膵臓に発生したコレステリン肉芽腫の 1 例
奥村 幹夫
1)西中 秀和
1)大橋 生嗣
1)庄野 正規
1)山崎 徹
1)西浦 三郎
1) 1) 国家公務員共済組合連合会新小倉病院外科 症例は 64 歳の男性で，2 型糖尿病で通院中である．過去 2 回，多量飲酒による急性膵炎での入院治療歴 があった．今回，再度多量飲酒後，上腹部痛が出現し，急性膵炎の診断にて入院となった．US にて膵頭 部に 1 cm 大の不均一な低エコー腫瘤を認めた．CT，MRCP にて膵頭部主膵管の不整狭窄とそれより尾側 の主膵管拡張がみられ，同部で下部胆管の狭窄も認めた．ERCP では，膵頭部主膵管に 2 cm 長の広狭不整 像がみられた．腫瘍マーカーの CEA，CA19-9 は基準値内であった．膵癌の可能性も否定できず亜全胃温 存膵頭十二指腸切除術（D2，subtotal stomach-preserving pancreaticoduodenectomy-II 再建（SSPPD-II 再建）） を施行した．膵頭部に 1.5 cm 大の弾性硬の腫瘤を認めた．術後の病理組織学的検査にてコレステロール結 晶とこれを取り囲む異物巨細胞が認められ，コレステリン肉芽腫と診断された．膵臓に発生したコレステ リン肉芽腫は極めてまれである． キーワード：コレステリン肉芽腫，膵臓，膵炎はじめに
コレステリン肉芽腫は，中耳における報告例が多く1)～3)，その他に乳腺4)5)，腎臓6)，肝臓7)，縦隔8)，腹 膜9)，脾臓10)などでの報告が散見される．今回，我々は膵臓に発生したコレステリン肉芽腫の極めてまれな 1例を経験したので若干の文献的考察を加えて報告する．症
例
患者：64 歳，男性 主訴：上腹部痛 家族歴：母親が膵癌であった． 飲酒歴：毎日ビール 350 ml と焼酎 2 合を飲酒． 喫煙歴：20 本/日を 44 年間． 既往歴：55 歳時，61 歳時に急性膵炎にて保存的治療を受けた．51 歳から 2 型糖尿病にて治療中である． 現病歴：2012 年末から暴飲暴食，多量飲酒にて 2013 年 1 月に上腹部痛が出現した．軽症急性膵炎の診 断で内科入院となり保存的治療で改善した．入院中の腹部エコーで膵頭部に 1 cm 大の腫瘤，MRCP で主 膵管および下部胆管の狭窄が認められ，精査加療目的に外科へ紹介となった． 入院時現症：身長 163 cm，体重 61.5 kg，体温 35.6°C，血圧 131/89 mmHg，脈拍 78 回/分，呼吸数 18 回/ 分．腹部は平坦，軟で上腹部に圧痛を認めたが，腫瘤は触知しなかった．筋性防御，反跳痛はなかった． 〈2015 年 12 月 16 日受理〉別刷請求先：奥村 幹夫 〒 803-8505 北九州市小倉北区金田 1-3-1 国家公務員共済組合連合会新小倉病院 外科貧血，黄疸を認めなかった．
入院時血液生化学検査所見：白血球は 7,100/μl と正常値であったが，血清 AMY 686 U/l，尿中 AMY 2,706 U/l，CRP 2.6 mg/dl と高値で膵炎の所見であった．腫瘍マーカーは CEA 3.0 ng/dl，CA19-9 11.3 U/ml と正常 範囲内であった．血清 IgG4 は 3.0 mg/dl 未満と正常範囲内であった．HgA1c（N）は 7.3%であった． 腹部 US 所見：膵頭部に 1 cm 大の境界明瞭，辺縁不整，内部が不均一な低エコー腫瘤を認めた．腫瘤よ り尾側の主膵管の拡張を認めた（Fig. 1）． 腹部造影 CT 所見：膵全体に軽度の腫大がみられ，周囲脂肪織濃度の上昇を認め，Grade 1 の膵炎の所見 であった．膵体尾部の主膵管は拡張し，頭部で途絶していた．明らかな腫瘤は描出されなかった（Fig. 2）． 腹部 MRI 所見：T1，T2 強調像では膵腫瘤は認められなかった． MRCP所見：膵頭部の主膵管に不整な狭窄を認めた．体尾部の主膵管は拡張していた．下部胆管に高度 の狭窄が認められた（Fig. 3）． ERCP所見：膵頭部の主膵管に約 2 cm 長の広狭不整を認めた．尾側膵管は最大径 5 mm 大に拡張してい た．下部胆管に 1 cm 長の狭窄像を認めた．肝側胆管は軽度に拡張していた（Fig. 4）．膵液細胞診を試みた
Fig. 1 A US study shows a solitary, heterogeneous and hypoechoic mass with a clear margin, 1 cm in diameter, in the head of the pancreas (arrow).
Fig. 2 Abdominal contrast-enhanced CT study shows a diffuse enlargement of the pancreas, demonstrating Grade 1 acute pancreatitis. Stenosis of the main pancreatic duct at the head of the pancreas and dilatation of the distal main pancreatic duct were revealed (A). No mass was detected in the pancreas (B).
が，不成功であった． 以上より，浸潤性膵癌など悪性腫瘍の可能性が否定できず，本人と家族に治療の功罪を十分に説明のう え，手術を施行した． 手術所見：膵頭部に 1.5 cm 大の弾性硬の腫瘤を触知した．膵表面への露出はなく，門脈などへの血管浸 潤の所見も認められなかった．亜全胃温存膵頭十二指腸切除術（D2，subtotal stomach-preserving pancreaticoduodenectomy-II再建（SSPPD-II 再建））を施行した． 切除標本肉眼所見：膵頭部に 厚い被膜を有する 1.5 cm 大の腫瘤を認めた．内部に黄褐色の粥状物質の貯 留を認めた（Fig. 5）． 病理組織学的検査所見：腫瘤は線維性結合織の被膜を有していた．中心部にコレステロール結晶とこれ を取り囲む異物巨細胞を認めた．コレステリン肉芽腫と診断された（Fig. 6）． 術後経過：経過は良好で術後 33 日目に退院した．
考
察
コレステリン肉芽腫は，血液の分解産物であるコレステリン結晶が組織内に沈着し周囲組織の異物反応 を生じて形成される肉芽腫である11)12)．発生部位は中耳における報告例が多くみられる．自験例のようにFig. 3 MRCP study shows stenosis of the main pancreatic duct at the head of the pancreas and dilatation of the distal main pancreatic duct. The lower common bile duct is smoothly compressed and almost completely obstructed (arrow).
Fig. 4 ERCP study shows about 2 cm stenosis of the main pancreatic duct at the head of the pancreas and dilatation of the distal main pancreatic duct (arrows).
Fig. 5 The resected specimen shows a 1.5-cm yellowish-brown mass well-demarcated and encapsu-lated. There is stenosis of the main pancreatic duct at the mass (arrow).
Fig. 6 Pathohistological examination of the resected specimen showed that the mass was composed of a thick fibrotic wall and cholesterin crystals and foreign body giant cells surrounding cholesterin crystals. A diagnosis of cholesterin granuloma was made.
膵臓に発症した症例は極めてまれである．医学中央雑誌で「膵臓」と「コレステリン肉芽腫」のキーワー ドで 1977 年～2013 年の間，PubMed で「pancreas」と「cholesterin granuloma」のキーワードで 1950 年～
2013年の間で検索したかぎり（会議録は除く）では 2 症例の報告があったのみである（Table 1）13)14)． 年齢，性別でみると報告例では 79 歳の男性と 50 歳代の女性で，自験例では 64 歳の男性であり特徴的な 傾向はなかった．主訴は報告例の 1 例では口渇，頻尿，全身倦怠感で糖尿病悪化の症状であった．自験例 を含む 2 例では腹痛が主訴であり，自験例では急性膵炎を合併していた．糖尿病合併は，3 例中自験例を 含む 2 例でみられた．膵内の発生部位は，報告例 2 例では膵尾部であるのに対して，自験例では膵頭部で あり膵臓のあらゆる部位に発生しうると考えられた．大きさは報告例では 2 cm と 2.8 cm で，自験例では 1.5 cmであり大差はなかった． 発症機序として，炎症，外傷，手術などによって生じた出血巣からコレステリン結晶が析出することに よって生じるといわれている4)13)．膵報告例の 1 例13)は 12 年前の急性膵炎が原因と考えられていた．自験 例でも，外傷や手術の既往がなく，過去 9 年間で 3 回の急性膵炎を発症しており，繰り返す膵炎によって 生じたものと考えられた．自験例の発症時期としては，3 年前の 2 回目の膵炎発生時の CT 所見で，腫瘤 や主膵管の途絶・拡張などの所見は認められていなかったので，それ以降に発生したものと推測される． 中耳2)3)15)や肝臓7)などの他部位での報告例でも過去の慢性的な炎症が発生原因と考えられており，炎症性 疾患，手術，外傷の既往が本症を疑う重要なポイントであることが示唆された．また，膵報告例のもう 1 例14)では術後の病理組織学的検査にて孤立性線維性腫瘤による導管閉塞が原因と考えられていた．乳腺4)5) や腎臓16)などでも腫瘤や囊胞が出血の原因との報告例があり，腫瘤や囊胞が本症の発生原因となりうる． 画像診断に関しては，US では膵報告例の 1 例13)は不均一な高エコー腫瘤の所見であった．他部位での報 告例でも同様の所見であった5)16)．CT では膵報告例の 1 例13)は造影効果のない均一な低濃度腫瘤の所見で あった．膵報告例のもう 1 例14)は造影効果の乏しい高濃度腫瘤であった．他部位での報告例でも境界明瞭 な均一濃度の腫瘤で，造影効果がないかあっても乏しいという所見が多かった3)6)8)17)．しかし，境界不明 瞭で不均一濃度の腫瘤として描出され，悪性腫瘍も否定できないとの報告もあり18)，本症に特徴的な所見 の傾向は見いだせなかった．MRI では膵報告例の 1 例13)では T1 強調像で不明瞭，T2 強調像でやや高信号 を呈し，膵報告例のもう 1 例14)は T1，T2 強調像ともに淡い高信号を示していた．他部位での報告も同様 で，内部の血液成分を反映して T1，T2 強調像で高信号を呈するものと考えられ，本症に特徴的な所見と いえる3)6)8)17)．自験例では US にて辺縁不整で不均一な低エコー腫瘤として描出され，CT や MRI（T1，T2 強調像）では腫瘤は描出されず，本症の既報告例の画像所見とは合致しなかった．CT や MRI（T1，T2 強 調像）で腫瘤が描出されなかった原因としては，腫瘤が膵実質と同等の density を呈していたためと考えら れる．大きさ（1.5 cm と小さい）や発症経過期間などが原因ではないかと推察される．また，膵悪性腫瘍 の診断に PET が有用と報告されている15)が，悪性腫瘍と炎症の鑑別は困難である．自験例では急性膵炎を 発症しており，悪性腫瘍との鑑別は困難と考え PET は施行しなかった．画像診断にて膵腫瘤の質的診断が つかない症例では EUS-FNA の有用性が報告されており19)20)，自験例でも施行すべきであったと考えられる． 本症の鑑別診断としては，悪性腫瘍，急性膵炎の修復過程，慢性膵炎に伴った肉芽腫，肉芽腫形成性感 染症（結核や梅毒），全身性肉芽腫性疾患（サルコイドーシス，クローン病や histiocytosis X）などが挙げ
Table 1 Reported cases of cholesterin granuloma confined within the pancreas
Case Author Year Age Sex Chief complaint Location Size Cause Diabetes
Mellitus Operation 1 Kuroda13) 2009 79 M fatigue pancreas tail 2.0 cm acute pancreatitis (+) (+) 2 Sugawara14) 2012 50 F abdominal pain pancreas tail 2.8 cm unknown (–) (+) 3 Our case 64 M epigastric pain pancreas head 1.5 cm acute pancreatitis (+) (+)
られる21)～24)．自験例ではアルコール多飲者で急性膵炎を繰り返していること，CT や MRI で腫瘤が同定さ れていないこと，ERCP で主膵管の広狭不整がみられたことより，急性膵炎の修復過程の可能性は否定で きなかった．膵臓の石灰化や膵全体にみられる主膵管の不整な拡張と不均等に分布する不均一かつ不規則 な分枝膵管の拡張などの慢性膵炎の所見は認められなかった．自己免疫異常などに伴う腫瘤形成性膵炎は 主膵管の不整狭細像などの画像所見がないこと，IgG4 が正常値であることより否定的であった．膵頭部以 外には腫瘤性病変は認められず，肉芽腫形成性感染症や全身性肉芽腫疾患は否定的であった．腹部 US で 不整形な低エコー腫瘤を認め，CT，MRCP，ERCP にて主膵管および胆管の不整な狭窄像を認めたことよ り，報告例の 2 例と同様に悪性腫瘍を完全には否定できず切除する方針となった．以上のように本症の術 前診断は困難といえる． 病理組織学的所見では，いずれの症例も平行ないし放射状に配列した針状のコレステリン結晶とこれを 取り囲む異物巨細胞が認められ，コレステリン肉芽腫と容易に診断された． 本症は良性疾患であるため，本症と診断がつけば手術をせずに経過観察で良いのではないかと推察され る．しかし，一旦形成された肉芽腫は出血しやすく，出血を繰り返すことにより病変が増大していくとの 報告がみられる3)．さらには，中耳領域では，炎症が慢性化し脳膿瘍や骨破壊を来した症例も報告されて いる14)25)．膵臓に発生したコレステリン肉芽腫においても，経過観察を行った場合は出血の増大や炎症の 慢性化（膿瘍化）などに留意しながら，慎重に経過観察を行う必要がある． 今回，膵臓に発生したコレステリン肉芽腫のまれな 1 例を経験した．膵臓の悪性腫瘍が疑われる症例で は，本症も鑑別疾患の一つとして認識しておく必要があると考えられた． 利益相反：なし
文献
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Cholesterin Granuloma of the Pancreas
Mikio Okumura
1), Hidekazu Nishinaka
1), Seiji Ohashi
1), Masaki Shono
1),
Toru Yamasaki
1)and Saburo Nishiura
1)1) Department of Surgery, Federation of National Public Service Personnel Mutual Aid Associations, Shinkokura
Hospital
We report a very rare case of cholesterin granuloma of the pancreas. A 64-year-old man regularly attended our hospital for treatment of type 2 diabetes. In January 2013, he was admitted for upper abdominal pain after heavy drinking and treated based on a diagnosis of acute pancreatitis. He has been treated for acute pancreatitis in 2004 and 2010. A US study showed a heterogenous and hypoechoic mass, 1 cm in diameter, in the head of the pancreas. CT, MRCP and ERCP studies revealed about 2 cm stenosis of the main pancreatic duct at the head of the pancreas and dilatation of the distal main pancreatic duct. The lower common bile duct was smoothly compressed. The tumor markers of CEA and CA19-9 were within normal ranges. Based on the above findings, the presence of a malignant lesion could not be ruled out, and therefore subtotal stomach-preserving pancreatoduodenectomy (D2, SSPPD-II reconstruction) was performed. Pathohistological examination of the resected specimen showed cholesterin crystals and foreign body giant cells surrounding cholesterin crystals at the center of the tumor and a diagnosis of cholesterin granuloma was made.
Key Words: cholesterin granuloma, pancreas, pancreatitis
[Jpn J Gastroenterol Surg. 2016;49(5):426-432] Reprint requests: Mikio Okumura Department of Surgery, Department of Surgery, Federation of National
Public Service Personnel Mutual Aid Associations, Shinkokura Hospital 1-3-1 Kanada, Kokurakita Ward, Kitakyushu, 803-8505 JAPAN
Accepted: December 16, 2015
