( 東 女 医 大 誌 第54巻 第 問 ) 頁 935~940 昭和59年10月 J
自律神経機能一理学的検査法一
東京女子医科大学 脳神経センター 神経内科学教室〔主任:丸山勝一教授〕 タケミヤ トシコ シ ミ ズ ミ キ コ 助 教 授 竹 宮 敏 子 ・ 清 水 幹 子 〔 受 付 昭 和59年8月2日〕Physical Examinations of Autonomic Nervous System Toshiko TAKEMIYA
，
M.D. and Mikiko SHIMIZU，
M.D. Department of Neurology (Director: Prof. Shoichi MURUYAMA)， Neurological Institute Tokyo Women's Medical College Useful c1inical and physical examinations of autonomic nervous system are described in this paper as follows; 1. Cardiovascular system 1. Aschner's test (Bulbusdruckphanomen) 2. Czermak-Hering's test (Carotissinusdruckversuch) 3. Cold pressor test 4. Postural test 11. Respiratory and circulatory system 1. Respiratory arrhythmia 2. Valsalva Maneuver III. Dermatocirculatory system 1. Kestner's test 2. Dermographia はじめに 自律神経機能検査は古くより各種のものが行な われているが，大別すると表1のようになると考 える. い ず れ も 個 体 の ー 断 面 ， 一 時 点 で の 機 能 を checkするわけであり，判定に際しては検査を行 なった時点で、の外部環境と個体の内部条件につい ての配慮を忘れてはならない. 疾患によっては，夜間に発症したり，増悪化を みたりするもの(例えば，夜間狭心症，夜間心臓 哨息，気管支瑞患，脳血栓，群発頭痛， restless legs syndromeなど，枚挙にいとまがなL、ほど多しうが あり，睡眠を含むcircadianrhythmとして24時間 を単位とした見方も重要である. 本稿では日常行なわれている bedsideでの自律 神経機能検査のうち，特に理学的検査法について 解説し，主に臨床の研修医の方々の参考に供した いと思う. 1.循環器系 1. Ashner眼球圧迫試験 原理:眼球圧迫により，三叉神経の鼻毛様体神 経の毛様体神経節との交通枝が刺激され，刺激は 延髄に伝達される.その結果，反射的に迷走神経 が興奮し徐脈になる.左右の眼球圧迫により左右 別々に迷走神経が興奮する.右側の眼球圧迫で， 右迷走神経が興奮し，右迷走神経は心臓の洞結節 に抑制的に作用する.左側の眼球圧迫では左側の 迷走神経が興奮し主として房室結節に抑制的に 作用する. 手技:被検者を背臥位とし，足の方向に視線を表1 自 律 神 経 機 能 検 査
H
自覚症状と精神・心理学的検査 1)質問紙法CCMI，Y.G， SDS) 2)投影法テストCSCT，P.F，ローノレシャツハ) 3)ス ト レ ス 負 荷 試 験 ( ク レ ペ リ ン ， ス ト レ ス イ ン タ ビュー， MDT) 32理学的検査 1)循環器系 ① Aschuer眼球圧迫試験 ② Cqermahs. Hering頚動脈洞圧迫試験 ③Cold pressor test ④ Postural test D呼吸と循環器系 ① 呼 吸 性 不 整 脈 ②Valsalva Maneuver 3)皮膚血管系 ①Kestner皮膚毛細管反応 ②Dermographia 33電気生理学的検査 ① 指 先 容 積 脈 波 ② Microvibration ③ SPR ④Thermograply M生化学的検査 ① カ テ コ ー ル ア ミ ン ② セ ロ ト ニ ン ③各種ホノレモンの定量 ④ 尿 中porphyrin体 ⑤DBH ⑥ c.AMP， c.GMP 35薬理学的検査 ①アドレナリン〔エピネプリン〕 ②ピロカノレピン ③ ア ト ロ ビ ン ④ノノレアドレナノレン〔メコリーノレ〕 ⑤ チ ラ ミ ン ⑥ 少 量 薬 物 試 験 36サーカーディアンリズムとpolygraph 連続24時間血圧，脈拍測定 Holter心電図 終夜脳波，呼吸曲線等 むけさせて閉眼さぜる.まず右側の眼球を眼険の 上から検者が揖指で中等度に加圧する.右側の眼 球圧迫で効果がはっきりしない時は，つぎに左側 を圧迫する.原則として両側の眼球圧迫を同時に 行なってはならない. 効果として徐脈〔不整脈〉を来たす.反応過剰 の場合には，一時心拍停止を来たすことがある. 本試験の場合，可能であれば同時に心電図または 指先容積脈波を記録しておくと情報量が増す. 判定:副交感神経緊張充進の程度を脈拍数の減 少度によって表わす. 脈拍減少 1O~ 19/分(+)， 20~29/分(十十λ 30/分以上(サ)，数秒間心停止，日区吐など(附). 注意:眼球圧迫前に， コンタクトレンズを使用 していないかどうか必ず調べること.眼球圧迫の 程度を一定にすること.被検者が眼球が痛いと感 ずるくらいが圧迫効果がえられる.加圧時間は 10~15秒の範囲内とし，数回反復する.決して 1 分以上行なってはならない. 2. Czermak-Hering頚動脈洞圧迫試験 原理:ー側の内外頚動脈分岐部の加圧により降 圧と徐脈を起こさぜるものである.頚動脈洞神経 を経て求心性刺激が中枢に達し，反射的に迷走神 経が刺激され，心臓の働きが抑制されて徐脈，降 圧を来たすと考えられる. 手技 甲状軟骨の高さで胸鎖乳突筋の前縁に総 頚動脈の内外頚動脈への分岐部を触れる.この外 側部が頚動脈洞である.この部分を圧迫すると， 洞圧迫により血圧下降と徐脈がおこる.血圧下降 は刺激直後から始まり 1分以内に最低値に達す る.圧迫する場合は，心ず右側より一側ずつ行な う. 判定:脈拍数の減少:10~19/ 分(十)， 20~29/ 分(十十)， 30/分以上(+件)，心拍停止，めまい，失 神(時). これは一応の判定基準であって一定のものでは ない.圧迫の程度，個人差などのため正常人で、も 反応が起こらないこともあり得る. 注意:加圧部位をまちがえないこと.総頚動脈 本幹を圧迫すると頚動脈洞内庄が下降し，血圧の 上昇と頻脈がおこる.圧迫の程度や時間により反 応にバラツキがあり，再現性にも問題があり，あ まりすすめられない検査である. 3.寒冷昇圧試験coldpressor test 原理:寒冷刺激により血管運動神経反射による 末梢血管抵抗の増大で，血圧が上昇することを利 用するものである. 手技.安静背臥位の状態で，血圧，脈拍を測定 し，安定したらー側の手を手関節の上まで40 Cの 氷水中に入れ， 15秒毎に対側で血圧を測定する. -936ー1分後に手を氷水中から出し，その後 2分毎に血 圧測定を行ない，冷水浸前の値に復するまで続け る.持続血圧計があり，一定条件で記録されれば 便利である.指先容積脈波が同時に記録できれば， 末梢血管抵抗増大の程度が他覚的に示され，さら に好都合である. 判 定 収 縮 期 血 圧 の 上 昇 が20mmHg以上であ れ ば 血 管 運 動 神 経 緊 張 充 進 状 態 で あ る :
20-29
mmHg(十)， 30-39mmHg (十十)， 40mmHg以上(
+
凡
本態性高血圧者では本反応、が著明に允進し，回 復遅延が目立つ. 拡張期血圧については上ー昇が10mmHg以下を 低 反 応 性 Chyporeactor)，10 -20mmHgは正常 (normoreactor)， 20mmHg以 上 は 高 反 応 型 (hyperreactor)とL、う. 正常では，最大反応は冷水浸後30秒以内におこ り，離漫後2分以内で前値に復する.異常反応(最 大反応出現までに時間がかかり，前値への回復時 間が遅延するものや，過剰反応あるいは無反応な いし弱反応〉を示すものは，高血圧症，甲状腺機 能克進症， レイノー病，躍原病，および神経筋の 変性疾患等である. 注意:環境温度を一定とする. 4.体位変換試験posturaltest 原理'安静背臥位から他動的に立位に体位変換 を行なうと，重力の影響で血液は下方に沈下し， 静脈壁が拡張して血液は下部に残りがちで心臓へ の戻りが悪くなる.そのために静脈環流量が減少 し，心拍出量も減少して収縮期圧が下降する. 手技:被検者を臥位安静として脈拍と血圧を測 定した後，他動的に立位として脈拍と血圧を測定 する(他動的に出来ない場合は出きるだけ静かに 行なう). 判定:正常では起立直後の脈拍は臥位に比し10-20/
分の増加がみられ，収縮期圧は10mmHg 以内の下降，拡張期圧は5-10mmHgくらいの上 昇をみる. 脈 拍 が21/分 以 上 の 増 加 あ る い は 収 縮 期 圧 が 16-30mmHg程度の低下は機能的異常，脈拍が不 変で，収縮期圧が30mmHg以 上 低 下 し 立 位 に よ り失神を来たすような場合は器賞的異常と考えて よし、 注意 体位変換による血圧や脈圧の変化は反射 であり，きわめて短時間で調節されるのが普通で ある.調節に要する時間についてのチェックも必 要で，遅延する場合は異常で、ある.従って体位変 換後ただちに脈拍と血圧を測定するだけでなく， l分から 3分 5分 7分， 10分と経時的に測定 する必要がある. 付.Schellong簡易循環機能検査法 原法は1，II， III部に分かれているが，一般には I部(立位負荷試験〉とII部(運動負荷試験〉が 用いられている. 立位負荷試験では臥位で血圧と脈拍数を測定し た後，静かに楽な姿勢で、立たせ，その直後および l分毎に3分間(変法では2分毎に10分間〉血圧 と脈拍数を測定する. 起立により，収縮期圧が著しく低下し，拡張期 圧が上昇する場合は低緊張型 (hypotonic reac -tion)といい，収縮期圧，拡張期圧ともに著しく低 下する場合を無力型 Chypodynamicreacton)と いう.正常では血圧，脈拍共に変化は軽徴である. 起 立 性 低 血 圧 の 著 明 な 疾 思 と し て は ， Shy -Drager症候群，脊髄疾患，シモンズ病，糖尿病性 neuropathy等があるが，立位で失神の危険があり 得る場合にはBedtilt試験を行なう. II.呼吸と循環系 1.呼吸性不整脈respiratoryarrhythmia 原理・迷走神経緊張が吸気時の心拍数増加と呼 気時の心拍数減少を来たす. 手技 被検者宅ど背臥位にして呼吸曲線と心電図 第II誘導または指先容積脈波を同時に記録する. 数秒間，呼吸を停止させたり，軽い深呼吸をさぜ てみる. 判 定 : 最 大p-p間 隔 と 最 小p-p間 隔 の 差 が 0.16秒以上を異常所見とする.吸気時の心拍数増 加と呼気時の減少に注目する. 呼吸曲線は胸部で記録する.小鬼では常に著明 であるから小児性不整脈の別名がある.また，成 人で軽い深呼吸により不整脈が著明に現われる か，あるいは深呼吸により増強するものを陽性とb
A
f
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、
川
5sec mmHg T 150 -1 100 斗 50 mmHg 150 100 50 図 ValsalveManeuv巴r時の血圧変化 a:腕動脈から行なった観血的血圧曲線. b 呼吸曲線〔吸気:↓，呼気 ↑). c:コントローノレ1-4の数字は各相. 判定する.これは副交感神経過敏の徴候であり， atropine注射によって消失する. 2. Valsalva maneuver 原理.血圧を指標とし， Valsalva maneuver (以下VM)により，圧反射を介する循環系応答の 一端を知る.即ち，時間毎に血圧を連続記録しな がら，強制呼出後，一定時間呼気位のまま呼吸停 止を続けた後，呼吸を再開すると，呼吸再開後し ばらくの時聞を含み，全経過を通じて血圧は一定 のパターンをもって変動する.このノミターンから， 圧 受 容 器 を 含 ん だ 左 反 射 弓 お よ びtargetorgan である心，血管の機能を推察するものである. 反射弓の一部またはtargetorganに機能異常 があれば， このパターンが健康人とは異なる.健 康人であっても V M施行条件の如何で血圧応答 の程度またはパターンに差異を生ずるので，健康 人，疾病の場合を通じて施行条件， ことに強制呼 気圧と呼気位停止時聞を一定にする必要がある. 手技 :VM施行にあたっては，水銀血圧計にゴ ム管の一端をつなぎ，他端から吹き込んだ被検者 の強制呼気圧をみることにする〔図1).被検者を 安静仰臥位とし，平静呼吸，血圧の安定を確認し て，検者が合図をして被検者にできる根り強く呼 出させる(胸腔内圧上昇〉と，血圧は直ちに上昇 し(最高に達した時点を第1相とする)，続いて声 門を閉じ，呼気位のまま同程度の強さで呼出努力 を続けさせる(胸腔内圧上昇のままでキノミル -Forced expiration against closed glottis)，血 圧上昇直後に徐脈となるが，血圧下降と同時に脈 圧も次第に狭小化し，脈拍数も増加する.約10秒 間呼出努力の後，検者の合図で呼吸を再開させる. 再開直前の血圧，脈圧最小時点を第2相とする. 再開後，胸腔内圧低下と同時に血圧は一旦低下す るが，直ちに上昇し始め，脈圧も拡大し，血圧， 脈圧ともに最高，最大(第 l相よりもさらに過大〉 となる.このovershootの時点、を第3相と呼ぶ. その後，血圧と脈圧が次第に下降，脈圧が狭小化 するばかりでなく徐脈傾向となり，やがて血圧， 脈圧，脈拍数共にV M施行前値に戻る.この戻っ た時点を第4
相とする. 末梢動脈連続血圧測定により，血圧変動を指標 としたV Mの 効 果 を 得 る の に 必 要 な 初 期 強 制 呼 気圧は50-60mmHg，後続呼気停止時聞は10秒以 上である. 判定:第l相で血圧の低下が起らず，第2相で 血圧低下の程度が軽い場合は交感神経緊張克進状 態であり，アドレナリンを少量注射後にvalsalva 試験を行なうと同様の変化を認める.心疾患がな くて，第1相および第2相で血圧下降が著明で， 第3相における血圧上昇が軽度もしくは消失して いる場合は，交感神経緊張低下状態ないし副交感 神経緊張允進状態が考えられる. 第3相における過剰血圧上昇 (overshoot)の程 度が強く，増加した脈拍数の復帰時間が著しく延 長する場合には交感神経緊張允進状態を考える.1
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1
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皮膚血管系 1. Kestner皮膚毛細管反応 原理:皮膚の一部を冷却し，その部に発赤が生 ずるまでの時間，発赤の強度と持続時聞を測定し， それによって自律神経系の機能を推測する. -938ー手技・皮膚の局所はどこでもよいが，通常は前 胸部皮膚に約2.5cm2の氷片をのせ，3秒後に取り 除き吸取紙で水分を吸いとる.発赤出現までの時 間，発赤の強度，持続時聞を測定する. 判定.発赤なし( 〉，発赤持続1~29秒(:t)， 30~59秒 〔十)， 60~89秒 (十十)， 90-119秒(十件)， 120秒以上(判的. 精度上に難点があり，あまりすすめられない. 2.皮膚紋酋症Dermographia 原理・先端の鈍なもので皮膚に機械的刺激を加 えると，皮膚面に色々な反応がみられる.刺激の 強さと末梢の毛細血管の反応性とにより，白色線 条，赤色線条，膨疹等に分ける. 手技 先端の鈍な硝子様や消息子などで負荷圧 を一定とし，移動速度は5cm/sec程度に一定とす る.擦過部位は背部を選ぶ. a) 白色皮膚紋画(白色線条)・比較的弱い機械 的な刺激により刺激部位に限局しておこる白色線 条で 10~15秒で出現し， 2 ~ 3分後に消失する. 殆んどの人に出現するものである. b)赤色皮膚紋画(赤色線条):皮膚に強い機械 的刺激を与えると刺激部位に限局して 3~15 秒の 潜伏時聞を経て，赤色線条が出現する. c)浮腫性皮膚紋画(膨疹):強L、機械的刺激に より刺激部位に限局しておこる浮腫反応で1~ 3 分の潜伏時間を経て出現する. 判定:白色皮膚紋画は，交感神経末梢刺激によ る皮膚毛細管収縮と思われる.殆んど全ての人に 出現するので診断価値は少ない. 赤色皮膚紋画は，副交感神経の末梢刺激により 末梢毛細血管の拡張で生ずると考えられる.一般 には男性よりも女性に，老年期よりも思春期によ り強く出現しやすい傾向にあり，全自律神経の不 安定状態を反映する. 浮腫性皮膚紋固は，毒麻疹様の腫脹をきたす. 副交感神経中の栄養神経末端刺激による毛細血管 の透過性克進によると考えられている.やはり全 自律神経不安定状態に関係する. 考 察 検査の選択を含み，理学的検査法について概説 してみた.実地臨床で，医師が患者と相対した場 合， 自律神経機能検査の選択について考えるべき 点は下記のようなものである. 1)全身反応、か局所反応、か 脈拍，血圧，呼吸，体温等のパイタノレサインを 指標とする場合は勿論全身反応として把握すべき である.眼症状(ホルネル症候群，アディー症候 群など〕や跨脱症状Ctonicまたはatonicbladder) など部分症状が顕著な場合でも全身的なcheck を忘れないように心がける. 2)方法 第一に患者の病状を考麗した上で，必要な情報 を得るための手段として，何をどんな方法で測定 したらよいかを決める. 検者の経験，手技，判断が最も間われるのが理 学的検査法であり，電気生理学的検査や生化学的 検査および薬理学的検査等では，専門家による測 定が多いので，現在当科で行なっているものにつ いては測定誤差は非常に少なくなっている. 3)負荷試験 レイノー症状については冷水浸試験， ホノレネル 徴候やアディー瞳孔についてはアトロピン， ピロ カノレピンおよびチラミンの点眼試験，起立性低血 圧症については起立負荷またはBedtilt試験が， さ ら に 排 尿 障 害 に つ い て は 跨 脱 内 圧 曲 線 や cystometry等が必要である. 夜間睡眠中の無呼吸や，早朝高血圧等について は連続ポリグラフ(脳波，呼吸曲線，心電図，脳 波，血圧さらにElectroophthalmographyを組合 せた記録を 12~24時間連続で行なう〉も必要とな る る
4
)
判定について 各機能検査の成績をまとめると下記のようにな A.交感神経緊張↑B
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交感神経緊張↓ C. 副交感神経緊張↑ D.副交感神経緊張↓ E.全自律神経緊張↑不安定F
.
全自律神経緊張↓不反応 実際にはAとD，BとCの鑑別が困難なことも あり得るので，検査はできるだけ複数の組合ぜで行なう方が判定しやすくなる. さらに責任病巣として，中枢か，経路か，末柏、 か，あるいはtargetorganの受容体か，と¥， 、うこ とになると，薬物負荷試験が必要となる. 結 語 自律神経機能の理学的検査について，現在行な われているものを中心に解説し，検査の選択につ いて
