成田市就業支援『介護事務講習会』受講申込書
下記項目の質問について、お答えください。（番号があるものは、該当番号に○）
㊞
（満 歳）
郵便番号 －
自宅電話番号 0476 （ ）
携帯電話番号 （ ）
＊運転免許等、すべてご記入ください
健康状態 同居・別居
・全日程に出席できますか １．できる ２．その他（理由 ）
１．はい２．その他（ ） 現 住 所
成田市
続柄
裏面へつづく
1. 広報 2. 職安3. ポスター 4. その他（ ） 資格・免許
家 族
の 状 況
年 月～ 年 月 年 月～ 年 月
年齢 職業等
職 歴
受講動機・
理由等
＊受講を希望する理由を、具体的に記入してください（重要）書ききれない場合は裏面余白へ 講習会の受
講について
在職期間 勤務先業種
・雑務当番等、円滑な運営に協力できますか
平成 年 月 日
職務内容 平成
年 月 日 生 年 月 日
会社等の名称
受付番号（記入不要） ふ り が な
講習会の 認知
昭和 氏 名
雇用形態
成田市就業支援『介護事務講習会』受講申込書
１．雇用保険受給終了し求職中
４．新聞・雑誌・求人広告等から、時々会社等に照会している
＊講習会修了後の計画についてお答え下さい。
１．終了後、すぐに就職したい ２．時機を見て就職したい ３．就職する考えはない
（ 年 月頃） （ ）
３．その他（ ）
＊これからの就職について希望の業種、職種
講習会の通学中（施設見学への通学時含）、受講中に発生した事故・怪我及び第三者に対する賠償
責任については、基本的に自己責任となります。 求職活動の
状況
平成 年 月 日 署名
５．特に活動していない
講座受講に際する同意について
2 講習会を欠席された場合の振替補講については、補講料をいただく場合があります。
以上2点について同意した上、受講を申し込みます。
２．保険受給（申請）中
1
希望業種・ 希望職種 受講終了後
の計画
２．正社員以外（パートやアルバイト・契約社員を希望する）
１．正社員を希望する
