＊1京都府立医科大学集中治療部（〒602-8566 京都府京都市上京区梶井町465） 受付日2009年12月29日 ＊2京都大学大学院医学研究科医療経済学分野（〒606-8501 京都府京都市左京区吉田近衛町） 採択日2010年10月 5 日 ＊3国立成育医療センター総合診療部，＊4同 手術集中治療部（〒157-8535 東京都世田谷区大蔵2-10-1） ＊市川光太郎（北九州市立八幡病院） 清水 直樹（国立成育医療センター） 植田 育也（静岡県立こども病院） 志馬 伸朗（京都府立医科大学） 上田 康久（北里大学） 杉浦 正俊（筑波大学） 我那覇 仁（沖縄県立南部医療センター・こども医療センター） 竹内 護（岡山大学） 阪井 裕一（国立成育医療センター）：委員長 中村 友彦（長野県立こども病院） 桜井 淑男（埼玉医科大学総合医療センター）
要約：【目的】市中病院の小児敗血症の疫学と診療現状を，diagnosis procedure combination （DPC）データを元に評価する。【方法】DPCを適用する66市中病院においてinternational classification of disease（ICD）-10コード上で敗血症と登録された小児（月齢1ヶ月〜19歳まで） 388症例，成人5,215症例を対象とした。【結果】小児は全症例の6.9％を占め，乳児が小児全体 の46.1％を占めた。入院1,000症例あたり発生率は成人で14.5症例，小児で8.4症例であった。 成人に比べ小児では退院死亡率は低く（33.5％対0.5％，P＜0.001），人工呼吸，中心静脈カテー テル，強心薬などの実施割合やICU利用率は成人の1/7〜1/10程度で，在院日数も短かった（26 日対7日，中央値，P＜0.01）。入院1日あたり医療費の中央値は成人・小児共に約4万円であっ た。【結論】市中病院でDPC上登録された小児敗血症は，発生率が比較的高く，成人に比べて 重症度や死亡率が低かった。ICD-10コード適用の問題，患者背景や基礎疾患が影響している 可能性がある。本分析手法のみでは詳細な情報解析に限界があることも示唆された。 Key words: ①pediatric, ②sepsis, ③international classification of disease
Diagnosis procedure combination
（
DPC
）データを用いた
市中病院における小児敗血症の分析
志馬 伸朗
＊1梅垣 岳志
＊2関本 美穂
＊2今中 雄一
＊2阪井 裕一
＊3羽鳥 文麿
＊4日本集中治療医学会新生児小児集中治療委員会
＊目 的
わが国では，小児ケアの専門設備（小児専用の救命 救急施設や小児集中治療病床）が未整備であり1)，小 児敗血症症例の相当数は一般救命救急施設や小児病棟 で管理されていると考えられる。一方，この患者群が どの程度発生し，どのような介入を受け，どのような 予後であるかに関する報告はほぼ皆無である。 わが国では 2003年に，d i a g n o s i s p r o c e d u r e combination（DPC）と呼ばれる，独自の診断群分類を 用いた一部包括的支払制度が導入された。DPCによ る支払を請求する病院は，統一されたフォーマットを 用いて「DPCデータ」と呼ばれる退院サマリデータを 作成している。DPCデータは，臨床情報データと診療 報酬請求データから構成される。臨床情報データには， 症例の背景，主傷病名，副傷病名，入院時併存症，入院 後合併症，手術情報などの他に，疾患特異的重症度 〔New York Heart Association（NYHA）分 類，Child-Pugh分類など〕や特殊治療の実施（放射線治療， 人工呼吸，中心静脈カテーテル，化学療法）などの情 報が含まれている。診療報酬請求データには，看護サー ビス，検査，投薬，処置，リハビリ，手術などが医療費 この論文は今号のハイライトで取り上げています。 松田 晋哉．Diagnosis procedure combination（DPC）デー タから分析可能な集中治療の実際 ─ 敗血症の分析事例─． 日集中医誌 2011; 18: 327-329.
と共に記録されている。このデータを利用して，1日 毎の医療費が算定できるだけでなく，全ての検査，投 薬，ケアの種類と量が把握できる2)。 この研究でわれわれは，66病院から提供された DPCデータを使用して，わが国の市中病院における小 児敗血症の疫学と診療を検討した。
対象と方法
調査時点でDPC対象病院は全国で360病院存在し た。このうちQuality Indicator/Improvement Project （QIP）のプロジェクトに参加している66病院につい て調査した。なお，QIP参加病院群に大学附属病院お よび小児専門病院は含まれておらず，市中総合病院が その大多数を占めていた。 QIPデータベースから，対象病院にて2007年1月1 日から同年12月31日の間に退院した症例の中から， 「主傷病名」「入院の契機となった傷病名」「最も医療 資源を消費した傷病名」「2番目に医療資源を消費し た傷病名」「入院時併存症」「入院後合併症」のいずれ かにinternational classification of disease（ICD）-10 上で「敗血症」に相当する病名（Table 1）が登録されて いる症例を抽出した。 入院時の年齢を基準対象年齢とし，入院中に月齢 1ヶ月に達した症例は除外した。小児と成人に分けた 上で小児を1歳未満，1〜9歳，10〜19歳に分類した。 敗血症発生率：各年齢階層における敗血症発生数， 1,000症例あたり発生率，退院死亡率を算出し，年齢群 別に比較した。 集中治療管理法：人工呼吸管理，中心静脈カテーテ ル留置，強心・昇圧薬投与および経腸栄養管理を実施 した症例数を算出し，小児と成人とで比較した。 医療資源消費：入院中の総医療費を，ICU利用症例 と非利用症例とに分類し，出来高換算値により算出し た。在院日数，ICU利用割合，ICU在室日数を算出し た。以上の指標を小児と成人とで比較した。 発生率は100分率（％）で表記し，群間比較にはカイ 二乗検定を用いた。連続数値データは中央値（四分位 範囲）にて表記し，群間比較にはマン・ホイットニー 検定を用いた。P＜0.05を有意とした。結 果
1
）調査対象医療機関の背景 （1）病院の経営母体は民間（公益法人，医療法人，会 社）47.0％，国1.5％，地方自治体31.8％，その他法人 Table 1 Incidence of sepsis according to ICD-10 codingDiagnosis ICD-10 code Numbers （％）
Salmonella sepsis A021 12 （ 3.1）
Yersinia sepsis A207 0
Bacillus anthrax sepsis A227 0
Swine erysipelas sepsis A267 0 Listeria sepsis A327 0 Meningococcal sepsis A394 0 Streptococcal sepsis A40X 18 （ 4.6） Staphylococcal sepsis （including MRSA） A410 5 （ 1.3） Other apparent Staphylococcal sepsis A411 1 （ 0.3） （coagulase-negative） Staphylococcal sepsis （details unknown） A412 3 （ 0.8）
Haemophilus influenza sepsis A413 13 （ 3.4）
Anaerobic sepsis A414 1 （ 0.3） Other gram-negative sepsis A415 6 （ 1.5） Other apparent sepsis A418 0 Sepsis （including septic shock） A419 327 （84.3） Nocardia sepsis A427 0 Herpes viral sepsis B007 0 Candida sepsis B377 0 Neonatal bacterial sepsis P36 2 （ 0.5） Total 388 ICD, international classification of disease.
Table 2 Age-related incidence and mortality
Age （years） Numbers （％）＊ Incidents Deaths（mortality）,
（per 1,000 patients） n（％） Pediatrics ＜ 1 179 （46.1） 13.2 0 （0） 1〜9 151 （38.9） 6.8 1 （ 0.7） 10〜19 58 （14.9） 5.7 1 （ 1.7） Total 388 8.4 2 （ 0.5） Adults ≧20 5,215 14.5 1,747 （33.5） ＊: ％ among pediatric population. 9.1％，公的病院（日本赤十字社，済生会など）7.6％，社 会保険関係3.0％であった。 （2）病 床 数 は380（280〜577）［ 中 央 値（ 四 分 位 範 囲）］であり，勤務医数（非常勤医の勤務時間を含む常 勤換算値），小児科医数（同），厚生労働省認可ICU病 床数の中央値はそれぞれ66名，4名，4床であった。
2
）敗血症発生率 （1）敗血症の内訳 「敗血症」に相当する病名のICD-10コード19種類の うち，本調査にて登録されたのは10種類であり，これ により抽出された小児は388症例であった（Table 1）。 コード別内訳をみると，「敗血症（敗血症性ショックを 含む）」が327症例（84.3％）と最も多かった。入院の 契機となった疾患が感染症であった症例は180症例 （46.4％）であった。つまり市中発生，院内発生が約半 数ずつと考えられた。 年齢別分類では1歳未満が179症例（全体の46.1％） と最も多く，1〜9歳は151症例（38.9％），10〜19歳 は58症例（14.9％）であった。また，成人は5,215症例 であった。すなわち小児は，成人を含めた全症例の 6.9％を占めた。入院1,000症例あたりの敗血症は小児 で8.4症例，成人で14.5症例であった（Table 2）。 （2）退院死亡率 成人の退院死亡率は33.5％であったのに対し，小児 の退院死亡率は0.5％と有意に低かった（P＜0.01）。 乳児の死亡はなかった（Table 2）。3
）集中治療管理法の適用 （1）成人では821症例（15.7％）において人工呼吸が 実施されたが，小児ではわずか11症例（2.8％）であっ た（P＜0.01）。 人 工 呼 吸 期 間 は 成 人 で5.0日（2.0〜 13.0日）に対し，小児では10.0日（4.0〜19.0日）と長い 傾向が見られた（P＝0.16）。人工呼吸症例での退院死 亡率は成人64.3％，小児18.2％であった（P＜0.01）。 （2）小児と成人における高度医療実施率は，中心静 脈カテーテル留置（5.7％対38.1％；P＜0.01），強心薬 使用（1.8％対19.2％；P＜0.01），経腸栄養実施（2.6％ 対15.1％；P＜0.001）と，いずれも小児で有意に少な かった。4
）医療資源消費 （1）在院日数およびICU入室日数 在院日数は成人の26日（12〜54日）に対し，小児で は7日（5〜11日）と有意に短かった（P＜0.01）。 ICU入室症例数は，成人で683症例（全体の13.0％） に対し，小児ではわずかに9症例（2.3％）と有意に少な Table 3 Length of hospital stay and costs Pediatrics AdultsCases admitted to Cases not admitted to Cases admitted to Cases not admitted to
ICU ICU ICU ICU
Length of hospital stay, day 14 7 32 25† （6.5〜146.5） （5〜11） （15〜59） （12〜53） Costs/hospital stay* 249.7 27.1 267.1 96.8† （50.7〜98.9） （18.0〜43.4） （137.6〜432.1） （43.6〜212.6） Costs/day* 9.5 3.9 7.8 3.8 （5.6〜15.1） （3.4〜4.3） （5.4〜12.9） （3.0〜5.6）
Data are median （IQR）. †: P＜0.01 vs. adults; ＊: ×10,000 yen.
かった（P＜0.001）。ICU在室日数は成人の5日（2〜 11日）に対し，小児では4日（2〜14日）であり有意差 がなかった。ICU入室症例での退院死亡率は成人 33.5％，小児0.5％であった（P＜0.01）（Table 2）。 （2）医療費 ICU入室症例の総医療費は，成人症例と小児症例で ほぼ同額であった。一方，ICU非入室症例の医療費は， 成人の方が小児よりも有意に高かった。これは主に 在院日数の長さに起因し，入院1日あたり医療費の 中央値は成人と小児でほぼ同じの約4万円であった （Table 3）。
考 察
DPCデータから，市中病院においてICD-10コード 上敗血症と診断された患者の実態について解析した。 入院1,000症例あたり発生率は小児8.4症例，成人14.5 症例であった。小児は成人よりICU入室や種々の高 度医療の利用率が低く，入院日数は短く，退院死亡率 も著明に低かった。しかし，1日あたりの医療費は小 児と成人でほぼ同様であった。 米国における人口1,000人あたりの年間敗血症発生 率は，小児で0.56症例に対し成人では5.3〜26.2症例 との報告がある3),4)。つまり小児は成人の約1/10〜 1/50の発生率である。今回の解析では1,000入院あた りの発生率を算出しているが，小児の発生率（8.4）を 成人（14.5）と比べると，上述の報告に見られた小児・ 成人間格差とは異なり，相対的に高い発生率が得られ ている。死亡率に関しては，重症敗血症を対象とした 報告で小児10％3),4)ないし15％5)，全年齢で28.6％4)， 成人で41.6％6)などとされているが，今回の死亡率は 小児0.5％，成人33.5％であり，小児で明らかに低かっ た。予測死亡率との比較ができないため正確な評価は 困難であるが，わが国の市中病院でICD-10コードよ り抽出された小児敗血症は，発生率が高く予後が良い と言える。 小児症例の重症度が低く予後が良い要因に，集中治 療を必要とする重症症例（すなわち重症敗血症や敗血 症性ショック，あるいは基礎疾患を有する患者など） は，大学病院や小児専門病院など，今回の調査対象外 の病院で主に治療されている可能性が考えられる。こ の評価には，今回の調査対象外の病院における敗血症 の治療の実態を合わせて比較検討する必要がある。 QIPプロジェクトには大学病院は参加しておらず，ま た現時点でほとんどの小児専門病院にはDPCによる 包括支払制度が導入されておらず，比較は困難であっ た。今後の検討課題と言える。しかし一方で，この要 因のみでは小児敗血症の発生率の高さを説明できな い。 発生率の高さと重症度の低さに関与する原因とし て，敗血症の定義を含めたICD-10コード適用の問題 が考えられる。このコードは現場の判断により適用が 決まるため，敗血症という用語をbacteremia（菌血 症），sepsis（感染症＋全身性炎症反応症候群），severe sepsis（急性臓器障害や循環障害を合併したsepsis）の いずれに解釈するかにより，コードの適用は大きく変 わりうる7)。例えば敗血症＝sepsisと解釈すれば，多 くの軽症症例を含む症例群を含有しうる。特に小児の みにおいて敗血症関連コードへの広い適用がなされて いた可能性がある。推測の域を出ないものの，成人と 小児で出来高ベースの入院1日あたり医療費が等しい ことからは，小児の軽症症例に対し，今回検討してい ない医療資源（例えば薬剤費や検査費など）が比較的 多く投資され，これを補償する目的での敗血症関連 コードの広い適用が行われていた可能性は否定できな い。 DPCデータを用いてわが国の市中病院における小 児敗血症の疫学と診療の解析を試みたが，DPCデータ は共通の基盤に則った情報を収集できる反面，ICD-10 コード以上の情報収集に限界があることも判明した。 対象症例のより具体的な診療内容や敗血症の実際，重 症度評価の解析を追加調査，検討することによって， より具体的な対策や展望に言及することが可能にな る。今後検討すべき方法論的課題と言える。 本研究は，日本集中治療医学会新生児小児集中治療委員会 の公認調査事業として，京都大学大学院医学研究科医療経済 学分野との共同研究として行われた。 文 献 1) 桜井淑男，田村正徳．全国アンケート調査からみた主要な 小児医療機関の集中治療の現状．日小児会誌 2005;109: 10-5. 2) 梅垣岳志，関本美穂，猪飼 宏，他．多施設DPCデータ解 析に基づくDIC治療の現状．日集中医誌 2009;16(Suppl):219. 3) Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J，et al.Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2001;29:1303-10.
4) Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT, et al. The epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:695-701. 5) Wolfler A, Silvani P, Musicco M, et al; Italian Pediatric
Sepsis Study (SISPe) group. Incidence of and mortality due to sepsis, severe sepsis and septic shock in Italian Pediatric Intensive Care Units: a prospective national survey. Intensive Care Med 2008;34:1690-7.
Abstract
Epidemiology of pediatric sepsis in Japanese community hospitals: analysis using a
diagnosis procedure combination database
Nobuaki Shime＊1, Takeshi Umegaki＊2, Miho Sekimoto＊2, Yuichi Imanaka＊2, Hirokazu Sakai＊3, Fumimaro Hatori＊4, The Committee of Neonatal and Pediatric, Intensive Care of Japanese Society of Intensive Care Medicine ＊1 Intensive Care Division, University Hospital, Kyoto Prefectural University of Medicine ＊2 Department of Healthcare Economics and Quality Management, Kyoto University Graduate School of Medicine ＊3 Department of Interdisciplinary Medicine, ＊4 Department of Anesthesia & ICU, National Center for Child Health and Development ＊1 465 Kajii-cho, Kamigyo-ku, Kyoto, Kyoto 602-8566, Japan ＊2 Yoshida Konoe-cho, Sakyo-ku, Kyoto, Kyoto 606-8501, Japan ＊3, 4 2-10-1 Okura, Setagaya-ku, Tokyo 157-8535, Japan
Objectives: Epidemiology and care practices for pediatric sepsis in community hospitals were evaluated using a diagnosis procedure combination (DPC) database. Methods: We collected DPC data from 66 community hospitals nationwide in 2007 and identified 388 pediatric (age, 1 month to 19 years) and 5,215 adult patients using the sepsis-related international classification of disease (ICD)-10 coding. Results: Pediatric sepsis comprised 6.9% of the total number of cases and infants accounted for 46.1% of this population. The incidences of sepsis per 1,000 admissions were 8.4 and 14.5 in pediatric and adult patients, respectively. Rates of in-hospital mortality were significantly lower among pediatric than adult patients (0.5% vs. 33.5%, P < 0.01), as were the need for intensive care procedures and length of ICU stay (P < 0.01). The mean cost per day during admission was about 40,000 yen, which was comparable between pediatric and adult patients. Conclusions: The incidence of sepsis is relatively higher, and the severity and mortality outcomes are lower and better, respectively, among pediatric than adult patients in community hospitals registered by the DPC database. Problems with the structure or clinical application of the ICD-10 coding or specific case-mixes in community hospitals might affect these findings.
Key words: ①pediatric, ②sepsis, ③international classification of disease
J Jpn Soc Intensive Care Med 2011;18:369〜373.
treatments for severe sepsis: a prospective multicenter observational study. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180:861-6.
7) Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative
therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest 1992;101:1644-55.
