BSC評価シート（年間）
年度 Ｈ27年度 部署名 ３Ｂ病棟
BSCの当初目標設定内容 年間実績
業績評価指標 数値目標 主なアクションプラン 実績数値 アクションプラン実績 3段階評価 評価コメント
顧客の 苦情投書件数 ０件 ・退院時アンケート、苦情、投書内容の共有 2件 Ｂ ・報告や会議で共有し解決策が提案され実践できた。 継続
視点 ・スタッフ間での接遇評価実施 １件 ・接遇評価で自己の振り返りができた。
・入院時オリエンテーションの充実と丁寧な説明実施
隔離日数 20日 ・行動制限最小化委員会実施による多職種 22.35日 Ｂ
身体拘束日数 19日 での事例検討及び隔離拘束期間の短縮。 18.4日 Ａ ・数値的案変化はなし
行動制限最小化委員会件数 12件 12件 Ａ
床頭台鍵の自己管理者数 5名 6名 Ａ ・より積極的な介入が必要である。
・私物に関する大きなトラブルはなかった。
病床稼働率 80% 88% Ａ
財務の 平均在院日数 100日 144..8日 Ｃ
視点
精神療法Ⅰ 1300件 1579 ・精神療法Ⅰは目標値クリア Ａ 継続
精神療法Ⅱ 1300件 1296 精神療法Ⅱは目標値４人不足 Ｂ
・ＯＴ実施者のリストアップ表の利用
ＯＴ参加者数 10人/日・ＯＴ参加率アップのための患者誘導の連携強化 13.2 ・勉強会の開催やＯＴへのＰＳＷ参加 Ａ ・多職種との連携を図り協力できた。
インシデントのレポート件数 １５０件 ・０レベルレポート提出の推進と朝の会での情報提供 208件 ・レポート提出や朝の会での報告は Ａ ・報告は徹底された。。
内部プ インシデントレベル３ｂ件数 ０件 ・定期的なＫＹＴ実施による初期対応の強化 1件 速やかに実施できた。 Ｃ ・自発的なＫＹＴが少なかった。
ロセス インシデントＫＹＴ件数 ５件 5件 Ａ
の視点 新規褥瘡発生件数 ０件 ・精神科リスクを考慮した褥瘡予防の実施 6件 Ｃ ・新規褥瘡発生があった。
隔離拘束マニュアル改訂 １回 ・マニュアルの更新及び周知徹底 1回 Ａ ・マニュアル改訂したが、周知徹底までは 災害シュミレーション １回 ・シュミレーションにより精神科閉鎖病棟のリスクと 1回 ・マニュアルの更新し、避難訓練では Ａ 至らなかった。
実際の活動を理解する。ＯＴ室の避難手順検討 一斉解除等の特殊事項を訓練 ・ＯＴ避難ルートについても検討し決定出来た。
デイケア体験者数 １０名 ・入院患者のデイケア体験、退院後の利用推進 17名 ・デイケアと連携を図りながら実施 Ａ ・入院患者のデイケア見学が出来た。
医療保護入院退院支援委員会件数 １０件 ・委員会による医療保護入院期間の検討 32件 ・委員会の実施率は100％ Ａ
ケースカンファレンス件数 ２０件 ・ケースで入院患者の紹介し患者理解に繋げる １２件 ・週初めにケースをＤｒに確認し計画する。 Ｃ ・目標届かず、積極的な開催必要。
退院支援カンファレンス件数 １０件 ９件 Ｂ
・多職種に月初めに開催日を連絡し ・多職種参加し開催する事が出来た。
薬剤指導件数 １０回 ・病棟運営の問題点を抽出し病棟会議の議題とする。 18件 参加促し件数増 Ａ ・業務を見直し、業務改善に繫げる 今後も連携を図っていく。
病棟役職会議 １２回 ・恒例化されている業務の必要性を再検討する。 12回 ・参加できないスタッフは、事前にノートに記入参加。 Ａ 事が出来た。
連続休暇取得率 100% ・お互いさま意識の定着 78% Ｃ
学習と 病棟会議回数 １２回 ・連絡ノートの活用。話し合いが出来る場を設ける。 12回 Ａ ・病棟会議は予定通り実施出来た。
成長の 病棟カンファレンス ６回 ・多職種での意見交換実施。 7回 Ａ ・病棟カンファレンスは隋時実施出来た。
視点 リーダー会件数 １２回 12回 Ａ ・事前のチーム会実施し、リーダー会 継続
病棟会議へとつなげることが出来た。
・個人の役割認識と責任のある業務遂行の意識づけ
院外研修参加率 100% ・全スタッフの院外研修参加と支援・ 100% Ａ ・研修率100％達成出来た。
ＣＶＰＰＰ取得 １名 精神科の専門知識と技術の習得。 0 ・ラダー取得者には声掛け協力体制 Ｃ ・業務調整などはサポート出来た。
クリニカルラダー取得 ３名 ・未取得者の受講推進とサポート 未定
病棟勉強会開催件数 １２回 ・毎月の勉強会を開催 11回 ・勉強会は年間月別に開催11回 Ｂ ・ほぼ予定通り出来た。
3段階評価 A:達成率100％以上 B：達成率90％以上100％未満 C:達成率90％未満
区分 今後の対応方針
・オリエンテーション用パンフ レット作製し使用開始した。
・作業療法士の交代が続いたが、大きなト ラブルなく経過した。
・朝の会にも参加しているため、ＰＳＷとの 連携はスムーズに行えた。
・アンケート・投書内容等は朝の会で報 告した。苦情は２件で会議を設けた。
入院患者の早期ケースカン ファレンス実施を形づくり、情 報共有し早期関わりをする。
専門的知識と技術を備えたス タッフの育成が必要。
・患者の自立度や状態変化時に速 やかに対応を徹底したが６件
・委員会・計画書・一覧台帳は予定 通り実施目標値に近づいた。
・病棟の写真を載せ病棟独自の理解し
やすい案内パンフレットができた。 隔離日数短縮に努め保護室 重症室・個室を効率良く使用
→3か月以内での取り組み。
私物管理基準作成検討と利 用可能者のＤｒへの確認。
プロジェクトからの目標値であ る90％の稼働を目標とする
今後も同一のミスが続かない ように取り組む。
提出レポート１枚ずつに確認 サインをしてもらう。
新規発生をさせない取り組みの 必要性をスタッフが自覚し継続.
・PSWの介入、退院支援カンファ、薬剤指導を通し地 域との情報交換・連携を図る。
・リーダー会を中心としたチーㇺ リーダー、中堅看護師の育成。
・自己管理できそうな患者へのアプ ローチ 目標より1名増
・リーダー会開催前にチーム会を実 施クリア
・病棟会議は月初めに日時を設定 し参加クリアされている。
・ベットコントロールの方法を検討し 隔離 重症室の確保に努めて稼働 率に近づけた。
・患者への個別性に配慮した私物 管理の実施。
・ＰＳＷを介した医療相談、入退院への 円滑 な対応及び精神科救急受入れ ベットの確保（隔離室・重症室）
・精神療法の確実な取得と新規入 院患者のＯＴ導入
BSC評価シート（年間）
年度 平成27年度 部署名 4A病棟
BSCの当初目標設定内容 年間実績
業績評価指標 数値目標 主なアクションプラン 実績数値 アクションプラン実績 3段階評価 評価コメント
9点 ・退院時アンケート 9.35点 平均点数は目標値を超えた A 指摘事項については、対策を ・要望について情報共有し、静
顧客の ・定期的な環境評価と対応 講じ改善した かな療養環境を提供
視点 苦情投書件数 0件 ・挨拶と丁寧な会話 3件 苦情になりそうな事例は、情報 C 早めの対応で投書を予防 ・丁寧な対応とプライバシー保持
・患者ラウンド 共有を行った
退院支援室依頼件数 全員 ・転入時のスクリーニング実施 291件 対象者は全員相談室へ依頼 A 関係職種と情報交換し、患者 ・転入時の患者把握と情報交換
と情報交換 問題について検討
リハビリカンファレンス 100% ・予定日の確認と参加計画、 100% 確実に参加できた A 患者のADL状況について確認 ・患者のADLを把握し、情報共有
参加率 内容伝達 し、諸問題を検討 と問題の検討
退院支援カンファレンス － ・患者情報の把握と情報交換 47件 コストフライではあるが、 迅速な資料作成と、的確な ・外部関係者、他職種効率的な
件数 ・カンファレンスの日程調整と準備 支援カンファレンスの要望に応えた 情報提供ができた 情報共有と問題解決に向けた
・退院サマリの監査と提供 連携
病床稼働率 85% ・ベッドコントロール看護師・ 80% 上半期は、7：1病床取得準備 C 下半期は、急性期病床からの ・関係部署との連携によるベッド 財務の 平均在院日数 30日 急性期病棟との連携 26.7日 のため受け入れ制限した A 紹介件数が増えた コントロールで稼働率維持
視点 在宅復帰率 80%↑ ・適切な退院支援 81.50% 在院日数は、稼働率を見ながら A ・適切な時期に退院できるよう
看護必要度A点 10％↑ ・受け入れ患者の情報交換 調整した A 退院支援と調整の実施
看護必要度B点 － ・看護必要度評価の正確入力 19.50% 看護必要度はクリア ダブルチェックによる適正な ・看護必要度の適正な入力と日々の
と監査 46% 評価 監査
・医事課との情報交換 （下半期）
・出来高の処置・治療のコスト 医事課と連携し実施 出来高の項目を把握しながら ・医事課との連携によるコスト漏れ
漏れ防止 転棟時期を調整した 防止の継続
病棟会議開催回数 １２回 ・業務アンケートの実施と検討 12回 業務アンケートは実施できな A 業務改善により、チーム・個人 ・情報共有と諸問題の検討により
内部プ 改善 かったが、問題が提起される の役割が明確となった 病棟の活性化を図る
ロセス ・時間管理意識 ごとに改善した C
の視点 機能評価の学習会 2回 ・学習会と整備 1回 学習会と伝達による情報共有
インシデント指数 1.2以下 ・ヒヤリハットレベルでのレポ 1.2 転倒転落の件数は減少した A 転棟に伴う、療養環境や書類 ・レベル0レポート提出の推進
5S診断チェック回数 6回 ート提出 3回 C 私物の取り扱いのインシデント ・確認とマニュアルの周知徹底
（点数） ・インシデント内容の共有 が増加した
・5S診断チェック 小集団活動で実施した 病室の環境整備ができた ・療養環境と業務環境の整備 速乾性手指消毒剤 60本↑ ・手指消毒の徹底 108本 患者・家族に指導し感染防止 A 感染に対する意識が高くなった ・速乾性手指消毒剤使用状況の可視化
使用本数 標準予防策遵守 できた
褥瘡新規発生数 0件 ・高リスク患者の把握・観察・ 6件 新規褥瘡の発生が増加 C 褥瘡のリスクの高い患者の ・体圧分散式マットレス、ポジショニング
適正なマット選択 把握と対策の徹底が必要 クッションの効率的な活用
快適職場調査平均点数 3点↑ ・スタッフアンケート実施 － アンケートは実施しなかった C 働きやすい環境作りを実施 ・誕生日休暇の全員取得 学習と 誕生日休暇取得率 100% ・年間計画表示 100% 全員取得できた A
成長の 外部研修参加率 70% ・研修会情報提供 73.60% 目標達成した A 実践につながる研修に参加し ・個人の目標に沿った研修参加に
視点 ５人 ・資格取得支援（BLS・ACLS・ 5人 A 自己研鑽できた よるスキルアップ
緩和）
実習指導担当者数 10人 ・実習指導係育成 12人 目標値以上の指導係を育成 A 指導係として教育的関わりを持つようになった ・知識習得により指導力向上 ラダー認定申請者 8人 ・ラダー申請の促し 7人 申請者全員、必須研修受講 B 1名、次年度看護研究に臨む ・ラダー取得のための支援 病棟学習会開催数 ６回 ・介護保険、各科代表疾患、 9回 A 日々の業務に役立つ内容だった ・感染、ME関連、褥瘡等計画実施
摂食機能、退院支援
目標面接回数 2回 ・目標シートの活用 2回 計画通り実施 A キャリア開発できるよう支援 個々の目標の把握とやる気を引き出す 3段階評価 A:達成率100％以上 B：達成率90％以上100％未満 C:達成率90％未満
退院時アンケート平均 点数
区分 今後の対応方針
BSC評価シート（年間）
年度 平成27年度 最終評価 部署名 ４B病棟
BSCの当初目標設定内容 年間実績
業績評価指標 数値目標 主なアクションプラン 実績数値 アクションプラン実績 3段階評価 評価コメント
・退院時アンケート
50%/月
・退院時アンケート用紙を 42%/月 ・退院時アンケート用紙を Ｃ ・自立度が低い患者が多いためか、・退院時前に家族へアンケート用紙 顧客の回収率と内容
その日の受け持ち看護師が その日の受け持ち看護師が 自ら記載する患者は少なかった。 をペン・バインダーとともに渡し、視点
退院前に患者・家族へ渡す。 退院前に患者・家族へ渡した。 回収率アップに努める。
・レベル0件数 20件/年 ・レベル0レポート提出を推進する。 40件/年 ・レベル0レポート提出を呼びかけた。 Ａ ・レベル0レポートの良い例を医療 ・レベル0を含むレポート提出をする
・全インシデントレポート件数 159件/年・レポート提出を習慣化し、 178件/年・レポート提出は習慣化され、 Ａ 安全管理委員会で紹介された。 よう声かけしていく。
毎朝の会で情報共有する。 毎朝の会で情報共有できた。 ・レポート提出への意識は高まっている。
・デスカンファレンス件数 10件/年・チームで看護の振り返りをする。 8件 ・その日のチーム状況をみて実施。 Ｃ ・カンファ予定日を設定しておくべき。 ・カンファ予定日を設定し実施。
・病床稼働率
80% ・リーダー会・病棟カンファレンスの 75% ・リーダー会・病棟カンファの Ｂ ・脳外科は緊急入院が多く、いつ ・2重報告とともにメールで送信される 財務の 2重報告で経営意識を高める。 2重報告を行い、意識づけ でも入院患者を受け入れられる 各病棟の稼働率なども情報提供。視点 された。 ようスタッフが休日も転室を実施。
・差額個室利用率 75%
・外来に協力依頼しアピールする。67%
・外来に協力依頼した。 Ｂ ・個室が空室になる日を把握し、 ・外来と連携し、入院後数日間だけ・重症室利用率 100%
・医師の指示の下、重症室管理する。109%
・医師の指示の下、重症室管理した。 Ａ 外来にも事前に伝えておく必要あり。 個室で過ごして頂く事も提案する。・休日でも重症室に転室している。 ・今後も継続し管理していく。
・ＬＴセット利用者数
40人/月・ＬＴセットを外来と共にアピール。 Ａ＋Ｂ ・入院時オリエンテーションで Ａ ・緊急入院時、１人暮らしの方に ・今後も継続しアピールしていく。ホールにサービス品を展示し、 ４９人/月 丁寧に説明した。 喜ばれた。
感染防止・家族の負担軽減を伝える。 オムツ ３３人/月
・月1回以上2日間連続休暇
100%
・7：1を守りつつ、計画的かつ 100% ・7：1を守りつつ、計画的で Ａ ・希望に沿いつつ平等になるよう ・お互いさま精神で行動し、全員が内部プ 平等な休暇取得に努める。 平等な休暇取得に努めた。 努めた。 希望休暇を取得できるようにする。
ロセス ・日勤勤務連続5日以内
100%
・ワークライフバランスを考え、 100% ・ワークライフバランスを考え、 Ａ ・日勤連続5日はほとんどなく、 ・今後も継続。の視点 日勤勤務連続5日以内とする。 日勤勤務連続5日以内とした。 ほぼ4日以内であった。
・役職ふれあいノート記載 12回/年 ・役職はノートに前向きな言葉を 6回 ・ノート活用開始時は記載 Ｃ ・役職以外に、プリセプター、 ・エルダー、 プリセプター、
記載し、リアリティッショックの していたが、継続できて エルダー、新人教育委員がノートに 役職で、定期的に
早期発見・離職防止に努める。 いない。 記載し、リアリティッショックの カンファレンスを実施する。
早期発見・離職防止に努めた。
・実習指導係り 6名
・指導者自ら役割モデルとなる。5名
・勤務交代により、1名減。 Ｂ ・実習指導係に困っている事は ・今後も、実習指導係に個別に 学習と・レベルＮ 3名
・能力開発と自律した看護師3名
・申請者は、ラダーの研修に Ａ ないか日々声かけした。 説明していく。成長の
レベルⅠ 受講数 1名 育成に努める。 1名
積極的に参加出来た。 ・研修に参加するよう、声かけした。 ・今後も継続。視点
レベルⅡ 1名 1名
・県教育計画参加率 ２５人 ・自律的にキャリア開発する
2人（8％）・自律的にキャリア開発する Ｃ ・参加をもっとアピールすべきだった。・研修参加を朝の会で繰り返しアよう指導する。
よう指導した。 アピールしていく。・新規褥瘡発生率 0件
・WOC依頼し、スキントラブル拡大防止。4件
・スキントラブル発生時、すぐWOC依頼。 Ｃ WOC依頼件数は43件/年。 ・適正なマット選択。WOC依頼継続・抑制解除・軽減率
・定期的に抑制カンファレンスを実施 解除3.7％ ・定期的に抑制カンファレンスを実施 Ｃ ・抑制解除後の転倒転落1件。 ・抑制解除後は観察強化を徹底。軽減17.3％
・申し送り時間 18分 ・申し送り開始時間厳守。
18.6分 ・申し送り勉強会後は短縮。 Ｃ ・勉強会後意識づけできた。 ・勉強会での学びを活かし継続。3段階評価 A:達成率100％以上 B：達成率90％以上100％未満 C:達成率90％未満
区分 今後の対応方針
BSC評価シート（年間）
年度 H27年度 部署名 ５A病棟
BSCの当初目標設定内容 年間実績
業績評価指標 数値目標 主なアクションプラン 実績数値 アクションプラン実績 3段階評価 評価コメント
インシデントレポート件数 100件 インシデントメモ用紙の活用 128件 インシデントメモ用紙の活用 A メモ用紙の有効と意識の向上あり未然防止、発見レポートの提出増やす
顧客の 転倒転落件数 ０件 リスクの高い患者の情報共有 45件 転倒転落危険度評価で情報共有 C 同一患者が重複して転倒発生 離床センサー活用し早期対応していく
視点 新規褥瘡発生件数 0件 適切なマット選択・ケアの実施 4件 適切なマット選択・ケアの実施 C 入院時ヴォディチェック不足があった入院時ヴォディチェックと適切なマット 院内感染発生数 0件 病棟全体での患者情報の共有 2件 病棟全体での患者情報の共有 C 創部治癒延遷も要因 選択行う
退院時アンケートの評価 改善への取り組みと情報共有 病棟会議でアンケート結果報告 感染防止のマニュアル遵守
病棟環境に満足・やや満足（％） 100％ 接遇講習への参加を行うことで ８６% 接遇研修参加 C アンケート結果の共有の効果 アンケート結果の情報共有継続 スタッフに満足・やや満足（%） 10０％ 接遇の向上を図る 96% 苦情生じたときは直ぐに患者 B 接遇の良さは病棟のあたりまえ風土良い接遇風土を継続
苦情件数 ０件 苦情・クレームに対して迅速な対応と、 1件 家族と面談。情報共有で再発防止。 B 接遇苦情の再発は無かった。 患者・家族心理に触れた
原因究明を明らかにする 環境に関する事は今後の課題 カンファレンスを行う
平均在院日数 17日以内医師、医事課との情報共有 14.7日 医師、医事課との情報共有 A 在院日数を短くすることが 病床管理・収支状況など 財務の 病床稼働率 ８０％以上病床管理状況・収支状況の ６６％ 病床管理状況・収支状況の C 稼働率低下を招く要因につながるため 病院から発信される情報を
視点 把握を把握。 把握を把握。 病院全体の病床管理状況を把握するスタッフとも情報共有していく。
小児療養加算 250万円 病棟で取り組むべき事項を 546万円 病棟で取り組むべき事項を A ことが必要。
重症管理加算 100％以上明らかにし実践する １０３％ 三役・リーダー会議で話し合った A 90日越えの長期入院患者が数名医師 医事課 ベッドコントロールNS いたが、対応に関しては今後の課題 リハビリとの連携強化を図る 包括ケア病棟転棟数b 250人以上ベットコントロールＮｓ、医事課 ３２９名 ベットコントロールＮｓ、医事課 A 病床管理データーと病院方針は
との連携で効果的な病床調整 との連携で包括ケア病棟の運営 役付きだけでなくスタッフ全員が周知
に協力出来た する必要がある。
病棟会議の開催 12回 医師、他部門参加の病棟カンファレンス 12回 医師、他部門参加の病棟カンファレンス A 会議当番の連絡、準備が良かった 医師や他職種が参加の会議継続 内部プ リーダー会（月１回開催） 12回 の実施で情報共有を図る 8回 の実施で情報共有を図る C 医師や他職種が参加する会議は 会議当番の役割遂行
ロセス チーム会 （月１回開催） 12回 チームの目的達成、問題改善の協議 ９回 チームの目的達成、問題改善の協議 C 問題解決 業務改善につながる。 業務調整しリーダー・チーム会の
の視点 パス使用率（％） 整形’６５％ 整形’７２％ A 業務調整しリーダー チーム会の 開催を徹底する。
小児’６５％パス作成・改訂への取り組み 小児’５４％委員によるパス作成・改訂の実践 C 開催を徹底する。 委員や部署係の役割の遂行 パス作成(新規・改訂） 3件 院内マニュアルの周知徹底、 15件 院内マニュアルの周知徹底に努めた A パス委員や小集団活動が効果を マニュアル遵守する職場風土を築く マニュアルの見直しと作成 3項目 病棟マニュアルの見直しを行い ６項目 病棟マニュアルの見直しを行い A 上げることができた
の件数 新規作成時は周知徹底を 新規作成時は周知徹底を
図る 図った
要因の分析 要因の分析し看護ケア時間や 更なる要因分析、業務改善が必要 要因分析に基づいた業務改善 月平均時間外勤務 200時間以内効率を上げる業務改善を行う 250時間 ラウンド用紙などの改善を行った C 個人の時間外データー取りする クリニカルラダー取得人数 10名 取得の支援と業務調整 9名 取得のための業務調整は図れた B 研修参加は上司、委員からの促し 整形・小児科の専門的知識の 学習と 院内研修参加者数 １００％ 研修・学会開催の積極的参加と １００％ 妊娠のため1名ラダー未取得 A の他に自主的参加が増加した。 向上を図る。
成長の 院外研修参加者数 １００％ 研修後の伝達を確実に行う。 ８８％ 比較的自主的な研修参加が図れた C 学習係が中心となって 学習会を 学習する職場の風土を築く 視点 病棟勉強会 6回 学習係が計画 開催を担当 4回 C 開催することで人材育成につなげる。 整形・小児科に関連した研修参加増
学習委員の計画 開催が上半期は 学習回の開催
出来ていたが、下半期は多忙な業務 自分や部署の看護を認め合うことは 人材育成の強化
ナラティブ発表会 全員1回 出来ている看護を認め合う 0回 で開催出来なかった C 看護師として働き続けるための糧と 自分や部署の看護を認め合う風土 ナラティブ発表会の計画 準備不足 なるため、来年度は実践につなげたい を築く
師長面談 全員 定期及び必要時、面談の実施 全員 となった メンタルサポート
師長面談は計画的にできた A 面談はメンタルサポートにつながっている ライフワークバランスの充実 3段階評価 A:達成率100％以上 B：達成率90％以上100％未満 C:達成率90％未満
区分 今後の対応方針
BSC評価シート（年間）
年度 Ｈ２７年度
部署名 ５Ｂ病棟
BSCの当初目標設定内容 年間実績
業績評価指標 数値目標 主なアクションプラン 実績数値 アクションプラン実績 3段階評価 評価コメント
１）患者アンケート回収率 60%以上 1）2）-①退院前日・当日アンケート協力について声をかける 55% Ｂ ・妊産褥婦に対し、①入院時②出産
2）環境・職員の満足率 90%以上 ②満足・不満足の内容について病棟会議で共有する 92% A 時③産後の３パターンのアンケー
③患者さんのご意見について検討共有する トを実施し、これまで以上に対象
④改善できる点は早期に、改善する 者が求める接遇面、技術面
3）病棟の会議数 5回/月 3）-①早めに会議日程を決めスタッフへ周知し参加 5回/月 A （指導面）環境面への満足度を
病棟会議・リーダ会議 しやすいようにする 知るとともに、更なる改善を行い
ABチーム会・管理者情報交換会議 4)-①産科小児科合同カンファレンス （１回/２W） 安全、安心、快適性を重視した環
4)産科小児カンファレンス 2回/月 5)-①小児科との学習会の開催 2回/月 境を作り母子支援を行う。
・ウォールステッカーによる環境作りを行う (シャワー室・トイレ・分娩室・陣痛室）
5）新生児技術学習会回数 ６回/年 6）①入院から個々に合った退院支援が行える 7回/年 A ・患者満足度向上の為、アンケート
6）院内連携の数 100人以上 ②個々に合った緩和チームの利用と緩和相談内容の共有できる 16人 回収率を増加させるよう声掛けや
③個々に合ったリハビリ依頼ができ状態の共有が出来る C 継続する。
④皮膚排泄ケアに依頼でき皮膚処置の共有が出来る
・院内連携を進めていく。
1）病床稼働率 85% ①医事課とクラークと連携しコストもれをしない 78% ・感染防止や安全面を考慮し、病院
2）差額個室の稼働率 80% ②有効な差額個室や病床稼働を意識した 82% 持ち出し減少に向け今後も取組
3）重症加算室稼働率 80% ベットコントロールを行う 62% んでいく。
4）コスト削減額 15万以上/年 ③病院持ち出し物品を減らす工夫 1490、00円 5)在院日数・新患入院数 18日以内 （OBセットの見直しLTセットなど） 9.7日
①KYTカンファレンスを行いインシデントレポートを共有し インシデント発生時、対策等を ・KYTカンファレンスに対する意識 ・小集団チームの活動でPDCA １）インシデントレポート数 160件/年 日頃から危険に対し危険感受性を磨き業務改善する 133件 スタッフ間で共有する事は出来て の向上が課題。 サイクルをまわす。
2）KYTカンファレンス数 12回 ②0レベルレポートが提出でき危険を振り返る ７件 いたが、カンファレンス記録として KYTカンファレンス実施後の業務 ・インシデントレポートA事例が増加 内部プロセス (医師もインシデントレポート出せる） 病棟会議で振り返る 残す事ができなかった。 改善を継続できなかった事例あり、 するよう、確認ありき実践を心がけ
の視点 ③安全な５Ｓ活動が出来る 検討が必要である。 る。
1）災害訓練の実施回数 2回 ①災害訓練担当者を主体とし全員で学習する 2回 ・インシデントレポートの個人用
（8月・2月） ②災害時にマニュアルを活用した対応ができる様訓練ができる ファイルを作成しフィードバック
することで、個々が同じミスを繰り
１）パートナー体制の実施率 100% ①患者１人：スタッフ２人の受け持ちのパートナー体制とし 100% 返さない取組みをしていく。
ケアの充実させ患者さんの満足を促す 災害訓練、学習会は担当ごとに 自己分析の機会とする
同時に 新人を一人にせず丁寧な指導で大切に育てる 計画的に実施できた。 ・災害訓練、学習会を年間計画で
１)I委員会ごとの学習会数 ７回以上 ①感染・安全・緩和・輸血・記録・必要度・褥瘡委員が 10回 実施していく。
中心となり学習会の実施
1）看護研究発表回数 3回/年 ①看護研究発表（日本マネジメント学会・農村・地区）の実施 5回 院内助産師ラダー取得、アド ・来年度もアドバンス助産師、
2）看護師ラダー取得人数 5人/年 ②院内助産師ラダーの作成・運用開始出来る 5人 バンス助産師認定を受ける事が ＡＬＳＯ、ＮＣＰＲ取得に向け
3）院内助産師ラダー取得人数 17人 ③院内助産師ラダーⅢ取得をする(６年目以上の助産師） 17人 できた。
4）全国助産師ラダー取得人数 5人 ④全国ラダーの受審体制を整え認定できるよう取り組む 9人
5）病棟学習会回数 12回/年 ⑤オンデマンドを利用した学習会とＮＣＰＲとＡＬＳＯ認定者を 26回 ・アドバンス助産師として地域に還元
6）N-CPR/ALSO取得人数 4人/1-2人 活用した新生児蘇生法や産科関連の学習会の実施 5人/2人 アピールできるような活動に取り組み
⑥新生児蘇生技術・産科技術を活かす臨床実践 助産師活用を促進する。
1）新人看護師育成 プリセプター・エルダーを中心に ・集合研修が効果的に機能し、新人 ・2年目スタッフの順調な成長に
カンファレンス回数 6回/年 ①新人研修の集合研修で実施した技術をOＪＴする 15回 OJTを実施し、技術の取得や 助産師、看護師の順調な成長を 取組む。2年目支援看護師を中心に、
2）新人看護師OJT回数 5回以上 ②プリセプター・エルダースタッフ個々が自分の役割を 13回 や夜勤導入もスムーズだった。 確認出来た。 病棟スタッフ全員でフォローを
通して新人を育てる職場環境をきづく 日々の仕事も意欲的であり、 継続していく。
③新人の育成計画書の提示とスタッフからの応援メッセージ ラダーレベルＮ取得出来た。 ・看護必要度は産科は評価適応
3）看護必要度評価者 の記入 ではないが、必要度テストには
院内指導者研修参加人数 1人/年 ①看護必要度を学習し看護記録に活かせる １人 真摯に取組み底上げがされてきた。
3段階評価 A:達成率100％以上 B：達成率90％以上100％未満 C:達成率90％未満
今後の対応方針
顧客の視点
財務の視点
・アンケートの必要性について(業 務改善や接遇や気持ちよく入院し て頂くためのものとして）患者さん へ頻回に説明し、協力をえられる ような対応をした。
・退院時にアンケートの提出につ いて声かけをした。（受け持ち看 護師・ラウンド時師長も声を掛け る、退院の見送り時にも声を掛け るなど）また、出し忘れが無いよう に患者用退院時チェックカードを 作成し活用した。
・緩和、リハビリは当該科の医師 と適応患者を適切にピックアップ できた。
コスト削減については、児の棺や サクション連結管の病院持ち出し の削減となった。医事との連携も 図れた。有効なベットコントロール を行なえたが稼働率には繋がら なかった。
・退院時アンケートの回収率は目 標値に至らなかった。産婦人科は 一般的にも患者さんの要望やご 意見が多い科である。毎月一つ 一つのご意見に出来る限りの対 応を取らせて頂くことはできた。例 えば、多目的トイレの増設や ウォールステッカーなどによる癒 しの環境作り、面会許可カード導 入などである。
・定期的に産科小児科合同カン ファレンスを行い情報共有する事 が出来た。
・ベッド稼働率は78％台と目標値 に至らなかった。しかし、在院日 数は10日前後と短かった。新入院 患者数も多く、クリテカルパスの 活用により効率的で標準的な質 の保たれた医療を提供できたと考 える。・病院の持ち出し削減によ る質の低下は無かった。
・医師の協力も仰ぎ、今後も有効 なベッドコントロールと稼働率の目 標
達成にむけ努力していく。
Ｂ
学習と成長 の視点
・機能評価受審もあり、学習意欲 が高く目標を達成する事が出来 た。
・7：1看護体制となり、パートナー シップによる患者受け持ちをする ことで受持ち看護師の役割機能を 果たせるようになった。
A
・小集団活動が機能する事で、平 成27年度から始まったアドバンス 助産師がスムーズな認定に至っ た。個々も意欲的に必須研修に 取組みクリアする事が出来た。県 内で一番多い認定となった。
区分
準備を進め、専門職としてのスキ ルアップを図る。
・新人助産師1名を大切に育て る。順調に成長できるようにス タッフ全員で取り組む。
・プリセプター・エルダーを中心に 新人看護師3名・助産師1名は順 調に成長した。。
C
A
BSC評価シート（年間）
年度 平成27年度 部署名 ６A病棟
BSCの当初目標設定内容 年間実績
業績評価指標 数値目標 主なアクションプラン 実績数値 アクションプラン実績 3段階評価 評価コメント
①患者アンケート 95% ①-1.毎月の患者アンケートの集計から、療養環境上 92% ①-1．計画通り実施 B ①問題点や要望については周知を図 ・今後も継続。５S活動についてはさらに
顧客の （療養環境についての満足・ の問題点や要望を把握。病棟会議でスタッフへ ①-2．5Sチェック表を活用して実施 り、解決策を検討した。感謝の言葉も １Kを追加し活動強化を図る。
視点 やや満足の割合） 周知、療養環境の向上をはかる。 多く頂いた。
①-2.小集団活動による５S活動
②苦情・クレーム件数 0件/年 ②-1.接遇に対する意識向上ための取り組み。 5件/年 ②苦情に関しては、迅速な対応と、 C ②接遇に関する苦情が5件あった。 ・小集団活動として取り組み、接遇意識
②-2.苦情・クレームに対する迅速な対応と、スタッフへ周
知。 スタッフへの周知を行った。 接遇意識向上のための取り組みが の向上を図る。
原因の究明を行う。 薄かった。
③‐1.看護計画評価率 100% ③-1.看護計画の見直しを確実に行い、その人に合った個別
的な看護計画を立案する。 91% ③患者カンファレンスを行い、チーム B ・受け持ち看護師が主体となり
③‐2.週1回の患者カンファレ 100% ③-2.退院カンファレンス対象患者をピックアップし、 100% 全体で情報共有し、個別的な看護計 A ③看護計画の評価が、指定日及び 患者の問題点を発信し、関連職種に
ンスの実施 関連職種に働きかける。 画を立案に努めた。 状態変化時に確実に実施出来て 働きかけていく。
③‐3.退院カンファレンス件数 4件/月 ③-3.デスカンファレンスの目的・方法の共通理解を図り、 3件/年 退院患者カンファレンス対象者をリスト B いない。退院カンファレンスの参加者 受け持ち看護師としての役割が発揮
③‐4.デスカンファレンス件数 4件/年 定期開催できるよう年間スケジュールを組む。 4件/年 アップし件数に取り組んだ。 A の日程調整がつかない事例もあった。 できるよう、スタッフ育成していく。
③-4.病棟会議 12回/年 ③-4.5.関連職種での病棟会議と回診でチーム医療を強化 12回/年 デスカンファレンス、病棟会議、 A
③-5.合同回診 2回/月 する。 2回/月 合同回診は計画的に実施出来た。 A
①-1.病床稼働率 80% ①-1.病棟・外来間でのベットコントロールの進捗周知 71% 計画的に実施した。 B ・病棟外来間で連携してベッドコントロ 財務の ①-2.差額室稼働率 70% ①-2.予定入院患者へ入院支援センターでの差額室PR 37% C ・差額室利用希望者が少なかった。 ールしていく。
視点 ①-3.重症室利用率 85% ①-3.重症室の活用 83% B ・入院時や転室時に個室利用の要望が
①-4.栄養指導患者の増加 月13名 ①-4.栄養科との情報共有 10名/月 C ・栄養科との連携が必要。 ないか確認していく。
①-5.摂食機能訓練患者数 月3名 ①-5.STと連携し効果的な摂食機能訓練を行う 5名/月 A ・患者カンファレンスの際に、栄養指導
および摂食機能訓練患者の対象を 検討する。
①-1.与薬、転倒・転落インシ 40件 ①-1.与薬マニュアルの遵守と転倒転落危険度Ⅱ・Ⅲ患者の 87件 ①インシデント発生時は朝の会で報告、 C ①確認不足からのインシデントが ・マニュアルの再確認（読み合わせ）を
内部プ デント件数 対策徹底 （39+48） ファイリングしスタッフ間で情報共有 多かった。インシデント事例に対し、 行う。危機意識を高め、予測行動が ロセス ①-2.褥瘡新規発生件数 5件 ①-2.与薬、転倒・転落インシデント発生時、KYTを実施し業
務 20件 した。必要時KYTを実施し、業務改善 C KYT実施件数が少なかった。 とれる取り組みをしていく。
の視点 改善を図る に取り組んだ。 状態変化時の対応の遅れから、褥瘡
①-3.褥瘡危険因子ありの患者の把握と看護計画にそった 入院時の褥瘡危険因子の評価は確実 発生がみられたが、重症化はなかった。・褥瘡危険因子を正しく評価し、看護
ケアを確実に行う に実施できた。 計画にそったケアを確実に実施する。
②-1.業務マニュアル見直し 5項目 ②-1.各勤務帯等の業務を見直し、新規に作成する 5項目以上②病棟業務マニュアルの見直しができ A ②計画通り実施できた。 リハビリと共同し、患者個々にあった 作成の項目数 ことで効率的な業務環境を整備する た。新規パスはTEE、DC、テンポラリー パス使用率は、新規パスの導入が ポジショニングを実施する。
②-2.パス作成・見直し数 3件 ②-2.パス委員が中心になり、新規パス作成する 3件以上 を作成に取り組んだ。既存のパスの見 A 今年度中にできなかったことが影響 ・業務マニュアルとパスの見直し･
②-3.パス使用率 50% ②-3.パスの作成・見直し 43% 直し・修正を随時行った。 C していると思われる。 修正を適宜行う。
②-4.チーム会・リーダー会 月1回 ②-4.チーム会・リーダー会で５S活動の状況を確認 月1回 ５S活動を継続して実施できた。 A ・５S活動についてはさらに１Kを追加し
の開催 する 活動強化を図る。
①-1.病棟学習会・伝達講習 15回/年 ①-1.病棟学習会を増やし、また確実な伝達講習を 17回/年 ①計画的に実施した。 A ①院外研修参加率がのびなかった。 ・院内・院外研修への自主的参加を
学習と 開催 行うことで知識・技術のレベルUpを図る 促していく。また、研修参加状況の
成長の ①-2.院内研修参加率10回/年 100% ①-2.院内・院外での研修参加 100% A 一覧表を継続し、参加率の向上を
視点 ①-3.院外研修参加率１回/年 100% ①-3.研修参加状況を一覧表で示す 68% C 図る。
②-1.面談回数 ２回/人 100% ②‐1.目標面接を行う 100% ②計画的に実施した。 A ②個人目標達成に向けた関わりに ・お互いの目標を共有し、達成に向け
②-2.個人目標の達成度 80% ②‐2.メンタルサポート 71% C ついて要検討。 た関わり・支援を今後も継続して行く。
②-3.離職率 0% ②‐3.他スタッフの目標を共有し、達成に向けお互い支援しあ
う 6% B ・報告・連絡・相談の行動がしっかり
②‐4.スタッフ間での思いやりのある声かけ・ 言葉づかい・
態度 とれるよう、職場環境を整備していく。
②‐5.新人ウェルカムボードの作成
②‐6.全員で新人育成に関わる
区分 今後の対応方針
BSC評価シート（年間）
年度 平成27年度 部署名 6B病棟
BSCの当初目標設定内容 年間実績
業績評価指標 数値目標 主なアクションプラン 実績数値 アクションプラン実績 3段階評価 評価コメント
0件/年 0件/年 8件 ・苦情件数 C
顧客の 12件/年 12件/年 12件 ・接遇カンファレンス件数 A
視点 10回/年 10回/年 10回 ・お褒めの言葉件数 A
0回/年 0回/年 0回 ・トラブル件数 B
12件/年 12件/年 12件 ・接遇チーム評価報告会 A
12人/年 12人/年 20人 ・「あの人良かった」延べ人数 A
2回/年 2回/年 2回 ・診療報酬勉強会開催数 A ・病棟医事主催の勉強会を
財務の 100% 100% 100% ・総合評価加算 A 年2回継続する
視点 8件/月 8件/月 6.2件/月・褥瘡ハイリスク加算数 C ・病棟カンファレンスで病棟医事担当者から
85% 85% 81% ・病床稼働率 B 意見を発信する
80% 80% 93.7% ・重症室利用 A ・褥瘡委員との協力のもとハイリスク
85% 85% 71.5% ・有料個室（￥3240） C 患者へのマット選択が適正か定期的に
0件/年 0件/年 0件 ・医療薬品事故件数 A チェックをおこなう
80% 80% 80.1% A ・５Sチームと協力して適宜定数の
見直しを行う
・転棟の可能性があることは 入院時に確実に説明し同意を 得るとともに移動時も丁寧な説明を行 う。
転棟に伴う申し送りに不備がないよう に
チェックリストの活用の習慣化
12回/年 12回/年 12回 ・定例会進捗状況報告 A ・小集団活動の毎月の評価と
内部プ 12回/年 12回/年 10回 ・勉強会チーム企画勉強会数 C 報告は継続とする。
ロセス 5回/年 ５回/年 5回 A ・学習会の継続
の視点 ・５S活動の習慣化の定着にむけ
月別目標をあげて取り組む CD6 ・ＣＤＩ・ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ・ C
0人/年 0人/年 MRSA6 胃腸炎・ＭＲＳＡなどの C ・マニュアルの周知・徹底を継続
病棟内感染患者数 するため閲覧、訓示を継続
100％/月 100％/月 98% ・マニュアル閲覧率 B
0人 0人 11人 ・褥瘡新規発生件数 C ・インシデントKYTを自発的行うことに
180件/年 180件/年 167件 ・インシデント件数 B 加えチーム会時も（毎月）行う
30件/年 30件/年 24件 ・レベル０レポート件数 C ・スタッフの行動パターンの分析
12回/年 12回/年 6件 ・KYTカンファレンス件数 C 確認行動の定着を図る
100% 100% 100% ・退院支援計画書提出率 A
・週１回の退院支援合同 カンファレンスの継続と周知
・ICTとの連携を密にし感染リ ンクナースとともに院内感染 者の発生0を目指す
・
100% 100% 100% ・希望休暇取得率 A ・誕生日有休休暇取得
学習と 5人以上 9人 9名申請中・ラダー認定人数 - ・ラダー申請者に対する勤務調整
成長の 100% 100% 89.40% ・院外研修参加数 C ・前年度院外研究に参加できな
視点 5回/年 5回/年 5回 A かったスタッフに対しての支援
4回/年 4回/年 4回 ・新人定期評価回数 A
4回/年 4回/年 1回 ・病棟内臨床指導者会議 C ・病棟内エルダー、プリセプター会議
2回/年 2回/年 2回 ・個人面接数 A の継続
・面談の継続
3段階評価 A:達成率100％以上 B：達成率90％以上100％未満 C:達成率90％未満
今後の対応方針
・患者アンケートの回収率は61.1％。療養環 境の騒音に対する指摘があり、看護師の話し 声や廊下で呼び合う声、椅子やカーテンを引 く音などに関しての接遇目標を掲げて取り組 んだ結果、苦情は減少した。看護室の窓の一 部がオープン化され、音に対するスタッフの 意識が高まった。I.C.の不十分さを指摘された ケースがあったため、患者家族の要望に応 え、適時調整していくよう指導・喚起してい る。指導喚起後は月20～40件程度になって いる。
・患者アンケートや師長ラウンド時の 声をもとに接遇カンファレンスは今後 も継続していく
・丁寧な説明と同意は信頼度の向上 に関係すると考え、次年度取り組む課 題とする。
・病院患者満足度調査を継続。毎 月接遇カンファレンスを行い改善 点を検討し実行する。
・毎月接遇における強化目標を設 定し評価する。
・「あの人よかった」の投票が増え ることで、スタッフのモチベーショ ン向上につなげる。
・トラブル発生時は報告と初期対 応を速やかに行なう。
・LTセットの使用目的をPRし利用 者の満足を図る。
（感染防止・利便性等を伝えてい く）
・汎用のとりこぼしのないように医 事課との連携を行う。
・病棟カンファレンスで病棟医事 担当者から意見を発信する
・病棟医事主催の勉強会を年1回 継続する。
・褥瘡ハイリスク状態の患者を正 しく評価して加算を行う。
・新規褥瘡発生予防のポジショニ ングやマット使用を行う。
・適正在庫数を把握し、定数管理 を実施する。
・高額医薬品の注意喚起カードの 利用継続と返納手順の周知を図 る
・医事・医師と情報共有し、転棟 候補患者をスムーズに移動する。
患者家族説明を丁寧に行う。
・汎用のとりこぼしの有無が明確でな かった
・褥瘡ハイリスク状態の患者を正しく評 価して加算を行う。・新規褥瘡発生予防 のポジショニングやマット使用を行う。
・適正在庫数を把握し、定数管理を実施 する。
・高額医薬品の事故はなかった。
・医事、医師と情報共有し、転棟候補患 者をスムーズに移動する。患者家族説 明を丁寧に行う。
・月1回のチーム会と小集団活動 報告を継続し、目標と評価を管理 する（改善がなかった部分への介 入）。
・月1回のリーダ－会の継続と、目 標示唆やモチベーションアップに よるチームリーダーの育成。
・マニュアルを共通理解し正しく行 うために毎月閲覧を続ける。
・５Ｓ活動を充実させ医療安全・感 染対策・業務効率アップを図る。
・毎朝訓示タイムを設け、重要事 項の周知を行う。
・固定チーム委員会や記録委員 会の監査において、指摘事項を ゼロにできるよう、短期的に病棟 で評価修正。
・スタッフが自発的にKYTを行い危険 管理能力を向上させる風土作り。
・患者誤認や与薬に関するインシ デントを減らすため、確認行動の 徹底。０レベルレポート提出への 働きかけ（医師を含む）。
・受持ち看護師が退院に向けた患 者問題を積極的に発信する。加 速や施設との連携を円滑にする ために退院時カンファレンスの内 容を充実させ対応を丁寧に行う。
区分
・日々の挨拶、声がけ、スタッフの 言動への傾聴。
・個人のスキルアップのための研 修会参加への支援。受講後、病 棟内伝達学習会の開催。
・呼吸器科の専門知識・技術（気 管支鏡検査・NPPV・レスピレー ターなど）の習得。
・6人（既卒含む）の新入職スタッ フをプリセプター・エルダーを中心 として全員で育成していく。
・新人の月間到達目標を掲示し進度 を病棟会議で伝達し共有。
・臨地実習指導者の意識向上の ため病棟内での話し合いを開催 し、指導内容を充実させていく。
・必要時は随時個人面談を行い、
サポートしていく。
・諸問題の未然防止と労働環境 改善への支援。
・病棟内伝達学習会及び5年目以下メ ンバーによる学習会開催件数
・各チーム（退院支援・ケア向上・技術強 化・５S・患者カルテ・教育）とも計画に 沿った活動ができ、毎月評価し全体会で 発表を行った。
・病棟全体で５S活動が高まった。今後 は習慣化を目標に活動計画していく。
・新規設備の導入、マニュアル改訂など 様々な変更点をスタッフに周知するた め、訓示・閲覧・ノートなどの方法を工夫 して行った。
・与薬（輸液）や酸素療法に関するインシ デントがあり、随時KYTを施行。次年度 はスタッフの行動パターンを分析して確 認行動の定着化を図っていく必要があ る。
・新しく退院支援合同カンファレンスを設 けた結果、連携が深まり支援が充実し た。退院支援への病棟全体の意識が高 まった。
・感染症患者の入院が多い病棟である ため、スタッフ教育を強化した。その結 果、院内感染対策委員会より表彰を受 けた。
・管理プロセスを月１回行ない、方向性 を共有し課題や問題などを話し合った。
・病欠などの休業にもスタッフの協力を 得て対応することができた。
・院外研修参加率は89.4％であった。次 年度は積極的な声掛けを行ない、看護 師としての資質向上意識を高めていく。
・病棟内でエルダープリセプター会議（月 1回）という新たな試みを行ない、新人の 育成と指導する側のサポートを行なっ た。
・終末期患者へのラストバースデイをス タッフが自発的に提案し実行するなど、
看護師の資質向上の一端が見られた。
・包括ケア病棟転棟候補者の 転棟率
・その他の小集団チームが企画し た勉強会数
