は じ め に 近年，HPV 陽性中咽頭癌は増加傾向にあり，その頸 部リンパ節転移は嚢胞性を呈することが多いとされてい る１）３） ．微小原発巣にもかかわらず，大きく軟らかい嚢胞 性腫瘤を初発症状とするため側頸嚢胞と誤診されやす い．さらに穿刺吸引細胞診（FNAC）では嚢胞成分中に デブリや細胞破壊物が多く，腫瘍細胞を採取できないた め偽陰性となる場合が多い２） ．これらの原因により，術 前に悪性と診断することが困難である．われわれは頸部 嚢胞性腫瘤を側頸嚢胞と診断し摘出術を施行したが，扁 平上皮癌であ り，当 初 鰓 性 癌 と 考 え た が，最 終 的 に HPV陽性扁桃癌の嚢胞性頸部リンパ節転移であった症 例を経験したので報告する． 症 例 症例は７０歳代男性で主訴は頸部腫瘤であった．飲酒歴 はビール 350ml/日を４０年（酒指数１５）で，喫煙歴はな かった．１カ月前に左頸部腫瘤に気付き，近医内科を受 診，その後増大傾向を認めたため当科に紹介受診した． 左胸鎖乳突筋前縁で中内深頸リンパ節の高さに相当す る部位に，径 35mm，弾性軟，可動性良好の腫瘤を触知 した．咽喉頭内視鏡で上咽頭，扁桃，舌根，喉頭，下咽 頭に異常は認めなかった．MRI では T2 強調画像で高信 号の嚢胞性腫瘤を認めた（図１ａ）．頸部超音波では内 部均一で低エコーの腫瘤を認め（図１ｂ），穿刺吸引す ると，微量のデブリを含む淡黄色透明液を認めた．同液 の遠心分離後の細胞診では悪性所見を認めず，赤血球， 細胞破砕物，組織球，好中球，リンパ球などを認めた． 以上より第２鰓弓由来の側頸嚢胞と考え，経過観察とな った．初診より２カ月後，腫瘤が径 40mm と増大した ため，全身麻酔下，左頸部嚢胞摘出術を施行した．腫瘤 は表面平滑で軟らかく，容易に剥離，摘出された．その 際，索状物は認めなかった（図２ａ）．肉眼的に嚢胞内 腔の多くは平滑であるが，一部に小結節状の隆起病変を 認めた（図２ｂ）．病理診断は低分化型扁平上皮癌であ った．嚢胞壁の被覆上皮はすべて N/C 比の高い腫瘍細 胞から構成され，間質にはリンパ球浸潤が高度に認めら れたが，リンパ節構造の名残は認めなかった（図３ａ）． 肉眼的に隆起した部分はその乳頭状腫瘍増殖病変であり （図３ｂ），分化度は低く（図３ｃ），変性と角化が合わ さったような病変を認めた（図３ｄ）．鰓性癌を疑った が，正常の扁平上皮層が存在せず，その厳密な診断基準 を満たすものではなかった．そのため原発不明頸部リン パ節転移を第一に考え，咽喉頭内視鏡，上部消化管内視 鏡，造影 CT，PET―CT を施行したが原発巣を特定する ことができなかった．その後厳重に経過観察していたと ころ，１年後に施行した PET―CT で左扁桃に集積を認 めたため（図４ａ），左扁桃癌を疑い，左扁桃摘出術を 市立吹田市民病院耳鼻咽喉科 ＊ 市立吹田市民病院病理診断科 ＊＊新潟大学大学院 医歯学総合研究科 耳鼻咽喉科・頭頸部外科学分野 よび扁桃の p16 免疫染色を行ったところ，共に陽性であり HPV 陽性扁桃癌の嚢 胞性リンパ節転移と診断した．嚢胞性腫瘤が扁平上皮癌と判明した時点で p16 免疫染色を施行していれば，原発巣を早く特定し得た可能性が高い．頸部の嚢胞 性腫瘤は安易に良性と診断せず，病理診断では p16 免疫染色も併用し，HPV 陽 性中咽頭癌の嚢胞性リンパ節転移も念頭に置く必要がある． キーワード : 嚢胞性リンパ節転移，human papillomavirus，中咽頭癌， 鰓性癌，側頸嚢胞
施行した．扁桃は視，触診上，異常を認めなかったが （図４ｂ），病理学的に扁桃陰窩に低分化型扁平上皮癌の 微小病巣（7mm）を認めた（図５ａ）．よって，摘出し た頸部嚢胞は，扁桃癌の嚢胞性頸部リンパ節転移である と考えた．p16 免疫染色を施行したところ，前回摘出し た嚢胞性リンパ節，扁桃は共に陽性であった（図５ｂ， ６ｂ）．その後，放射線治療（60Gy）を施行し，患者は 扁桃摘出術後３年の現在，再発なく経過している． 考 察 近年，嚢胞性リンパ節転移を呈する扁桃・舌根扁桃原 発の HPV 陽性中咽頭癌の報告が増えてきている１） ．従来 の飲酒，喫煙が原因とされるものと比べ若年で，ハイリ スクな性習慣を持つものに多く，化学放射線治療によく 反応し予後も良い１）３）．Waldeyer 咽頭輪の陰窩深部の基 底細胞への HPV 感染が起源であるため，病変は小さく 表層上皮へは進展せず，表層からの観察では同定困難で ある３）．一方，転移リンパ節は嚢胞性で大きく，初発症 状となるため，原発不明癌あるいは側頸嚢胞と誤って診 断される場合も多い４） ． 本症例も MRI・エコーで嚢胞性腫瘤であったこと， および FNAC で陰性であったことから，当初は側頸嚢 胞と考えた．頸部超音波では内部均一な低エコーで充実 部は認めなかったが（図１ｂ），MRI では T2 で嚢胞内 図 1 術前画像所見 ａ．MRI T2 : 嚢胞壁内側に壁在結節を認めた（矢印）． ｂ．頸部超音波 : 低エコーの嚢胞を疑う腫瘤を認めた． 図 2 ａ．摘出した嚢胞性腫瘤 ｂ．ａの割面．結節状の隆起病変を認めた（矢印）．
に小さな結節を認めた（図１ａ）．Branstetter ら５）は側 頸嚢胞と同じ鰓性組織から発症する甲状舌管嚢胞癌６例 の CT 画像を検討し，４例に壁在結節を認め，悪性を疑 うべき所見であると報告している．嚢胞性病変では壁在 結節の有無にも注意して画像を評価する必要がある． FNACは充実性のリンパ節では偽陰性や偽陽性がほと んどなく有用であるが，嚢胞性疾患では正診性に欠け， 偽陰性の頻度は，Gourin らは６３％４） と報告している．嚢 図 3 嚢胞性腫瘤の組織学的所見 : HE 染色 ａ．嚢胞壁の上皮はすべて腫瘍細胞から構成され，右半分では浸潤している．間質 はリンパ球の高度な浸潤を示す（１００倍）． ｂ．結節状隆起部は乳頭状の腫瘍増殖を認めた（１００倍）． ｃ．ｂの強拡大．腫瘍細胞の分化は低いが，部分的に紡錘形もしくは扁平上皮様の 細胞になっている（４００倍）． ｄ．一部では変性と角化が合わさったような像を認める（４００倍）． 図 4 ａ．PET―CT : 左扁桃に集積を認めた． ｂ．左扁桃 : 視触診上異常を認めなかった．
胞性転移リンパ節で偽陰性率が高くなる理由として，充 実性病変では穿刺吸引細胞量が多いが，嚢胞性病変は変 性していない腫瘍細胞が嚢胞液中に少なく，一方では良 性を示唆する炎症細胞が大量にみられることが挙げられ る２）４） ．また，嚢胞性転移の初期では表層の悪性上皮細胞 が落屑しないことも示唆されている４） ．そのため FNAC を繰り返し施行すること，エコー下で充実部を穿刺する こと，遠心分離後の沈殿物を注意深く観察することが勧 められている． このように嚢胞性リンパ節転移は良性嚢胞と区別する ことが画像や FNAC では難しい．Gourin ら４） は孤立性 頸部嚢胞と診断した１２１例を検討した結果，病理学的に 悪性であったのは１２例（９．９％）ですべて扁平上皮癌で あり，原発は舌根が４例（２例 : 中分化型，２例 : 低分 化型），扁桃が１例（中∼低分化型），鼻咽頭が１例（中 分化型），原発不明が６例（４例 : 低分化型，１例 : 中 分化型，１例 : 高分化型）で，低∼中分化型が多かった と報告している．HPV 陽性嚢胞性頸部リンパ節転移に は低分型が多いという病理学的特徴１） があることより， これらの中にも HPV 陽性の嚢胞性リンパ節転移例が存 在していた可能性が考えられる． また，水町らも頸部腫瘤摘出・生検後に中咽頭癌と診 断された１１例（扁桃６例 ; うち HPV 陽性５例，舌根５ 例 ; うち HPV 陽性３例）について報告している６） ． 潜在性甲状腺乳頭癌も嚢胞性リンパ節転移を呈するこ とがあり，FNAC で偽陰性を呈しやすいため注意を要す 図 5 扁桃陰窩の扁平上皮癌 ａ．HE 染色（１００倍）: 左扁桃陰窩に扁平上皮癌を認めた． ｂ．p16 免疫染色（１００倍）: 腫瘍細胞はびまん性に強陽性である． 図 6 嚢胞性リンパ節（ルーペ像） ａ．HE 染色 ｂ．p16 免疫染色 : 嚢胞壁被覆上皮，乳頭状増殖部位ともに全周性に陽性を示した．
す る こ と，ま た 嚢 胞 穿 刺 液 中 の サ イ ロ グ ロ ブ リ ン （FNA―Tg）を測定することが有用である．甲状腺乳頭 癌の転移例では異常高値を示し，側頸嚢胞では感度以下 であるため，両者の鑑別に有用である７）． 鰓性癌は，胎生期の鰓性組織の遺残である鰓溝，類洞 などから癌化すると考えられており，１８８２年に Volk-mann８） により側頸嚢胞から生じた鰓性癌が疾患として 最初に報告された．以来多数の報告がなされたが，その 存在自体を疑問視する報告が相次いでいる９）１０） ．１９５０年 Martin１１） は鰓性癌と報告されている例の多くは原発不明 癌のリンパ節転移であり，これらを区別するために診断 基準を提唱し，１９８９年，Khafif１２） がその基準を見直した （表１）．最も重要な点は４）の「組織学的に，嚢胞壁の被 覆上皮が正常の扁平上皮から異形成上皮，さらに上皮内 癌から浸潤癌への移行を確認できること」９） であり，今 日ではその良性から悪性への移行像の有無が組織学的鑑 別点となっている．本症例では，病理組織学的に，嚢胞 性腫瘤の乳頭状増殖部位から最も菲薄な部分まで全周性 にすべて上皮が悪性であり，正常あるいは異形成上皮は 認められなかったことを確認した（図３ａ）．進行した 鰓性癌では嚢胞壁の被覆上皮が完全に扁平上皮癌に置換 され，段階的組織学的変化が認められず，鰓性癌の診断 を困難にしているとの指摘もある．本症例では病理医と 検討した結果，原発不明頸部リンパ節転移と考え，PET― CTを含め原発巣を検索したが判明しなかった．しかし 術後１年の PET/CT で左扁桃癌が明らかになり，鰓性 癌は否定された． 本例のように鰓性癌と診断 し た が，原 発 不 明 癌 の 頸部リンパ節転移であったとの報告も散見される． Thompsonら１０） は１３６例の嚢胞性扁平上皮癌のうち鰓性 癌は存在せず，原発巣は，６４％は舌根または口蓋扁桃で あり，原発巣が判明しなかったのは２０％であったと述べ ている．鰓性癌と診断されていた過去の報告例は HPV 陽性中咽頭癌，特に扁桃，舌根の扁平上皮癌の嚢胞性頸 部リンパ節転移であったと考えるのが妥当である． 同定することができず，初期には有用性は低いと考え る．水町らの報告でも摘出術前後に PET―CT を施行し た７例において，原発巣が特定できたのは２例のみであ った６）．また猪原も上記の種々の検査にもかかわらず原 発巣が判明しないリンパ節転移において，PET―CT によ る原発巣の検出率は低く，有用性は高くないと述べてい る１３） ．このことより，画像のみで経過観察すべきではな く，嚢胞性腫瘤を摘出した時点で p16 染色を行うべき であると考えられる．陽性の場合は中咽頭癌を強く疑 い，扁桃摘出術を施行し，多分割連続切片での微小癌に 対する詳細な検討が必要である．両側の HPV 陽性扁桃 癌の報告もあり両側の扁桃摘出術を勧める報告もある３） ． 本症例の治療について，嚢胞性転移リンパ節を摘出後 １年で原発巣を摘出し，その後放射線照射を行った．原 発巣が完全切除された時点で新たなリンパ節転移も認め なかったが，HPV 陽性中咽頭癌は進行が緩慢であると されている２）１０） ．そのため潜在的なリンパ節転移がある 可能性，初回手術時に頸部郭清術を施行していなかった こと，また局所制御されていても遠隔転移例が報告され ているため１４） ，本症例では術後照射を施行した． HPVの検出方法は病理検体と細胞診標本との両方で 研究されている．病理検体による方法は，p16 免疫染 色，HPV―DNA の polymerase chain reaction（PCR）や in situ hybridization（ISH）によるものがある１）
．p16 免疫染 色は感度が高く，安価であり，諸施設で代用マーカーと して用いられている． 細胞診標本による評価はまだ確立されていない１） ． 安井ら１５） は嚢胞性リンパ節を吸引した内容液の PCR を 用いて HPV―DNA を証明できることを示した．これに より初発症状であるリンパ節の FNA 検体で HPV が陽 性であれば，中咽頭癌の嚢胞性リンパ節転移を考え，扁 桃や舌根を中心に視診や画像検査により原発巣を検索す ることができる．それでも原発巣が不明であれば扁桃摘 出術や舌根生検が推奨される．しかし細胞診検体による HPV検査は，実地臨床ではいまだ一般的ではなく，今
後諸施設で可能になることが期待される． ま と め 当初，側頸嚢胞と考え摘出術を施行したが，扁平上皮 癌であり，鰓性癌と考えたがその診断基準を満たさず， 最終的に HPV 陽性扁桃癌の嚢胞性頸部リンパ節転移で あった症例を経験した．摘出した嚢胞性リンパ節，扁桃 は共に p16 免疫染色陽性であり，HPV 陽性扁桃癌の嚢 胞性リンパ節転移と考えた．HPV 陽性の中咽頭癌は原 発巣に先立って嚢胞性転移リンパ節が出現することが多 いため，頸部の嚢胞性腫瘤は良性と容易に考えず，HPV 陽性中咽頭癌の嚢胞性リンパ節転移の可能性も念頭に置 いて精査する必要がある．嚢胞性腫瘤の鑑別診断には p16免疫染色が有用であると考えられた． 文 献
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A Case of Cystic Cervical Lymph Node Metastasis of HPV―positive Tonsil Cancer, Being Discriminated as the Branchiogenic Carcinoma
Rumi Kambara, M.D., Masamitsu Tamai, M.D.＊and Arata Horii, M.D.＊＊ Department of Otorhinolaryngology, Suita Municipal Hospital, Suita
＊Department of Pathology, Suita Municipal Hospital, Suita
＊＊Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery Niigata University Graduate School of Medical and Dental Sciences
In recent years, human papillomavirus（HPV）―positive oropharyngeal carcinomas have been increasing. The first manifestation of these tumors is frequently as cystic metastasis to cervical lymph nodes that may precede recognition of the primary tumor, so, they often result in misdiagnosis as branchial cleft cysts. We report a case of cystic cervical lymph node metastasis of HPV―positive tonsil cancer. The patient was a 70―years―old man who noticed a mass on his
