人工心肺非使用冠動脈バイパス術後の中等度貧血が退院時身体機能低下に及ぼす影響

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(1)理学療法学第 308 46 巻第 5 号 308 ∼ 316 頁（2019 年）理学療法学第 46 巻第 5 号. 研究論文（原著）. 人工心肺非使用冠動脈バイパス術後の中等度貧血が退院時身体機能低下に及ぼす影響＊平川功太郎 1）# 齊藤正和 1）堀健太郎 1）安達裕一 1）上脇玲奈 1）足立和恵 1）小薗愛夏 1）作山晃裕 1）鈴木雄大 1）岩井景吾 1）有光健 1）河合佳奈 1）滝沢光太郎 1）今一騎 1）. 要旨【目的】人工心肺非使用冠動脈バイパス術（以下，OPCAB）後の中等度貧血が身体機能低下に及ぼす影響を検討する。【方法】2013 ∼ 2017 年の間に待機的かつ無輸血にて OPCAB を施行した 135 例（男性 83%，年齢 70 ± 7 歳）を，術後 3 病日目までヘモグロビン値 10 g/dl 未満であった術後貧血群，10 g/dl 以上であった術後非貧血群に分類した。術前 Short physical performance battery（以下，SPPB）得点に比べて退院時 SPPB 得点が低下した場合を身体機能低下と定義し，危険因子を調査した。【結果】術後貧血群は，身体機能低下割合が有意に高値であり（32 vs. 14%，p = 0.017），術後貧血は身体機能低下の独立した危険因子であった（OR: 2.80, 95%CI 1.18 ‒ 6.65, p = 0.020）。【結論】OPCAB 後に中等度貧血を呈する患者では，身体機能低下のリスクが高い。キーワード人工心肺非使用冠動脈バイパス術，術後貧血，退院時身体機能低下. 併症や死亡の危険因子であることが報告されている. はじめに. 3）. 。. そのため，一般に，術後ヘモグロビン（Hemoglobin；. 近年では，手術手技や術後管理の進歩により術後合併. 以下，Hb）7 g/dl 以下のような重度貧血を呈する場合. 症や死亡率が低下し，入院期間の短縮および早期社会復. には，循環動態の維持を目的とした輸血が行われるが，. 帰が可能となった。しかしながら，侵襲を伴う心臓外科. 臨床研究において貧血のカットオフ値として汎用されて. 手術では，術後合併症を併発する危険性が少なからずあ. いる 10 g/dl 程度の中等度貧血程度であれば，循環動態. る。術後貧血は術後死亡などの重篤なイベントの危険因. が安定している場合，輸液による循環血液量の補充など. 子のひとつであり，手術に伴う出血に加えて，急性炎症. により経過観察となる. 1）. 4）. 。. による溶血などが関与している。冠動脈バイパス術後. 心臓外科手術後の急性期リハビリテーションの目的. 患者の 44％に術後 50 日以上にわたる貧血が持続するこ. は，循環動態に応じて段階的に離床を進め，可及的早期. とが報告されており，これらの術後貧血は，主要心血管. に術前の身体機能や日常生活動作（Activities of daily. イベントや死亡率の危険因子であることが示されてい. living；以下，ADL）能力の再獲得を目指すことであ. る. 2）. 。術後貧血の主要な治療法は，輸血であるが，心臓. 外科術後患者に対する輸血は，周術期および遠隔期の合＊. Moderate Postoperative Anemia is Associated with Functional Decline after Off-pump Coronary Artery Bypass Grafting 1）公益財団法人日本心臓血圧研究振興会附属榊原記念病院（〒 183‒0003 東京都府中市朝日町 3‒16‒1） Kotaro Hirakawa, PT, Masakazu Saitoh, PT, PhD, Kentaro Hori, PT, Yuichi Adachi, PT, Reina Uewaki, PT, MSc, Kazue Adachi, PT, Aika Kozono, PT, Akihiro Sakuyama, PT, PhD, Yudai Suzuki, PT, MSc, Keigo Iwai, PT, Takeshi Arimitsu, PT, Kana Kawai, PT, Kotaro Takizawa, PT, Kazuki Kon, PT: Sakakibara Heart Institute ＃ E-mail: [email protected] （受付日 2018 年 11 月 12 日／受理日 2019 年 6 月 27 日）［J-STAGE での早期公開日 2019 年 8 月 5 日］. る. 5）. 。一方，運動器疾患の既往，術前腎機能障害，性別，. 低栄養などの術前因子を有する症例では，術後リハビリテーション進行が遅延するリスクが高く，術後身体機能が低下することが示されている. 6‒8）. 。また，心臓外科術. 後は，循環血流量を保つための補液投与が開始されるが，術前からの貧血は，術後の腎機能障害を引き起こし. 9）. ，過剰な体液貯留による体循環および肺循環の異常. を招き，術後リハビリテーション進行が遅延しやすいことが推測される。これらのことから，心臓外科術後に，無輸血による術.

(2) 人工心肺非使用冠動脈バイパス術後貧血は身体機能低下に影響する. 待機的かつ無輸血での OPCAB n = 278. 309. 患の既往歴；高血圧症，脂質異常症，高尿酸血症，糖尿病，慢性腎臓病，心不全，心大血管手術，脳血管疾患，運動器疾患，慢性閉塞性肺疾患，末梢血管疾患，改訂長谷川. 術前貧血 n = 69 術前 ADL 非自立 n = 16 術前または退院時身体機能未評価 n = 56 術後脳梗塞 n = 1 術後再挿管 n = 1. 式簡易知能評価スケール（Hasegawa dementia rating scale-revised；HDS-R），Euro SCORE Ⅱ，術前経胸壁心臓超音波検査；左室駆出率（Left ventricular ejection fraction；LVEF），術前呼吸機能検査；% 肺活量（%Vital. 解析対象 n = 135. capacity；%VC），1 秒率（Forced expiratory volume 1.0%； FEV1.0%），術前血液生化学検査；白血球（White blood cell；WBC），赤血球（Red blood cell；RBC），Hb，ヘ. 術後非貧血群 n = 91. 術後貧血群 n = 44. 図 1 対象患者. マトクリット（Hematocrit；以下，Ht），血小板（Platelet； Plt），推算糸球体濾過量（estimated glomerular filtration rate；eGFR），クレアチニン（Creatinine；Cr），アルブミン（Albumin；Alb），ヘモグロビン A1c（Glycated hemoglobin A1c；HbA1c），C 反応性蛋白（C-reactive. 後管理が行われた中等度貧血を呈する症例では，術後リ. protein；CRP），N 末端断片脳性ナトリウム利尿ペプチ. ハビリテーション進行が遅延し，退院時の身体機能が低. ド（N-terminal fragment brain natriuretic peptide；. 下するリスクが高い可能性が考えられるが，これらの関. NT-proBNP）を調査した。周術期状況として，手術時. 連性について検討した報告はきわめて少ないのが現状で. 間，術中出血量，術中総水分バランス量，挿管下人工呼. ある。そこで，本研究は，心臓外科手術後の中等度貧血. 吸器装着時間，非侵襲的陽圧換気（Noninvasive positive. が退院時の身体機能に及ぼす影響について明らかにする. pressure ventilation；NPPV）の使用，フロセミド（間. ことを目的とした。. 欠的静脈注射，経口内服薬）の使用，術後合併症；急性. 対象と方法 1．対象. 腎障害，せん妄について調査した。急性腎障害の診断には Kidney Disease: Improving Global Outcomes （KDIGO）分類を用いて，術後 48 時間以内に Cr 0.3 mg/ 10）. ，また，術後せん妄に. 本研究は，単施設での後ろ向き観察研究である。2013. dl 以上の上昇がみられたもの. 年 4 月∼ 2017 年 4 月の間に当院で待機的かつ無輸血に. ついては，Confusion Assessment Method for the ICU. て人工心肺非使用冠動脈バイパス術（Off-pump coronary. （CAM-ICU）を用いた評価. 11）. により判定した。術後経. artery bypass graft；以下，OPCAB）を施行した 278. 過として，集中治療室（Intensive care unit；ICU）滞. 例（年齢 71 ± 6 歳，男性 240 例，女性 38 例）を対象と. 在日数，術後在院日数，転帰；自宅退院または他科やリ. し，術後 3 病日目まで Hb 値が 10 g/dl 未満であった症. ハビリテーション病院への転院を調査した。また，Hb. 例を術後貧血群（男性 75%，72 ± 6 歳），10 g/dl 以上. 値および Ht 値と安静時収縮期および拡張期血圧，心拍. であった症例を術後非貧血群（男性 87%，69 ± 8 歳）. 数，体重については，術後 3 病日までの推移をそれぞれ. に分類した。なお，除外基準は術前貧血例（男性 Hb ≦. 調査した。なお，変化率については（術後値−術前値）. 13 g/dl，女性 Hb ≦ 12 g/dl），術前 ADL 非自立例（Barthel. ／術前値× 100 とした。. index；以下，BI<100 点），術前および退院時に身体機. 2）身体機能. 能未評価例，術後脳梗塞合併および術後再挿管症例と. 身体機能の指標として，Short physical performance. した（図 1）。. battery（以下，SPPB）を術前および退院時に評価し. 本研究は榊原記念病院の倫理委員会によって承認され. た. （承認番号 17-041），本研究の参加に対して，事前に研究. 12）. 。SPPB は立位バランステスト（閉脚立位，セミ. タンデム肢位，タンデム肢位），4 m 歩行テスト，椅子. の趣旨，内容および調査結果の取り扱いに関して説明し，. からの立ち上がりテストの 3 項目から構成され，タイム. 同意を得た。また，本研究は開示すべき利益相反関係に. （秒）に応じて各 0 ∼ 4 点がつけられ，3 項目の合計（12. ある企業などはなく，「ヘルシンキ宣言」および「人を. 点満点）が算出される身体パフォーマンステストであ. 対象とする医学系研究に関する倫理指針」を遵守した。. る。本研究では，術前 SPPB 得点に比べて退院時 SPPB 得点が 1 点以上低下した場合を退院時身体機能低下と定. 2．調査項目. 義した。. 1）患者背景因子. 3）ADL. 年齢，性別，Body mass index（以下，BMI），併存疾. ADL の指標として BI を術前および退院時に評価し.

(3) 310. 理学療法学第 46 巻第 5 号. た 13）。BI は食事，椅子とベッド間の移乗，整容，トイ. F（2, 266）= 10.67, p < 0.001}，{ 体重 F （2, 266）= 20.50, p. レ歩行，入浴，移動，階段昇降，更衣，排便自制，排尿. < 0.001}。群間と術後経過の間に有意な交互作用を認め. 自制の 10 項目から構成され，自立度に応じて 0，5，. た { Hb F （2, 266）= 17.57, p < 0.001}，{ Ht F （2, 266）=. 10，15 点に点数化され，合計得点を ADL レベルの指標. 20.81, p < 0.001}，{ 体重 F （2, 266）= 6.77, p = 0.001}。. として採用した。術前 BI に関しては，入院前 1 ヵ月に. 周術期状況を表 2 に示す。術後貧血群では，術後非貧. おける全身状態が安定している際に実施していた ADL. 血群に比べて手術時間（317 ± 65 vs. 282 ± 60 分 , p =. を調査した。. 0.003），術中出血量（258 ± 133 vs. 190 ± 127 ml, p = 0.005）および人工呼吸器装着時間（1,065 ± 413 vs. 853. 3．術後リハビリテーション進行. ± 291 分 , p = 0.003）が有意に高値であった。また，術. 心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイ. 後せん妄発症の割合も術後貧血群が術後非貧血群に比べ. ドライン（2012 年改訂版）の「心臓外科手術後の離床. て有意に高値であった（9.1 vs. 0.0%, p = 0.010）。. 開始基準」および「運動負荷試験の判定基準（ステップ. 術後リハビリテーション進行および身体機能を表 3 に. 5）アップの基準）」および主治医の指示に準じて術後リ. 示す。端座位，立位開始病日に関しては両群間に有意差. ハビリテーションを実施した。術後端座位，立位，歩行. を認めなかった。一方，術後貧血群では，術後非貧血群. 練習が開始となった病日をそれぞれ端座位開始病日，立. に比べて歩行開始病日（2.3 ± 1.7 vs. 1.7 ± 0.8 日 , p =. 位開始病日，歩行開始病日とし，100 m 歩行が自立と. 0.017），100 m 歩行自立病日（4.7 ± 2.7vs. 3.3 ± 1.3 日 ,. なった病日を 100 m 歩行自立病日とした。なお，術後. p = 0.004）および術後歩行自立遅延割合（29.5 vs. 9.9%,. 48 時間以内に立位練習が開始できた場合，術後早期離. p = 0.004）が有意に高値であった。両群間で術前 SPPB. 床開始可能. 14）. ，術後 5 病日以内に 100 m 歩行自立が困. 難であった場合を術後歩行自立遅延. 15）. と定義した。. 得点は有意差を認めなかった。一方，術後貧血群の退院時 SPPB 得点は，術後非貧血群に比べて有意に低値であった（10.8 ± 2.1 vs. 11.7 ± 0.9 点 , p = 0.008）。退院. 4．統計学的解析方法. 時身体機能低下を認めた症例は，全体で 27 例（20％）. 二群間の比較において，連続変数には対応のない t 検 2. であり，術後貧血群の退院時身体機能低下割合は，術後. 定，カテゴリー変数には χ 検定を実施した。また，Hb. 非貧血群に比べて有意に高値であった（31.8 vs. 14.3%,. および Ht 値と安静時収縮期および拡張期血圧，心拍数，. p = 0.017）。. 体重の変化率と術後経過の関連については二元配置分散. 退院時身体機能低下を従属変数とするロジスティック. 分析を実施した。. 回帰分析の結果を表 4 に示す。退院時身体機能低下を従. 退院時身体機能低下の有無を従属変数，先行研究より. 属変数，年齢，性別，術前 SPPB 得点，手術時間，術後. 退院時の身体機能低下の規定因子として報告されている. 早期離床可能，術後貧血を独立変数とする多変量ロジス. 因子を独立変数としたロジスティック回帰分析を実施し. ティック回帰分析により，術後貧血（OR: 2.80, 95%CI. た。統計解析ソフトは IBM SPSS Statistics 21（IBM,. 1.18 ‒ 6.65, p = 0.020）は，退院時身体機能低下の独立し. Armonk, New York）を使用，測定値は平均値（mean. た危険因子として抽出された。. ± SD）で表示し，すべての解析において有意水準は 5% とした。結果. 考察本研究は，OPCAB 後患者を対象に，術後リハビリテーション進行の遅延および身体機能低下に対する術後貧血. 患者背景因子を表 1 に示す。解析対象 135 例のうち，. の影響を検討した。本研究の結果，術後貧血群では，術. 術後貧血群は 44 例（33%）であった。術後貧血群は，. 後リハビリテーション進行の遅延および退院時身体機能. 術後非貧血群に比べて，年齢が有意に高値であった（72. 低下を呈することが示された。また，術後貧血は，退院. ± 6 vs. 69 ± 8 歳，p = 0.016）。また，術後貧血群は，. 時身体機能低下を規定する独立した危険因子であった。. 術後非貧血群に比べて術前 Hb 値（13.5 ± 0.7 vs. 14.1 ±. 高齢者の貧血基準は，男女問わず貧血の臨床診断を行. 0.9g/dl，p < 0.001）および術前 Ht 値（40.6 ± 2.2 vs.. うべきであると報告されており. 42.5 ± 2.8%，p < 0.001）が有意に低値であった。一方，. して明確なものはないのが現状であるが，術後貧血の. 性別，BMI，併存疾患および Euro SCORE Ⅱに関して. カットオフ値を Hb10 g/dl とする先行研究が散見され. は両群間に有意差を認めなかった。. ており. 術後 3 病日までの Hb 値，Ht 値および体重の各変化. 10 g/dl 未満であった症例を術後貧血群とした。本研究. 率を図 2，3 に示す。すべての変化率には群間による有. では，術後貧血と関連を認める人工心肺の使用や術後貧. 意な主効果を認めた {Hb F （2, 266） = 6.84, p = 0.001}，{Ht. 血に対する治療の影響を除外するため，OPCAB 症例か. 16）. ，術後貧血の基準と. 17）. ，本研究においても術後 3 日間の Hb 値が.

(4) 人工心肺非使用冠動脈バイパス術後貧血は身体機能低下に影響する. 311. 表 1 患者背景因子全体（135 例）. 術後非貧血群（91 例）. 術後貧血群（44 例）. 69.9 ± 7.4. 68.8 ± 7.9. 72.1 ± 5.6. 0.016. 112(83.0). 79(86.8). 33(75.0). 0.087. 23.9 ± 2.7. 24.1 ± 2.6. 23.6 ± 2.8. 0.316. Ⅰ，例 (%). 55(40.7). 35(38.5). 20(45.5). Ⅱ，例 (%). 75(55.6). 53(58.2). 22(53.7). Ⅲ，例 (%). 5(3.7). 3(3.3). 2(4.5). 高血圧症，例 (%). 93(68.9). 65(71.4). 28(63.6). 0.359. 脂質異常症，例 (%). 92(68.1). 64(70.3). 28(63.6). 0.434. 高尿酸血症，例 (%). 13(9.6). 9(9.9). 4(9.1). 0.576. 糖尿病，例 (%). 62(45.9). 37(40.7). 25(56.8). 0.077. 慢性腎臓病，例 (%). 10(7.4). 7(7.7). 3(6.8). 0.580. 心不全，例 (%). 12(8.9). 9(9.9). 3(6.8). 0.408. 心大血管手術，例 (%). 36(26.7). 25(27.5). 11(25.0). 0.761. 末梢血管疾患，例 (%). 4(3.0). 3(3.3). 1(2.3). 0.606. 慢性閉塞性肺疾患，例 (%). 3(2.2). 2(2.2). 1(2.3). 0.697. 運動器疾患，例 (%). 14(10.4). 6(6.6). 8(18.2). 0.042. 脳血管疾患，例 (%). 14(10.4). 9(9.9). 5(11.4). 0.504. HDS-R，点. 28.1 ± 2.2. 27.8 ± 2.2. 27.9 ± 2.7. 0.816. EuroSCORE Ⅱ，%. 1.25 ± 0.62. 1.24 ± 0.70. 1.32 ± 0.61. 0.508. 6.3 ± 1.7. 6.2 ± 1.7. 6.3 ± 1.7. 0.757. 4.46 ± 0.35. 4.54 ± 0.35. 4.30 ± 0.30. <0.001. Hb, g/dl. 13.9 ± 0.9. 14.1 ± 0.9. 13.5 ± 0.7. <0.001. Ht, %. 41.9 ± 2.8. 42.5 ± 2.8. 40.6 ± 2.2. <0.001. 196 ± 55. 199 ± 53. 189 ± 59. 0.347. 年齢，歳性別 ( 男性 )，例 (%) 2. BMI, kg/m. p value. NYHA 分類. 0.346. 併存疾患. 術前血液生化学検査 WBC, 103/μ l 6. RBC, 10 /μ l. 3. Plt, 10 /μ l 2. eGFR, ml/min/1.73m. 63.6 ± 13.4. 64.2 ± 14.0. 62.3 ± 12.0. 0.458. Cr, mg/dl. 0.92 ± 0.23. 0.92 ± 0.23. 0.90 ± 0.22. 0.542. Alb, g/dl. 4.2 ± 0.3. 4.2 ± 0.3. 4.1 ± 0.3. 0.628. HbA1c, %. 6.5 ± 0.9. 6.4 ± 0.9. 6.5 ± 0.9. 0.630. CRP, mg/dl. 0.31 ± 0.95. 0.27 ± 0.86. 0.40 ± 1.13. 0.471. NT-proBNP, pg/ml. 467 ± 888. 495 ± 1,022. 412 ± 554. 0.660. 術前経胸壁心臓超音波検査 LVEF, %. 58 ± 8. 58 ± 9. 60 ± 6. 0.198. %VC, %. 97 ± 17. 96 ± 17. 99 ± 18. 0.266. FEV1.0%, %. 80 ± 8. 80 ± 8. 80 ± 9. 0.954. 術前呼吸機能検査. BMI: Body mass index, NYHA: New york heart sssociation, HDS-R: Hasegawa dementia rating scale-revised, WBC: White blood cell, RBC: Red blood cell, Hb: Hemoglobin, Ht: Hematocrit, Plt: Platelet, eGFR: estimated glomerular filtration rate, Cr: Creatinine, Alb: Albumin, HbA1c: Glycated hemoglobin A1c, CRP: C-reactive protein, NT-proBNP: N-terminal fragment brain natriuretic peptide, LVEF: Left ventricular ejection fraction, %VC: %Vital capacity, FEV1.0%: Forced expiratory volume 1.0%.

(5) 312. 理学療法学第 46 巻第 5 号. a). b) 図 2 a）Hb 変化率 b）Ht 変化率. 無輸血での心臓外科手術後に 1 週間程度持続する貧血の発生率は 29％と報告されている. 17）. 。本研究では，術. 後 3 日間の持続的な貧血を呈する症例は全体の 33% に 2）17）. 認めた。本研究の対象者は，先行研究（59 ∼ 63 歳）. と比べて，平均 70 歳と高齢であった。一般に高齢者では，貧血罹患率が上昇することが示されている. 22）. 。高. 齢者の貧血の特徴としては，造血機能の低下や慢性炎症，消化器，腎，内分泌疾患等の重複疾患，栄養不足等の食生活習慣の影響が報告されている. 23）. 。本研究にお. いても術後貧血群は，高齢かつ術前から低 Hb，Ht で. 図 3 体重変化率. あったことに加えて，術中の出血量が多い症例群であることが示され，術後貧血のリスクが高い症例であり，先つ無輸血にて術後管理が行われた症例を対象とした。. 行研究を支持する結果であった。. OPCAB は，人工心肺を用いる冠動脈バイパス術と比較. 術後リハビリテーション進行に対する術後貧血の影響. し，手術時間が短縮され，出血量が少なく，輸血使用率. を検討すると，本研究において術後貧血群の 30% に術. 18）19）. ，本研究における術後貧血群. 後歩行自立遅延がみられた。術後貧血群では，手術時間. の術中所見は先行研究と概ね同等の結果であった。ま. および術中出血量，人工呼吸器装着時間が術後非貧血群. た，Hb7 g/dl 以下の輸血が推奨されるレベルまでは至. に比べて有意に高値であった。また，術後の体重減少率. らない中等症の貧血を呈していたこと，その後の急激な. が術後非貧血群に比べて有意に乏しかった。外科手術. 低下をきたす症例は認めなかったことから，術後貧血に. は，炎症性サイトカインの上昇を引き起こし，血管透過. 対する標準的な術後管理であったと考える。一般に，心. 性が亢進されることで，間質への体液移動による体内の. 臓外科術後は，大量の輸液により血漿量を保ち，組織還. 水分貯留を増幅させる. が低いとされており. 流の維持を目的とする体液管理が行われる. 20）. 。そのた. め，血液希釈による術後 Hb，Ht 低下をしばしば認め，見かけ上の術後貧血を呈することがある. 21）. 。術中およ. 24）25）. 。通常，外科術後 48 時間. 以降にリフィリングによる利尿期へ移行し，過剰な水分バランスが是正される. 26）. 。利尿を促進する薬物療法に. 関しては同様の管理であったにもかかわらず，水分バラ. び術後の Ht が 22 ∼ 24％以下では，致死率および術後. ンスの指標となる体重変化に関して，術後貧血群では，. 合併症併発率が上昇しやすいため，Ht が最低限 24％以. 非貧血群と比べて体重が減少に移行する期間が遅延して. 上を保つように管理することが重要と考えられてい. いた。これらより，術後貧血群では，リフィリングによ. 1）. 。本研究において術後貧血群では，Ht27 ∼ 28％程. る利尿期が遅延し，循環動態の立ち上がりに難渋したこ. 度で推移し，術中総水分バランス量および術後 1 病日目. と，胸水貯留の遷延による換気不良によって人工呼吸器. の体重増加率は，両群間に有意差を認めなかった。これ. 装着時間が延長したことが早期離床を阻害し，リハビリ. らのことから，術後貧血群の Hb，Ht 低下は過剰な血液. テーション進行が遅延したと考える。また，術後貧血群. 希釈による見かけ上の術後貧血ではないと考えられる。. は，術後せん妄発症割合が術後非貧血群に比べて有意に. る.

(6) 人工心肺非使用冠動脈バイパス術後貧血は身体機能低下に影響する. 313. 表 2 周術期状況. 手術時間，分術中出血量，ml. 全体（135 例）. 術後非貧血群（91 例）. 術後貧血群（44 例）. p value. 293 ± 64. 282 ± 60. 317 ± 65. 0.003. 212 ± 132. 190 ± 127. 258 ± 133. 0.005. 2,042 ± 727. 2,001 ± 752. 2,125 ± 673. 0.354. 922 ± 349. 853 ± 291. 1,065 ± 413. 0.003. 24(17.8). 16(19.5). 8(21.1). 0.844. 4(3.0). 0(0.0). 4(9.1). 0.010. 8(5.9). 5(5.5). 3(6.8). 0.516. 間欠的静脈注射. 59(43.7). 37(40.7). 22(50.0). 経口内服薬. 18(13.3). 16(17.6). 2(4.5). 間欠的静脈注射＋経口内服薬. 45(33.3). 30(33.0). 15(34.1). 1.1 ± 0.7. 1.1 ± 0.6. 1.2 ± 0.9. 術中総水分バランス量，ml 人工呼吸器装着時間，分術後合併症急性腎障害，例 (%) せん妄，例 (%) NPPV 使用，例 (%) フロセミド使用，例 (%). ICU 滞在日数，日. 0.205. 0.653. NPPV: Noninvasive positive pressure ventilation, ICU: Intensive care unit. 表 3 術後リハビリテーション進行および身体機能全体（135 例）. 術後非貧血群（91 例）. 術後貧血群（44 例）. p value. 端座位開始病日，日. 1.1 ± 0.4. 1.1 ± 0.2. 1.2 ± 0.5. 0.214. 立位開始病日，日. 1.1 ± 0.5. 1.1 ± 0.3. 1.3 ± 0.7. 0.113. 歩行開始病日，日. 1.9 ± 1.2. 1.7 ± 0.8. 2.3 ± 1.7. 0.017. 100 m 歩行自立病日，日. 3.8 ± 1.9. 3.3 ± 1.3. 4.7 ± 2.7. 0.004. 術後早期離床開始，例 (%). 131(97.0). 91(100.0). 40(90.9). 0.010. 術後歩行自立遅延，例 (%). 22(16.3). 9(9.9). 13(29.5). 0.004. 11.1 ± 4.3. 10.9 ± 4.7. 11.5 ± 3.3. 0.461. 術前，点. 11.7 ± 0.8. 11.8 ± 0.7. 11.5 ± 1.0. 0.109. 退院時，点. 11.4 ± 1.4. 11.7 ± 0.9. 10.8 ± 2.1. 0.008. 27(20.0). 13(14.3). 14(31.8). 0.017. 術後リハビリテーション進行状況. 術後在院日数，日 SPPB. 退院時身体機能低下，例 (%) 退院時 BI，点自宅退院，例 (%). 99.5 ± 3.1. 100.0 ± 0.0. 134(99.3). 91(100.0). 98.4 ± 5.5. 0.051. 43(97.7). 0.326. SPPB: Short physical performance battery, BI: Barthel index. 表 4 退院時身体機能低下の危険因子単変量. 多変量. OR（95％ CI）. p value. 性別（男性）. 0.38（0.14 ‒ 1.03）. 0.057. 年齢. 1.03（0.97 ‒ 1.10）. 0.361. 術前 SPPB. 0.71（0.45 ‒ 1.13）. 0.151. 手術時間. 1.01（1.00 ‒ 1.01）. 0.048. 術後早期離床. 0.09（0.10 ‒ 1.34）. 0.085. 術後貧血. 2.80（1.18 ‒ 6.65）. 0.020. SPPB: Short physical performance battery. OR（95％ CI）. p value. 2.80（1.18 ‒ 6.65）. 0.020.

(7) 314. 理学療法学第 46 巻第 5 号. 高値であった。鎮静下での長期人工呼吸器管理は，せん. 確な評価が実施できなかった症例などが挙げられる。そ. 27）. のため，本研究の解析対象者は，術前の病態が比較的安. せん妄は，早期リハビリテーションや身体活動量増加の. 定している症例であり，より重症症例に対する影響につ. 妄の発症リスクを上昇させることが示されており阻害要因である. ，. 28）29）. 。術後貧血群では，術後せん妄が，. いては明らかではない。また，貧血症状の有無が調査で. 歩行開始以降のリハビリテーション進行の遅延に影響し. きていないことが挙げられる。眩暈や倦怠感，易疲労な. たと考える。このように，術後貧血群では，術後呼吸循. どの貧血症状は，術後リハビリテーション進行に直接影. 環動態の確立に難渋することに加えて，術後せん妄を合. 響を及ぼすことが予測される。術後貧血による循環動態. 併する症例が多く，術後リハビリテーション進行が遅延. への直接的影響についても評価することができていな. し，十分な術後リハビリテーションが実施できなかった. い。心臓外科手術後に急性貧血を呈すると，組織への酸. ことが退院時身体機能低下に影響したと考える。. 素運搬能の低下や臓器への血液供給の分布異常を引き起. 本研究における術後貧血群では，退院時身体機能低下. こす。脳や心筋への血液供給が増加する一方で腎臓や皮. の割合が約 30％であり，退院時 SPPB 得点は，術後非貧. 膚，筋への供給は低下しやすい. 血群に比べて有意に低値であった。術後貧血群は，術後. 病態的変化と退院時身体機能低下との関連について調査. 非貧血群に比べて高齢かつ術前 Hb が有意に低値であっ. することが今後の課題である。. た。一般に高齢者では，加齢性の貧血ならびにフレイルに代表されるように身体的予備能は低下していくことが 30）. 35）36）. 。術後貧血による. 結語. 。また，心臓外科手術後において，1 週. OPCAB 後に中等度の貧血を呈する症例では，術後リ. 間程度持続した貧血（Hb<10 g/dl）を呈すると，組織へ. ハビリテーション進行が遅延し，退院時身体機能が低下. の酸素運搬能が低下し，運動耐容能の低下および易疲労. するリスクが高いことが示された。. 知られている. 等の増強を招くことが示されている. 17）. 。このように，. 術後貧血群では，加齢に伴う手術侵襲ストレスに対する. 利益相反. 抵抗性低下，身体的予備能低下，運動耐容能低下に加え，. 本研究は，開示すべき利益相反関係にある企業などは. 人工呼吸器装着時間の延長や術後せん妄によるリハビリ. ない。. テーション進行の遅延により，術前の身体機能再獲得を目的とした適切な運動負荷量での運動療法が阻害されやすく，退院時身体機能低下を引き起こしたと考える。高齢者において，SPPB の 0.5 点の変化が臨床的意義のある最小変化値とされており. 31）. ，本研究において，. 術後リハビリテーション実施期間が同等であったにもかかわらず，二群間では退院時に 0.9 点の差を生じ，術後貧血群は，術後非貧血群に比べて，短期間のうちに臨床的意義のある 1 点以上の低下を認める症例が多く，身体機能が低下しやすいことが示された。入院期間内の身体機能低下は，退院後の早期社会復帰，QOL に影響する可能性がある。また，退院時に身体機能が低下した高齢心臓外科術後患者では，退院後も身体機能が低下した状態であること. 32）. ，1 年以内に SPPB 得点が 1 点以上低. 下した場合の長期予後は不良であることが報告されており. 33）. ，退院時の身体機能低下を予防することは重要で. ある。貧血を呈した患者に対する有酸素インターバルトレーニングの有効性や. 34）. ，退院後の短期集中的な運動. 療法による運動耐容能の改善. 17）. が報告されており，今. 後，術後貧血を呈した患者に対して，従来のプログラムに併用した新たな対応策を検討する必要性が示唆される。本研究の限界として，術前および退院時に SPPB の評価が困難であった症例については除外した。これらの症例の特徴として，術前より胸部症状を自覚していた症例，安静制限を必要とした症例，認知機能障害により正. 文献 1）Loor G, Koch CG, et al.: Implications and management of anemia in cardiac surgery: Current state of knowledge. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012; 144: 538‒546. 2）Westenbrink BD, Kleijn L, et al.: Sustained postoperative anaemia is associated with an impaired outcome after coronary artery bypass graft surgery: insights from the IMAGINE trial. Heart. 2011; 97: 1590‒1596. 3）Koch CG, Li L, et al.: Transfusion in coronary artery bypass grafting is associated with reduced long-term survival. Ann Thorac Surg. 2006; 81: 1650‒1657． 4）Ferraris VA, Brown JR, et al.: 2011 Update to The Society of Thoracic Surgeons and the Society of Cardiovascular Anesthesiogists Blood Conservation Clinical Practice Guidelines. Ann Thorac Surg. 2011; 91: 944‒982． 5）循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2011 年度合同研究班報告）心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン（2012 年改訂版）．http://www. j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2012_nohara_h.pdf（2018 年 9 月 11 日引用） 6）森沢知之，湯口聡，他：冠動脈バイパス術後リハビリテーション遅延の特徴とその関連因子．日集中医誌．2014; 21: 601‒606. 7）澁川武志，上坂健太，他：80 歳以上の高齢者における心大血管手術後 100 m 歩行自立阻害因子の検討．理学療法学．2015; 42: 487‒493. 8）櫻田弘治，高橋哲也，他：術前栄養状態と心大血管手術後リハビリテーション進行の関連─ Geriatric Nutritional Risk Index を用いた検証─．理学療法学．2013; 40: 401‒406. 9）Miceli A, Romeo F, et al.: Preoperative anemia increases mortality and postoperative morbidity after cardiac surgery. J Cardiothorac Surg. 2014; 9: 137‒144..

(8) 人工心肺非使用冠動脈バイパス術後貧血は身体機能低下に影響する. 10）AKI（急性腎障害）診療ガイドライン作成委員会：AKI （急性腎障害）診療ガイドライン 2016．日腎会誌．2017; 59: 419‒533. 11）Gusmao FD, Salluh JI, et al.: The confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU) and intensive care delirium screening checklist (ICDSC) for the diagnosis of delirium: a systematic review and metaanalysis of clinical studies. Crit Care. 2012; 16: 115‒125. 12）Guralnik JM, Ferrucci L, et al.: Lower-extremity function in persons over the age of 70 years as a predictor of subsequent disability. N Engl J med. 1995; 332: 556‒562. 13）今田拓：日常生活活動（動作）─評価と訓練の実際─ （第 3 版）．土屋弘吉（編），医歯薬出版，東京，1992，pp. 14‒18. 14）日本集中治療医学会早期リハビリテーション検討委員会：集中治療における早期リハビリテーション∼根拠に基づくエキスパートコンセンサス∼．日集中医誌．2017; 24: 255‒303. 15）高橋哲也，櫻田弘治，他：心臓血管外科手術後リハビリテーション進行目安の検討．心臓リハビリテーション． 2012; 17: 103‒109. 16）堤久，大田雅嗣：高齢者の貧血．日内会誌．2006; 95(10): 2021‒2025. 17）Ranucci M, La Rovere MT, et al.: Postoperative anemia and exercise tolerance after cardiac operations in patients without transfusion; What hemoglobin level is acceptable? Ann Thorac Surg. 2011; 92: 25‒31. 18）Kobayashi J, Tashiro T, et al.: Early outcome of a randomized comparison of off-pump and on-pump multiple arterial coronary revascularization. Circulation. 2005; 112: 1338‒1343. 19）Lamy A, Devereaux PJ, et al.: Off-Pump or on-pump coronary-artery bypass grafting at 30 days. N Engl J Med. 2012; 366: 1489‒1497. 20）松本雅彦：冠動脈外科の要点と盲点（第 2 版）．坂田隆造（編），文光堂，東京，2012，pp. 250‒252. 21）Hahn RG: Volume kinetics for infusion fluids. Anesthesiology. 2010; 113: 470‒481. 22）Guralnik JM, Eisenstaedt RS, et al.: Prevalence of anemia in persons 65 years and older in the United States: evidence for a high rate of unexplained anemia. Blood. 2004; 104: 2263‒2268. 23）大田雅嗣：高齢者の貧血．日老医誌．2011; 48: 20‒23.. 315. 24）Myburgh JA, Mythen MG: Resuscitation fluids. N Engl J Med. 2013; 369: 1243‒1251. 25）Woodcock TE, Woodcock TM: Revised Starling equation and the glycocalyx model of transvascular fluid exchange: an improved paradigm for prescribing intravenous fluid therapy. Br J Anaesth. 2012; 108: 384‒394. 26）多田羅恒雄：侵襲時輸液の生理学．INTENSIVIST．2017; 9(2): 259‒271. 27）Lat I, McMillian W, et al.: The impact of delirium on clinical outcomes in mechanically ventilated surgical and trauma patients. Crit Care Med. 2009; 37: 1898‒1905. 28）Schweickert WD, Pohlman MC, et al.: Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet. 2009; 373: 1874‒1882. 29）Parry SM, Knight LD, et al.: Factors influencing physical activity and rehabilitation in survivors of critical illness: a systematic review of quantitative and qualitative studies. Intensive Care Med. 2017; 43: 531‒542. 30）Penninx BW, Pahor M, et al.: Anemia is associated with disability and decreased physical performance and muscle strength in the elderly. J Am Geriatr Soc. 2004; 52: 719‒724. 31）Perera S, Mody SH, et al.: Meaningful change and responsiveness in common physical performance measures in older adults. J Am Geriatr Soc. 2006; 54: 743‒749． 32）Govers AC, Buurman BM, et al.: Functional decline of older patients 1 year after cardiothoracic surgery followed by intensive care admission: a prospective longitudinal cohort study. Age Ageing. 2014; 43(4): 575‒ 580. 33）Perera S, Studenski S, et al.: Magnitude and patterns of decline in health and function in 1 year affect subsequent 5-year survival. J Gerontol Med Sci. 2005; 60(7): 894‒900. 34）Wang JS, Fu TC, et al.: Effect of aerobic interval training on erythrocyte rheological and hemodynamic functions in heart failure patients with anemia. Int J Cardiol. 2015; 184: 426‒427. 35）安田寿一：貧血と循環機能．血液と脈管．1970; 1: 1205‒ 1212. 36）柴田昭：貧血による臓器障害と臨床症状．日内会誌． 1990; 79: 562‒567..

(9) 316. 理学療法学第 46 巻第 5 号. 〈Abstract〉. Moderate Postoperative Anemia is Associated with Functional Decline after Off-pump Coronary Artery Bypass Grafting. Kotaro HIRAKAWA, PT, Masakazu SAITOH, PT, PhD, Kentaro HORI, PT, Yuichi ADACHI, PT, Reina UEWAKI, PT, MSc, Kazue ADACHI, PT, Aika KOZONO, PT, Akihiro SAKUYAMA, PT, PhD, Yudai SUZUKI, PT, MSc, Keigo IWAI, PT, Takeshi ARIMITSU, PT, Kana KAWAI, PT, Kotaro TAKIZAWA, PT, Kazuki KON, PT Sakakibara Heart Institute. Background: The aim of this study was to evaluate the impact of moderate postoperative anemia on functional decline after cardiac surgery. Methods: A total of 135 adult patients (female 17%, age 70 ± 7 years) who underwent off-pump coronary artery bypass grafting (OPCAB) without blood transfusion between April 2013 and April 2017 were retrospectively studied. Moderate postoperative anemia was defined as hemoglobin concentration lower than 10 g/dl for three consecutive postoperative days. Variables were compared between the moderate postoperative anemia group and controls. Postoperative functional decline was determined by a decrease in short physical performance battery (SPPB) summary score at discharge compared with the preoperative SPPB summary score. Results: The prevalence of moderate postoperative anemia was 33% after OPCAB without blood transfusion. The prevalence of functional decline in patients with moderate postoperative anemia was significantly higher than in controls (32 vs. 14%, p = 0.017). In multivariate logistic analysis, postoperative moderate anemia was independently associated with functional decline after adjusting for confounding variables (OR: 2.80, 95% CI: 1.18 to 6.65, p = 0.020). Conclusion: Moderate postoperative anemia is a risk factor of functional decline after OPCAB without blood transfusion. Key Words: Off-pump coronary artery bypass grafting, Postoperative anemia, Functional decline.

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