18：178∼187，1992
key word：長期的観察一Angle Class II div．1症例一悪習癖
長期的観察を続けた空隙歯列弓を伴う Angle Class II div. 1症例
長田紀雄 佐藤陽一
松本歯科大学 歯科矯正学講座（主任 出口敏雄教授）
Angle Class II Division l Spaced Arch Case Treated
with Orthodontic Procedure and Long Term Observation
KIYU NAGATA and YOUlCHI SATO
D幼α伽ent〔が0城o∂o城6s，∼吻励励to De痂κ01Z￠9θ ｛℃万zこPrOf欽z）eguchi）
Summary
Etiology of Class II malocclusion is approached by classifying all causes of maloc− clusion according to the following factors：heredity， developmental cause of unknown origin， trauma， physical agents， habits， disease and malnutrition． It is important to examine a】l etiology which cause malocclusion， expecially in cases with habitual conditions． This article describes the rationale for successful orthodontic treatment of Class II Division l malocclusion with spaced arches． The treatment has been associated with myofunctional therapy and long tem observation． 緒 言 上顎前突症は，不正咬合のおよそ7．5％を占める と言われている1）．この様な不正咬合の原因とし てMoyersは2｝，遺伝・発育上の不明の原因・外傷・ 物理的起因・習癖・疾患・栄養障害等があるとし ており，よって治療をするにあたっては，歯牙や 歯列のみならず口腔周囲の筋組織や悪習癖など， 不正咬合をもたらしたと思われるすぺての要因に ついてチェックしなけれぽならない．特に，習癖 に対する正確な情報を得ることは最も大切とされ ている．今回我々は，長期にわたり観察を続けた 空隙歯列弓を有するAngle Class II div．1症例に ついて報告する． 症 例 患者は，初診時年齢11才3ヵ月の女子である． 主訴は，上顎正中の離開と前突感である． 家族歴としては，特記すべき事項はない． 既往歴として，全身的には特記すべき事項はな く，習癖として2∼3才頃より右手の栂指吸引癖 が現われ始めたものの，現在は中止している． 全身的所見では身長149cm，体重36kgで健康状 態は良好である． （1992年6月26日受理）顔貌所見で，正貌でぱ左右対称性であるが安静 時において，上下口唇の閉鎖は困難である。側貌 でぱ，上唇の突出が著明でConvex typeを示して いる（図1）． 模型咬合所見では，右側第二乳臼歯以外は全て 永久歯と交換しており，上下顎第一大臼歯の関係 は左右ともにAngle Class IIを示し， overjet 図1：初診時顔面写真 は十9．Omm， overbiteは十2．5mmとなってい る． 上下顎の正中は，ともに顔面正中と一致してい る。また，下顎前歯切縁は口蓋粘膜と接触してい る． 歯列弓形態は，上顎では前歯が唇側傾斜をして おり，V字型歯列弓に近い形態をしているが，下 顎では放物線型を呈している（図2）． 模型分析所見では，上顎で側切歯・第一小臼歯・ 第二小臼歯は1SD内にあるが，それ以外の歯は1 SDを越えてやや小さな値を示している．下顎で は，第一小臼歯・第二小臼歯は，1SD内であるが， それ以外の歯は1SDを越えて小さな値となって いる．Anterial ratioは，75．8％を示し上顎6前歯 に対して下顎6前歯が小さな値を示している（表 1）． Arch length discrepanc｝・は，上顎で＋9．5mm 下顎で＋10．Ommとなっている（表2）． 側貌頭部X線規格写真分析所見では，飯塚の標 準値と比較すると，Skeletal patternにおいて SNAは，82．seと1SD内でやや大きな値を示して 寸 A−4・1 7 ㍉
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図2：初診時模型写真180 Mevti 長田・佐藤：長期的観察を続けた空隙歯列弓を伴うAngle Class II div．1症例 Relation o「Tooth Material to its Supporting Bone and Dental Arch ｛1“trmflle−一Athilts） MnxiTlnl−y A1−《：1， 9t．3 90．0 LLエL＿ 3s 41．8 40．5 LU」L・」“」 45．1， 45．0 」LL山＿L一 ：31．7 41．0基」＿ ：37．：1 45．5 muer，L， d・1．2 43．5＿LLIL．＿L“−L．
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Available 23．O Required．＿．20．：O−一一．． Difference十3．0 x｝ ±10．9 、 ・x AvaiTable 26．O Required．一一．．2PH：0．．．．． D▲fference 十6．0 21．O Available ＿一一2．q：9−．＿Required 十1．o Difference Unit：mm． Ramus A。 2．5 Y−Axis 70．5 表2：Arch length discrepancy SNA 82．5 SNB 7｜・5 ANB 11．0 し一1toMand． 96．0 Facial A． 80．0 図3：初診時側貌頭部 X線規格写真透写図182 長田・佐藤：長期的観察を続けた空隙歯列弓を伴うAngle Class II div．1症例 1：、∈1（．ial A． （「ti‘‘N．c’x． Ar B PI． Mand． 1，i． Y−Axis （）c・clllsal i，1． ltllvrincisal I，−1 1e トland． Fll l《｝SN PI．
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2）Edgewise appliance（Segmented Arch
Technique） 5．治療経過 上顎にHead gearを装着し，上顎骨の成長抑制 と下顎骨の成長促進を期待した．その後Segment− ed arch techniqueにより，下顎前歯の圧下を含む 上下顎全歯牙の再配列を行った。動的治療期間は， 3年であった． 6．治療結果 顔貌所見 初診時に比較し，正貌においては余り変化はな いものの，側貌において上顎の突出は著明に改善 され，良好なプロファイルを呈している（図4）． 模型咬合所見 上顎前歯の唇側傾斜は，改善されておりover・ jet， overbite共に約2．Ommとなっている．上下顎 の正中の一致しており，側方歯群も緊密に咬合し ている．大臼歯関係は，Class Iに改善されている （図5）． 側貌頭部X線規格写真分析所見 初診時と比較するとSkeletal patternでは， SNA値が82．5°から76．0°と減少しており， SNB 値は変化していないもののANBは11．O°から 4．5°に変化し，上下顎骨の相対的な前後関係の改 禰麟膓§
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図4：治療後顔面写真 〆嫉駄・ss
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s頴 メ メ 謬v ㎡ 旬（ 〆 騨鯵壌 5ぷ 図5：治療後模型写真184 長田・佐藤：長期的観察を続けた空隙歯列弓を伴うAngle Class II div．1症例
○
図6：初診時と治療後の側貌頭部X線規格写真透写図 の重ね合わせ 実線：初診時 点線：治療後 図7：初診時と治療後の上顎骨・下顎骨の重ね合わせ 実線：初診時 点線：治療後 善が認められた． Denture pattemでは， U・1 to FHが120．0°から 105．5°に，U・1 toSNが111．0°から96．0°と上顎前 歯の舌側傾斜を認め，また下顎前歯においてもL： 1to Mand．が96．0°から87．5°と，同様に舌側傾斜 を示したものの，特に上顎前歯において著しい歯 軸の改善を認めた．また上下口唇の関係はUL to E’Lineが十6．Ommから±Omm， LL to E・Line が十4．Ommから十2．Ommと著しい改善が認め られた（図6，7，表4）． 動的治療終了後，保定装置をして上顎には， H・wl・y typ・のリテーナーを，下顎・・は十の Bondingリテーナーを装着した． 保定開始から約1年後に，上顎前歯部にスペー スができ来院した（図8）．そこでリテーナーとエ ラスティックを併用し，スペースの閉鎖を行う事 とした．再治療は，約11ヵ月間であった（図9）． 考 察 不正咬合の局所的原因の一つに不良習癖があげ られる．これらの習癖は，精神的因子または環境 的因子によって起こり，そのほとんどが咬合や顎 顔面の成長発育に悪い影響を与えている．特に舌 癖には，弄舌癖・舌圧迫癖・異常嚥下癖等があり， それによって引き起こされる不正咬合としては， 上下前歯部の空隙や前歯の唇側傾斜，開咬等があ げられる3∼5）．この舌癖の中でも異常嚥下癖は，舌 および口腔周囲筋の異常運動を伴った嚥下であ り，これによって形態に変化がおよぶという考え 方6・7）がある一方で，形態に伴って異常嚥下癖が現 われる8−−I°）という説もある． 本症例において，初診時におげる問診では，2 −一@3才頃より栂指吸引癖が現われたものの，その 後消失しており，また舌自体の大きさにも問題は なく，習癖に対する治療は必要ないものとした． しかし，動的治療終了後の保定期間中に上顎前歯 部に空隙が再発し，その時点にて再検査を行った ところ，空隙歯列特有の後戻りと考えられる以外 にも，嚥下時に舌により歯牙を圧迫する様な異常 嚥下癖が認められた．この習癖は，初診時におい ては認められなかったが，この様な習癖は無意識 で行われる事も多く，初診時での問診や検査の重 要性を再認識させられた． 空隙を再発させた異常嚥下癖の原因としては， 習癖が治療後に現われたとすれば，上下顎歯列弓 の形態が初診時のV字型からU字型に変化した事Facial A． C‘川vいx＞ A−BP｜． 医｛a「ld． Pl． Y−Axis （）（・cl，Lsat l，1． 1‘lle’−III｛」isal L−lt∀，Mul‘d耐 Fll 8《）SN PI．
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ξ 図8：再来院時模型写真細㌧11ぺい．
図9：再治療後模型写真ン・∵
f）「 ！ ∼・によること，あるいは歯列弓が狭窄し口腔が狭陰 になった為に嚥下の行動に影響を与えるという報 告6）もされており，それらの要因が重なって起 こったとも考えられる．一般に異常嚥下癖の治療 としては，不正咬合に対する原因除去として， Tongue cribやTongue wallの様に強制的に悪 習癖をやめさせることを狙う方法や，Spur付き装 置の様に鋭利なWireに接触した時の感覚的反射 を利用したもの，筋機能訓練による方法等ll）があ げられる． 本症例における再発後の治療としては，舌の大 きさに問題は認められなかった為に，リテーナー とエラスティックによる空隙閉鎖と，歯列弓形態 の再構築，本人に対しての筋機能訓練による正し い嚥下の方法を習得させるものとした． 以上の様に，今回のAngle Class II div．1症例 を経験し長期的観察を行う上で，初診時における 習癖などに対する問診，検査の重要性，口腔領域 における環境変化と習癖との関係や歯列弓形態， 舌の機能，周囲筋組織の状態など相互の関連性に ついてあらためて，再認識させられた． ま と め 今回我々は，長期にわたり観察を行った空隙歯 列弓を有するAngle Class II div．1症例の治療に 際し，歯列弓形態の変化などにより舌習癖である 異常嚥下癖の出現を認めたものの，その後の治療 により非常に良好な結果を得た1症例を経験し， その概要を若干の反省を加え報告した． 文 献 1）北井則行，高田健治，保田好秀，足立 敏，作田 守（1989）学校保険データーベースの構築とそ の応用一不正咬合データの評価を中心として一． 近東矯歯誌，24：33−38． 2）Moyers， R、 E．（1973）Handbook of Orthodon・ tics．3rd ed．，255−256． Year Book Med． Pub．， Chicago． 3）Graber， T． M．（1972）Orthodontics，3rd Ed．，167 −172，319−326．W． B． Saunders． Co．， Philade1・ phia． 4）Hove11， J． H．（1955）Recent advances in ortho− dontics． Brit． Dent． J．98：114−122． 5）Moyers， R． E．（1973）Handbook of Ortho・ dontics，3rd Ed．337−345． Year Book Medical Publishers Inc．， Chicago． 6）榎 恵，本橋康助（1955）異常嚥下癖について． 日矯歯誌，14：35−41． 7）Tulley， W． J．（1956）Adverse Inuscle force， their diagnostic significance． Am． J． Orthod．42：801 −814． 8）Horton， C． E． et al（1969）Tongue tie， Cleft palate． J．6：8−23． 9）Subtelny， J． D．（1965）Examination of current philosophies associated with swallowing behavior． Am． J． Orthod．51：161−182． 10）Subtelny， J． D． and Subtelny， J． D．（1973）Oral habits−studies in form， function and therapy． Angle Orthodont．43：347−383． 11）不破祐司，早川進一，中村昭二，後藤滋巳（1986） Bio・feedbackの原理を応用した異常嚥下癖の改 善に対する指導カリキュラムの一考察．近東矯歯 誌，21：44−53．
