症例報告
下腿浮腫を契機に診断された幽門輪温存胃亜全摘術、空
腸間置再建術後のビタミン
B1 欠乏症の 1 例
森俊一1）、高橋広喜1）、高野由美1）、小高尚子1）、横山寿行2）、田所慶一1） １） 国立病院機構仙台医療センタ－ 総合診療科 ２） 同 血液内科 ≪抄録≫ 症例は61 歳男性。2008 年に早期胃癌に対して幽門輪温存胃亜全摘術ならびに空腸間置術を施行された。 2013 年 9 月中旬より倦怠感、易疲労感、両側下腿の浮腫が出現したため当科を受診した。精査でビタミン B12 欠乏による大球性貧血を認めたため、ビタミン B12 製剤を投与した。4 週間後、貧血は改善を認めた が下腿浮腫は悪化したため、ループ利尿薬の投与を開始した。しかし、症状はさらに悪化し、歩行や正座が 困難となった。10 月下旬の再診時には初診時より 8kg の体重増加を認めた。膝蓋腱反射の減弱などは認め なかったが、ビタミンB1 低値を呈していたため、ビタミン B1 製剤を静注投与した。翌日には下腿の浮腫 は速やかに改善を認め、2 週間後にはほぼ消失し、体重は症状出現以前に回復した。胃切除術後、特に空腸 嚢間置術後は間置空腸内でビタミンB1 の分解や吸収不全が起こりやすく、ビタミン B1 欠乏症を合併する ことがある。今回、下腿浮腫を契機に診断された胃亜全摘術・空腸間置再建術後ビタミンB1 欠乏症の 1 例 を経験したので文献的考察を加え報告する。 Key words：胃切除術、空腸間置再建術、下腿浮腫、ビタミン B1 欠乏 （2015 年 2 月 13 日受領、2015 年 3 月 12 日採用） １ はじめに 胃切除のビタミン欠乏症としては、ビタミンB12 欠乏による大球性貧血は広く知られているが、ビタ ミンB1 欠乏による脚気や Wernicke 脳症の発症に ついての報告も散見されるようになった。また、胃 切除術における再建術式がビタミンB1 欠乏に影響 している可能性についての報告もある 1）。今回、 我々は幽門輪温存胃亜全摘術、空腸間置再建術後ビ タミン B12 欠乏による大球性貧血ならびにビタミ ンB1 欠乏による下腿浮腫を呈した 1 例を経験した ので報告する。 ２ 症例 症例：61 歳 男性 主訴：倦怠感、易疲労感、両側下腿浮腫 家族歴：特記すべきものなし。 既往歴：56歳 早期胃癌（0‐Ⅱc＋Ⅲs, tub2, sm） 幽門輪温存胃亜全摘術、空腸間置術を施行。緑内障 （時期不明）。 生活歴：喫煙歴なし 飲酒 日本酒1 合/日現病歴：2013 年 9 月中旬より倦怠感、易疲労感、 両側下腿の浮腫、舌の違和感が出現したため9 月下 旬に当科を受診した。 初診時現症：身長165cm、体重 54 kg（2 週間で 約4 kg 増加）、血圧 113/76 mmHg、脈拍 83 回/分、 体温36.5 ℃。眼瞼結膜は軽度貧血あり、眼球結膜 は黄染なし。舌乳頭に萎縮あり。頸部リンパ節腫大 なし。心音・呼吸音に異常なし。腹部は平坦・軟で 上腹部に手術痕あり。両側下腿に圧痕性浮腫あり。 膝蓋腱反射の減弱は明らかではなかった。 血液検査所見：Hb 10.3 g/dl、MCV 119 fl と大球 性貧血を認め、ビタミンB12 は 147 ng/ml と低値 を呈していた。CEA, CA19-9 などの腫瘍マーカー および甲状腺ホルモンは正常範囲内であった（表 １）。 表１ 入院時血液検査所見 画像所見：胸部X 線：肺野に異常なし。心胸郭比 57.9％。腹部 CT：空腹時 CT 検査において、間置 空腸内に食物の貯留を認めた（図１）。 臨床経過：初診時、ビタミン B12 欠乏による大 球性貧血を認めたためビタミン B12 製剤を筋注投 与した。3 週間後には倦怠感、易疲労感は消失し、 Hb は 11.4 g/dl に改善した。しかし、両側下腿浮腫 は改善がないため、利尿薬（フロセミド20 mg/日） の内服投与を開始した。１週間後、両側下腿浮腫は さらに悪化し、歩行や正座が困難になり体重は初診 時より 8 kg 増加した。この時点でビタミン B1 が 17 ng/ml と低値であることが判明したため、同日、 ビタミンB1 製剤（チアミンジスルフィド混合剤 50 mg）を静注投与し、その後複合ビタミン B 製剤（チ アミン塩化物塩酸塩 75 mg を含む）内服を開始し た。投与翌日より約 1.6 kg の体重減少を認め、下 腿浮腫は速やかに改善傾向を示した。ビタミン B1 製剤投与約2 週間後には下腿浮腫はほぼ消失し、体 重も症状出現前の値に回復した。 図１ 術後空腹時CT 検査 間置空腸嚢内に食物の貯留と拡張を認める。 ３ 考察 ビタミンB1 欠乏による症状（脚気）は古典的に は多発性神経炎が主体のdry beriberi と高拍出性心 不全・浮腫が主体のwet beriberi に分類される。長 期に欠乏が続くとWernicke 脳症、さらに作話・記 憶障害を伴ったWernicke-Korsakoff 症候群を合併 することがある2）。欠乏の原因は、①摂取不足、② 吸収障害、③運動・発熱・妊娠などによる代謝亢進 や、高カロリー輸液・アルコール摂取によるビタミ ンB1 の消費増大、④内分泌疾患・悪性腫瘍などで ある3, 4）。しかし上記のような原因がないにも関わ らず胃切除後にビタミン B1 欠乏による Wernicke 脳症を発症しうることも報告されている5, 6）。 Koike らは、胃切除術においては再建術式の違い
表２ 胃切除術、空腸（嚢）間置再建術後ビタミンB1 欠乏症を呈した本邦報告例 がビタミン B1 欠乏に影響していることを示唆し、 胃切除後に脚気ニューロパチーを発症した17 例 （アルコール常習者を除く）において空腸（嚢）間 置術は3 例、Roux-en-Y 法は 5 例、BillrothⅠ法は 4 例、BillrothⅡ法は 4 例、その他 1 例であった1）。 胃切除および胃全摘出術において空腸（嚢）間置術 が行われる頻度が低いことを考慮すると空腸（嚢） 間置術は他の術式と比較してビタミンB1 欠乏を起 こしやすいことが述べられている1）。 医中誌で「胃切除」「胃全摘」「ビタミンB1 欠乏」 をキーワードに検索（1983-2014 会議録は除く） したところ、再建術式に空腸（嚢）間置術を選択し た症例では、ビタミンB1 欠乏症の報告例は自験例 を含めて14 例であった（表２）。術後、症状出現ま での期間は平均で3.9 年、特に自験例を含め空腸嚢 の拡張を認めた6 例においては 2.9 年であった。ビ タミンB1 の体内貯蔵量は約 30 mg と他のビタミン に比べて少なく 7）、胃切除後（再建式は問わない） 平均7.6 年で欠乏症に至ると報告されており3）、空 腸（嚢）間置術、特に空腸嚢の拡張が見られる症例 では、より早期にビタミンB1 欠乏が起こる可能性 がある。その機序としては、間置空腸は食物の貯留 能が高く術後の栄養管理に優れているが8）、胃切除 による無酸状態と、食貯留のためアルカリ環境とな りビタミンB1 が分解されやすくなると考えられて いる9）。さらに間置空腸内で長時間食物貯留が認め られる場合、チアミン分解酵素産生菌の増殖による ビタミンB1 の分解・吸収不全が起こりやすいと言 われている 10, 11）。自験例は、拡張した間置空腸内 でのビタミンB1 分解・吸収不全、食物貯留と無酸
によるアルカリ環境が wet beriberi の１症状とし て下腿浮腫を起こしたと考えられる。ループ利尿薬 はビタミンB1 の尿中排泄を促進するとされている 12）。本症例では7 日間のループ利尿薬投与によって 浮腫の悪化を認め、水溶性のビタミンB1 の排泄を 促進しさらに浮腫を進行させたと考えられる。ビタ ミン B1 剤投与後、速やかに浮腫は改善しており、 欠乏の原因は胃切除再建術後のビタミン吸収障害 であったと考えられる。 ４ 結語 胃切除後のビタミンB1 欠乏による下腿浮腫の 1 例を経験した。胃全摘に限らず、胃切除後は潜在的 なビタミンB1 欠乏を念頭に置いて経過観察するこ とが重要であり、更に胃全摘および胃亜全摘術に空 腸間置再建術を施行した症例、特に空腸嚢の拡張し た症例において下腿浮腫や末梢神経炎、Wernicke 脳症を疑う所見を認めた場合には、ビタミンB1 欠 乏症を鑑別疾患として考えるべきである。 （本論文の要旨は、2014 年 2 月 第 196 回日本消 化器病学会東北支部例会で発表した。） ５ 文献
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