急性期脳卒中患者のサルコペニアの有病率と特性

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急性期脳卒中患者のサルコペニアの有病率と特性

田中勝人

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_{，田中健太}

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_{，巨瀬拓也}

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_{，高橋雅幸}

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釜﨑大志郎

2)

_{，大田尾浩}

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要旨：［目的］脳卒中患者の入院時と発症後 2 週時のサルコペニアの有病率を調査し，その特性を検討した。［対象］急性期脳卒中患者22名とした。［方法］基本情報，各身体機能， functional independence measure（FIM），サルコペニアの有無を評価した。入院時と発症後 2 週時のサルコペニアの割合を算出し，サルコペニアの有無別に各測定項目を比較した。［結果］サルコペニアの有病率は，入院時は50.0％，発症後 2 週時は45.5％であった。サルコペニアの有無別に比較をした結果，身長，体重，body mass index（BMI），下腿周径，握力，非麻痺側下肢荷重力，FIM 運動項目の改善率に有意差が認められた。［結語］急性期脳卒中患者の約半数がサルコペニアであった。サルコペニア群は非サルコペニア群よりも，体格が小さく，筋力は弱く，ADL の改善率が低い特性が明らかとなった。キーワード：サルコペニア，急性期，脳卒中

Ⅰ．はじめに

サルコペニアとは，全身進行性の筋肉量減少と筋力低下を認める状態を指す。サルコペニアは，身体機能の低下，生活の質（ quality of life：QOL）の低下，死亡リスクの増加に影響する1)_{。加齢が原因のサルコペニアは，「一次} 性サルコペニア」とされる。また，加齢に加えて他の原因因子が関与するサルコペニアを「二次性サルコペニア」と定義する2)_。急性期病院に入院する高齢者のサルコペニアの有病率は，17.1〜34.7％である3)_{。また，急} 性期にサルコペニアを有すると術後合併症，消化管縫合不全，肺炎合併症，再入院率や死亡率の上昇など負のアウトカムと関連する4)_。さらに，急性期の脳卒中患者は，治療のために安静を強いられたり，活動範囲が制限されたりで不活動となる。加えて，中枢神経活動の破綻に付随し，二次的な筋骨格系の変性が起こる。実際に，急性期の脳卒中患者を対象とした研究によると，4 週間後の functional independence mea-sure motor items（FIM-M）の改善には骨格筋

率が影響することが確認されている5)_。このように，脳卒中を発症し急性期病院に入院する高齢者は，より「二次性サルコペニア」に陥りやすい環境にある。したがって，急性期の時点で脳卒中患者のサルコペニアの有無を把握し，そ

原著

1）医療法人社団如水会今村病院リハビリテーション部〒841-0061 佐賀県鳥栖市轟町1523-6 2）社会医療法人雪の聖母会聖マリア病院 3）西九州大学リハビリテーション学部

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の関連因子や特性を知る必要がある。しかし，脳卒中患者のサルコペニアに関する先行研究は，回復期や維持期を対象としたものが多く，急性期を対象とした報告は国内外を検索してもほとんど見られない。また，2019年アジアサルコペニアワーキンググループ（asian working group for sarcopenia：AWGS 2019 ）によって，サルコペニアの診断基準が改訂され6)_{，新診断基準を用いたサルコペニアの研究} は散見される程度である。そこで，本研究は AWGS 2019の診断基準を用いて，急性期脳卒中患者のサルコペニアの有病率を調査した。さらに，急性期脳卒中患者のサルコペニア群における特性を明らかにすることとした。

Ⅱ．対象と方法

1．対象対象は，2020年 4 月から 8 月までに当院へ入院し，理学療法を実施した急性期脳卒中（脳梗塞・脳出血）患者22名［年齢72（66-84）歳］とした（表 1 ）。対象の取り組み基準は，脳卒中を発症し入院した者とした。対象の除外基準は，発症前の modified rankin scale（mRS）が 4 以上の移動が困難な者および寝たきりの者とした。なお，mRS が 4 以上は入院前からサルコペニアに陥っている可能性があるため除外した。また，意識障害により入院時の測定が困難であった者は対象から除外した。対象者には紙面，および口頭にて十分に説明を行い，同意を得たうえで実施した。なお，研究への参加は自由意志であり，参加しなくても不利益にならないことを説明した。本研究は，著者が所属する病院の倫理委員会の承認を受けてから実施した。 2．方法基本情報として，性別，脳卒中の分類，発症前 mRS，合併症，年齢を入院時のカルテ情報より記録した。また，身長，体重，体格指数

（ body mass index：BMI ），アルブミン（albumin：Alb），血清総蛋白（total protein：

TP）を発症後 2 週時のカルテ情報より記録した。各身体機能の評価項目は，下腿周径，握力，座位での下肢荷重力，体幹機能評価（trunk control test：TCT），脳卒中機能障害評価法（stroke impairment assessment set の麻痺側運動機能：SIAS-M ），ミニメンタルステート検査（mini-mental state examination： MMSE ），機能的自立度評価法（ functional independence measure：FIM）とした。下腿周径は，市販のメジャーを用いて測定した。測定姿位は，端座位が不安定な対象者が多かったため，車椅子座位に統一し，股関節屈曲 90度，膝関節屈曲90度とした。非麻痺側および麻痺側の下腿における最大膨隆部の周径を測定し，その値を代表値とした。握力は，デジタル握力計（T.K.K.5401，竹井機器工業）を用いて測定した。測定肢位は，端座位が不安定な対象者が多かったため，車椅子座位に統一した。力を発揮する際，遠位指節間関節で握りこめるように握力計の握り幅を対象者に合わせて調節した。非麻痺側，麻痺側で 2 表 1 対象の属性（n ＝22）男性/女性 (名) 13/9 梗塞/出血 (名) 20/2 右半球/左半球 (名) 15/7 mRS 0 (名) 13 1 (名) 3 2 (名) 5 3 (名) 1 合併症（重複あり）高血圧 (名) 6 糖尿病 (名) 3 透析 (名) 1 心不全 (名) 1 なし (名) 14 mRS（modified rankin scale）

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回ずつ測定し，左右の最大値，左右合計値とその体重比を代表値とした。座位での下肢荷重力は，脳卒中片麻痺患者の下肢筋力測定において，従来のハンドヘルドダイナモメーターを使用する測定法よりも有用である7)_{。測定には，市販のデジタル体重計} （WB-260A，タニタ）を用いた。測定肢位は，端座位が不安定な患者が多かったため，車椅子座位に統一した。また，村田ら8)_{の方法に準} じ，膝関節屈曲90度となるように足底を体重計に乗せた状態で，車椅子端―膝窩間を拳 1 個分空けた肢位とした。体幹の動きは制限せず，殿部が車椅子上から離れないように留意した。合図後に，下肢で体重計を垂直方向に 3 秒間押し，その際の最大数値を記録した。測定は，非麻痺側，麻痺側 2 回ずつ測定し最大値，左右合計値とその体重比を代表値とした。 TCT は麻痺側への寝返り，非麻痺側への寝返り，仰臥位から座位への起き上がり，30秒間の端座位の保持の 4 項目から構成される9)_。動作が遂行困難な場合を0点，柵や支持を用いれば可能な場合を12点，自立にて可能な場合を25 点の 3 段階で評価した。それぞれの下位項目の点数とそれらの合計点を算出し，代表値とした。 SIAS-M は，上肢の近位および遠位（ 2 項目），下肢の近位，膝，遠位（ 3 項目）の 5 項目から構成される。各項目共通して 0 から 3 点を徒手筋力検査法に準じた基準で評価し，3 点から 5 点は課題を遂行する際の協調性で評価した10)。また端座位保持が困難な場合は適宜介助を行った。それぞれの下位項目の点数と，それらを合計した値を代表値とした。認知機能の評価には，MMSE を用いた。1 対 1 の個別面談形式で評価用紙に従い評価を行い，合計点数を代表値とした。 ADL 評価には FIM を用いた。運動項目13項目の合計得点を FIM-M，認知項目 5 項目の合

計得点を FIM-C（ functional independence measure cognitive items）とした。また，下位項目の総合計得点を FIM 合計とした。さらに，それらの得点から FIM-M，FIM-C，FIM 合計それぞれの改善率を算出した。サルコペニアの有無は，AWGS 2019が定めた基準に準じて評価した6)。男性は下腿周径が 34cm 未満かつ握力が28kg 未満の者をサルコペニアとした。女性は，下腿周径が33cm 未満かつ握力が18kg 未満の者をサルコペニアとした。統計処理は，入院時と発症後 2 週時のサルコペニアの割合を，c2検定にて比較した。次に，発症後 2 週時のサルコペニアの有無別に各測定項目を Mann-Whitney 検定で比較した。なお，サンプル数が少ないことを考慮し，有意性の判定は正確確率検定を用いた。統計学的有意水準は 5 ％とし，解析には SPSS Statistics V25.0 （IBM）を用いた。

Ⅲ．結果

対象者の疾患名は，脳梗塞が20名，脳出血が 2 名であった。また，右半球損傷者が15名，左半球損傷者が 7 名であった。合併症は，高血圧が 6 名，糖尿病が 3 名，透析が 1 名，心不全が 1 名，合併症なしが14名であった。合併症は重複している者が存在した。発症前の mRS は 0 が13名，1 が 3 名，2 が 5 名，3 が 1 名であった（表 1 ）。なお，測定期間中に合併症等の影響で理学療法が中止になった者はいなかった。次に，入院時と発症後 2 週時のサルコペニアの割合をc2検定にて比較した。入院時のサルコペニア群は50％（11名），非サルコペニア群は50％（11名）であった。発症後 2 週時のサルコペニア群は45.5％（10名），非サルコペニア群は54.5％（12名）であった。なお，入院時にサルコペニア群であった 1 名が，発症後 2 週時に非サルコペニア群へと改善していた。非サルコペニア群からサルコペニア群へ悪化した者は

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いなかった（表 2 ）。さらに，発症後 2 週時のサルコペニアの有無別に，各測定項目を Mann-Whitney 検定で比較した。その結果，身長，体重，BMI，非麻痺側下腿周径，麻痺側下腿周径，非麻痺側握力，麻痺側握力，握力合計，非麻痺側下肢荷重力， FIM-M 改善率に有意差が認められた（表 3 ）。

Ⅳ．考察

AWGS 2019の診断基準を用いて，急性期脳卒中患者のサルコペニアの有病率を調査した。その結果，入院時には50.0％が，発症後 2 週時には45.5％がサルコペニアであった。脳卒中患者のサルコペニアについて調査したレビューによるとサルコペニアの有病率は42％と報告している11)_{。また，回復期の脳卒中患者では44％} がサルコペニアであったとの報告がある12)_。 AWGS 2019の診断基準を用いた結果，サルコペニアの有病率は先行研究と同程度であり，妥当な結果であると判断した。次に，発症後 2 週時のサルコペニアの有無別に，各測定項目を比較した。その結果，サルコペニア群は非サルコペニア群よりも身長が低く，体重が軽く，BMI が低かった。回復期リハビリテーション病棟での調査によると，入棟している高齢者の BMI は低値であることが確認されている13)。急性期の脳卒中患者を対象とした本研究においても，先行研究と同様にサルコペニア群の方が非サルコペニア群よりも体格が小さい特性が明らかとなった。なお，サルコペニア群と非サルコペニア群の Alb，TP には有意差は認められなかった。Alb，TP は，全身の栄養状態の指標とされる。サルコペニア群と非サルコペニア群の栄養状態はほぼ正常値であった。非麻痺側および麻痺側の下腿周径，非麻痺側および麻痺側の握力，握力合計に有意差が認められた。この結果から，急性期の脳卒中患者のサルコペニア群は，非サルコペニア群よりも，握力が弱く，下腿周径が細い特性が明らかとなった。今回，サルコペニアの有無の判定を下腿周径ならびに握力から行った。下腿周径ならびに握力に有意差が認められる結果は妥当である。さらに，非麻痺側下肢荷重力に有意差が認められた。この結果から，サルコペニア群の非麻痺側下肢筋力は，非サルコペニア群よりも弱いことが明らかとなった。サルコペニアは，筋肉量減少と筋力低下を認める状態を指す。そのため，サルコペニア群の非麻痺側下肢筋力が，非サルコペニア群よりも弱いことが示された本研究の結果は妥当である。一方，麻痺側の下肢荷重力には差が認められなかった。本研究では推測の域を出ないが，麻痺の影響により筋力を発表 2 サルコペニアの推移と発症後 2 週時の割合発症後 2 週時合計サルコペニア群非サルコペニア群入院時サルコペニア群度数 10 1 11 総和の％ 45.5 4.5 50.0 非サルコペニア群度数 0 11 11 総和の％ 0.0 50.0 50.0 合計度数 10 12 22 総和の％ 45.5 54.5 100.0 Pearson のc2 _{P ＝0.001，連関係数 f＝0.913 P ＝0.001}

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表 3 発症後 2 週時のサルコペニアの有無による 2 群比較全体 (n ＝22) サルコペニア群(n ＝10) 非サルコペニア群(n ＝12) p 値年齢 (歳) 72（66-84) 74（69-89) 70（63-75) 0.06 身長 (cm) 154（146-166) 147（143-161) 162（151-168) ＜0.05 体重 (kg) 52（45-63) 46（43-51) 63（55-69) ＜0.01 BMI (kg/m2 ) 22（20-24) 21（20-23) 23（22-26) ＜0.05 Alb (g/dl) 3.6（3.3-3.9) 3.6（3.3-3.8) 3.8（3.5-4.2) 0.16 TP (g/dl) 6.3（6.0-6.8) 6.7（6.2-7.0) 6.3（6.0-6.7) 0.22 下肢周径非麻痺側 (cm) 32.0（29.1-34.0) 29.6（28.5-32.0) 34（33.5-35.0) ＜0.01 麻痺側 (cm) 32.5（29.0-34.0) 29.8（28.5-32.5) 34（33.6-34.8) ＜0.01 握力非麻痺側 (kg) 22.4（12.5-30.3) 15.3（12.1-22.8) 29.7（21.8-33.7) ＜0.01 麻痺側 (kg) 16.1（ 7.0-24.5) 9.1（ 4.5-13.1) 23.1（16.1-30.2) ＜0.01 合計 (kg) 32.5（19.5-53.5) 25.5（17.7-32.6) 52.7（31.9-58.4) ＜0.01 体重比 (kg/kg) 0.56（0.42-0.85) 0.53（0.40-0.60) 0.79（0.54-0.90) 0.08 座位での下肢荷重力非麻痺側 (kg) 13.8（7.2-20.3) 12.8（3.2-14.3) 18.6（9.4-24.8) ＜0.05 麻痺側 (kg) 12.5（8.1-20.9) 11.1（4.4-14.7) 17.6（10.5-25.2) 0.07 合計 (kg) 26.3（8.4-37.2) 23.8（7.5-28.6) 32.5（11.2-49.5) 0.20 体重比 (kg/kg) 0.46（0.17-0.74) 0.45（0.16-0.58) 0.47（0.20-0.83) 0.50 TCT 麻痺側への寝返り (点) 25（25-25) 25（22-25) 25（25-25) 0.57 非麻痺側への寝返り (点) 25（25-25) 25（22-25) 25（25-25) 0.57 仰臥位から座位への起き上がり (点) 25（12-25) 25（12-25) 25（25-25) 0.73 30秒間の端座位の保持 (点) 25（25-25) 25（25-25) 25（25-25) 0.85 合計 (点) 100（87-100) 100（81-100) 100（90-100) 0.85 SIAS 上肢近位 (点) 5（4-5) 5（4-5) 5（4-5) 0.92 上肢遠位 (点) 5（4-5) 5（4-5) 5（4-5) 0.59 下肢近位（股) (点) 5（4-5) 5（4-5) 5（3-5) 0.69 下肢近位（膝) (点) 4（3-5) 4（4-5) 5（3-5) 0.65 下肢遠位 (点) 5（3-5) 4（4-5) 5（3-5) 0.46 合計 (点) 23（19-25) 21（20-25) 25（19-25) 0.70 MMSE (点) 25（20-29) 24（20-28) 29（24-29) 0.09 FIM 食事 (点) 6（5-7) 6（5-7) 7（5-7) 0.20 整容 (点) 6（4-7) 6（5-7) 7（4-7) 0.68 清拭 (点) 4（2-7) 4（3-6) 4（3-7) 0.86 更衣上 (点) 5（3-6) 5（4-6) 6（4-7) 0.45 更衣下 (点) 5（2-6) 5（4-6) 6（2-7) 0.65 トイレ (点) 6（2-7) 6（4-7) 6（2-7) 0.88 排尿 (点) 7（2-7) 7（5-7) 7（2-7) 0.86 排便 (点) 7（2-7) 7（2-7) 7（3-7) 0.87 ベッド車椅子移乗 (点) 5（3-6) 5（3-7) 6（4-6) 0.82 トイレ移乗 (点) 5（3-6) 5（3-6) 5（4-6) 0.94 浴槽移乗 (点) 5（2-5) 5（4-5) 5（3-6) 0.77 歩行 (点) 5（1-6) 5（1-5) 5（1-6) 0.97 階段 (点) 2（1-4) 2（1-5) 2（1-4) 0.90 理解 (点) 7（6-7) 7（6-7) 7（6-7) 0.35 表出 (点) 7（6-7) 7（6-7) 7（6-7) 1.00 社会的交流 (点) 7（5-7) 7（5-7) 7（5-7) 0.93 問題解決 (点) 5（3-7) 6（4-7) 6（3-7) 0.77 記憶 (点) 6（3-7) 6（3-6) 7（3-7) 0.49 FIM-M (点) 66（32-79) 66（33-80) 70（44-82) 0.80 FIM-C (点) 22（30-35) 32（24-34) 31（27-35) 0.72 FIM 合計 (点) 97（57-110) 99（54-113) 100（72-116) 0.92 FIM-M 改善率 (点) 0.25（0.07-0.41) 0.13（0.03-0.26) 0.35（0.10-0.50) ＜0.05 FIM- C 改善率 (点) 0.00（0.00-0.07) 0.00（0.00-0.05) 0.00（-0.11-0.08) 0.92 FIM 合計改善率 (点) 0.13（0.05-0.22) 0.08（0.02-0.20) 0.15（0.05-0.28) 0.25 Mann-Whitney 検定，中央値（第 1 四分位-第 3 四分位），BMI（body mass index），Alb（albumin），TP（total protein） TCT（trunk control test），SIAS（stroke impairment assessment set），MMSE（mini-mental state examinanaton） FIM-M（functional independence measure motor items），FIM-C（functional independence measure cognitive items）

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揮できなかったと考えられる。加えて，FIM-M 改善率に有意差が認められた。この結果から，急性期脳卒中患者のサルコペニア群は，非サルコペニア群よりも FIM-M 改善率が低い特性が示された。回復期の入院患者を対象とした研究によると，サルコペニアは退院時の FIM-M に独立して影響する14)。また，回復期脳卒中患者のサルコペニア群は，非サルコペニア群よりも退院時の FIM-M が有意に低値を示している15)_{。本研究は，脳卒中発} 症後 2 週時を対象とした。その時点では，サルコペニア群と非サルコペア群の FIM-M には有意差が認められず，FIM-M の改善率にのみ有意差が認められている。つまり，脳卒中発症後 2 週時のサルコペニアの有無が，その後の FIM-M ひいては ADL に影響する可能性が示唆された。実際に，脳卒中発症後 2 週時のサルコペニア群は，非サルコペニア群よりも 6 カ月後の機能回復の程度が低い16)と報告されており，本研究の推察を支持するものである。本研究の限界は，対象者が少ないこと。また，縦断研究ではないため，その後の改善との因果関係には言及できない点が挙げられる。

Ⅴ．結論

AWGS 2019の新診断基準を用いてサルコペニアの有病率を調査した結果，脳卒中発症後 2 週時の急性期脳卒中患者のサルコペニアの有病率は45.5％であることが示された。また，急性期脳卒中患者のサルコペニアは，発症後 2 週時に体格が小さく，非麻痺側の下肢筋力が低下し，FIM-M の改善が遅延している特性が示された。本研究の結果から，脳卒中患者は入院直後からサルコペニアを意識した介入が必要であることが考えられた。引用文献

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急性期脳卒中患者のサルコペニアの有病率と特性