1.多職種と連携し個別性のある医療・看護を提供する。
2.医療の質を向上させ、安心安全な療養環境を提供する。
3.働きつづけられる職場環境をつくる。
1.療養環境の向上
1)接遇の向上 苦情投書件数減少 苦情投書件数 - 4件 0件
2)処遇の個別化 行動制限最小化 隔離日数 20日 25.72日 20日 身体拘束日数 19日 16.74日 19日 行動制限最小化委員会件数 12件 6件 12件
私物管理緩和 床頭台鍵の自己管理者数 - 3名 5名 ・患者への個別性に配慮した私物管理の実施。
1.収益の確保 病床稼働率の維持 病床稼働率 70.80% 79.80% 80%
平均在院日数 143.7日 109.9日 100日 精神科専門療法増 精神療法Ⅰ 1394件 600件 1300件
精神療法Ⅱ 1311件 713件 1300件 0T参加者数 10.3件 10件 10件 1.実践力の向上 安全管理体制の充実 インシデントレポート件数 153件 82件 150件
インシデントレベル3b件数 1件 1件 0件 インシデントKYT件数 4件 1件 5件
新規褥瘡発生件数 4件 0件 0件 ・精神科リスクを考慮した褥瘡予防の実施。
特殊性の理解 隔離拘束マニュアル改訂 - - 1回 ・マニュアルの更新および周知徹底 災害シュミレーション 1回 1回 1回
円滑な入退院支援 デイケア体験者数 13名 3名 10名 ・入院患者のデイケア体験、退院後の利用推進
医療保護入院退院支援委員会件数 - 8件 10回件 ・委員会による医療保護入院期間の検討
ケースカンファレンス件数 20件 16件 20件 ・ケースで入院患者を紹介し患者理解につなげる。
退院支援カンファレンス件数 2件 7件 10件
薬剤指導件数 - 8回 10件
2.業務改善 業務の効率化 病棟役職会議 - 7回 12回 ・病棟運営の問題点を抽出し病棟会議の議題とす
・慣例化されている業務の必要性を再検討する。
1.働きやすい職場環境 希望休暇の取得 連続休暇取得率 100% 100% 100% ・おたがいさま意識の定着。
意見を言い易い風土づくり 病棟会議回数 病棟カンファレンス
2.人材育成・強化 リーダー、中堅の育成 リーダー会件数 12回 6回 12回
・個人の役割認識と責任ある業務遂行の意識付。
専門知識と技術の習得 院外研修参加率 100% 83% 100%
CVPPP取得 - - 1名
クリニカルラダー取得 2名 5名 未取得者 ・未取得者の受講推進とサポート 病棟勉強会開催件数 12回 7回 12回 ・毎月の病棟勉強会を開催 学習と成長
の視点
12回 6回 12回 ・連絡ノートの活用。話し合いが出来る場を設け る。多職種間での意見交換実施。
・リーダー会を中心としたチームリーダー、中堅看 護師の育成。
・全スタッフの院外研修参加と支援・精神科の専門 知識と技術の習得。
財務の視点
・PSWを介した医療相談,入退院依頼への円滑な対応 および精神科救急受入ベットの確保(隔離室・重症 室)
・精神療法の確実な取得と新規入院患者のOT導入
・OT参加率アップのための患者誘導の連携強化
内部プロセ スの視点
・0レベルレポート提出の推進と朝の会での情報共有
・定期的なKYT実施による初期対応の強化。
・シュミレーションにより精神科閉鎖病棟のリスクと実際 の活動を理解する。OT室の非難手順検討。
・PSWの介入、退院支援カンファ、薬剤指導を通 し、地域との情報交換･連携を図る。
顧客の視点
・退院時アンケート、苦情、投書内容の共有。
・入院時オリエンテーションの充実と丁寧な説明実 施。
・行動制限最小化委員会実施による多職種での事例 検討および隔離拘束期間の短縮。
基本方針
区分 戦略マップ 戦略目標 主な成果
(重要成功要因) 業績評価指標 Ｈ25 実績
Ｈ26上期 実績値
Ｈ27 目標値
Ｈ27年度に実施する アクションプラン
収益の 確保
療養環境の向上
人材育成･強化 実戦力向上 精神科救急受入
働きやす い職場環
行動制限最小化 処遇改善・接遇向上
精神科専門療法増
円滑な 入退院
業務改善
隔離室・重症室確保
デイ ケア 利用
バランススコアカード
部門名 4A 病棟
主な成果 Ｈ25 Ｈ26上期 Ｈ27 Ｈ27年度に実施する
（重要成功要因） 実績値 実績値 目標値 アクションプラン
・定期的な環境評価 ー 8.5点 9点
苦情投書件数 1件 1件 0
185件 80件 全員 ・転入時のスクリーニング実施と情報交換
ー ー 毎回 ・開催スケジュールの把握と内容の共有 病床稼働率 83.4% 85% ・効率的なベッドコントロール
在宅復帰率 ー ー 80% ・適切な退院支援
平均在院日数 ー ー 30日
看護必要度A点 ー ー １０％以上 ・正確な看護必要度評価と受け入れ患者選択
※医事課との情報共有
※出来高の処置・治療のコスト漏れ防止 業務の見直しと再構築 病棟会議開催回数 １２回 ６回 １２回 ・定期的な業務アンケートの実施と検討・改善
インシデント指数 ー 1.2 1 ・インシデント内容を周知し再発防止策を徹底 褥瘡発生防止 褥瘡新規発生件
数 ３件 ３件 0 ・高リスク患者の把握と予防処置の徹底
職務満足度平均値 ー ー ・スタッフアンケート実施 働きやすい職場環境 有給休暇取得平均 6.4日 3日 7.0日 ・オタガイサマ意識の浸透
誕生日休暇取得率 100 100 100 ・年間計画として実施する
目標面接回数 2回 1回 2回 ・目標シートに沿ったキャリア形成を支援
・地域包括ケア病棟に関するデータ作成 病棟学習会開催数 4回 ２回 6回 ・定期的な病棟学習会
学習意欲の向上 外部研修参加率 80% 58% 90% ・外部研修開催の情報提供
・年間計画として実施
平成26年11月24日 学習と成長
の視点
各自が自己研鑽を 行い、専門性を高め る事ができる
地域包括ケア病棟に関 連する知識習得 財務の視点
病床稼働率を維持 し、医業収益を高め る
病床稼働率の効率確 保と適切な在院日数
内部プロセ スの視点
業務の効率化と安 全性向上を目指す
インシデント内容の周知と 再発防止
職務満足を高め、意 欲的に仕事ができる 顧客の視点
患者さんに快適で 安心な入院生活を 送っていただく
医療面・接遇面 療養環境面での
満足度向上
退院時アンケート 平均点数
・日々の患者ラウンドで入院生活について意見 を伺い会対応する
患者さんが適切な 支援を受け、不安な
く退院する事ができ る
退院支援室や リハビリとの連携
退院支援室依頼件 数
リハビリカンファレン ス参加件数 基本方針 地域包括ケア病棟を健全に運営し、病院経営に貢献する。
患者さんが求める看護サービスを実践していく。
区分 戦略マップ 戦略目標 業績評価指標
自己研
鑽 学習会
業 務
職 務 稼働率維持で黒
患者満足 の向上
部門名 ４B病棟
地域中核病院として、社会の変動、専門性に伴い、質の高い医療を提供します。
主な成果 Ｈ25 Ｈ26上期 Ｈ27 Ｈ27年度に実施する
（重要成功要因） 実績値 実績値 目標値 アクションプラン
・退院時アンケート用紙を退院前に渡し回収率
顧客の 地域中核病院としての ・地域の皆様に信頼さ
アップに努める。
視点 意識向上に努める
れる病院造り ・患者満足度の向上 退院時アンケートの 31% 50%
・退院時アンケートからの要望、問題点など現状回収率と内容 把握し患者満足度向上に努める。
・医療の質の向上 ・インシデントレポート レベル0件数 20件 ・インシデントの再発防止と事故、過誤の未然
質の高い医療サービス 防止に努め安全、安心な療養環境提供する。
全レポート件数 150件 64件 159件
・インシデント内容を毎朝のミーティングで共有する・デスカンファレンス
デスカンファレンス件数10件
・ターミナルステージにおける患者、家族のケア患者満足度
に努める。
財務の
・スタッフへフィード ・入院患者数の増 病床稼働率 85% 76% 80%
・リーダー会と病棟カンファレンスとの2重報告で 視点 病院経営参画バックし収益の共有 ・予定入院患者へ 差額個室利用率 72% 76% 75% 経営意識を高めていく。
個室利用の促し 重症室利用率 110% 108% 100%
・個室差額利用状況を外来へも伝達し、共通認識している意識をもたせる。
・看護サービスの
・ＬＴセット利用者数のＬＴセット利用者数 40人/月
・ＬＴセットを外来と共にアピール。ホールにサービマネージメント マネージメント
増加 ス品を展示し、家族の負担軽減の一助とな
ベクトルの統一化
ることも伝えていく。
・業績評価表を掲示し情報共有経営参画意識を
高める。
内部プ
・職員定着と働き続 ・平等な勤務表
1回/月の2日連続休暇100% ・7：1を守りつつ、計画的かつ平等な休暇取得
ロセス けられる職場環境 日勤勤務連続5日以内
100% に努める。
の視点
・個人の時間を有効に活用しＯＮ、ＯＦＦ切り替
ワークライフバランス
えるよう声掛けしていく。
・声をかけ合い、お互い様精神で楽しく働き続 けられる職場環境づくりを提供していく。
・新人離職防止 ・ふれあいノート活用 役職ふれあいノート 12回/年 ・役職はノートに前向きな言葉を記載し、リア
記載 リティショックの早期発見、防止に努める。
実習指導係り 4名 3名 6名 ・指導者自ら役割モデルとなる。
能力開発と専門職育成
・知識・技術の向上 ・実習指導係り増員 レベルＮ 0名 1名 0名 ・能力開発と自立した看護師育成に努める。
成長の
・ラダー申請
レベルⅠ 受講数0名 0名 1名
・専門領域の内容を、個々の実践能力とニーズ視点
レベルⅡ 4名 1名 1名
に合わせた学習能力を身に着けるよう指導する。小集団活動で
・院外研修 県教育計画参加率 75% 78% 80% ・自律的にキャリア開発するよう指導する。
チーム力ＵＰ
・チームモチベーション
・新規褥瘡なくし隊 新規褥瘡件数 11件 3件 0件 ・ＷＯＣ活用しスキントラブル拡大防止。
ＵＰ (３部隊結成） ・安全、人権守り隊 抑制解除件数 27件 60件
・定期的に抑制カンファレンス開催し人権尊重。スタッフ個々の成長
・早く帰り隊 申し送り時間 24.4分 19.9分 18分 ・申し送り開始時間厳守。
基本方針
区分 戦略マップ 戦略目標 業績評価指標
バランススコアカード
部門名 5Ａ病棟
主な成果 Ｈ25 Ｈ26上期 Ｈ27 Ｈ27年度に実施する
（重要成功要因） 実績値 実績値 目標値 アクションプラン
安全安心な医療の提供 安全意識の向上 ①インシデントレポート インシデントレポート件数
71
43 100 カンファレンスによる対応策の検討顧客の 提出件数の増 転倒転落件数
22
15 0 リスクの高い患者の情報共有視点 ②転棟転落件数、院内 新規褥瘡発生件数
2
1 0 正確なアセスメント・適切なマット選択・ケアの実施褥瘡発生件数の減少 院内感染発生数
0
0 0③院内感染発生がない 退院支援・調整加算
84
35 50患者満足度の向上 療養環境の向上 ④患者満足度の向上
退院時アンケートの評価
毎月の退院時アンケートの実施と回収、集計患者さんが大事にされた 接遇技術の向上 改善への取り組みと情報共有
と思う関わりの実践 病棟環境に満足・やや満足（％） 92 95 100 接遇講習への参加を行うことで接遇の向上を スタッフに満足・やや満足（%） 97 98 100 図る
⑤苦情件数の減少 苦情件数 1 1 0 苦情・クレームに対して迅速な対応と、原因等の 救命および対策を行う
コスト意識をもって、 収益の確保 ①平均入院患者数の増 病棟稼働率（％）
78
82 80 ①状態や要介護度に応じた入退院調整 財務の 収益の増加と経費の ②救急患者の受け入れ 小児療養環境加算（円）357万
141万 350 ②ベットコントロールＮｓとの連携視点 削減 ③整形患者施術件数 総合評価加算（件） 47 100 ③収支状況、病棟での改善取り組み状況の周知 の増加 介護支援連携指導料（件）
11
7 10 ④効果的なコスト運営④退院支援の充実 診療情報提供料（件） 14 20 ⑤医師との情報共有
救急患者数 ⑥医事課との協力
整形患者手術件数 ⑦5Sの実践
経費の削減 ⑤時間外勤務の削減 月平均時間外
116/月
９５/月 100/月 ⑧業務整理を行い、時間外勤務の削減が できるように働きかける固定チーム体制強化に 目標達成行動 目標達成、役割責任 病棟カンファレンスの開催
8回/年
６回 １２回 医師、他部門参加の病棟カンファレンスの実施内部プ よる質の高い看護の提供 リーダー会（月１回開催）
10回/年
６回 １2回 で情報共有を図るロセス 医療の改善と業務改善 意識向上 チーム会 （月１回開催）
12回/年
６回 １2回 チームの目的達成、問題改善の協議 の視点 パス使用率の向上 パス使用率（％）整43小35
整57小69 整60小65パス作成(新規・改訂）
1件
１件 パス作成・改訂への取り組み業務改善 業務マニュアルの見直し マニュアルの見直しと作成 院内マニュアル、病棟マニュアルの見直し、
と作成 の件数 新規作成のものを随時チェックし、周知徹底
専門職の自覚を持ち、 専門知識の向上 全員のラダー取得 クリニカルラダー取得人数
2名
４名 ８名 取得の支援と業務調整 学習と 自己啓発に努める成長の 院内研修者数の増 院外研修参加者数
12名
7名 １５名 研修・学会開催の情報提供視点 院外研修者全員参加
明るくやりがいを持って ワークライフバランス 年次休暇数 （日）
9・2日
4.2日 10日 業務調整とお互い様精神で行動する 働き、教育、指導にも の確立 7日以上の連続休暇（%）100
36 100前向きに取り組む 誕生日2連続有休休暇取得（%）
ー
75 100メンタルサポート 面談（回）
年1回
１回 ２回 定期及び必要時、面談の実施基本方針 １、プロ意識をもって、医療の向上を図り、事故防止に努める ２、地域連携を推進し、退院支援につなげる
区分 戦略マップ 戦略目標 業績評価指標
部門名 5B病棟
基本方針管内唯一の産婦人科入院施設としての機能を果たす。 7:1体制で看護の質の向上を図り機能評価認定がとれ更なる看護の質の向上につなげる 患者の視点に立ち、安全・安心・快適な医療と看護ケアを提供する。 地域と連携し、質の高いケアを提供する。
区分 戦略マップ 戦略目標 主な成果 業績評価指標 Ｈ25 Ｈ26 Ｈ27 Ｈ27年度に実施する
（重要成功要因） 実績値 実績値 目標値 アクションプラン
・7：1体制で患者・家族 ・患者さん・地域からの ・患者アンケート回収率 45% 51% 60% ・小集団活動：Aチーム3課題（母親学級、ラダー、助産外来、
地域の人の満足度の 信頼度の向上 ・H２７婦人科疾患退院指導 100% 機能評価）、Bチーム2課題（必要度、機能評価）の充実と継続
顧客の 向上 パンフレットの活用率 ・受け持ち１患者：２スタッフとしパートナ体制とする
視点 ・アンケートの内容と改善
・いのちの出前講座回数 9回 9回 9回 ・ケアの充実を図り患者さんの満足を促す
・ベビータッチングケア回数 9回 9回 9回 ・退院指導パンフレットの見直しと新規作成(ケモセルフケア
患者・地域の満足度の 蜂窩織炎）
向上 ・小児科との連携の推進産科小児科合同カンファレンス回数 １１+α 回 17回 24回 ・記録の監査の実施(看護必要度との連動）
・安全で安心な医療と ・５Bの安全文化の定着 ・インシデントレポート数 61回 138回 160回 ・出前講座(小中学校で開催）・ベビータッチングケア 看護の提供 インシデントレポートから・KYTカンファレンス数 10回 10回 12回 ・産科小児科カンファレンスを通し情報共有を行う
質の可視化が出来る ・KYTカンファレンスを行いインシデントレポートを共有し
日頃から危険に対し危険感受性を磨き業務改善する
・災害の対応ができる ・災害時にマニュアルを ・災害訓練の実施回数 2回 2回 2回 災害訓練担当者を主体とし全員で学習する 活用した対応ができる
訓練が出来る
・病床稼働率 74% 83% 85% ・医事やクラークと連携しコストを落とさない 財務の 医療収益の向上 看護の生産性の向上 経営参画意識の向上 ・差額個室の稼働率 80% 70% 80% ・有効な差額個室や病床稼働を意識しベットコントロール
視点 ・重症加算室稼働率 77% 67% 80% を行う
・コスト削減額 ２５０万 １５万以上 ・持ち出し物品を減らす工夫（OBセットの見直しLTセットなど）
7：1看護体制で看護の質・チーム医療の推進 ・カンファレンスの回数 ・産科小児科合同カンファレンス （１回/２W）
内部プ の向上を図り機能評価を・新生児蘇生法技術を身 （産科小児合同カンファ 11+α 回 17回 24回 ・新生児蘇生技術の学習会をおこなう（小児科と合同）
ロセス 認定がとれ更なる につける リーダ・チーム・病棟会議） 12回 12回 12回 ・患者さん１人に対しスタッフ２人の受け持ちのパートナー
の視点 看護の質の向上 看護の質向上につなげる 体制としケアの充実を図り患者さんの満足を促す
他部門との連携 ・7：1看護体制の整備 ・パートナー体制の実施率 100% 更に 新人スタッフの育成もおこなう
パートナー体制の導入 ・スタッフ一人一人が委員としてスタッフ教育を行い
・ケアプロセス+環境整備 ・各委員の学習会の開催 12回 役割を果たして質の高いケアと快適な環境の提供が 回数 でき機能評価で認定がとれ看護sの質の向上に繋がる の周知の徹底 ・記録物の情報共有㊞率 80% 90% 100% ・情報共有後の捺印確認
・報連相の徹底 ・メンバー⇒リーダー⇒師長というラインを徹底し
業務・進捗患者状態の報告をする
・看護研究発表回数 1回 1回 3回 ・看護研究発表（日本マネジメント学会・農村・地区）の実施
学習と ・看護師ラダー取得人数 4人 6人 １人 ・院内助産師ラダーの運用作成し運用開始し院内助産師
成長の ・やりがい感の実感 ・院内助産師ラダー取得人数 17人 ラダーⅢ取得をする(６年目以上の助産師）
視点 職員満足度の向上 ・全国助産師ラダー取得人数 5人 ・全国ラダー受審出来る体制を整え認定できるよう
人材育成 モチベーションの向上 ・人材育成 ・病棟学習会回数 7回 6回 12回 取り組む
・新人看護師病棟内 ・オンデマンドを利用した学習会と新生児蘇生法学習会 カンファレンス回数 2回 3回 6回 の実施
・新人看護師OJT回数 1回 1回 10回 ・看護必要度を学習し看護記録に活かせる
・看護必要度評価者 ・新人が育つ環境整備
院内指導者研修参加人数 1人 1人 1人 エルダープリセプター・スタッフ一人一人が役割を果たし
・バースデイ休暇日数 100% 100% 100% 新人育成に貢献できる（集合研修→OJTへの参加）
バランススコアカード
部門名 6A病棟
１．患者の視点にたった安全・安心な看護を提供します。 ２．入院時から患者、家族、医療チーム全体で退院目標を共有し、継続性のある看護を提供します ３．働き続けられる職場環境づくりを行います。
主な成果 Ｈ25 Ｈ26 Ｈ27 Ｈ27年度に実施する
（重要成功要因） 実績値 実績値 目標値 アクションプラン
①療養環境の整備と向上①患者満足度の向上 ①患者アンケート - 94% 95% ①-1.毎月の患者アンケートの集計から、療養環境上
顧客の （療養環境についての満足・ の問題点や要望を把握。病棟会議でスタッフへ
視点 やや満足の割合） 周知、療養環境の向上をはかる。
②看護ケアに対する満足度 ②苦情・クレームの減少 ②苦情・クレーム件数 14件/年 0件/年 ①-2.小集団活動による５S活動
の向上 ②-1.接遇に対する意識向上ための取り組み。
②-2.苦情・クレームに対する迅速な対応と、スタッフへ周知。
③個別的な看護の提供 ③‐1.入院時から退院後を ③‐1.看護計画評価率 - - 100% 原因の究明を行う。
と退院支援の充実 見据えて外来や退院 ③‐2.週1回の患者カンファレ - 100% 100% ③-1.看護計画の見直しを確実に行い、その人に合った個別的な
支援室との連携 ンスの実施 看護計画を立案する。
③‐2.デスカンファレンスを ③‐3.退院カンファレンス件数 3件/月 4件/月 ③-2.退院カンファレンス対象患者をピックアップし、
行い、終末期ケアの質 関連職種に働きかける。
の向上を図る ③‐4.デスカンファレンス件数 - 4件/年 ③-3.デスカンファレンスの目的・方法の共通理解を図り、
③-3.関連職種との連携を ③-4.病棟会議 12回/年 定期開催できるよう年間スケジュールを組む。
図る ③-5.合同回診 2回/月 ③-4.関連職種での病棟会議と回診でチーム医療を強化する。
①病院経営への参画 ①医業収益の確保 ①-1.病床稼働率 77% 75% 80% ①-1.病棟・外来間でのベットコントロールの進捗周知
財務の ①-2.差額室稼働率 49% 33% 70% ①-2.予定入院患者へ入院支援センターでの差額室PR
視点 ①-3.重症室利用率 - 81% 85% ①-3.重症室の活用
①-4.栄養指導患者の増加 月8名 月12名 月13名 ①-4.栄養科との情報共有
①-5.摂食機能訓練患者数 月4名 月2名 月3名 ①-5.STと連携し効果的な摂食機能訓練を行う
①安心・安全な看護の ①-1.与薬、転倒・転落インシデ ①-1.与薬、転倒・転落インシ 31件 59件 40件 ①-1.与薬マニュアルの遵守と転倒転落危険度Ⅱ・Ⅲ患者の
推進 ントの減少 デント件数 対策徹底
内部プ ①-2.褥瘡新規発生の減少 ①-2.褥瘡新規発生件数 11件 8件 5件 ①-2.与薬、転倒・転落インシデント発生時、KYTを実施し業務
ロセス 改善を図る
①-3.褥瘡危険因子ありの患者の把握と看護計画にそった ケアを確実に行う
の視点 ②効率的な業務環境の ②-1.業務マニュアルの ②-1.業務マニュアル見直し - - 5項目 ②-1.各勤務帯等の業務を見直し、新規に作成する
整備 見直し、作成 作成の項目数 ことで効率的な業務環境を整備する
②-2.パス作成・見直し ②-2.パス作成・見直し数 - － 3件 ②-2.パス委員が中心になり、新規パス作成する
②-3.パスの使用 ②-3.パス使用率 50% 50% ②-3.パスの作成・見直し
②-4.５S活動 ②-4.チーム会・リーダー会 月1回 月1回 月1回 ②-4.チーム会・リーダー会で５S活動の状況を確認
の開催 する
①循環器・泌尿器・整形 ①-1.病棟学習会・伝達 ①-1.病棟学習会・伝達講習 4回 12回 15回 ①-1.病棟学習会を増やし、また確実な伝達講習を
学習と 外科に精通した知識、 講習会を行う 開催 行うことで知識・技術のレベルUpを図る
成長の 看護技術の向上 ①-2.院内・院外研修会参加 ①-2.院内研修参加率10回/年 70% 100% ①-2.院内・院外での研修参加
視点 ①-3.研修参加状況を一覧表で示す
①-3.院外研修参加率１回/年 96% 100%
②‐1.目標面接を行う
②働き続けられる職場 ②-1.個人目標の明確化と ②-1.面談回数 2回/人 2回/人 ②‐2.メンタルサポート
環境の整備 達成度 ②-2.個人目標の達成度 － 80% ②‐3.他スタッフの目標を共有し、達成に向けお互い支援しあう
②-2.全員で新人を育てる ②-3.離職率 4% 0% ②‐4.スタッフ間での思いやりのある声かけ・ 言葉づかい・態度
ことで自己成長・意欲向上 ②‐5.新人ウェルカムボードの作成
につなげる ②‐6.全員で新人育成に関わる
基本方針
区分 戦略マップ 戦略目標 業績評価指標
個別的な看護の提供 と退院支援の充実 看護ケアに関
する満足度の 向上
患者満足度の 向上
病院経営への参画
医業収益の確保
安心・
安全な 看護の 推進
効率的 な業務 環境の 整備
看護技術 の向上
働き続けられる職 場環境の整備
職員満足度の向上
療養環境の整備と向上
部門名 山本組合総合病院 ６B病棟
安全に対する意識を高め、信頼されるチーム医療の推進を図る
１.接遇意識の向上と、専門領域の知識や技術を深め日々の医療・看護にいかす ２.病院経営への参画
主な成果 Ｈ25 Ｈ26上期 Ｈ27 Ｈ27年度に実施する
（重要成功要因） 実績値 実績値 目標値 アクションプラン
１.安心・快適な療養環境 ・苦情件数 0件/年 1件/年 1件 0件/年 顧客の の提供と接遇の向上 ・接遇カンファレンス件数 12件/年 12件/年 6件 12件/年
視点 １）患者サービスの向上 ・お褒めの言葉件数 10回/年 2回/年 0件 10回/年 ①月間チーム目標の ・ご意見への個人レポート数 10回/年 0回/年 0件 10回/年 設定と強化 ・トラブル件数 0回/年 3回/年 1件 0回/年
②自己評価の強化
２）受け持ち看護師主体 の退院支援の充実 ①受け持ち看護師の 役割強化
１.看護関連収益増収 ・勉強会開催数 2回/年 1回/年 1件 2回/年 財務の １）診療報酬改訂の理解 ・総合評価加算 40件/月 38件/月 ３６.４件/月 40件/月
視点 ２）重点項目収益の可視化 ・褥瘡ハイリスク加算数 8件/月 40件/年 ４.３件/月 8件/月
・病床稼働率 85% 80.30% 80.80% 85%
・重症室利用 80% 94% 88.80% 80%
・有料個室（￥3240） 85% 85.30% 81.60% 85%
・医療薬品事故件数 0件/年 3件/年 0件 0件/年
１.固定チームナーシング ・定例会進捗状況報告 12回/年 12回/年 6回 12回/年 内部プ 体制の強化 ・グループ企画勉強会数 8回/年 9回/年 12回 8回/年
ロセス １）小集団グループ活動 ・インフルエンザ・胃腸炎発生数 5人/年 5人/年 0人 5人/年 の視点 の充実とリーダー育成・MRSA等の病棟感染数 5人/年 5人/年 0人 5人/年 ２.感染・褥瘡発生・医療 ・褥瘡新規発生件数 0人 0人 1人 0人 事故予防の予測行動と ・インシデント件数 180件/年 167件/年 64件 180件/年 初期対応 ・KYTカンファレンス件数 12回/年 12回/年 13回 12回/年 １）月間強化項目の設定
と評価
１.働きやすい職場環境の改善 ・誕生日/7日間連続休暇取得率 100％/100％ 96％/96％ 60％/45％ 100％/100％
学習と １）ワークライフバランスの充実 ・希望休暇取得率 100% 100% 100% 100%
成長の ２.専門領域の知識と技術の ・個人面接数 2回/年 2回/年 1回 2回/年
視点 向上と人材育成 ・ラダー認定人数 5人以上 5人以上 4人 5人以上
１）ラダー認定看護師の増加 ・院外研修参加数 100% 100% 99% 100%
２）看護師研修参加率の増加 ・学習会開催件数 10回/年 18回/年 12回 10回/年
３）学習会の充実 ・新人定期評価回数 4回/年 4回/年 2回 4回/年
3.次世代の人材確保 ・学生数/実習日数 22人/６０日
１）新人教育強化 ２）臨地実習指導の充実
・汎用のとりこぼしのないように医事課との連携を行 う。
・病棟カンファレンスで病棟医事担当者から意見を発 信してもらう。
・病棟医事主催の勉強会を年1回継続する。
・褥瘡ハイリスク状態の患者を正しく評価して加算を行 うとともに、新規褥瘡が発生しないようポジショニング やマット使用を行う。
・適正在庫数を把握し、定数管理を実施する。
・高額医薬品の注意喚起カードの利用継続と返納手順 の周知。
・マニュアルを共通理解し正しく行うために、毎月抄読 会を続け、閲覧率100％を目指す。
・月1回のチーム会と小集団活動報告を継続し、目標と 評価を管理する（改善がなかった部分への介入）。
・月1回のリーダ－会の継続と、目標示唆やモチベー ションアップによるチームリーダーの育成。
・スタッフが自発的にKYTを行い、危険管理能力を向上 させる風土作り。
・患者誤認や与薬に関するインシデントを減らすため、
確認行動の徹底。
・固定チーム委員会や記録委員会の監査において、指 摘事項をゼロにできるよう、短期的に病棟で評価修 正。
・バ－スデ－休暇（有休）連続2日間の取得を目指す。
・日々の挨拶、声がけ、スタッフの言動への傾聴。
・必要時は随時個人面談を行い、サポートしていく。
・個人のスキルアップのための研修会参加への支援。
・呼吸器科の専門知識・技術（気管支鏡検査・NPPV・レ スピレーターなど）の習得。
・新人が増えることが予測されるため、プリセプター・エ ルダーを中心として全員で育成していく。
・臨地実習指導者の意識向上のため病棟内での話し 合いを開催し、指導内容を充実させていく。
基本方針
区分 戦略マップ 戦略目標 業績評価指標
・病院患者満足度調査を継続し、毎月接遇カンファレン スを行う。
・毎月接遇における強化目標を設定し評価する。
・「あの人よかった」の投票が増えることで、スタッフの モチベーション向上につなげる。
・受け持ち看護師が退院に向けた患者問題を積極的 に発信する。
・家族や施設との連携を円滑にするために、退院カン ファレンス時の内容を充実させ、応対を丁寧に行う。
・LTセットの使用目的をPRし利用者の増加を図る。
教育システム強化 病床稼働率の向上 看護ケアに対する 満足
安全管理の強化
小集団活動の実践
看護実践の向上 効果的な 退院支援
バランススコアカード
部門名 7A病棟
1、急性期からターミナル期までの切れ目のない医療を提供する
①消化器内科、泌尿器科疾患患者の救急受け入れ態勢の強化 ②患者の思いに寄り添う医療の提供
主な成果 Ｈ25 Ｈ26上期 Ｈ27 Ｈ27年度に実施する
（重要成功要因） 実績値 実績値 目標値 アクションプラン
①消化器・泌尿器疾患 消化器・泌尿器疾患 ・消化器・泌尿器疾患 ・消化器・泌尿器疾患 医事課との連携により毎月集計
顧客の 救急患者に対する早期 に対する早期治療の提供緊急検査の実施・実績 緊急検査実施件数 ・ERCP、PTCD、ステント交換、透析、ネフロ増設
視点 治療の提供 の拡大 ・患者アンケート回収率 38.70% 70% 持続膀洗、デニス挿入等
・患者満足度 ・患者アンケート満足度 ・毎月患者アンケート回収率を集計し現状把握と改善
（満足～やや満足の回答） 94.35 95% に努める
・クレーム件数 0件 5件以内 ・クレームや相談に対しては迅速な回答や実施
②患者、家族の思いに寄り 患者の思いに寄り添う 添う医療の提供 医療の実施
①消化器・泌尿器疾患 消化器・泌尿器疾患 ・消化器・泌尿器疾患 ・消化器新規入院件数 69.5人 70人 ・毎月消化器緊急入院件数の集計をする 財務の 救急患者増 救急患者増 救急入院患者の増加 ・消化器緊急入院件数 43.3人 43人 ・毎月泌尿器入院件数の集計をする
視点 ・救急医療管理加算 ・泌尿器入院件数 36.6人 37人 ・外来との連携を強化する
・泌尿器緊急入院件数 21人 21人 ・病床稼働率
・病床稼働率 83.40% 80% ・平均在院日数
・平均在院日数 14.5日 14.5日 ・重症室利用率
・重症室利用率 91.70% 95% ・毎月加算料算定数の集計（重点項目参照）
②他職種連携による各種コストもれをなくし加算 ・退院調整加算 ・差額個室利用率 79.90% 80% 特に救急加算 加算の取得 を確実に取得する ・癌性疼痛緩和指導料 ・救急加算料 49.8人 50人
・ハイリスク加算 他加算料各種算定数
①消化器・泌尿器疾患 消化器・泌尿器疾患 ・消化器・泌尿器疾患 ・消化器・泌尿器疾患 ・検査マニュアルを見直しを実施 内部プ 救急患者受け入れの 救急患者受け入れの 緊急検査実施 緊急検査開始連絡 ・迅速な対応可能な体制作り
ロセス 確保 確保 プロセスの確保 から実施までの時間 （物品・看護師の役割り分担・他部門との連携）
の視点 ・アクシデントを減らす ・消化器クリニカルパス使用率 31.10% 40% ・クリニカルパスの見直しと新規作成・導入
・泌尿器クリニカルパス使用率 51.90% 60% ・インシデントレポートの報告、現状把握と改善をする
・インシデント指数 1.07 1
②看護の充実を図る 患者との信頼関係の構築 ・患者カンファレンスの実施 ・患者カンファレンス実施 12回 ・患者、家族の思いに添った看護が展開できる
（患者への説明と同意） と情報の共有化 件数 ようにチームでカンファレンスし記録に残し
・デスカンファレンスの 12回 共有する
実施件数
①消化器・泌尿器疾患 消化器・泌尿器疾患 ・消化器・泌尿器疾患 ・消化器・泌尿器疾患 0 12回 ・各科学習会を最低年１回は実施する 学習と 救急受け入れ組織の構築 救急受け入れ組織の構築 緊急検査実施可能な 学習会の開催数 ・定期的なスタッフカンファレンス実施により
成長の 人材の確保 ・患者カンファレンスの 0 12回 情報共有し意識向上を目指す
視点 ・スタッフのモチベーション 実施回数 ・年１回の長期休暇取得により、リフレッシュできる
の維持と向上 ・離職率 0 1人
・他職種連携による質の 向上
②患者の思いに寄り添える ジェネラリスト・スペシャリスト ・資格の取得 ・資格の取得数 3人 2人 ・病棟での事例検討会、デスカンファレンスを
人材の育成 の育成 ・ラダーレベルの取得 ・ラダーレベルの 3人 を実施する
取得数 ・全員が院内・外の研修に参加する
基本方針
区分 戦略目標 業績評価指標
部門名 7B病棟
1．患者の視点に立ち、安心・安全なチーム医療と病棟経営を意識した医療の推進をします。
２．ワークライフバランスの充実を図り、自己成長を目指します。
主な成果 Ｈ25 Ｈ26 Ｈ27 Ｈ27年度に実施する
（重要成功要因） 実績値 実績値 目標値 アクションプラン
①血液腎臓内科・外科疾患 血液腎臓内科・外科疾患 ・血液腎臓内科・外科疾患 ・血液腎臓内科・外科疾患 １００件 医事課との連携により毎月集計
顧客の 救急患者に対する早期治療 に対する安心・安全な医療 緊急検査の実施・実績の 緊急検査・手術実施件数 ・デニス挿入、ＰＴＣＤ挿入、緊急手術の速やかな対応
視点 の提供 の提供 拡大 ・マルク、輸血、腎生検の安心・安全な実施
・患者満足度 ・患者アンケート回収率 65% 80%以上 ・毎月の患者アンケート回収率を集計し、現状把握と
・インシデントレポート提出 改善の努める
②患者、家族の思いに寄り 患者の思いに寄り添う ・標準予防策の徹底 ・クレーム件数 1件 0件 ・クレームや相談に対しては迅速な回答や実施
添う医療の提供 医療の実施 ・インシデントレポート件数 113件 100件
・標準予防策実施 100% ・院内感染研修に積極的に参加し習慣づける
・院内感染発生時のマニュアルの周知
・感染リンクＮｓによる定期的チェックをする。
他職種連携による各種 コストもれをなくし加算を・血液腎臓内科・外科疾患
財務の 加算の取得 確実に取得する 救急入院患者の増加 ・緊急入院件数 300件 ・毎月緊急入院件数の集計をする
視点 ・総合情報票 98% 100% 100% ・毎月加算料算定数の集計
定数管理・在庫管理の ・各加算料算定 ・救急医療管理加算 272人 286人 300件以上 ・定数・在庫の見直しは、上期、下期とする。
徹底 ・無菌室利用 510万 1560万 500万以上 ・外来・医事課との連携を強化する
・定数の見直し ・病床稼働率 77% 80％以上
・在庫数縮小 ・重症室利用率 99% 92% 95％以上
・有料個室利用率 83% 88% 85％以上
・癌性疼痛緩和指導料 95% 100%
・5大癌パス 100% 100%
①固定チームナーシングの 固定チームナーシングの ・日勤業務の見直し ・申し送り時間の短縮・ 20分 ・看護補助者、看護クラークとの連携・協力体制づくり 内部プ 体制強化と見直し 体制強化と見直し ・５Ｓの徹底 改善 ・病棟カンファレンス、チーム会の各自参加率５０％以上を継続
ロセス ・病棟カンファレンス開催率 100% 100% 100% ・各種会の内容の情報共有を必ずする
の視点 ・リーダー会開催率 85% 100% 100% ・チーム内で声がけ協力し、業務が円滑に進むようにする
・チーム会開催率 100% 100% 100% ・チーム会で新人の現状把握および情報共有しスタッフ 全員で関わる
②受け持ち看護師としての 患者との信頼関係の構築 ・患者カンファレンスの実施 ・患者カンファレンスの実施率 70% 100% ・病棟内、ステーション内の整理・整頓
責任を果たす と情報の共有 ・面談時に各個人の役割行動がとれているか確認していく
・患者カンファレンスの内容記入の習慣化
①働きやすい職場づくり スタッフのモチベーション ・時間外業務時間減少 ・時間外業務時間数 1880.7時間1500時間以内・チーム間で応援体制を強化して時間外業務を減らす。
学習と 維持と向上 ・昼休みを規定通りに取る。
成長の ・サービス残業をしない。
視点
②専門職としてのスキルアップ 専門職としてのスキルアップ ・病棟学習会 ・病棟学習会 4回 5回 4回以上 ・病棟学習会の開催。
・資格の取得 ・ストーマ研修 1人 1人 2名 ・全員が院外の研修に１回以上参加する。
・クリニカルラダー各レベ ・ラダーレベルの取得件数 5人 5人 10名 ・自己の健康管理をする。
ルの取得 基本方針
区分 戦略マップ 戦略目標 業績評価指標
バランススコアカード
部門名 外来
1.健康不安や来院された皆様の視点に立った外来看護を提供します。 2.病棟・他部門と連携を図り継続したチーム医療の展開を目指します。
3.職員のモチベーションの向上を図り、働き続けられる職場づくりを目指します。
主な成果 Ｈ25 Ｈ26 Ｈ27 Ｈ27年度に実施する
（重要成功要因） 実績値 実績値 目標値 アクションプラン
①患者満足度の向上 ①接遇技術の向上 ①投書数 2件 0件 ①外来患者満足度調査結果を分析し、改善に取り組み
顧客の ①患者満足度調査の実施 満足度の向上に努める
視点 ①投書の要因分析を行い対策を図る
①接遇研修への参加を進める
②外来から入院・退院 ②外来記録の充実 ②多職種との合同 1回 4回 ②病棟と外来の情報共有を図る
までの生活を見据えた支援 ②多職種との連携の カンファレンスの回数 ②多職種合同のリーダー会の開催
強化 ②多職種（認定・訪問Ｎｓ） ②患者・家族の不安や疑問に耳を傾け、関係する
への依頼回数 多職種スタッフとの連携して支援に努める
①収益の確保 ①外来患者数の増加 ①救急トリアージ加算 2026件 2040件 ①救急車搬送受け入れの充実 財務の ①重点項目収益の向上①外来化学療法Ａ 752件 960件 ①専門性を基に収益の増収につとめる
視点 ①母と子の育児外来 323件 200件
①助産師外来 262件 150件
①リンパ浮腫ケア 122件 100件
①糖尿病合併症管理料 37件 50件
①がん患者指導管理料① 110件 100件
①がん患者指導管理料② Ｈ26年12月～ 40件 100件
②適正在庫管理を行い ②適正在庫管理 ②各外来で定数管理を行う
経費削減をはかる ②LTセット使用勧める ②ＬＴセットの使用人数 ②環境整備として５Ｓ活動を行う
①安全なチーム活動の ①レポート提出数ＵＰ ①レポート提出数 72件 70件 ①ヒヤリハットの報告数の増加
内部プ 強化 ①インシデントレベル3以上 ①レベル3以上の件数 6件 0件 ①救急外来勤務でのヒヤリハット報告数の増加
ロセス の減少
の視点
②外来看護業務の改善②外来業務の見直し ②事例検討会の回数 0回 6回 ②機能評価に向けて外来記録の見直しを行う と病棟との連携の強化 ②病棟への応援体制 ②病棟への応援時間数 2000時間/月②事例検討会で記録方法の見直しを行う
の確立 ②各自病棟応援分担表に記入し、協力する。
①働きやすい職場環境 ①労働環境の改善 ①時間外勤務時間数 ①臨時・パート等勤務体系における満足度を面談で
づくり ①有休休暇平均取得日数 5.5日 6日 確認する
学習と ①勤務交代の希望の有無を面談で調査する
成長の ①休暇取得のための業務調整（オタガイサマ精神で行動）
視点 ①各外来のサポート体制時マニュアル作成
②専門職としての自己成長②院内外研修への参加②院外平均参加数（１回/年） 不明 1回 ②院内研修に5回/年参加（医療安全・感染研修各2回 を目指す ②看護実践能力の向上 院内平均参加数（5回/年） 不明 5回 は必須参加）院外研修はセミナー・学会等の参加でも可
②勉強会開催
③勉強会回数 5回 6回 ②病院機能評価に向けて勉強会実施する
③接遇技術の向上 ③接遇研修への参加 ③研修参加率 98% 100% ③院内開催される接遇研修への積極的な参加 基本方針
区分 戦略マップ 戦略目標 業績評価指標
職場環境づくり 自己成長 接遇の向上 チーム活動
の強化 業務改善
外来から入院 までのプロセス
の確立
救急患者 の受入
利益の確保 質の高い看護
患者満足度の 向上
経費の 削減
部門名 地域医療連携室（退院調整）
１・患者の意向に沿った多職種連携による退院支援 ２・退院に関わる地域の在宅支援関係者との連携強化
主な成果 Ｈ25 Ｈ26上期 Ｈ27 Ｈ27年度に実施する
（重要成功要因） 実績値 実績値 目標値 アクションプラン
顧客の ・患者、家族が安心して ・退院支援を必要とする 退院支援患者割合 32，8% 37% 40% ・スクリーニングシートの活用による早期からの介入と
視点 退院できるための支援 患者の早期把握と支援退院支援患者数/退院患者数 患者の意向に沿った退院支援の実施
・患者、家族に対し退院支援に関する調査を行い、退院
・退院支援の関わりへの 退院支援患者・家族への １回/年 支援の評価と課題を明らかにしその後の退院支援の
評価と課題への取り組み アンケート調査 取り組みに活かしていく
・退院支援の関わりの中で院内外の関係者へ 財務の ・病院と地域の連携による・退院前カンファレンスによる 介護支援指導件数 330/年 177/半年 360/年 カンファレンスの重要性を伝え、開催を促す
視点 退院支援の増加 在宅支援者との情報交換 ・退院支援計画書の作成状況を確認し、立案や
計画内容を指導
・退院支援計画に基づく支援 退院調整加算件数 657/年 335/半年 700/年 ・毎月の算定件数を各病棟へ情報提供
・算定漏れをなくすため医事課による確認
・在宅へのスムーズな移行 在宅復帰率 70%
による在宅復帰率の向上
・病棟の退院支援の強化 病棟退院支援カンファレンス １回/月 １回/月 １回/月 ・病棟退院支援リンクナースと共に退院支援の課題解決に 内部プ ・退院に関わる院内外の ・院内の多職種連携強化 院内連携カンファレンス １回/週 １回/週 １回/週 取り組む。
ロセス 関係者との連携強化 ・院内外の支援関係者との 退院前カンファレンス ２９回/月 ３０回/月 ・カンファレンスを通じ情報を共有し連携した活動につなげる
の視点 連携した支援 ・退院に向け必要な情報提供、指導、準備の支援を行う
・地域の退院支援関係者 協力施設情報交換会 １回/年 ― １回/年 ・院外の在居宅・施設担当者と信頼の関係づくりに努め、
との関係強化 居宅支援事業所情報交換会 １回/年 １回/年 １回/年 連携した活動につなげる
・退院支援の充実と ・退院支援関連用紙の 退院支援関連用紙の ・退院支援リンクナースと共に関連用紙の見直しを行い 業務の効率化 見直しと適切な運用 運用に関する調査 １回/年 運用の周知に努め、調査により退院支援状況を確認する
・患者指導用ﾊﾟﾝﾌﾚｯﾄを活用 ・退院支援リンクナースを中心に退院指導用パンフレットを
した退院指導の向上と均一化 退院指導用ﾊﾟﾝﾌﾚｯﾄ作成 ２/年 作成、統一した指導に努める
学習と ・退院支援・調整の ・退院支援・調整に関わる 看護部ラダーレベル別 ・看護師の経験年数に応じ、段階別に退院支援の研修会を
成長の スキルアップ 看護師の育成 退院支援研修開催 ４回/年 企画し退院支援調整力の向上に努める
視点
・退院支援に関する知識の ・外部研修会への参加 ・関連する研修会についての情報提供と計画的参加を促す 習得 退院調整看護師 ２回/年 ２回/年 ・研修会参加者からの伝達講習
退院支援リンクナース １回/年 １回/年 ・退院支援・調整に関する文献などの情報提供
基本方針
区分 戦略マップ 戦略目標 業績評価指標
退院支援・調整の スキルアップ
退院支援 知識習得
退院支援 看護師育 退院支援連携強化 と業務の効率化
院内連携 充実
院外連携 充実 業務の改善
患者が安心して 退院できる 支援・調整
退院支援関連の 収益増加 在宅復帰率の向上
部門名 院内感染対策委員会
基本方針 患者はじめ病院を訪れるすべての人々や職員を感染から守るための組織横断的な活動を行う。
主な成果 Ｈ25 Ｈ26上期 Ｈ27 Ｈ27年度に実施する
（重要成功要因） 実績値 実績値 目標値 アクションプラン
①患者満足度の向上 早期退院 MRSA検出率（平均値） 0.9‰ 1.05‰ 0.9‰ ・感染症情報レポート作成 顧客の 耐性菌検出動向 ESBL検出率（平均値） 0.43‰ 0.38‰ 0.43‰ ・耐性菌発生状況フィードバック
視点 ・感染予防の推進
地域の皆様のための レッスン実施回数 4回 0回 2回 ・ワンポイントレッスン冬季 ワンポイントレッスン
②質の高い診療と アウトブレイク指標 アウトブレイク件数 2件 ０件 ０件 ・標準予防策の実践→ロールプレイ研修 ケアの提供 （集団発生） MRSAアウトブレイク指数 1.35‰ ０件 1.35‰以下 抗菌薬使用動向の確認→ラウンド
ESBLアウトブレイク指数 0.71‰ ０件 0.71‰以下 医療器材の適切な洗浄・消毒・滅菌
（平均値+２標準偏差) →サプライラウンド
・信頼される感染対策の体制
①感染率の低減 起因菌の検索 血液培養２セット提出率 13% 20% 70% ・血液培養実施基準等の
財務の マニュアル作成→委員会で周知
視点
③物品整備 器材の適切な消毒処理 便器洗浄機導入数 2台 2台 2台 ・現場での一次洗浄、用手洗浄の廃止
（７A・７B） （６A・６B） （４A・４B）
③診療報酬への対応感染防止対策加算Ⅰ 算定継続
算定 ・協力連携施設 勉強会講師
①サーベイランス実施と 針刺し切創 針刺し切創件数 9件 6件 0件 ・安全な器材の取り扱い啓蒙 内部プ フィードバック 手術部位感染（SSI）発生率結腸切除術 － 4.00% 10%以下 ・SSIサーベイランス結果フィードバック
ロセス （クリニカルインジケーターの開発） 直腸切除術 － 9.09% 12.5%以下・BSI、UTI、VAPサーベイランス検討
の視点 小腸切除術 － 16.67% 10%以下
患者1日当り手指消毒実施 患者１日当り平均実施量 2.6ml 2.9ml 5.0ml ・手洗いキャンペーン1ヶ月間
・ICTミーティング（５～６時間/週）
②チーム医療（連携） 相談事例への対応 相談事例件数 120件 39件 80件 ・抗菌薬、環境ラウンド（５～６時間/週）
広域抗菌薬使用の監視届出用紙提出率 96% 95% 100% ・相談事例への対応
③マニュアル改訂 （入院患者） ・マニュアル改訂
・連携施設との情報交換、外部評価
④行政との調整 DOTSカンファランス DOTSカンファランス参加 5回 3回 12回 ・能代保健所との情報交換
（結核患者支援）
①人材育成 ICTコアメンバーの増員ICTコアメンバー数 4人 4人 7人 ・ICTコアメンバー４名→7名
学習と 認定資格者の増員 認定資格志願者数 0人 0人 1人 ・感染管理認定看護師志願者要請
成長の ＝ 0人 0人 1人 ・認定薬剤師取得準備
視点 ・認定微生物検査技師取得準備
②知識、技術の向上 全国学会の参加と発表 全国学会参加人数 5人 ７人 7人 ・全国学会参加
（自己研鑽） 全国学会発表数 0回 0回 1回 ・日本環境感染学会 取り組み発表 院内研修会の開催（強化） 職員一人当り年2回参加 63% 81.2% 100% ・院内研修会参加率を上げる取り組み
e‐ランニングの活用 （研修会参加率） 企画
・他施設見学（ラウンド）
③人員確保 事務職員の増員 専従事務職員配置数 0.25人 0.25人 0.5人 ・事務職員増員要請
・システムソフトの導入 H28年～？本所主導
バランススコアカード
区分 戦略マップ 戦略目標 業績評価指標
患者満足度の向上 安全と信頼 感染対策の体制強化
アメニ ティ充実 早期
退院
適切な感染症治療 感染率の低減 物品整備
ICTメンバー育成
全国学会参加と発表
人材育成
認定資格者増員
院内研修会開催（強化）
サーベイランス
・耐性菌
・SSI、BSI、UTI、VAP
・手指衛生
医療法、新興感染 症、結核発生対応
相談事例対応 保健所連携
ラウンド
・環境ラウンド
・抗菌薬ラウンド
・他施設連携 多職種連携 診療報酬への対応
質の高い 診療とケア提供
職務満足度の向上 マニュアル改訂
部門名 医療安全対策室
1.地域の皆様に信頼される病院
2安全な医療の提供 ・療養環境、職場環境を安全な視点で整えていく
主な成果 Ｈ25 Ｈ26 Ｈ27 Ｈ27年度に実施する
（重要成功要因） 実績値 実績値 目標値 アクションプラン
・苦情件数が少なくなる ・苦情件数を減らす ・苦情報告件数 35件 41件 30件以下 ・苦情、クレームに対し迅速な対応と原因究明・対策をとる
・患者影響するヒヤリハット ・インシデント指数を下げる・インシデント指数 1.19 1.25 1.20以下 ・各部署への伝達、協力を得る 顧客の を減らす ・0レベルの報告件数を上げる ・0レベル報告件数割合 26% 25% 30% ・０レベル事例の紹介
視点 ・薬剤に関するインシデント ・与薬・麻薬・注射・調剤の ・与薬、麻薬・点滴・調剤 26% 24% 20% ・マニュアル見直し、周知していく
のレベルを下げる 件数・指数を下げる 件数割合・指数 1.03 1.12 1.0以下 ・マニュアル通りに行っているかチェックする
・患者間違いをしない ・患者間違いを少なくする ・患者間違い報告件数 55 45 ０件 ・患者確認マニュアル遵守 行われているかチェック
・ワンポイントレッスン開催 ・ワンポイントレッスン継続 ・ワンポイントレッスン回数 2回 2回 2回 ・内容を改訂し、患者の安全意識を高めていく
・転倒・転落のインシデント ・転倒・転落の件数・指数 ・転倒・転落報告件数 449件 461 400件以下・ラウンドにより、危険な療養環境をチェックし改善していく のレベルを下げる を下げる 指数 1.43 1.6 1.4以下 ・転倒・転落アセスメント評価が適正に行われているか調査 離・床センサの整備、必要な患者に使用できるようにする
・安全なオーバーテーブルの検討
・３a以上の事例の低減 ・レベル３a以上件数 92件 84件 50件以下 ・危険予知訓練し、安全な環境を提供する
・高額医薬品の破損・ ・必要薬品の確認習慣化・高額薬品事故報告書 37件 17件 0件 ・確認会話の推奨
＋ 廃棄をなくする ・損益 357668円 178.248円 0円 直前の指示・伝達、の確認を徹底習慣化する
・針刺し事例をなくす ・針刺し事例なし ・針刺し事例件数 9件 11件 0件 ・安全な器具の使用法が出来ているかチェック
財務の ・安全機能付き針の ・新採用器材数 1件 1件 2件以上
視点 定期的見直し
・未採用機材の抽出 ・他病院の見学と情報共有 メーカーとの情報共有
・３a以上の事例の低減
・ヒヤリハット報告件数を ・ヒヤリハット報告の増加 ・ヒヤリハット件数 1448件 1406件 1500件以上・未然に防いだ事例を委員会で報告する。成功事例に
内部プ 上げる ・成功事例に目を向け、情報共有させる。
ロセス ・自分のヒヤリハットが役に ・デジタルサイネージ、委員会資料を分かりやすくする
の視点 ・報告しやすい雰囲気 たったと認識できる 貢献した事例、業務改善の報告
・安全に対する意識の向上・貢献したヒヤリハット ー ー 月1件以上 ・マニュアル化としていく
・業務改善 ・活かされた業務改善 ー ー 月1件以上
・医療安全体制の充実 ・指針の見直し ・見直し件数 4 1 全項目 ・各部署・セーフティーマネージャーと協働で
・マニュアルの見直し ・見直し件数 12項目 5 全項目 マニュアル作成・読み合わせ
・マニュアル周知度のチェック
・部署ラウンド ・部署を交えたカンファレンス
医療安全組織の強化 組織図の改変 ・担当の明確化
・全職員対象研修会 ・全職員対象研修会 ・研修会開催回数 4回 4回 7回 ・年2回研修義務を所属長と協力し伝えていく
の参加率を上げる ・魅力ある研修 ・研修参加リストを各部署配布し参加率を
・一人2回以上の参加率 70.20% 77% 100% 伝え、研修会に参加してもらう。
・リスク感性を高める ・看護部ラダー研修Ⅱで研修を行う
（危険予知能力） ・セーフティマネージャー委員会での研修を行い
学習と 共通理解する。委員会がスタッフへの研修を行う
成長の ・院外研修・学会に参加し、 ・院外研修会・学会 ・研修会・学会参加回数 3回 3回 3回以上 ・興味の持てるような研修会の企画。
視点 スキルアップする ・セーフティーマネージャの 0人 0人 3人 ・研修会アンケート内容を活かす
・ 参加人数・回数 ・必要な研修・学会は、早めに申込みする
医療安全管理者の養成 ・養成研修 ・研修参加者 2 3 3 ・セーフティマネージャー委員会の院外研修 基本方針
区分 戦略マップ 戦略目標 業績評価指標
安全な医療
質の向上 医療安全をポジ ティブに考える
人材の育成 信頼される病
医療安全組織強化
教育研修の強化 コストの適正化 患者から選ばれる病
収支の向上 安全・安心 な
モチベーションの向上
