腹腔鏡下胃全摘術 1 年後に傍食道裂孔ヘルニアを発症した 1 例
松本 規子
1)島田 光生
1)栗田 信浩
1)佐藤 宏彦
1)岩田 貴
1)吉川 幸造
1)東島 潤
1)近清 素也
1)西 正暁
1)柏原 秀也
1) 1) 徳島大学消化器・移植外科 腹腔鏡下胃全摘術 1 年後に傍食道裂孔ヘルニアを発症した 1 例を経験したので報告する．症例は 73 歳男 性で，1 年前に当院で早期胃癌に対して腹腔鏡下胃全摘術，Roux-en-Y 再建を施行した．2012 年 5 月，突 然の腹痛を主訴に来院した．腹部は板状硬で Blumberg sign を認めた．胸腹部造影 CT にて食道裂孔より左 胸腔内へ拡張した腸管の脱出像と胸水貯留を認めた．食道裂孔ヘルニアによる絞扼性イレウスと診断し， 緊急手術を施行した．食道裂孔を介して挙上空腸が左胸腔内へ進入しており，傍食道裂孔ヘルニアと診断 した．食道裂孔を切開しヘルニア門を開大し，腹腔側から空腸を引き戻し，裂孔部を縫合閉鎖し空腸を固 定し手術を終了した．術後 14 日目に軽快，退院した．術後 1 年の現在まで再発の徴候はない． キーワード：腹腔鏡下胃全摘術，食道裂孔ヘルニアはじめに
腹腔鏡下胃全摘術は開腹胃切除術と比べ術後疼痛の軽減，早期腸管機能の回復などの利点から，近年積 極的に導入されている1)～3)．出血や縫合不全，創感染などの合併症に関しても，開腹手術と大差はないと 報告されているが，従来の開腹手術ではまれであった内ヘルニアが，術後合併症として注意が必要である ことも報告されている4)～8)． 今回，我々は腹腔鏡下胃全摘術 1 年後に手術時に開大した食道裂孔より腸管が胸腔内に脱出し，絞扼性 イレウスに至った傍食道裂孔ヘルニアのまれな 1 例を経験したので，文献的考察を加えて報告する．症
例
患者：73 歳，男性 主訴：腹痛 既往歴：1 年前，早期胃癌に対して当科で腹腔鏡下胃全摘術，D2 郭清，Roux-en-Y 法再建（食道空腸吻 合は overlap 法）を施行した．その際に食道左側，横隔膜脚の一部を約 1 cm 横切開し，食道裂孔を開大し たが，明らかな胸膜の損傷はなく開胸にはなっていなかった．また，Petersen’s defect は縫合閉鎖していた が，食道裂孔の閉鎖はしていなかった． 家族歴：特記すべきことなし． 現病歴：胃癌術後 1 年，突然の腹痛を認め，精査加療目的に当院受診となった．入院時現症：身長 160 cm，体重 58.3 kg，body mass index（BMI）22.8，体温 37.3°C，血圧 129/87 mmHg，
脈拍 80 回/分整，SpO2 97%（room air）．眼瞼結膜，眼球結膜に貧血・黄染なし．腹部は板状硬で Blumberg signを認めた． 入院時検査成績：血液一般検査に異常は認めず，BUN 40 mg/dl，CRE 0.92 mg/dl と軽度脱水所見を認め た．腫瘍マーカーは正常であった． 腹部造影 CT 所見：食道裂孔より左胸腔内へ拡張した腸管の脱出像と胸水貯留を認めた．脱出した腸管 の造影不良を認めた（Fig. 1）． 上部消化管造影所見：経鼻的に減圧チューブを挿入し，拡張した挙上空腸の減圧を図った後に造影検査 を施行した．挙上空腸はループ状に屈曲し，腹腔内の空腸内への造影剤の流出は認めなかった（Fig. 2）． 以上の所見より，傍食道裂孔ヘルニアによる絞扼性イレウスと診断し，十分な informed consent の後，緊 急手術を施行した． 手術所見：全身麻酔下に上腹部正中切開にて経腹的アプローチにてヘルニア門を確認すると，左傍食道 裂孔を介して挙上空腸が左胸腔内へ入り込んでおり，ヘルニア門で絞扼されていた．左傍食道裂孔ヘルニ アと診断した（Fig. 3）．食道裂孔を 1 cm 程縦切開しヘルニア門を開大し，腹腔側から空腸を引き戻して整 復した．ヘルニア門は 5 cm 大で，一部腸管の色調変化を認めたが，腸管切除をすることなく，食道裂孔部 （左右横隔膜脚）を食道後方にて 4 針縫合閉鎖した．また，食道右壁を横隔膜右脚に，左側を横隔膜腱中心 に 2 針ずつ縫合固定し，手術を終了した（Fig. 4）．手術時間は 2 時間 38 分で出血量は少量であった． 術後経過：経過は良好であり，14 日目に退院した．術後 12 か月の現在まで再発はない．
考
察
食道裂孔ヘルニアは，横隔膜ヘルニアのなかで最も頻度が高く，先天性，後天性にも発生する．食道裂 孔が開大し，横隔膜食道靭帯が弛緩し，噴門部および胃の一部が胸腔内に脱出する． 本症例のように術後に発症した傍食道裂孔ヘルニアは，初回手術時に生じた食道裂孔開大部，胸膜欠損 部より腸管が胸腔内に脱出し，嵌頓し絞扼性イレウスに至ったと考えられる． 1983年～2013 年 7 月までに「術後」，「食道裂孔ヘルニア」をキーワードに医学中央雑誌で検索した結 果，会議録を除き 5 例同様の症例報告があった．食道癌術後に胸腔内ヘルニアが発症した報告が 2 例9)10)， 胃癌術後に食道裂孔ヘルニアを発症した報告が 3 例あるのみで非常にまれである（Table 1）11)～13)．自験例 のように腹腔鏡下胃全摘術後に食道裂孔ヘルニアを発生した報告は 2 例あった．その報告の 1 例では腹腔 鏡下胃全摘術後 2 日目に発症し，剥離操作時の左胸膜の損傷と食道裂孔の開大が原因と考えられた．Fig. 1 CT shows the intestines herniating into the thoracic cavity through the left side of the esophageal
hiatus. Fig. 2 Gastrografin infusion shows an extended and
当科では腹腔鏡下胃全摘術再建時の食道空腸吻合には，overlap 法を採用している．その理由としては， サーキュラーステイプラーに比べ本体が細く視野に制限のある腹腔鏡下手術において有利である，食道へ のステイプラーの挿入が容易である，細径の食道でも十分な吻合口径を確保できる，吻合時の解放創が不 必要で完全鏡視下手術が可能であるなどの利点を有するためである14)．Overlap 法を安全に施行するために は，circular 法と比較しスティプラーを挿入するために横隔膜脚を切開し食道裂孔を開大する必要がある． 本症例でも，横隔膜脚を切開し，型通りの吻合再建を行っていた．手術終了時には，食道空腸吻合部周囲 に余剰な間隙がないことを確認し，切開部の縫縮などは行わなかった．手術ビデオを再度確認したが，明 らかな胸膜の欠損はなく開胸には至っていなかった．しかし，脚を切り広げる際に胸膜に熱損傷などが加 わり，胸膜に小孔が生じた可能性，または胸膜の一部が菲薄化，脆弱化し，術後に欠損孔が生じた可能性 があると考える．また，癒着により間隙は閉鎖されることが多いといわれているが，本症例では緊急手術 時に腹腔内の癒着をほとんど認めておらず，胸腔内陰圧により切開部のわずかな間隙より小腸が胸腔内へ 脱出し嵌頓したと考えられる． 胃癌術後，R-Y 再建後に発症する内ヘルニアの発生頻度は 0.2～11.7%と報告されており15)～17)，発症部位
Table 1 Reported case of esophageal hiatus hernia after total gastrectomy
No Author/Year Age/gender Symptom Previous surgery Interval Access Treatment for hernia
orifice
1 Matsuki 12)/2003 60 s/M vomiting
lower esophagectomy and total gastrectomy with
jejunal interposition
16 year open The flat Marlex mesh
2 Matsushima 11)/
2011 80 s/M dyspnea LATG with Roux-en-Y 2 day laparoscopy
Suturing posterior walls of the diaphragm
crus 3 Wakiyama 13)/2013 60 s/M abdominal
pain LATG with Roux-en-Y 1.5 year laparoscopy
Suturing posterior walls of the diaphragm
crus 4 Our case 70 s/M abdominal
pain LATG with Roux-en-Y 1 year open
Suturing posterior walls of the diaphragm
crus LATG: Laparosdistal gastrectomycopy assisted
Fig. 3 Intraoperative findings. Herniation of the small intestine into the left side of the esophageal hiatus. Arrowheads: left side of the esophageal hiatus.
Fig. 4 Intraoperative findings. Hernia orifice is occluded by suturing posterior walls of the diaphragm crus. Arrowheads: Esophagus is securely fixed by 4 sutures to the diaphragm crus.
としては，1）挙上空腸背側の腸間膜欠損部（Petersen’s defect），2）空腸空腸吻合部背側の腸間膜欠損部， 3）結腸後経路の挙上空腸による横行結腸間膜の間隙，4）癒着によるバンドがあげられるが，今回のよう な食道裂孔ヘルニアはまれである．原因としては肥満手術や胃癌手術では術後に体重減少が多く欠損部が 大きくなること，また腹腔鏡手術においては癒着が軽度であること，腸間膜の完全閉鎖が困難であること などが考えられる18)19)． 腹痛や嘔吐などの症状で発症することが多く，診断には腹部 CT が有用とされている5)6)．胃癌術後にこ のような症状を認めた場合，内ヘルニアの可能性も念頭におき，CT を施行する必要がある．内ヘルニア と診断がついた場合，自然整復することはまれであり，絞扼性にイレウスに至ることも多い．そのため， 早急に診断して外科治療を開始することが重要である．本症例もイレウスチューブによる減圧を行ったの ち，緊急開腹手術の方針となった．食道裂孔ヘルニア修復術はヘルニア整復とヘルニア門の閉鎖が基本で ある．本症例は，術中所見で空腸に色調変化は認めたものの，壊死には至っておらず，腸切除は要さなかっ た．また，ヘルニア門は 5 cm 大であったが直接縫合にて閉鎖が可能であった． 食道裂孔ヘルニアや術後内ヘルニアに対し，最近では鏡視下手術を施行した報告も散見される．開腹， 開胸と比較し，合併症や再発リスクは同等であるとの報告もある20)．内ヘルニアを発症する症例では，癒 着は軽度であることが多く，比較的容易に鏡視下手術による修復が可能と考えるが，本症例のように，小 腸イレウスに至り腸管浮腫・拡張が著明な場合は，腹腔鏡手術では術野の確保や全体視が困難で，鉗子に よる腸管損傷の危険性などから，開腹手術を選択するべきである． 食道裂孔ヘルニア修復術の基本手技は，裂孔の連続または単結節縫合による直接閉鎖が基本である21)． 直接縫合閉鎖による再発率は 0～40%とさまざまな報告があるが，重度の逆流症状などで再手術が必要と なる症例は 3%未満と少数である21)．ヘルニア門が大きい，横隔膜脚が脆弱など直接縫合閉鎖が困難な症例 に対しては，メッシュなどの人工物挿入による補強が再発リスクを 5%以上低下させるという報告もある． 腹腔内膿瘍や腹膜炎を伴わない症例では，小腸，大腸切除を要したヘルニア陥頓症例でもメッシュを使用 し修復した症例も認めるが，メッシュの材質や形状，またメッシュ挿入の有用性，合併症に関しては，ま だ十分な evidence はなく，今後の検討を要すると思われる21)～23)． 腹腔鏡下胃全摘術，overlap 法の普及に伴い，このような胃全摘後の食道裂孔ヘルニア嵌頓の発生頻度が 高まる危険性がある．予防策として，横隔膜脚の切開は最小限に留める，胸膜損傷の危険性も念頭におき， デバイスなどを選択するなどが考えられる．また，食道裂孔の縫縮や腸管との固定も考慮する必要がある と思われるが，過度な横隔膜脚の縫縮は腸管のうっ血や縫合不全時のドレナージ不全などの問題点もあり， 今後検討を要する．本症例を経験後，当科では脚を切除する際には，切除の程度を最小限に留め，不要な 間隙を作らないこと，胸膜損傷がないことを十分に確認することを留意している． また，その発症時期においても術後 2 日～16 年と長期にわたっている．今後は胃癌術後の腹痛に対し， 従来の内ヘルニアなどとともに食道裂孔ヘルニアも念頭におき，速やかに対応することが重要である． 利益相反：なし
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Esophagus Hiatus Hernia after Laparoscopic Total Gastrectomy
Noriko Matsumoto
1), Mitsuo Shimada
1), Nobuhiro Kurita
1), Hirohiko Sato
1),
Takashi Iwata
1), Kozo Yoshikawa
1), Jun Higashijima
1), Motoya Chikakiyo
1),
Masatoshi Nishi
1)and Hideya Kashihara
1)1) Department of Surgery, The University of Tokushima
We report on a rare case of esophageal hitus hernia after laparoscopic total gastrectomy (LTG). A 73-year-old man underwent LTG with D2 lymph node dissection and Roux-en-Y (overlap) reconstruction for early gastric cancer. After one year, he was admitted to our hospital with acute abdominal pain. Abdominal CT scan revealed a dilated small intestine prolapsing into the thoracic cavity through the left side of the esophageal hiatus and ischemia of the prolapsed small intestine. He underwent emergency operation based on a diagnosis of strangulation ileus caused by esophageal hiatal hernia. We successfully reduced the prolapsed small intestine back to the abdominal cavity. There was no necrosis in the area. The hernia orifice was occluded by suturing posterior walls of the diaphragm crus and the esophagus was securely fixed by 4 sutures to the diaphragm crus.
Key Words: laparoscopic total gastrectomy, esophagus hiatus hernia
[Jpn J Gastroenterol Surg. 2014;47(8):460-465] Reprint requests: Noriko Matsumoto Department of Surgery, The University of Tokushima
3-18-15 Kuramoto, Tokushima, 770-8503 JAPAN
Accepted: February 26, 2014
