年度 部門名
1.多職種と連携し個別性のある医療・看護を提供する。
2.医療の質を向上させ、安心安全な療養環境を提供する。
3.働きつづけられる職場環境をつくる。
1.療養環境の向上 ・退院時アンケート、苦情、投書内容の改善・評
1)患者満足の向上 苦情投書の改善 苦情投書改善率 - - 100% 0% ・入院時オリエンテーションの充実と丁寧な説明 2)処遇の個別化 行動制限最小化 隔離日数 24.29日 20.7日 25日 23.83日
隔離日数（3ヶ月以内） - - 20日 24日 身体拘束日数 18.25日 18.1日 19日 13.75日
身体合併症発生率 - - 0件 ０件 ・身体拘束開始時のリスクアセスメント・予防策 行動制限最小化委員会件数 11件 6件 12件 1件 ・小集団活動による取り組み
行動制限最小化計画書作成率 - - 100% 100%
私物管理緩和 床頭台鍵の自己管理者数 4名 3名 5名 １名 ・患者への個別性に配慮した私物管理の実施 1.収益の確保 病床稼働率の維持 病床稼働率 79.83% 89.10% 90% 87%
平均在院日数 127.09日 139.4日 100日 123.5日 精神科専門療法増 精神療法Ⅰ 1344件 876件 1300件 115件
精神療法Ⅱ 1359件 822件 1300件 91件 0T参加者数 10.4人/日 14.7人/日 10人/日 13.2人 1.実践力の向上 安全管理体制の充実 インシデントレポート件数 175件 116件 150件 15件
インシデントレベル3b件数 3件 0件 0件 0件 インシデントKYT件数 2件 2件 5件 0件
新規褥瘡発生件数 2件 3件 0件 1件 ・精神科リスクを考慮した褥瘡予防の実施 特殊性の理解 隔離拘束マニュアル改訂 - - 1件 - ・マニュアルの更新および周知徹底
災害シュミレーション 1回 - 1回 -
円滑な入退院支援 デイケア体験者数 7名 13名 10名 1名 ・入院患者のデイケア体験、退院後の利用推進
医療保護入院退院支援委員会実施率 - - 100% 0% ・委員会による医療保護入院期間の検討
入院時ケースカンファレンス実施率 - - 100% 8 /14人 ・ケースで入院患者を紹介し患者理解につなげる 退院支援カンファレンス件数 12件 6件 10件 1件
退院時薬剤指導件数 13件 7件 15件 4件
2.業務改善 業務の効率化 病棟役職会議 7回 6回 12回 １回 ・病棟運営の問題点を抽出し病棟会議の議題とす
・慣例化されている業務の必要性を再検討する 1.働きやすい職場環境 意見を言い易い風土づくり 病棟会議回数 12 6回 12回 1回
病棟カンファレンス 4 1回 12回 1回
2.人材育成・強化 リーダー、中堅の育成 チーム会・リーダー会件数 12 6回 12回 1回 ・チーム運営を通した中堅看護師の育成
・個人の役割認識と責任ある業務遂行の意識付け 専門知識と技術の習得 院外研修参加率 100% 67% 100% 0% ・全スタッフの院外研修参加と支援
精神科認定看護師育成 - - 1名 1名
CVPPP取得 - - 1名 -
クリニカルラダー取得 5 未定 3名 - ・未取得者の受講推進とサポート 病棟勉強会開催件数 15回 6回 12回 1回 ・毎月の病棟勉強会を開催
臨床指導者研修 1名 - 1名 - ・スタッフが講師を行い、伝える力を身に付ける
キャリア開発 目標面接回数 2回 1回 2回 - ・目標シートの活用
学習と成長 の視点
・連絡ノートの活用。話し合いが出来る場を設け る。多職種間での意見交換実施
・精神科の専門知識と技術の習得
・精神療法の確実な取得と新規入院患者のOT導入
・OT参加率アップのための患者誘導の連携強化 基本方針
区分 戦略マップ 戦略目標 主な成果
(重要成功要因) 業績評価指標 Ｈ26 実績
Ｈ27上期 実績値
Ｈ28 目標値
Ｈ28年度に実施する アクションプラン
顧客の視点
・行動制限最小化委員会実施による多職種での事 例検討および隔離拘束期間の短縮
平成28年度
ＢＳＣ計画
内部プロセ スの視点
・0レベルレポート提出の推進と朝の会での情報共有
・定期的なKYT実施による初期対応の強化
・小集団活動による取り組み
・シュミレーションにより精神科閉鎖病棟のリスクと実 際の活動を理解する。OT室の非難手順検討
・PSWの介入、退院支援カンファ、薬剤指導を通 し、地域との情報交換･連携を図る
財務の視点
・PSWを介した医療相談,入退院依頼への円滑な対 応および精神科救急受入ベットの確保(隔離室・重 症室)
3B病棟
4月
収益の 確保
療養環境の向上
人材育成･強化 実戦力向上 精神科救急受入
働きやす い職場環
行動制限最小化 処遇改善・接遇向上
精神科専門療法増
円滑な 入退院
業務改善
隔離室・重症室確保
デイ ケア 利用
バランススコアカード 年度 平成28年度
部署名 4A病棟
１．確認の徹底による安心・安全な医療と看護の提供 ２．患者の求める療養環境の提供と接遇向上 ３．包括ケア病棟として病院経営参画 ４．専門性の向上と新人の育成
主な成果 Ｈ26 Ｈ27 Ｈ28 Ｈ28年度に実施する
（重要成功要因） 実績値 実績値 目標値 アクションプラン
1．安心な療養環境で 医療・療養・接遇での 退院時アンケート回収率 － 60% ・退院時アンケートより要望を情報共有し、静かな療養
顧客の 入院生活をおくる 満足度向上 患者満足度 － 90% 環境を提供する
視点 ・思いやりのある看護 苦情投書件数 1件 3件 0件 ・丁寧な声掛けとプライバシー保持に配慮した対応で
の提供 接遇の向上を図るための小集団活動
医師・退院支援室・ 退院支援依頼件数 80件 291件 300件 ・転入時の患者把握と情報交換
・適切な退院支援の リハビリとの連携 リハビリカンファレンス参加率 － 100% 100% ・患者のADLを把握し、情報共有と問題の検討
提供 退院支援カンファレンス件数 － 47件 55件 ・外部関係者、他職種との効率的な情報共有と問題解決に
・外部関係職種との連携 向けた連携
（ケアマネ・相談員） ・在宅生活で問題点を見すえた内容の充実
1．病床稼働率維持 医業収益の確保 病床稼働率 － 80% 90% ・関係部署との連携によるベッドコントロールで
財務の 地域包括ケア病棟会議 稼働率維持
視点 診療報酬改定内容の平均在院日数 － 26.7日 30日 ・適切な時期に退院できるよう、退院支援と調整をする
2．診療報酬改定内容 理解 在院日数60日越え 0件
の把握 在宅復帰率 － 81.50% 82% ・受け入れ患者の関係部署との情報交換
看護必要度A点 － 19.50% 10%以上 ・看護必要度評価の適正な入力と監査
1．安心安全な医療・ インシデントレポート インシデント0レベル件数 － 27件 33件 ・影響レベル０のレポート提出の推進で危険の振り返り 看護の提供 の再発防止 インシデント指数 － 1.2 1.2以下 ・確認の徹底、安全マニュアルの周知徹底
内部プ KYTカンファレンス数 － 1件 10回 ・KYTカンファレンスでインシデントレポートを共有し、
ロセス 業務改善をする
の視点 5S診断チェック回数 3回 10回 ・5Sチェックにより、療養環境整備と業務の効率向上、
事故防止、スペースの有効活用をする 感染防止 速乾性手指消毒剤使用本数 － 108本 130本 ・手指消毒の徹底、標準予防策遵守
・個人使用状況の可視化
褥瘡発生防止 新規褥瘡発生件数 1件 6件 3件 ・高リスク患者の早期把握と観察・適正なマット選択
・体圧分散式マットレス・ポジショニングクッションの効率的な使用 高齢者患者の病状 誤嚥性肺炎発生件数 － 0件 ・老年期の特徴をふまえ、排泄・食事の細やかな
悪化の回避 尿路感染症件数 － 0件 配慮のある援助で発症を防止
1．専門知識習得向上 学習と成長の機会 外部研修参加率 73.60% 80% ・個人の目標に沿った研修を受講しスキルアップ
学習と 提供 ラダー認定人数 7人 3人 ・自律的にキャリア開発出来るように支援する
成長の 病棟学習会・伝達講習回数 9回 9回 ・ME機器取り扱い、診療報酬関連、認知症、ポジショニング、
視点 感染など
病棟内実習指導会議数 ４回 ・実習指導係の知識習得により指導力向上
２．新人教育 看護必要度評価者 １人 １人 ・看護必要度の知識を正確に伝達し、浸透させる
人材育成 新人育成カンファレンス － 12回 ・個々が役割認識を持ち、指導にあたり、新人が主体的に 学べる環境作り
3．働きやすい職場環境 希望休暇の取得 希望休暇取得率 100% 100%
目標管理 目標面接回数 1回 ２回 ２回 ・個々のライフスタイルの中でスキルアップ出来るよう支援 平成28年4月
戦略目標 業績評価指標
基本方針
区分 戦略マップ
専門能力向
人材育成 医業収益へ
稼働率維持
安全管理 体制の強化 患者満足の向上
職務満
診療報酬改定 接遇向上
確認の徹
年度 平成28年度 部署名 4Ｂ病棟
1.患者の視点に立ち、安全で質の高いチーム医療・看護を提供します 2.地域の回復期病院と連携し、スムーズな地域完結型医療を提供します
主な成果 Ｈ26 Ｈ27 Ｈ28 Ｈ28年度に実施する
（重要成功要因） 実績値 実績値 目標値 アクションプラン
1.患者家族の満足度の向上・＜C＞医療・接遇・ ・退院時アンケート回収率 31% 43% 50% ・退院時アンケート回収率アップに努める。
顧客の 患者家族の満足度の向上 療養環境の向上のため 退院前に確実に記入を依頼する。
視点 医療 アンケート回収率増 ・退院時アンケートから患者満足度・改善すべき点を把握。
接遇 快適な入院生活を送って頂けるよう早急に取り組む。
療養環境 ・苦情投書件数が0件 ・苦情投書件数 2件 0件 0件 ・患者ラウンド実施。丁寧な説明をする。
・月1回定期的に接遇カンファレンスを実施する。
2.人権尊重 ・＜B＞患者の安全を ・抑制解除・軽減率 ー 解除3.7％ 解除6％ ・定期的に抑制カンファレンスを実施し、解除・軽減を図る。
人権尊重 守りつつ、抑制解除・ ー 軽減17.3％ 軽減20％
軽減数増加
1.医業収益の確保 ・重症室利用 ・重症室利用率 108% 109% 100% ・重症室の活用
財務の 医業収益の確保 ・差額個室利用増 ・差額個室利用率 76% 67% 80% ・差額個室利用状況を外来に伝え、ＰＲ依頼
視点 ・リーダー会と病棟カンファレンスで報告し、意識づける。
地域連携 ・＜A＞脳卒中地域連携 ・脳卒中地域連携パスの 87件 104件 110件 ・回復期病院へスムーズに転院できるよう関わる。
パスの活用 パスの活用増 活用件数 丁寧な説明をし、不安なく転院できるよう関わる。
1.安心・安全な医療・看護・＜B＞転倒・転落件数減少・転倒・転落発生率 8% 6.4% 7% ・脳外科では、転倒の危険度Ⅱ・Ⅲの患者が9割以上だと認識し行動。
内部プ 医療・看護の質の向上 の提供 ・インシデント件数減少 ・インシデント件数 161件 178件 180件 ・与薬・患者誤認のインシデント減少を目指し、確認行動を徹底する。
ロセス ・＜C＞レベル0件数増加 ・レベル0レポート件数 29件 22％40件 全レポートの30%・レベル0レポート提出を推進し、毎朝の会で情報共有する。
の視点 ・＜A＞褥瘡発生予防 ・褥瘡新規発生数 8件 4件 0件 ・適正なマット選択。ＷＯＣ依頼しスキントラブル拡大防止。
チーム医療の充実
2.固定チームナーシングの充実 ・月1回リーダー会開催 ・リーダー会開催回数 12回/年 12回/年 12回/年 ・月1回のリーダー会で進捗状況報告。
・小集団活動の活性化 ・月1回チーム会開催 ・チーム会開催回数 12回/年 12回/年 12回/年 ・月1回のチーム会でリーダー会の内容報告。
・業務改善と5Ｓの徹底 ・チーム企画勉強会開催 ・勉強会開催回数 2回/年 5回/年 6回/年 チーム目標達成を目指し行動する。
小集団活動の活性化 (上記＜A＞＜B＞＜C＞がチーム目標） ・各チーム年2回ずつ勉強会を企画・開催する。
3.チーム医療の充実 ・多職種カンファレンス実施 ・多職種カンファレンス回数 ー ー 96回/年以上・週2～3回、医師・看護師・薬剤師・栄養士・リハビリスタッフ（週1）・
退院支援スタッフ・医療クラークが患者カンファレンスを実施。
・病棟カンファレンス実施 ・病棟カンファレンス回数 12回/年 12回/年 12回/年 ・月1回、多職種が参加するカンファレンスを実施し、ＢＳＣ の進捗状況を確認。できていない部分に介入する。
1.働きやすい職場環境 ・基準に沿った平等な勤務表作成 ・誕生日休暇取得率 ー ー 100% ・おたがいさま意識で行動する。
学習と 働きやすい ・ワークライフバランスの充実 ・7対1を守りつつ平等な休暇取得を目指す。
成長の 職場環境
視点 2.人材育成 ・専門性の向上 ・院外研修参加率 78% 4% 100% ・スタッフの研修会参加を支援する。研修後の伝達により、
専門性の向上 （県教育計画研修を含む） 情報共有する。
・ラダー認定看護師の増加 ・申請者の中の受講者数 Ｎ1名・Ⅱ1名 Ｎ3・Ⅰ1・Ⅱ1名 Ｎ3・Ⅰ1・Ⅱ1名・ラダー申請を働きかけ、研修会参加を支援する。
人材育成 ・新人看護師の育成 ・新人看護師ＯＪＴ回数 ー 9回 10回 ・新人教育委員会の集合研修で実施した技術をＯＪＴ実施する。
・新人育成カンファ回数 ー ー 6回 ・2カ月に1回エルダー、プリセプター、役職がカンファレンスを実施。
基本方針
区分 戦略マップ 戦略目標 業績評価指標
BSC進捗管理シート
年度 ２０１６年度（Ｈ２８年度）
部署名 ５Ａ病棟
1.安全・安楽に過ごせるよう質の高い医療・看護を提供する
2.患者満足度の向上 ：５Ａ病棟に入院して良かった」と思ってもらえる看護の提供 3.職場満足度の向上 ：５Ａ病棟の看護にやりがいを持てる職場づくり
主な成果 H26 Ｈ27 Ｈ28 4月 5月 6月 ・・・ Ｈ28年度に実施する
（重要成功要因） 実績値 実績値 目標値 実績 実績 実績 実績 アクションプラン
・インシデントレポート（件） 95 128% 150件以上 ●インシデントメモ用紙作成と利用で
顧客の 転倒・転落 ― ー 20件以内 報告義務を果たす
視点 ・Ａ事例のレポート（件） 35 45 20件以上 ●確認と発見は患者・仲間のため！
安全・安楽な医療・ ― ー 10件以内 ●レポートの情報共有・ＫＹＴ実施
看護の提供 ・新規褥瘡発生 3 4 0 ●適切なマット選択と入院時のボディチェック
・院内感染発生 0 2 0 ●感染マニュアルの周知徹底と実践
退院時アンケート ●５Ｓメンバーで環境整備
・環境満足度（％） 95 86 80％以上 ●患者の立場で物事を考え行動する
・接遇満足度（％） 97 96 80％以上 ●アンケート結果の情報共有
・苦情件数（件） 1 1 ゼロ ●苦情に対しては迅速な対応、原因考察
関連収益増収 ・平均在院日数 14.7 16 日以内 ●医師、医事課、ベッドコントロールＮＳ
財務の ・病棟稼働率 77 66 80％以上 との連携
視点 ・手術延期件数 ― ー ５件以内 ●病院情報の可視化とスタッフ周知・共有
病院経営への参画 病床の有効活用 ・重症室利用率（％） ― 103 100% ●術前の体調管理を徹底
・小児療養加算（円） 247万 546万 400万以上 ●汎用のとりこぼしがないよう医事課との
・包括ケア病棟転棟（人） ― 329 300 連携強化
・パス使用率（％） ●病棟医事課主催の勉強会の開催
業務の効率化 整形 60 72 65%以上 ●パス委員からの情報発信⇒情報の
小児 65 54 65％以上 共有⇒実践
・パス作成・改訂（件） 1 15 10件
リーダーシップの ・リーダー会（１回/月） 12 8 12回/年 ●リーダー会、チーム会では目標評価
内部プ 発揮 ・チーム会（１回/月） 10 9 12回/年 を行う
ロセス ・日々のカンファレンス ― ― ●業務の問題点だけでなく、出来ている
の視点 ＜Ａチーム＞ 平日50％以上 看護を見出し、認め、継続する
＜Ｂチーム＞ 平日50％以上 ●リーダーシップが発揮できるよう支援
他職種との連携 ・リハビリカンファレンス ― ー 1回/2週 ●受持ち看護師主体の看護実践ができる 小集団活動の発揮・マニュアル作成 ― 15 ３件/年以上 ●カンファレンス開催後こそ全スタッフ
・マニュアル改訂 ― 6 ６項目/年以上 への周知徹底と確実な実践
●小集団チームリーダーの意識向上
●マニュアル作成、改定後の周知徹底 専門的知識・技術・クリニカルラダー取得（人） 4 9 12名 ●取得の支援と業務調整
学習と の向上と人材育成 ・病棟学習会 4 4 ６回/年 ●学習意欲が個々にもつ（個人目標設定）
成長の ・院内研修参加 15名 100% 全員10回以上/年 ●学習委員の活動強化（年間計画）
視点 ワークライフバランス ・院外研修参加 88% 全員1回以上/年 ●研修・学会参加の勤務調整
の充実 ・看護研究 参加後の伝達と業務改善に取り組む
働き続けられる 病棟 １例 ●研究内容の検討と進捗へのサポート
職場づくり 2年目 ５例
・月平均時間外（時間） 170 250 200/以内 ●時間外勤務：個人21時間/月以内
になるよう業務調整・業務改善する
業績評価指標
質の高い看護の提 供 （統一と継続）
・固定チーム体制 の充実
・他職種との連携 基本方針
区分 戦略マップ 戦略目標
安全意識の向上 確認と発見の徹底
患者満足度の向 上
療養環境の向 上
質の高い 看護の提
患者満足
安全管理体制の充実
病院経営への参画
固定チーム体制 の充実・発揮
リーダーシップ 病床の有効
業務の効率化
小集団の発揮
ワークライフバ
専門的知
識・技術の 働き続けら
部門名 5B病棟(H28年度）
基本方針1：「確認」ありき実践 「確認」を徹底した安全文化が定着する 2：心のこもった言葉や態度で質の良い接遇の提供ができる 3：ほっと和める入院環境の提供ができる ４：明るい職場環境で新人と共に全員が育つ
区分 戦略マップ 戦略目標 主な成果 業績評価指標 Ｈ25 Ｈ26 H27 Ｈ28 Ｈ2８度に実施する
（重要成功要因） 実績値 実績値 実績値 目標値（月） アクションプラン
1. 心のこもった言葉や １）全入院患者アンケート回収率 45% 51% 57% 60%以上 ①産褥婦対象アンケートの作成と実施
Ⅰ：患者・家族の 態度で質の良い接遇 2）産褥婦対象アンケート回収率 90% 90%以上 ②入院日に全入院患者アンケートと産褥婦対象アンケートを渡す
顧客の 満足度の向上 の提供 3）環境・職員への満足 90%以上 ③退院前日・退院当日・病室訪室時にアンケートの協力
視点 +やや満足率 1件以下/1件以下 について声がけをする
2．産褥婦対象とした ４）改善が必要な意見数 ④ご意見について早期に全員で共有し検討する
要望を知り改善 ５）良い意見数 3件以上 改善に努める
（環境面/接遇面） 1件以下 ⑤心のこもった言葉や態度で接するという
3．ほっとできる和み 意識を高く持ち実践する
入院環境の提供 ６）ウｵールステッカー環境制作数と 1件以下/1件以下 ・毎朝のミィテング時・・「朝のあいさつ運動」の継続
改善数 ・接遇対応について意見があった時は病棟で振り返りを行う
４．ウｵールステッカーを ⑥ウｵールステッカーを使ったいやしと和みの環境を作る
使用した癒やしと和み 病棟会議で患者の意見と共にスタッフの意見を取り入れ
の環境を作る 適宜改善を行う
1）病床稼働率 74% 83% 79% 80% ①新診療報酬の内容を理解し共有する・・勉強会の実施
財務の Ⅰ：新診療報酬にあった 2）新入院患者数 90人
視点 看護の生産性の向上 １．病床管理指標の共有 3）退院患者数 90人 ②有効な病床管理を意識したベットコントロールをするために
経営参画意識の向上 4）述べ入院患者数 全員で毎日の病床管理指標データを共有する
７：１看護体制の維持 ２．看護必要度を理解し 5)平均在院日数 16日 日々医師と相談しベットコントロールを行う
実践できる 6）経過観察入院人数 2人
7)看護必要度テストの実施回数 ③包括病床会議で、他病棟の病床管理データを共有する
8）新診療報酬研修会参加人数 ー 4人 ④必要度のテスト結果を元に振り返り研修の実施（委員を中心に）
⑤確実なＤＰＣ情報の入力を実施する
１．インシデントレポート １）インシデントレポート数 61件 138件 ８１件 10件以上 ①確認ありき実践が徹底するように個々に意識を高める
内部プ Ⅰ：「確認」を徹底した から質の可視化を ２）転倒転落発生率 0件 ・「確認」要因でインシデントが発生した場合は、ＫＹＴを行う
ロセス 安全文化が定着する する ３）褥瘡新規発生率 10回 10回 ３件 1件 ・委員を中心に日頃から危険に対し危険感受性を
の視点 磨き業務改善をおこなう
※確認ありき実践 ２．安全のための5S活動 ４）「確認」要因レポート数 ②５Ｓ活動を意識し安全なケアを提供するための環境を作る
を行う ５）KYTカンファレンス数 ・報告連絡相談を徹底しＰＮＳを有効に行い安全なケアを提供する
６）分娩室清掃実施チェック実施率 ・委員の作成した「分娩室器機（分娩台・インファント・ライト
１．病棟災害時の対応が カーテン）の清掃手順書」を周知し清潔を保つ
周知・実践できる 1）災害訓練の実施回数 2回 2回 ２回 2回/年 ③医師もインシデントレポート出せる
（8月・2月）
①災害訓練担当者を主体とし全員で学習する
②災害時にマニュアルを活用した対応ができる訓練を行う 1.個々の自立と 1）看護研究発表回数 1回/年 1回/年 １回以上/年①院外学会・農村・地区での看護研究発表をする 学習と Ⅰ：良質な人材育成 やりがいの実感をもつ 2）看護師ラダー取得人数 4人/年 6人/年 ５人 5人/年 ②全国助産師ラダーを受審しアドバンス助産師認定合格へ
成長の 明るく働きやすい 3）助産師ラダー取得人数 １１人 ５人以上/年 向けて取り組む
視点 職場をつくる 4）アドバンス助産師数 ９人 5人以上/年 ・院内助産師ラダーレベルⅢの申請と取得
5）病棟学習会回数 7回/年 6回/年 ８回 1回 ・オンデマンドを利用した学習会の実施 院内外研修への参加 6）N-CPR/ALSO取得人数 5人/1人 ５人/3人 4人/1-2人 ・新生児蘇生法や産科関連の学習会の実施
２．個々の役割を活かし （講師：NCPR/ASLO認定者）
新人を育て自らも育つ 1）新人看護師育成
プリセプター・エルダー カンファレンス回数 2回/年 3回/年 １１回/年 6回/年 ①新人研修の集合研修で実施した技術をOＪＴする スタッフ個々が自分の ２）新人看護師OJT回数 5回以上 ②新人の育成計画書の提示とスタッフからの応援メッセージ
役割を通して職場内で の記入
スタッフの協力を得て
新人を育てる ３）看護必要度評価者 ①看護必要度を学習し看護記録に活かせる
職場環境をつくる 院内指導者研修参加人数 1人/年 1人/年 1人/年 1人/年
３．お互いを認め合う １）病棟で承認したスタッフの人数 0 3人 ①病棟会議で3人のスタッフの良いところを全員に述べてもらい
職場風土を作る モチベーションアップにつなげる
バランススコアカード
部門名 6A病棟 H28年度
１．患者の視点にたった安全・安心な医療・看護を提供します。 ２．入院時から患者、家族、医療チーム全体で退院目標を共有し、継続性のある医療・看護を提供します ３．働き続けられる職場環境づくりを行います。
主な成果 Ｈ26 Ｈ27上期 Ｈ28 Ｈ28年度に実施する
（重要成功要因） 実績値 実績値 目標値 アクションプラン
①療養環境の整備と向上①患者満足度の向上 ①-1.患者アンケート回収率 73% 55% 60% ①-1.毎月の患者アンケートの集計から、療養環境や職員の対応に
顧客の ①-2.療養環境、職員の対応に - - 95% 関するご意見・要望を把握。病棟会議でスタッフへ周知し、対策を
視点 ついての満足・やや満足の割合 検討する。
②医療に対する満足度 ②苦情・クレームの減少 ②苦情・クレーム件数 14件/年 3件/年 0件/年 ①-2.小集団活動による５S+１Ｋ活動
の向上 ②-1.接遇に対する意識向上ため小集団活動として取り組む。
③個別的な看護の提供 ③‐1.入院時から退院後を ③‐1..看護計画評価率 - 89% 100% ②-2.苦情・クレームに対する迅速な対応と、スタッフへ周知。
と退院支援の充実 見据えて外来や退院 ③‐2.週1回の患者カンファレ 100% 100% 100% 原因の究明を行う。
支援室、関連職種 ンスの実施 ③-1.看護計画の見直しを確実に行い、その人に合った個別的な
との連携をはかる ③‐3.心不全入院患者のDPC 81.3% 90% 看護計画を立案する。
期間内での退院率 ③-2.退院支援合同カンファレンス対象患者をピックアップし、
③‐4.退院支援合同カンファレ 3件/月 2件/月 4件/月 関連職種に働きかける。
③‐2.デスカンファレンスを ンス件数 ③-3.デスカンファレンスの目的・方法の共通理解を図り、
行い、終末期ケアの質 ③‐5.デスカンファレンス件数 - 1件/年 4件/年 定期開催できるよう年間スケジュールを組む。
の向上を図る ③-6.病棟会議 1回/月 12回/年 ③-4.関連職種での病棟会議と回診でチーム医療を強化する。
③-7.合同回診 2回/月 2回/月
①病院経営への参画 ①医業収益の確保 ①-1.病床稼働率 75% 65% 80% ①-1.病棟・外来間でのベットコントロールの進捗周知
財務の ①-2.差額室稼働率 33% 30% 70% ①-2.予定入院患者へ入院支援センターでの差額室PR
視点 ①-3.重症室利用率 81% 80% 85% ①-3.重症室の活用
①-4.栄養指導患者の増加 月12名 月9名 月13名 ①-4.栄養科との情報共有
①-5.摂食機能訓練患者数 月2名 月4名 月3名 ①-5.STと連携し効果的な摂食機能訓練を行う
①安心・安全な医療・ ①-1.与薬、転倒・転落インシデ ①-1.与薬インシデントの 59件 14件 2‰ ①-1.与薬マニュアルの遵守と転倒転落危険度Ⅱ・Ⅲ患者の 看護の推進 ントの減少 発生率 （2.36‰） 対策徹底
内部プ ①-2.褥瘡新規発生の減少 ①-2.転倒・転落インシデント 17件 2‰ ①-2.与薬、転倒・転落インシデント発生時、KYTを実施し業務
ロセス 発生率 （2.86‰） 改善を図る
の視点 ①-3.褥瘡新規発生率 8件 11件 0% ①-3.褥瘡危険因子ありの患者の把握と看護計画にそった
0.18% ケアを確実に行う
②効率的な業務環境の ②-1.業務マニュアルの ②-1.業務マニュアル見直し - 達成 5項目 ②-1.各勤務帯等の業務を見直し、新規に作成する
整備 見直し、作成 作成の項目数 ことで効率的な業務環境を整備する
②-2.パス作成・見直し ②-2.パス作成・見直し数 － 継続中 3件 ②-2.パス委員が中心になり、新規パス作成する
②-3.パスの使用 ②-3.パス使用率 50% 60% 50% ②-3.パスの作成・見直し
②-4.５S+１Ｋ活動 ②-4.５Ｓ１Ｋ活動監査回数 月1回 月1回 月1回 ②-4.リーダー会で５S活動の状況を確認し、チーム会でフィードバック する
①循環器・泌尿器・整形 ①-1.病棟学習会・伝達 ①-1.病棟学習会・伝達講習 12回 7回 15回 ①-1.病棟学習会を増やし、また確実な伝達講習を
学習と 外科に精通した知識、 講習会を行う 開催 行うことで知識・技術のレベルUpを図る
成長の 看護技術の向上 ①-2.院内・院外研修会参加 ①-2.院内研修参加率10回/年 70% 73% 100% ①-2.院内・院外での研修参加
視点 ①-3.研修参加状況を一覧表で示す
①-3.院外研修参加率１回/年 96% 44% 100%
②‐1.目標面接を行う
②働き続けられる職場 ②-1.個人目標の明確化と ②-1.面談回数 １回以上/人 - 100% 100% ②‐2.メンタルサポート
環境の整備 達成度 ②-2.個人目標の達成度 － 71% 80% ②‐3.他スタッフの目標を共有し、達成に向けお互い支援しあう
②-2.全員で新人を育てる ②-3.離職率 6% 0% ②‐4.スタッフ間での思いやりのある声かけ・ 言葉づかい・態度
ことで自己成長・意欲向上 ②‐5.新人ウェルカムボードの作成
につなげる ②‐6.全員で新人育成に関わる
基本方針
区分 戦略マップ 戦略目標 業績評価指標
個別的な看護の提供 と退院支援の充実 医療に対する
満足度の向上 患者満足度の 向上
病院経営への参画 医業収益の確保
安心・
安全な 医療の 推進
効率的 な業務 環境の 整備
看護技術 の向上
働き続けられる 職場環境の整備 職員満足度の向上
療養環境の整備と向上
確認の徹底と習慣化
年度 平成28年度 部署名 ６ Ｂ
安全に対する意識を高め、信頼されるチーム医療の推進を図る
１.接遇意識の向上と専門領域の知識や技術を深め日々の医療・看護にいかす 2.病院経営への参画 3.働き続けられる職場環境作り
主な成果 Ｈ26 Ｈ27上期 Ｈ28 Ｈ28年度に実施する
（重要成功要因） 実績値 実績値 目標値 アクションプラン
接遇カンファレンス回数 1２回/年 12回/年 ６回 １２回/年
顧客の （目標評価報告会含む）
視点 院内接遇研修会参加率 100% ー ー 100%
患者満足度調査 70% ー 1 70%
（退院患者アンケートで 満足・やや満足の回答の割合）
環境ラウンド回数 ４回/月 ー ー ４回/月
「あの人よかった」に選ばれた延べ人数 １２人/年 10人 １２人/年
インフォームドコンセント（ＩＣ）件数 25件/月 ー ー ２５件/月
１収益性の向上と安定 診療報酬勉強会開催数 ２回/年 １回 １回 ２回/年 ・病棟会議で病棟医事担当者が意見を発信する 財務の １）診療報酬の理解 病床稼働率 80% 80.8% 79.3 80% ・病棟医事主催の勉強会を開催する
視点 ２）重点項目収益の 平均在院日数 １８日 24.6日 １８日 ・汎用の取りこぼしのないように医事課と連携する
可視化 重症室利用率 85% 88.8% 92.80% 85% ・褥瘡ハイリスク状態の患者を正しく評価できるよう 有料個室利用率（￥3240） 80% 81.6% 67% 80% 勉強会を開催。加算漏れをチェックする機能を作る 褥瘡ハイリスク加算の取りこぼし件数 0件/年 ー ー ０件/年 （小集団チームの結成）
３）看護必要度の正しい 看護必要度研修会参加 100% ー ー 100% ・毎朝師長が必要度集計時に監査しスタッフへ発信 評価 必要度項目監査 ５回/週 ー ー ５回/週 ・記録委員による適時監査と必要度テストによる知識
２．地域包括ケア病棟の 包括ケア病棟転棟候補者の 確認
有効活用 転棟率（出来高または３以上で 80% ー 69.40% 80% ・医事・医師と情報共有し転棟候補者をスムーズに移動
医師から許可があった患者） （6～8月） 移動に伴う苦情に速やかに対応策を講じる（薬など）
１.固定チームナーシング体制の強化 チーム会・リーダー会開催数 １２回/年 １２回 ６回 １２回/年 ・毎月チーム目標と評価を管理し、改善がなかった
内部プ １）小集団活動の充実 小集団活動報告会（第１月曜日） １２回/年 １２回 ６回 １２回/年 部分への介入
ロセス ２）チームリーダーと 管理プロセス会議 １２回/年 ３回 ６回 １２回/年 ・定例会の継続と指導、モチベーションアップによる の視点 日々リーダーの育成 入院中に新規発生した感染患者 ０人/年 ０人 ０人 ０人/年 リーダー育成
２．感染・褥瘡・医療事故防止インシデントゼロレベルレポートの割合 30% 21.5% 14.70% 30% ・毎朝訓示タイムを設け、重要事項の周知を行なう １）危険予知行動と初期対応 ＫＹＴカンファレンス回数 １２回/年 １３回 6回 １２回/年 ・固定チーム委員会や記録委員会の監査において
転倒転落発生率（単位：％０） ０人 9.1 5.9 7 指摘事項をゼロにできるよう短期的に病棟で評価修正
（1000人あたり何人転倒しているか） ・酸素療法や与薬のインシデントを減らすため確認行動の
新規褥瘡発生率 0% 0.59% 0% 徹底。ｾﾞﾛﾚﾍﾞﾙﾚﾎﾟｰﾄ提出への働きかけ（医師含む）
３.受持ち看護師主体の 退院支援合同カンファレンス ２４回/年 ー ー ２４回/年 ・受持ち看護師が問題点を積極的に発信。家族や施設との連携を円滑
退院支援の充実 にする。カンファレンスの内容を充実させスムーズな退院を目指す
４．５Ｓの理解と実践 5S カンファレンス 4回/年 ー ー 4回/年 ５．パス作成と活用 クリニカルパス新規作成数 ２/年 0 0 ２/年
クリニカルパス適用数 １２件/年 2 １２件/年 ・肺炎パス新規作成、ケモパス見直し、適用を行なう １．働きやすい職場環境 希望休暇取得率 100% 100% 100% 100% ・休暇取得や研修会参加への支援
学習と １）ワークライフバランスの充実 誕生日休暇取得率 100% 100% ー 100% ・呼吸器や皮膚科専門領域の学習会を実施し知識技術向上
成長の ２．専門領域の知識技術の ラダー認定率（認定者/申請者） 100% 100% 継続 100% ・病棟勉強会の内訳：勉強会チーム主催１２回 視点 向上と人材育成 院外研修参加率 100% 99% 37% 100% その他の小集団主催５回 ３．次世代の人材教育 病棟勉強会 20回/年 ２７回 10回 20回 ５年以下チーム主催３回 １）新人・２年目教育強化 病棟内エルプリ会議 １２回/年 ー ２回 １２回/年 ・新人の到達目標を掲示しスタッフ全員で共有し育成 ４．目標管理 個人面談回数 ２回/年 ２回 １回 ２回/年 ・個人面談を通して諸問題の未然防止と成長への支援 １.安心・快適な療養環
境の提供と接遇の向 上
１）患者サービスの向上
①接遇目標の設定と評価
②療養環境の整備 ２）説明と同意による 信頼度の向上
・毎月リーダー会で接遇目標を設定し掲示する。月末に個人 評価し、チーム行動として集計し総合評価。ｶﾝﾌｧﾚﾝｽで報告 する。
・退院時アンケートを月末集計し、「満足・やや満足」の割合を みる。接遇カンファレンスで発表し次月目標へいかす
・チーム会で患者から得た評価を発表し意見交換する
・病棟内をチェックしてスタッフに発信し、療養環境の向上へ つなげる
・受持ち看護師がＩ.Ｃ.の状況をチェック・計画し、患者家族へ 安心感をもたらし信頼度をＵＰさせる
基本方針
区分 戦略マップ 戦略目標 業績評価指標
人材育成・教育システ ム強化
信頼度の向上
５S活動と 安全管理の 強化
小集団活動の活性化
看護実践の向上 効果的な
退院支援 患者満足度の向上
収益性の向上・安定
離職率 低下
接遇向上
働きやすい職場環境 地域包括ケア 病棟の活用
バランススコアカード
部門名 7A病棟(H28年度）
基本方針 1.急性期からターミナル期までの幅広い医療を提供する。
2.患者の視点に立った安全・安心なチーム医療を提供する。
区分 戦略マップ 戦略目標 主な成果 業績評価指標 Ｈ26 Ｈ27上期 Ｈ28 Ｈ28年度に実施する
（重要成功要因） 実績値 実績値 目標値 アクションプラン
・専門的知識・技術に ・緊急検査実施・実績の拡大・緊急検査実施件数 （－） 消7.6/泌0.4 8/1件 ・医事課との連携により毎月集計する
顧客の 基づいた医療の提供 ・患者満足度 ・患者アンケート回収率 47% 60.10% 70% ・毎月患者アンケート回収率を集計し現状把握と改善策
視点 ・患者満足度（満足～やや満足） （－） 89% 95% を立て、改善行動に繋げる。
・接遇と療養環境を整え ・クレーム件数 （－） 1.2件 5件以内 ・満足～やや満足の回答を頂ける接遇を徹底する
満足度を高める ・クレームや相談に対し速やかに初期対応を実施する
・入院支援センターとの連携・入院支援センター利用率と （－） 29% 50% ・入院支援室との連携、情報交換の徹底を図る
・入院時から退院を ・退院支援室との連携強化 在宅復帰率 （－） 96.80% 98% ・退院調整に伴う迅速な転棟・転科業務の実施 見据えた支援の実施 ・退院カンファレンスの実施 ・病棟退院カンファレンス件数 （－） (-) 24件 ・病棟退院カンファレンス定例化（２回/月）を推進する
・退院支援カンファレンス実施 （－） 18件 40件 ・退院支援患者への迅速な退院カンファレンスの調整 件数と退院調整加算取得数 （－） 80件 130件 と実施
・診療報酬改定に伴い ・消化器・泌尿器疾患 ・消化器/泌尿器緊急入院件数 （－） 41.8人/25.4人 43人/21人 ・毎月消化器・泌尿器科緊急入院件数の集計をする 財務の コスト漏れを防止し 救急入院患者の増加 ・救急医療管理加算取得 （－） 67.2人 70人 集計をする
視点 確実に加算取得する ・救急医療管理加算取得 ・病床稼働率 84% 67.7/126.2 80%/80% ・病床プロジェクトチーム発信による病床稼働率、平均
・各種加算料取得増加 ・平均在院日数 （－） 9.9/12.7 11日 在院日数データによる病床管理への意識づけの継続
・医事課との連携 ・重症室利用率 94% 95% 90% ・病棟会議で医事課とコストに関する情報交換をする
・差額個室利用率 77.80% 87.36% 90% ・外来と連携して差額個室、特室使用へのアピールをする
・特室利用率 （－） 37% 50% ・個室空床時は個室をアピールし稼働意識を継続する
・加算料取得による収益増加 ・栄養指導件数 76件 160件 ・栄養指導加算漏れがないよう栄養科と連携する
・摂食機能訓練件数 （－） 35件 50件 ・摂食機能訓練対象患者の加算料取得を徹底する
・癌性疼痛緩和指導料件数 16件 20件 ・対象患者の癌性疼痛緩和指導料取得を徹底する
・活発な委員会活動 ・委員会報告回数の増加 ・委員会報告回数 （－） （－） 各委員1回以上・委員会終了後は１回/月報告し情報共有により徹底する。
内部プ 褥瘡発生防止 ・褥瘡新規発生の減少 ・褥瘡新規発生率 （－） （－） １％未満 ・危険因子のある患者はマニュアルに沿った行動を徹底する
ロセス ・５Ｓ活動実施による ・５S小集団チームの結成 ・転倒転落インシデント発生率 （－） 50% 30% ・５Ｓ活動の実施により安全な療養環境を提供する の視点 事故防止への意識向上 ・インシデント０レベル数 ・インシデント指数 （－） 1.32 １以下 ・１回/月インシデントレポート報告、ＫＹＴを実施する
の増加 ・消化器クリニカルパス利用率 43.50% 77% 90% ・クリニカルパスの見直しと新規発生・導入を継続する
・泌尿器クリニカルパス利用率 43.50% 60% 95% ・毎月各種会議録の閲覧状況をチェックし評価する ・固定チーム役割り理解 ・倫理カンファレンス実施回数 （－） 7回 12回 ・固定チームリーダー・メンバー役割り、機能に関する
・各種会議録閲覧率 （－） （－） 100% 学習会を開催する（特に新人教育）
・報・連・相の徹底化による ・各チーム間の応援体制 ・カンファレンス開催率 （－） （－） 100% ・患者・倫理カンファレンスを１回/月に定例化する
連携の強化 の確立 ・応援体制や報・連・相の実施状況を毎月評価する
・専門知識・技術向上に向け ・ラダーレベルの取得 ・ラダーレベルの取得数 （－） 9人申請中 Ⅱ2人Ⅲ2人・ラダー未取得者への研修会参加への支援を実施する
学習と スタッフ活用 ・資格の取得 ・各種資格の取得数 （－） 2人 1 人 ・専門性を高める為当科に関連ある各種資格を取得する
成長の （ストマ・DM・輸血・緩和） ・OJT学習会の開催率 （－） 58% 100% ・プリセプター・エルダーと全員で新人教育に取り組む
視点 ・卒後２～３年目の振り返り研修会を企画・実施する
・新人教育強化 ・スタッフのレベル向上 ・患者カンファレンス開催率 （－） （－） 100% ・定期的な患者カンファレンスを１回/月定例化する
・スタッフのモチベーション ・病棟会議・リーダー会 （－） 6回 12回 ・１回/月リーダー会・チーム会で情報共有を継続する
・次世代の人材教育 維持・向上 チーム会開催件数 （－） 6回 12回 ・他職種参加回診時の記録記載を実施していく
・他職種連携による質の向上 ・他職種合同回診数 （－） 24回 48回
・研修会参加率 （－） （－） 外部研修１回以上・スタッフ全員が院内・外の研修に参加する
・目標管理 ・個人面接の実施 ・個人面接開催数 （－） １人１回以上 １人１回以上 ・諸問題の未然防止として必要時は面談を設定する 安全安心なチーム医療
患者満足度向上
外来⇔入院支援⇔
病棟⇔退院支援 快適な療養環境
収益増加 救急患者増加
診療報酬 多職種と連携
役割の強化
各委員会活動の強化 固定チームの強化 パス見直しと新規作成
各種加算料取得
個々のレベル向上
人材育成
スペシャリストの活用 ５Sによる安全と 業務効率化
接遇
年度 部署名
主な成果 Ｈ26 Ｈ27 Ｈ28 Ｈ28年度に実施する
（重要成功要因） 実績値 実績値 目標値 アクションプラン
療養環境の向上 患者満足度の向上 退院アンケート 満足、やや満足の割合
デクビ新規発生 8件 0
収益の確保 平均入院患者数の増加 病床稼働率 77% 70% 80% 状態や要介護に応じた入退院調整 有料個室 88% 73% 80% 適正な包括病棟利用
重症室 78% 80%
無菌室 100% 54% 60%
がん性疼痛緩和指導料 92% 100% 100%
経費の削減 定数管理、在庫管理による在庫数の縮小
超過勤務の削減 月平均超過勤務時間 1880h 2032h 1500h 業務調整を行い超過勤務の削減ができるよう働きかける
確認の徹底と習慣化 患者カンファレンス 70% 100% 100%
業務改善 時間外削減 時間外勤務時間 1880h 2032h 1500h 超過勤務の削減
申送りの短縮 各チーム申し送り 33分 25分 申送り時間計測
ＷＬＢの充実 連休取得 2 2 0 個人防具使用の徹底
知識・技術の向上 自立の感染対策 健康管理の徹底
ストーマ研修会 1名 1名 2名 医療安全、感染等の学習会を増やす
5回 8回 10回 参加できないスタッフへの伝達講習をしっかり行う
各ラダーレベル取得 5人 7人 8人
平成28年度 7Ｂ病棟
1.患者の視点に立ち、質の高い安心・安全なチーム医療を提供します。
2.ワークライフバランスの充実をはかり、自己成長を目指します。
顧 客 の 視 点
財 務 の 視 点 基本方針
区分 戦略マップ 戦略目標 業績評価指標
57% 70%
内 部 プ ロ セ ス の 視 点 学 習 と 成 長 の 視 点
質の高い看護サービ スの提供
退院時アンケートで療養環境上の問題点、要 望などの現状把握と改善を行う。
スタッフに対応する苦情 件数の減少
苦情、クレームに対応し迅速な対応と原因等の 究明及び対策を行う。
入院時の正しいアセスメントから適切なマット選 択や個別性のあらゆるケアの提供
定数管理・在庫管理の 徹底。在庫数減少
患者カンファレンスの実 施と情報共有
業務改善、チーム編成を検討しチーム間で応 援体制を強化する
スタッフのインフルエンザ 発生
病棟学習会、ＭＥ研修、
感染、安全 療養環境
患者満足 度の向上
コスト意識 の向上
質の高い 看護
業務効率 化
働きやすい 職場環境
人材育成
BSCフォーム
年度 平成２８年度 部署名 リハビリテーション科
地域の中核病院として多様な疾患に対応したリハビリの実践 患者様が安心して受けることのできる医療の提供
主な成果 Ｈ26 Ｈ27 Ｈ28 Ｈ28年度に実施する
（重要成功要因） 実績値 実績値 目標値 アクションプラン
接遇の強化 患者満足度 患者満足度・接遇アンケート 98% 95% 接遇運動への取り組み、アンケート実施数の個人別管理 顧客の
視点 患者サービスの向上 リハビリの質の向上 リハビリ実施率 50.8% 60.0% 病棟担当者が回診などでDr.ＮＲＳへ声がけする ＡＤＬ変化率 向上：70％ 向上：70％
（向上・維持・低下） 維持：27％ 維持：28％
低下： 3％ 低下：2％ 各科におけるリハ対象の周知 自宅復帰率 64.0% 70.0% 病棟内ADL練習への積極的介入 分かりやすい治療 治療の流れ、内容の視覚化 パンフレット使用件数 20件/月 指導用パンフレット作成・配布
安全な治療 リスク確認の習慣化 レベル３以上の ｸﾘﾆｶﾙﾊﾟｽ（ﾌﾟﾛﾄｺｰﾙ）の作成による治療の標準化
インシデント事例数 1 0 携帯用リスク管理マニュアルの作成
リハ科の安定した 件数、単位数の確保 リハビリ件数 47,790件 50000件
財務の 収益を維持する リハビリ単位数 64,141単位65000単位 リハビリ対象者および単位数の確保
視点
退院時リハ指導の実施 取りこぼしを無くする 指導料を確実に算定 退院時リハ指導実施率 69% 80% 個人ごとの実施数の管理
資材の無駄をなくする コスト削減の意識ずけ リハ室18時前消灯率 98.1% 95% リハ室消灯時間チェックの実施 コピー用紙請求数 72冊 60冊 印刷物の裏面再利用
働きやすく、ゆとりある職場 業務の効率化 時間外勤務時間 6.2時間/月 5時間/月 適切な業務量の設定・分担・割り振り
内部プ の構築 有給休暇消化率 72% 100% 定型文、テンプレートの活用
ロセス 単位稼働率 79% 80%
の視点 振替休日への対応 申し送り体制の確立 担当不在時の申し送り率 50% 適切な業務量の調整
退院時カンファレンス参加件数
多職種との連携の強化 多職種との情報交換 病棟回診参加回数 130回 120回 病棟回診への参加
リハビリカンファレンス開催数 75回 60回 カンファレンスの開催
会議・委員会・病棟会議等出席率 94.0% 95% 各種会議等への出席
リハビリテーション科会議の開催数 2回/月 1回/月 リハ科会議の実施（業務内容、５ｓ活動の振り返り）
知識と技術の習得 知識・技術の向上 外部研修会平均参加回数 0.8人 1.0人
学習と 内部研修会平均参加回数 1.1人 1.0人 自主的な研修会参加および伝達
成長の 視点
若手スタッフの底上げ 教育体制の確立 勉強会実施回数 14回 20回 勉強会・伝達講習会の実施
発表件数 3件 2件 スタッフの発表経験（症例検討または学会）
教育マニュアルの作成（チェックリストなど）
後進の育成 実習受け入れ人数 4件 4件
学生の見学受入人数 11人 10人 見学・臨床実習受け入れ バイザー可能スタッフの増加 基本方針
区分 戦略マップ 戦略目標 業績評価指標
患者満足 度の向上
リハビリの 質の向上
収益の確保
コスト削減
業務効率の 向上
他部門との 連携向上 働きやすい
環境
知識・技術 の向上
教育体制の 確立 取りこぼし
削減
年度 Ｈ28（2016）
部署名 医事企画課
１．おもてなしの接遇により利用者、職員から愛される
２．チーム医療の一員として、様々な変化へ対応するため、自らレベルアップを図る ３．より良い職場体制・環境を整備する
主な成果 Ｈ26 Ｈ27上期 Ｈ28 Ｈ29 Ｈ30 Ｈ28年度に実施する
（重要成功要因） 実績値 実績値 目標値 目標値 目標値 アクションプラン
顧客の 利用者満足度の向上 接遇（意識）の改善 接遇セルフチェック点数 - - - ・接遇、身だしなみセルフチェックの実施（毎月）
視点 意見投書箱感謝の割合 0% 0% 30% 50% 70% （５Ｓ（清潔、躾））
外来満足度の向上 接遇満足度（事務関係） - - - - -
会計待ち時間の短縮 待ち時間満足度 - - - ・アンケート調査の実施
安全で安心な医療の提供 医療事故の防止 インシデント件数 - - 0 0 0 ・インシデントレポートの活用（事務会議共有）
職員満足度の向上 職場環境の改善等 職員満足度 - - 60% 70% 80% ・職員満足度調査の実施
７対１看護の確保と 事務、看護部間で情報共有 平均在院日数 - ・医事、総務、看護部間で情報共有（要件遵守）
財務の 病床稼働の確保 看護必要度 -
視点 病床稼働率 -
収入増加 入院単価の増 入院単価 - ・メディカルコードを活用したチーム会議の開催（毎月）
査定の減少 査定比率 0.12% 0.09% 0.08% 0.06% ・１患者１レセプトの導入（チェックシステムの強化）
診療録管理体制加算1の取得病歴スタッフ数 4 4 5 5 5 ・スタッフの増員の働きかけ
管理料・加算の算定率向上 別紙管理料・加算一覧 ・診療報酬請求の内容理解、関連職種へ情報発信
ＤＰＣ係数対策 がん登録の件数確保 がん登録件数 310 ・目標管理の徹底
経営の質の向上 適正な診療報酬の請求 診療録質的監査実施率 - - 100% 100% 100% ・診療録質的監査の実施（各科1回以上）
ＤＰＣ部位不明・詳細不明コードの使用率 8.3 7.0 6.5 6.0 ・病歴（診療情報管理士）から入院担当への情報提供（回覧）
退院後2週間以内のサマリー完成率 98% 100% 100% 100% ・適宜、病歴から医師への催促
内部プ チーム医療への貢献 医師の負担軽減 クラーク文書作成率 - - 75% 85% 100% ・医師事務作業補助者研修（勉強会）の充実
ロセス ２科対応可能クラーク数 - - 40% 70% 100%
の視点 クラーク研修内容見直し率 - - 100% - - ・研修内容の見直し
クラーク会議の開催 - - 4回 4回 4回 ・クラーク会議の開催（年4回）
クラーク業務マニュアル作成 - - 100% 100% 100% ・他院を参考するなどし、マニュアルを作成する 医療の質の向上 メディカルコード活用多職種会議多職種会議開催回数 - - 1回/月 1回/月 1回/月 ・メディカルコードを活用したチーム会議の開催（毎月）
適切なコーディングの実施 コーディング委員会開催数 2 0 4 4 4 ・コーディング委員会の開催 ベンチマークの活用 医事課からの提案 0 0 10 15 20 ・ＥＶＥ活用の運営方法の確立
労力の削減 返戻・過誤返戻件数の減少 返戻・過誤返戻件数割合 0.94% 0.70% 0.60% 0.50% ・医事会議での情報共有、保険証確認方法の改善 学習と より良い職場環境の構築 モチベーションの向上 誕生日休暇取得率 100% 100% 100% ・事務会議での情報共有
成長の 有給休暇取得率（1人8日） 100% 100% 100%
視点 医師事務作業補助者数 31 31 33 33 33 ・医師事務作業補助者の各科複数体制
外来受付事務数 6 6 16 16 16 （外来受付事務の増員）
業務の効率化 整理整頓ラウンドの実施 - - 4回/年 4回/年 4回/年 ・５Ｓ（整理整頓）ラウンドの実施 スキルアップ 人材育成 外部研修会参加回数 1回/1人・年 1回/1人・年 1回/1人・年・研修会参加
他院視察回数 1回/1人・年 1回/1人・年 1回/1人・年・他院視察 院内研修会参加回数 3回/1人・年 3回/1人・年 3回/1人・年・研修会参加 ～医療の質が悪い病院で、経営の悪い病院はよく知っているが、医療の質が良い病院で、経営が悪い病院は見たことがない。・・・兵庫県立大学院教授筒井孝子～
基本方針
区分 戦略マップ 戦略目標 業績評価指標
職場 環境 の 改善
スキル アップ 効率的な
経営
チーム医療の充実 医療の質の向上
労力の効率化 利用者満足度
（サービス）
職員満足度 の向上
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