IRUCAA@TDC : 健やかな健康は歯周病予防から

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Posted at the Institutional Resources for Unique Collection and Academic Archives at Tokyo Dental College, Available from http://ir.tdc.ac.jp/

Title

健やかな健康は歯周病予防から

Author(s)

山田, 了

Journal

歯科学報, 111(5): 489-492

URL

http://hdl.handle.net/10130/2616

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東京歯科大学歯周病学講座の山田と申します。本日はよろしくお願いいたします。千葉病院では毎日歯周病の患者さんの治療を行っております。私の所に見えられる患者さんは「歯が痛いんです。歯自体はいいのですが，歯の周りの具合が悪くてグラグラして，何とかなりませんか」と１０人来て１０人の方がこの歯を残して下さいという訴えで来られます。「歯周病は放っておくと歯が無くなる，骨が吸収して無くなってしまうから治しておこう」１００人いれば９９人の方はそういう考えではないかと思います。しかし，そんなに簡単なことではないのです。もちろん，歯を残すために治療をするのですが，治療の目的はこれだけではないのです。というのは，歯周病では，プラークで何億何十億という細菌が歯の周りに増殖しています。ですから，当然そこには炎症が起きてきます。あの歯肉に炎症が起これば，当然血管を通して全身にその為害物質が運ばれていきます。２１世紀に入りまして，歯周病の研究も進んでまいりました。口腔内で起こっている歯周病というのが，実は心筋梗塞の引き金の一つになっている，あるいは低体重児出産の要因の一つになっている，国民病と呼ばれている糖尿病の予防にも歯周病の治療が大事だという事が分かってまいりました。ですから今日は，歯周病というのは，歯を残して美味しく食べられることと共に，全身の疾患に随分影響しているのだという事を，是非皆さんにご理解いただけたら大変ハッピーです。それでは，お話を進めてまいりましょう。今日は次の２点からお話をさせていただきます。まず，「歯周病が本当に全身疾患に関係しているのか？」その関わり合いについてお話いたします。そして二番目に，その歯周病を予防するにはどんな方法が良いとされているか，その予防法等を DVD をご覧頂きご理解してもらいたいと考えております。当然，口腔内に歯周病は発症します。そして，その局所に起こった反応が血液を通して全身の疾患に関係してきます。肺にいったり，動脈壁に付着したり，あるいは膵臓に，あるいは子宮に影響を及ぼしていきます。では，具体的にどんな影響があるのでしょうか。歯周病が全身に関わってくるということを理解していただくために，全身から見た歯周病を理解していただくと，歯周病と誤嚥性肺炎，歯周病と心臓疾患，歯周病と早期低体重児出産，あるいは歯周病と糖尿病の関わりが非常に分かり易くなると思います。では，まず最初に全身疾患から見た歯周病とはど

――― 講演抄録 ―――

第４回

東京歯科大学公開講演会記録

平成２１年７月４日（土）東京歯科大学千葉校舎講堂

講演１

「健やかな健康は歯周病予防から」

山田了

東京歯科大学歯周病学講座教授４８９

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のようなものかをお話していきましょう。これは，健康な歯周組織であります。もちろん歯肉も綺麗に引き締まった状態であります。この歯周組織，健康な歯を骨が維持し，その周りに歯肉があります。ですから健康な時には歯面にはとくにプラークもありません。これが健康な姿であります。そして，これが歯周炎です。今，成人の５０歳以上のうち，８５％以上は歯周炎に罹患しているといわれています。内部を見てみますと，この歯の周りに細菌が増殖しています。そして，周囲の歯茎には炎症があります。その炎症が骨を吸収します。こちらが歯周炎の内側であります。実は皆さん「私はあまり付いてない，プラークは大丈夫です」と自信を持っている方でも，プラークを染めてみますとこのように既にプラークが付着しているのです。しかし歯周病の怖いところは，こんなに付いていても特に自覚症状がないことです。実はもう，そのプラークがこの歯周組織を襲っています。このように最初にプラークが付くことによって歯周病が発症します。この内側を見てみますと，色々な細菌があります。この中には５０億，１００億という細菌が付着しています。この細菌群は単純な集落ではなく厄介な集落を形成して非常に複雑で，自分たちがお互いに栄養供給をして増殖をしていきます。歯周ポケット内に抗菌剤を応用してもこのプラーク集団はそれをはね除ける自分たちの防御機構を持っています。ですから，スケーリングあるいはルートプレーニングをしてその集落を破壊しない限り，このポケット内に増殖をします。つぎに，この細菌を中心として当然細菌が出す LPS・酵素が歯周組織・歯茎に炎症を起こし，その炎症によって骨を吸収していくのです。これが皆さんの考えているように歯を残す為には歯周病の治療をしなければいけないという局所の状態です。ところで，あれだけの細菌が歯面に付着しています。ここはポケット内でブラシが届きにくい所です。その中に何十億という細菌が増殖して毒素を産生し，その毒素や酵素によって為害性物質がどんどん産生されていくのです。ここに産生される為害性物質をサイトカインといっています。サイトカインには，TNF−α，IL−１β，IL−６などがあり，これは細菌による炎症で産出された為害性物質であります。すると，ここに産生された為害性物質は血管を通して全身に運ばれることになるのです。皆さんが心配されているように，確かにこれだけの細菌がいれば，骨が吸収して歯肉がブヨブヨする，歯が無くなってしまう。それは大変な事です。しかし，その内に隠された実態というのはそれにも増して，ここに細菌が出す毒素などで産生される各種の為害性物質が，血管を通して全身に運ばれるということです。さて，このことによって，どのような現象が起こってくるのでしょうか。まず，歯周病と誤嚥性肺炎の関わりのお話を進めていきたいと思います。「肺炎は老人の友」といわれています。高齢者になり肺炎で亡くなる方は，かなりの率で現れています。こちらは気管であり，こちらが食道で唾液を飲み込んでいきます。すると，この気管の調節あるいは食道への機能が衰えてくると，誤って唾液を肺の方へ飲み込んでしまうのです。高齢化という中でやむを得ない現象であるのですが，唾液が気管を通して肺に，そして，歯周病細菌が増殖を始めます。つぎに，炎症を起こし，誤嚥性肺炎が起こるのです。このように汚れた口腔内にいる細菌が唾液を通して肺に入り炎症を起こしてきます。機能が衰えてくることは高齢者であればいたしかたのないところですが，もう一つの道を断つことができます。口腔内を綺麗にしてあげれば，飲み込んでもそれほどの細菌が肺に入らずに誤嚥性肺炎を防ぐことが出来るのです。今申し上げたように全身疾患と歯周病の関わりは，１９９０年から欧米で疫学的な研究が始められていますが，その中でも心臓血管系との関わりが高いという事が解明されてきています。全身疾患において，心臓血管系疾患との関わりについて解明が進んでいます。これから疫学調査でのグラフをいくつかご覧頂きますが，その中でまず CHD（心臓血管疾患）を見てみましょう。これは，心筋梗塞，狭心症，心臓発作，この三つをまとめた心臓血管疾患の調査を致しました。ここにアタッチメントロス，いわゆる組織破壊をおこしています。組織破壊が２４％，２４∼４９％，こ講演抄録４９０

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ちらに行くに従って歯周炎が重度になっていきます。すると，歯周炎が重度になると共に CHD（心臓血管疾患）の発症率が高くなっているのがお分かりかと思います。何もない健康な人と重度の歯周炎の方で，心臓血管系の発現率を見てみると，明らかに重度の歯周炎患者は心臓血管疾患（心筋梗塞，狭心症，心臓発作等）の発症率が高くなっているのです。こちらは，６，６９１人を対象とした研究です。P. gin-givalis というのは，歯周病原性細菌の一つでありま す。実際，動物にこの歯周病原性細菌を用いて，CHD が起こってくるのかということ。P. gingivalis を実 際にマウスに感染をさせ血管系疾患が起こるのかどうかアテローム性血管炎で調べてみました。１ヵ月，２ヵ月，３ヵ月，こちらはP. gingivalis で感染 を起こした方で，こちらは対象群です。確かに歯周炎の発症に関わるP. gingivalis を投与して歯周炎を 起こしてみると，明らかにアテローム性の血管炎の発症の率が高いということが証明されています。ですから，アテローム性動脈硬化症を発生することがわかりました。このことは，歯周局所の細菌によって炎症が起こり，その炎症性為害物質が血液を介して心臓の血管壁に到達致します。するとこの為害性物質が血管内壁に入って，粥状硬化性血管炎を作り，ゆくゆくは血栓を形成します。形成された血栓が心臓では心筋梗塞，脳では脳梗塞をおこすということです。次に，歯周病と早産・低体重児出産とは本当に関わりがあるのでしょうか。こちらは疫学調査で，歯周病が出産に及ぼす危険率です。早産と低体重両方を持った胎児，あるいは低体重児出産の病態を調査し，２００７年に発表されています。正常な出産を１として，それに対して歯周病に関わるとどれくらいこの率が高くなるのかという調査結果です。早産であって低体重児出産の場合，２．８倍の危険率を含んでいて，早産の場合には２．２７倍，低体重児出産の場合には４．０倍というように，疫学調査の結果，歯周病と早期・低体重児出産あるいは早産とは確かに関わりがあることが分かってまいりました。次に，妊娠初期の妊婦４５０名について検査をしてみました。健康な人１２２名，歯周病の患者さん３２８名で歯周病の患者さんに関しては，そのうち治療をした人２６６名，治療をしなかった人６２名を対象として，早産・低体重児出産の率をみてみました。健康な人１２２名に関しては，４．１％（１２２名のうち５名）が早産あるいは低体重児出産で，歯周病で治療をした人２６６名のうち早期・低体重児出産は７．５％（２６６名のうち２０名），治療出来なかった人６２名に関しては７９％（６２名のうち４９名）の方が早期あるいは低体重児出産で，はるかに高いことが報告されています。歯周病を治療することによって，実際に危険率が明らかに変わっているということがお分かりかと思います。この局所で起こった炎症性為害物質が血液を介して，胎盤あるいは子宮に運ばれて胎児の低体重，あるいは子宮の収縮期を早めることによる早産を起すと考えられています。次に，歯周病と糖尿病の関係についてであります。わが国の成人のうち，６人に１人に当たる方が糖尿病に罹患しているといわれています。糖尿病の合併症には失明や腎不全，下肢切断などがありますが，糖尿病の６番目の合併症として歯周病があげられています。糖尿病が存在すると歯周病が悪化する。反対に，歯周病が進行すると糖尿病の血糖コントロールが悪くなること。また，歯周病を治療すると改善するか疑問点について，現在分かっている部分をお話ししたいと思います。最初に，糖尿病が存在すると歯周病が悪化することについては従来から言われております。まず糖尿病が重度の患者は白血球の機能の低下等で歯周病が重症化します。では，反対に歯周病の進行がどれくらい血糖コントロールに関連するかを見てみます。歯周病の患者さんのうち HbA１c ９％，すなわち，重度の糖尿病患者の発現状態をみてみました。歯周炎が軽度の場合には約１５％の重度糖尿病の発現率，重度の歯周炎になると血糖コントロールの悪い人の発現率が４０％以上です。歯周病が重度になるほど HbA１c のコントロールの悪い患者の占める割り合いが大となるということが，データから出されています。では，「歯周病を治療してみると本当にコントロールが良くなるのか？」という事を見てみました。歯歯科学報 Vol．１１１，No．５（２０１１）４９１

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周治療による血糖コントロールへの影響です。こちらスケーリングルートプレーニングして抗菌剤を用いたもの，そしてこちらが蒸留水を用いたものです。この３つは，歯周病の治療とスケーリングルートプレーニングをすると共に抗菌を併用して行った群であります。その結果，ドキシサイクリン群では HbA１c が約１％に改善されています。確かに，歯周治療を行うことによって，血糖コントロールの改善がみられるという事が分かってまいりました。こちらは歯周治療を行ったときの TNFα，いわゆる歯周炎によって産生される為害性物質であり，これと HbA１c の関係を調べてみました。歯周治療をすることによって，歯周治療の前より治療後で血中の TNFα 値は低下しています。歯周治療をすると，血液内の TNFα 値が改善され，これに伴って HbA １c の改善もみられるということが分かりました。実際の患者さんを見ていただきます。この患者さんは５３歳の男性で，「２型の糖尿病，HbA１c １０．１％と高血糖値を示しております。口腔内はこのような状況であり，局所の炎症はもちろん骨もだいぶ吸収しています。この患者さんで治療を開始致しました。初診時 HbA１c １０．１％，基本治療におけるスケーリングルートプレーニング及びプラークコントロールとして，ブラッシングを行ない HbA１c ７．８∼６．５％とだいぶ改善されてきています。歯周外科治療もいたしました。歯肉弁を開けて綺麗にして，治療後は HbA１c ６．３％。メンテナンス期 HbA１c ６．３％で維持をされています。この患者さんは，内科での治療も受けていて，内科医と歯科治療の連携により血糖のコントロールもされてきています。ポケットの深さ及びプロービング時の出血，両者とも改善されることによって HbA１c の改善が見られています。糖尿病との関連については，局所に産生される為害性物質である TNFα がインシュリン抵抗性を高め，血糖値が上昇するのですが，歯周病を改善することによってインシュリン抵抗性が戻ってくるということが，現在いわれています。すなわち，歯周病原性細菌による局所の炎症により，インシュリン抵抗性が高くなることによって血糖コントロールが悪くなり，一方歯周病の治療をすることによって，インシュリンの感受性が改善され，血糖コントロールの改善をみるということになります。従って，糖尿病の患者さんに関しては，現在歯科医師と内科医の連携による治療を開始しています。内科から歯周病の患者さんの治療依頼がありましたら，血糖コントロールがどうであるかを確認し，そして歯周病を治して内科に戻ってもらうというように，両者で糖尿病の患者さんの管理をしています。このように歯科治療によって局所の炎症を取り除き，内科においてはその血糖のコントロールを行ない糖尿病患者においても健康な国民生活を送れるようにと，現在内科医と歯科医とで連携をはかっています。お話しましたように，現在，歯周病と全身疾患との関連は，心臓血管系，早期・低体重児出産，糖尿病，誤嚥性肺炎，菌血症のような全身疾患が疑われています。これは健康日本２１で発表された，障害，早世につながる危険因子であります。このような生活習慣によって肥満，高血圧，糖尿病や歯周病などに影響を及ぼし，全身の障害，早生につながるということであります。従って，歯周病の治療は歯周局所に歯を残すことも大事なのですが，更に全身疾患の予防に大きく関与することをご理解いただきたいと思います。それでは次に歯周病の予防について，DVD をご覧いただきたいと思います。ご静聴ありがとうございました。講演抄録４９２