key words：根管充填一カルビタールービタベックスー根端付近組織一病理組織的検索
ヨードホルム加水酸化カルシウム系根管充填剤(材)応用後
の根端付近組織の治癒変化に関する臨床病理学的研究
枝重夫 川上敏行 中村千仁 河住信 長谷川博雅
松本歯科大学 口腔病理学教室（主任 枝 重夫教授） 渡辺郁馬 東京都養育院付属病院 歯科口腔外科（医長 渡辺郁馬博士） 加藤倉三 松本歯科大学 歯科放射線学教室（主任 加藤倉三教授）Clinico-pathologicalStudies on the Healing of Periapical Tissues due to Root Canal Filling with the Pastes of Calcium Hydroxide added Iodoform
SHIGEO EDA TOSHIYUKI KAWAKAMI CHIHITO NAKAMURA
MAKOTO KAWASUMI and HIROMASA HASEGAWA
DOPartment of Oral Pathology， MatSumoto 1）ental College で’Chief’PrOf S．鋤り
IKUMA WATANABE
DePartment〔ゾZ）entiStl y a斑10励Surgery， 7b勧o〃etroPolit鋤Gθ冗ατ焼Hospilal （ChiefごDz L Watamabり KURAZO KATO 1）ePa吻zent q〆Denlal Radiology，〃btSumoto 1）ental College （Chief：PrOfκ施わノSummary
Two root canal filling materials， consisted chiefly of calcium hydroxide and iodoform， “Calvital”and“Vitapex”were used to the teeth of a 78−year−old man and an 82−year−old woman respectively． One or two years later these teeth with alveolar bone were resected 本論文の要旨は，第189回東京歯科大学学会例会（昭和48年6月16日），第15回松本歯科大学総会（昭和57年11月27日）およ び第218回東京歯科大学学会例会（昭和58年3月5日）において発表された．（1983年5月7日受理）松本歯学 9（1）1983 29 from the patients died， and observed histopathologically． 1．These human materials especially periapical tissues to which applied“Calvital” and“Vitapex”were thought to be the first cases examined histopathologically． 2．In 6“Calvital”cases，3cases with enlargement and cleaning of the root canals before filling showed a good healing， and l case with the same treatment was nearly good， but 2 cases without this root canal treatment showed not so good． 3．The“Vitapex”case was only one， in which the root canal fi11ing was carried out after the pulp extripation． The apical foramen was closed by an osteoid hard tissue， meaning a success healing． 4．In this“Vitapex”case， the patient was old and laid up with illness soon after the filling． Therefore this success healing may be suggested that“Vitapex”is exceUent for root canal filling and that the cells in periodontal ligament of such an aged patient still have a capacity of differentiation to osteoblasts or、cementoblasts． 5．Clinically it may be noticed that in the radiograph the disappear of radiopaque materials in the root canal does not mean disappear of calcium hydroxide but of iodoform． 緒 言 感染，非感染を問わず，根管処置後の根端付近 組織の治癒変化については，各種根管充墳剤（材） を用いて，臨床的あるいは病理組織的に研究した・ 多くの業績がある．ヨードホルム加水酸化カルシ ゥム系根管充填剤（材）であるカルビタールおよ びピタペックス（いずれもネオ製薬）に限ってもか なりの研究がある1“−5・7”’9・12・14−17・21・24−2G・2S・33・34）．さら に前者は生活断髄剤でもあるのでそれについての 研究も多くある3・11・22・23・27・32・35）．しかしながら，生活 断髄法応用の場合は実験歯を抜去することによっ て検索することができるため人歯を用いた研究も 多いのに対し，根管充墳法応用例では，人歯の場 合X線的な観察にとどまり病理組織学的検索はほ とんどみられない．そしてそのためにはもっぽら 犬の歯牙が利用されている．これはいうまでもな く，人の場合，根端歯周組織の材料を得るのがき わめて困難だからである．東京歯科大学病理学教 室では，根管充墳材は異なるが，患者の了解のも とに歯根端切除術によって材料を採取し，病理組 織学的に検索している6・1°・13・IS−−2°・29”31）． 今回われわれはカルビタール（6例）およびビ タペックス（1例）を高齢者に応用した根管充墳 例について，歯槽骨ごと採取する機会を得たので， それらの根端付近組織の治癒状態について病理組 織学的に検索することができた。 症 例 1）カルビタール応用例 患者は78歳の男性で，初診は昭和45年8月27日， 咬合時の蜀の痔痛と出血とを主訴とし，東京都 養育院付属病院内科より，同歯科口腔外科に処置 を依頼されたものである．全身的疾患としては， 心臓喘息，特発性心肥大，脳血栓症，胃癌等があ り，昭和42年より同病院に入院中であった． 臨床診断は到の急性化膿性歯髄炎とユ上旦の 慢性根端性歯周炎である． 劃に対しては，浸潤麻酔下で抜髄を行なった． また⊥1については感染根管治療を行なった．次 回，臨床的不快症状がなく滲出液も認めなかった ので，カルビタールにて根管充填を行ない，その 後アマルガムを充填した．［旦に対しては，通法に 従って感染根管治療を2回行なったところ，臨床 症状が完全に消失したので，カルビタールにて根 管充墳し，アマルガムで閉鎖した．全6例ともに， 臨床症状には特に異常を認めなかった．歯周組織 の変化をX線的に追跡したところ，初診時にみら れたX線透過像は，次第に消失していった．2年 3か月経過後の昭和47年11月16日，この患者は胃 癌により死亡したので，321123を歯槽骨ととも に摘出し，固定後ソフテックス写真を撮影した（図 1）．その結果蜀の歯根端部に若干の透過像が認 められたが一Ul23の歯根端には何らの異常も観察
枝他：水酸化カルシウム系根管充填剤（材）応用後の根端付近組織の治癒変化 図1：歯槽骨ごと摘出された歯牙のソフテックス
写真
されなかった．また根管内のカルビタールの造影 性は旦」，』において若干認められたが劉では まったく消失していた．通法に従って脱灰後，セ ロイジソ切片として病理組織学的に検索した． 3」の根端歯周組織は肉芽組織から成り，根端に 接して化膿性炎が認められた．歯槽骨例は線維化 傾向が強かったが，骨の新生は遅れていた（図2）． 旦」の根端歯周組織ぱ6例中最も治癒が悪く，中 性多形核白血球を主体とするやや高度な円形細胞 浸潤が認められた（図3）． ユ」の歯周組織にも中性多形核白血球の浸潤が あったが（図4），これは健康部と線維性被膜（膿 瘍膜）により完全に隔離されていた（図5）． LLでは，根管充填剤に接して骨様の硬組織の形 成があり（図6，7矢印），その直下の根管内肉芽 組織（根管息肉）には，中性多形核白血球および 形質細胞の浸潤と重層扁平上皮の増殖が観察され た（図6，7）．しかし根端周囲はやや線維化した 肉芽組織から成り立っていた． 20re端歯周組織も線維化した肉芽組織であっ たが，根管充填剤に接する部に軽度なリンパ球お よび形質細胞の浸潤が存在した（図8）． 圏ま，最も良好な治癒状態を示し，根端は骨様 硬組織により完全に閉鎖しており，根端孔付近は 肉芽組織に置換し，歯槽骨も増生していた（図9）． 2）ビタペックス応用例 患者は82歳の女性で，昭和55年8月26日，東京 都養育院付属病院歯科口腔外科において急性化膿 性歯髄炎の診断のもとに止の抜髄処置を受けた （図ユ0）．同10月6日に根管治療を行ない，10月13 日にビタベックスによる根管充墳を施しX線写真 を撮影した（図11）．それによると根管充墳材は根 端孔まで完全に充填されていることが明瞭であ る．なお，匿の根端歯周組織には大きな透過像があ るが，それは無症状であることと患者の全身状態が悪いことの2つの理由により治療は行なわな
かった．その後，間もなく”寝たきりt「の状態に なり，昭和56年11月14日に脳血管障害で意識を消 失し19日に死亡した．根管充填後，1年1か月経 過していた．当該歯牙を歯槽骨と共に摘出し（図 12），固定後ソフテックス写真を撮影した（図13）． ㊤根端付近を詳細に観察すると，その造影性の消 失からビタペックスが若干吸収しているように見 える（図13矢印）．通法に従って脱灰しセロイジン 切片として，ヘマトキシリン・エオジン染色，van Gieson染色またはSchmorlのチオニン・ピクリ ン酸染色を施して病理組織学的に観察した． Lの根端には軽度の吸収があったが，根端孔は 骨様の硬組織の形成によって完全に閉鎖していた （図14，15），よくみるとこの遠心側（歯槽骨側） にはエオジンに染まる未石灰化基質も存在した．この硬組織はvan Gieson染色には赤染し（図
16），Schlnorl染色では，基質に骨ないしセメソト 質細管様構造が認められたが，封入細胞は確認で きなかった（図17）．またこの硬組織の一部および 歯周組織にヘマトキシリンに染まる小塊状の石灰 化物が観察された（図15）．しかしこれは van Gieson染色では赤染されず（図16）， Schmor1染 色にも染色されなかった（図17）．しかしこれを核 とし添加された石灰化物は赤染した（図16左側）． 歯周組織は肉芽組織から成っており，そこに泡沫 細胞およびリンパ球の軽度な浸潤があった．さら に小空胞が形成されていた（図15）．なお，根管内 には根端まで少量ではあるがヘマトキシリンに淡 染する残遺物が認められた（図14，15）．これはvan Gieson染色では黄色に（図16）， Schmorl染色で は青く染まった（図17）．なお，2の根端病巣は扁 平上皮の裏装は不充分であるが，歯根嚢胞と診断 された． 考 察 本実験に応用した根管充填剤（材）の“カルビ タール”と“ビタペックス”の処方は次の通りで ある．松本歯学 9（1）1983 3ユ
曳
．、ご： ），冶 ソ ベ． 。．よス声ダ灘磯
図2∼9はカルビタール応用例である．H−E染色 図2：旦」の根端歯周組織には化膿性炎がある．（×22） 図3：山の歯周組織には好中球の高度な浸潤がある．（×20） 図4：ユ」の歯周組織にも好中球の限局性浸潤がある，（×25） 図5：図4の一部拡大、円形細胞の浸潤は膿蕩膜（矢印）によって隔離されている．（×60）6．， 枝他 水酸化カルシウム系根管充填剤（材）応用後の根端付近組織の治癒変化
〉 曝
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蕪〆噌
図6：LLの歯周組織は線維化した肉牙から成り、根管息肉の形成がある．（×25） 図7：図7の一部拡大．根管充填剤に接して骨様硬組織の形成があり（矢印）．その直下には重層扁平上 皮の増殖と円形細胞の浸潤がある．（×60） 図8：匿の歯周組織も線維化した肉芽であるが，円形細胞の浸潤も認められる．（×20） 図9：世の根端孔は骨様硬組織によって閉鎖している．（×23）松本歯学 9（1）1983 33 図10∼17はビタペックス応用例である． 図10：口腔内写真、LLは急性化膿性歯髄炎の診断のもとに抜髄された． 図11：LLの根管充墳直後のx線写真，根端孔まで完全に充填されている． 図12：1年1ケ月経過後の摘出材料． 図13：同上のソフテックス写真，根管充墳材が根端付近でその造影性を消失している（矢印）． “カルビタール”
糠⊆121i∴
液｛
Tカイン
ポリソルベート 滅菌精製水 “ビタペックス” 水酸化カルシゥム ヨードホルム シリコーン・オイル その他 78．5％ 20、0％ 0ユ％ 1．4％ 0．5％ 30．0％ 69．5％ 30．3％ 40．4％ 22．4％ 6．9％ 同じヨードホルム加水酸化カルシウム系根管充 填剤（材）ではあるが，両者の大きな差異は，こ まかい薬剤の有無は別として前者が水練和性のパ スタであるのに後者は油賦形性のパスタであるこ とである．これは，水酸化カルシウムがpH12．5内 外の強アルカリ性であることを考慮すると重要な 差異である．すなわち，その強アルカリ性は水に 溶けることによって発揮できるからである．その 1つのあらわれとしてカルビタール応用例では， 象牙質の有機性基質にヘマトキシリン淡染性の変 化や歯髄を含む軟組織に壊死層が現われるが，ビ タペックス応用例ではこれらの変化がほとんどみ られないことが挙げられる．以上のことを基礎に して今回の成績について考察する． 1）カルビタール応用例今回の6例中，病理組織学的にみて瞳の歯周
枝他：水酸化カルシウム系根管充填剤（材）応用後の根端付近組織の治癒変化
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図14：根端孔は骨様硬組織によって閉鎖している．H−・E染色（× 27） 図15：図14の一部拡大，骨様硬組織の一部（右端）および歯周組 織にヘマトキシリンに染まる石灰化物がある．また泡沫細 胞やリンパ球を含む肉芽組織には小空胞が認められる．（× 65） 図16：骨様硬組繊は赤染されるが小塊状石灰化物は染まらない． しかし歯周組織中の石灰化物の周囲は赤染されている． van Gieson染色（×65） 図17：骨様硬組織内には細管様構造がある．Schmorl染色（× 65）松本歯学 9（1）1983 組織の治癒は良好で，とくに匡と匿では骨様硬組 織によって根端が完全に閉鎖していた．しかし反
対側の劃の歯周組織の治癒は悪く，とくに鋤
では小膿瘍が形成されていた．このことから32 を臨床的に急性化膿性歯髄炎と診断したのは誤り で，根管息肉と診断されるべきものであったと考 えられる．これはこの除去後，直ちに根管充填を せずに感染根管治療を行なう必要性があったこと を示している．また⊥1および匝の如く根端病巣 の大部分は治癒しているのにかかわらず，根端付 近にのみ円形細胞浸潤が認められたことは，抜去 歯に付着する少量の歯周組織を病理組織的に検索 し，全体の治癒状況を判断することの危険性を示 唆するものであろう． 2）ビタペックス応用例 今回の1例は，骨様硬組織によって根端孔が閉 鎖され，根端歯周組織にも顕著な病変が認められ なかったことから，ほぼ理想的な治癒状態である と判定された．これは患者が高齢であることと， 根管充填後ほぼ全期間病臥していたことをあわせ 考えると，たった1例であるがビタベックスが根 管充填材として優秀であることを示す証左となろ う。この骨様硬組織はvan Gieson染色により赤 染されるので，コラーゲン線維より成ることが明 らかであるが，Schmorl染色により細管様構造が 染出されたものの骨組織とセメント質との区別は できなかった．この硬組織は水酸化カルシウムの 誘導により歯根模の細胞が脱分化の後，硬組織芽 細胞に化生して形成したものと考えられる．歯根 膜原発の線維腫が，しぼしぼセメント質ばかりで なく骨の形成を伴うことを考えるならば，この硬 組織芽細胞はセメント芽細胞と骨芽細胞のいずれ でもよく，形成される硬組織も，セメント質およ び骨のどちらの可能性も持っている。従って短絡 的にこれをセメント質と決めっけることはできな い．また病的に形成された硬組織が形態的に明瞭 にこのどちらかに区別できないことは，かならず しも稀ではない．なおヘマトキシリンに染色される小塊状の石灰化物はvan Giesonおよび
Schmor1のいずれの染色によっても染出されな
かったことから，これは硬組織芽細胞が関与した 生物的硬組織ではなく，水酸化カルシウムによる 単なる化学的な石灰沈着物と思考された．しかし 35 これを核として硬組織が形成されることは，その 周辺にvan Gieson染色で赤染物質が現われたこ とで証明できた（図16）． 根端の肉芽組織にみられた泡沫細胞は，すでに 明らかになっているシリコーン・オイルを貧喰し た組織球と思われる（川上他，1979！5・16））．またそ の近くにみられた小空胞もシリコーン・オイルに 関係あるものと考えられるが，その詳細は不明で ある．なお病理組織標本において根管内には根端 まで残遺物が認められたことにより，X線写真で みられた根管内における根端付近のビタペックス の造影性の消失は，単にヨードホルムの溶去によ るものと思われた． 今回のカルピタール応用例は感染根管であり， ビタペックス応用例は非感染根管である．また， 応用例も少ないので，両根管充填剤（材）の治癒成 績の比較はさし控えたい． 結 論 われおれは高齢者の歯牙に根管充填剤（材）カル ビタールおよびビタペックスを応用し，それぞれ の歯牙および歯周組織について病理組織学的に検 索する機会があり，次の如き結論を得た． 1．カルビタールおよびビタベックスを人歯に応 用し，それらを歯周組織と共に病理組織学的に検 索したのは今回が初めてで，他に例を知らない． 2．カルビタール応用例は6例で，感染根管治療 を行なったものは治癒成績がよかったが（3例）， 治癒が悪かった2例は，根管息肉を化膿性歯髄炎 と診断し，それを除去しただけで感染根管治療を 行なわなかったためと考えられた、 3．ビタペックス応用例は1例で，抜髄し，根管 充墳を施した非感染例である．根端孔は新生骨様 硬組織によって完全に閉鎖し，理想的な治癒状態 であった． 4．このことは，患者が高齢者（82歳）であるこ とと根管充填後病臥していたことをあわせ考える と，歯根膜の細胞の化生能力の強さとビタペック スの優秀性を示唆するものであろう． 5．臨床的に，X線造影性のヨードホルムの吸収・ 消失によって，根管充墳剤（材）（とくに水酸化カ ルシウム）の吸収・消失と判断してはならない．枝他：水酸化カルシウム系根管充填剤（材）応用後の根端付近組織の治癒変化 文 献 1）足立憲治，恵比須繁之，村西憲一，木下恵嗣，久 保田和之，船引佳子，目連由里，脇田由美子，岡 田 宏，岩山幸雄（1981）水酸化カルシウム製剤 “ピタペックス”の臨床使用成績一X線透過像を 有する感染根管歯への応用一．日歯保誌，24： 754−760． 2）足立憲治，和田 甫，松本好司，松尾美千代，信 田周一，岡田 宏（1983）造影性を示す糊剤根管 治療薬の歯内疾患診断への応用一考察．日歯保誌， 26：271−283． 3）浅野薫之（1973）“Nit及至“カルビタール”を以っ てする直接歯髄覆軍法及び麻酔抜髄即時根管充填 法に関する臨床病理学的研究．歯科学報，73： 989−1043． 4）渕野智弘，薬師寺 仁，町田幸雄（1978）Vitapex による乳歯根管充墳に関する臨床X線的研究．小 児歯誌，16：360−365． 5）渕野智弘（1980）乳歯抜髄法に関する臨床並びに 病理組織学的研究．歯科学報，80：971−1017． 6）福永欣治（1959）人歯髄抽出後の根管充填に際し て認められる根端附近組織の治癒変化．歯科学報， 59：887−904． 7）長谷川二郎（1978）歯科理工学の立場からみた＝z． ンドドンティックスの諸材料．DE別冊，最新の 歯科技術，125−139． 8）長谷川正康，大御雅文，大泉 栄（1969）改良“カ ルピタール”による根管充墳の臨床成績並びにX 線成績．歯科学報，69：1143−1152． 9）橋本正雄（1960）根管充填に関する組織化学的研 究，カルビタール糊剤充填．歯科医学，23： 1245−1260． 10）堀田清一（1960）感染根管治療後における治癒経 過の臨床所見と病理組織所見との関係補遺．東歯 大病理論文集，4：1−24． 11）今西孝博（1980）乳歯生活歯髄切断法に関する臨 床病理学的研究．歯科学報，80：853−883． 12）石川達也，平井義人，渋谷俊之（1981）水酸化カ ルシウム系根管充填用パスタの改良と治癒経過 一ビタベックスについてT．歯科評論，（460）： 56−66． 13）岩渕正夫（1959）感染根管治療後8年7ケ月経過 せる1例の病理組織所見について．歯科学報，59： 635−637． 14）神山紀久男（1981）乳歯の根管充填．日歯医師会 誌，34：794−801． 15）川上敏行，中村千仁，林 俊子，枝 重夫，赤羽 章司（1979）ヨードホルム・水酸化カルシウムパ スタ（糊剤根管充填材ビタペックス）の組織埋入 に関する実験的研 第1報病理組織学的検索． 松本歯学，5：35−44． 16）川上敏行，中村千仁，林 俊子，枝 重夫，赤羽 章司（1979）ヨードホルム・水酸化カルシウムパ スタ（糊剤根管充填材ビタペックス）の組織埋入 に関する実験的研究 第2報 電子顕微鏡的検 索．松本歯学，5：161−170． 17）北川宗信（ユ969）改良カルビタールを以てする麻 酔抜髄即時根管充填法に関する臨床病理学的研 究．歯科学報，69：88−135． 18）小宮山昌雄（1958）感染根管治療後における治癒 経過の臨床所見と病理組織所見との関係．歯科学 幸艮， 58：90−98， 139−144， 174−18〔｝． 19）久木留一広（1957）人の感染根管治療後における 歯根端部の治癒変化に関する病理組織的研究．東 歯大病理論文集，2：65−87． 20）中西次生（1959）いわゆる非感染根管処置の治癒 成績に関する臨床所見と病理組織所見との関係． 歯科学報，59：1306−1324． 21）中島俊明，坂本真喜，生長久み，岡本 莫（1980） 水酸化カルシウム系根管充填材“ビタベックス” の臨床使用成績について．日歯保誌，23： 194−208． 22）難波 肇（1966）滅菌精製水注下エアタービン窩 洞形成時の露出損傷歯髄に対する“カルビタール” の保護効果に関する臨床病理学的研究．日歯保誌， 8 ：171−234． 23）成田むつ（1976）ヨードホルム加水酸化カルシウ ム糊剤を以ってする生活歯髄切断法に関する臨床 病理学的研究．歯科学報，76：1157−1159． 24）二宮順二，菅原真知子，山近一生，野亀一宏，安 田博一岡本莫（1980）水酸化カルシウム系根 管充墳剤“ピタペックス”の抗菌性について．日 歯保誌，23：625−631． 25）西野瑞穂，井上 謙，大野有美子，山口佳克，宇 野桂子（1980）ヨードホルム・水酸化カルシウム 系根管充填材ビタペックスの乳歯への臨床使用成 績．小児歯誌，18：20−24． 26）大曽根正史，古賀康子（1969）改良“カルピター ル「’の臨床成績について．歯科学報，69二 1153−1156、 27）関根永滋，西条征男，石川達也，今西孝博，浅井 康宏，成田むつ（1963）カルピタールを以ってす る生活歯髄切断法に関する臨床病理学的研究．歯 科学報，63：463−473． 28）渋谷俊之（1980）根管充墳用パスタの改良に関す る実験病理学的研究．歯科学報，80：417−446． 29）杉山秀夫（1960）人の慢性根端性歯牙支持組織炎 治癒時における各種処置条件と治癒経過との関 係．歯科学報，60：17−32． 30）鈴木鍾美（1960）人の感染根管治療におけるレン トゲン診断と病理診断との関係について．歯科学 報， 60 ：790−805， 1135−1165． 31）鈴木 信（1959）人の感染根管治療後に認められ
松本歯学 9（1）1983 る歯牙支持組織の再生経過に関する研究．歯科学 幸艮， 59：385−398． 32）田口勝俊（1972）乳歯生活根管中間位歯髄切断法 に関する臨床病理学的研究一t歯科学報，72： 647−694． 33）千葉秀樹，猪狩和子，神山紀久男（1981）Vitapex による乳歯根管充填に関する臨床的研究．小児歯 37 誌，19：598−606． 34）薬師寺 仁，笹本和子，今西孝博，町田幸雄（1969） カルビタールを以てする乳歯生活歯髄切断法に関 する臨床成績．歯科学報，69：271−275． 35）渡辺郁馬（1969）高齢者に対する生活歯髄切断法 に関する臨床病理学的研究．歯科学報，69： 1085−1127．
