臨床的研究 断 関す 実験的並 室性頻柏発生部位診

金 沢 大 学十 全 医 学 会雑 誌 第9^ニう巻 第1 号 1 2 7 ⁻1 46 く19 8 射

心室性 頻柏 発生部位 診断^に関する実験 的並^{び に}臨床 的研 究

金 沢 大学 医学 部 節一^{外 科 学教 室 は 任二}君ナ 喬教 授ン

牛 島 聡

仰彿1 5 9年¹月2 8甘受付1

127

本研 究は^JL^一室 性頻 拍 く^{v e ntr}ic ula rta chyc a rdia．V Tl の発生部位を 心電 図から診 断す る目 的で行^っ た． V T 手 術 症例1 0例， 関心術後心室^{ペ ー シ ン}グ療 法 症例5 0例を対 象^に1 2誘導 心電 図， 体 表面 電位 図を 記 録し 心表 面 最 早^期興 奮部 位との関係を検 討し た． さ らに心 室 中隔^を含め た 心室 各 部位 刺激 時^の心室興 奮 伝 播 様 式， 心 筋梗 塞の心室 興 奮伝 播に及 ぼ す影 響を知る目 的^で犬 3 0頭を用 ^いて実 験し た^．術 後^{ペ ー シ ン}グ 例^の心電 図をQ R S 波 形^パタ^ー ン，最 大 QR S ^ベク トル の方 向，QR S 波 初 期成 分の極 性^に着目して検 討し た 結果， 心電 図か ら心 外 膜刺 激 部位を石 室は流 出路^{およ び}前壁 中 央， 前 壁 下位， 下壁， 前 基 部， 側基 部， 後 基部， 心尖 部の 7 ヶ所^に， 左室は前璧 中 央， 前 壁 下位， 後 壁， 前 基部， 後基部， 中隔寄り 心尖 部， 心 尖 部

の7 ヶ所に分類し て推 定で き た^． V T 手 術症例^の心電 図は ほ ぼこ の成 績と^一致し た^． さ らに V T 手 術 症例

およ び術後^{ペ ー シ ン}グ例の体 表 面 電位 図をQ R S 波初 期4 0 m s e c にお け る極小， 極大の出 現位 置に着 目し て検 討し た結果， 電位図 は右 宴 流 出路型， 右室 前 壁型， 右 宴下壁塾， 右 室心尖 部型， 左室 前壁 型， 左 室 後 壁 型， 左室心尖 部型の7 型に分類でき た^． 犬 を 用^いた実験^モデル で， 心室 自 由壁刺 激 時には V T 臨床 例と 基 本 的^に同じ心電 図 所見と 心室興奮伝 播 様 式を 示 し た． 心室 中隔 刺 激時^には心尖部^から前 中 隔^に沿^った限 ら れ た領 域^に ep ic a rd ial br e akthr o ugh が出 現し自 由壁 刺 激時と異なっ た 心室興 奮伝 播様 式^を認め た， 梗 塞 作 製犬 心室自 由壁 刺激 時^には梗 塞 部での著る し^い伝 導遅延のた め 正常 犬と は大き く異なった 心室興 奮 伝 播 様 式を 示 し た．

以 上の成 績^から，非 虚血性心室 性 頻 拍発 生 部位は 1 2誘 導心電 図^およ び体 表 面電位 図か ら 正確に推 定でき た^．

Key ^{w o r}ds V entricula r Ta ch y^{c a r}dia_，Ve ntric ula r P a cing，

E_pi_{c a r}d ial M ap ping^．

心室 性 頻 拍く以 下 V Tうは， 血 行 動 態の悪 化 と と もに

心 室細 動^に陥り や す く危 険な 不整脈と さ れてき た^． 近

年，J^{o s e}phs o n ら^{1 1}は虚血性 心 疾 患^に伴な う V T ^に対

して，Guir a udo n^{2 I}，岩ら^3川は非 虚血性V T に対して外 科治療を行^い良^い成 績を あげ^{て い}る． V T の外科 治 療

に際し て は確実な手 術手 技と と もに カテ ^ー テ ル心内膜

マ ッ ピング， 術 中心外膜な ら び^に心内膜^マ ッピング^に よ る V T 発生部位^の正確な 決定が 必要で あ る．

従 来V T 発 生 部 位 診 断は 心電 図 学上の興味^にと ど ま^っ た^封が， 術 前 非 侵 襲 的^に V T 発 生部位を推 定す る こと は術 前^カテ ^ー テ^ル検査時 間^の短縮， 術 中検査 時 間

の短縮しいて は手 術 侵襲^の軽 減^につな が り， 外 科治療

の成 功に重 要な役 割を果し て く る．

著 者は， 1 2誘 導心電 図^およ び体 表 面 電 位 図^によ る V T 発 生 部 位 診 断を目 的と してV T 臨 床例およ び術 後ペ ^ー シ ング症 例を対 象と して臨 床的 研究を行^っ た．

さ らに犬 を 用^いて^{ペ ー} シ ング時^の心室興奮 伝 播様 式^に

つ いて検 討し たの で心電 図所 見と 比較し て報 告す る．

対 象^およ び 方 法 工． 臨床的対 象と 方 法

1 w ^{a ．} 心室 性頻 拍 手術症例

19 8 3 年10 月 まで に教 室で 心室 性頻 拍症 例^に対し^て 外 科 的根 治術を行^った ものは 1 2例^であ^った．う ち虚血 性心 疾患を伴なった 2 例を除^いた 1 0 例く全 例 男性， 平 均 年令2 3 才うを対 象と し た^． 疾 患 別 内訳は右 室 異形 成

E xp^erim e ntal a nd C liⁿi_{c a}l Stud_y ^of the Diag^{n o s}is ofthe S ite of Origi ^{n ofthe Ve ntric ula r} Ta ch_yc a rdia． Sato sh i U sh ij^{im a， De}p^{a r}tm ent of Su rg^{e r}y t^Il^，く^{D ir e cto r こPr of． T ． Iw a}l^， Scho ol of M edicin e_，K a n aza w a U niv e r sit y^．

症3 例， 心 筋 症2 例， 心筋 炎2例， 心臓 線 推腫1例，

特 発 性V T 2 例で あ る．

1 ⁻ b ^． 関心術 後^{ペ ー シ ン}グ症 例

教 室で は従 来よ り術 後不整 脈の治療を目 的と し て関 心 術 後ほ ぼ全 例^に心 外 膜下 筋 層^{に べ ー シ ン}グワイ ヤ ^ー

を縫 著し， そ の約半 数^で術 後^{ペ ー} シ ング療 法を行っ て き た⁶¹．19 8 2年6月よ り¹98 3 年⁴ 月ま での間^に教 室で 経 験し た関 心 術症 例1 3 8例 中， 術 後^{ペ ー シ ン}グ療 法 中

に1 2誘 導心電 図を記 録し得た 5 0症 例^を対 象と し た．

男 性3 4例， 女 性1 6 例^で平 均 年 令は40才^であ る^．疾 患 別 内 訳は W P W 症 候群3 7 例，心房 中隔 欠損 症6例，僧 帽 弁 狭 窄症^{4例， その他3例で虚 血 性心疾 患症例は含}

ま れて いな^い．

原 則と し て 双極 く電極 間 距 離^こ約1c mユ^に縫 著し た ペ ^ー シ ング^ワイ ヤ ^ー を利 用し て， パ ル ス慣1 m s e c の

矩 形 波， 出力^は開催の 1．5倍， レ ^ー ト は 1 00 ⁻1 5 0 回ノ 分で心 室^{ペ ー シ ン}グを行った^．

2 ^． 1 2誘 導心電 図

V T 手 術 症 例¹⁰ 例の術 前V T 発 作 時^お よ び関心術 後^{ペ ー シ ン}グ症 例5 0例の 心室^{ペ ー シ ン}グ時の心 電 図

を 日本 光電 社 製心電 計Ca rdio^．fa x にて記 録し た．

3 ^． 体表 面 電 位 図

V T 手 術 症 例7 例の術 前V T 発 作 時お よ び関 心 術 後^ペー シ ング症 例2 0例の心 室^{ペ ー} シ ング時の体 表 面 電位 図を記録し た． BodySu rfa c e M ap pe rく^フクダ電 子社 製M odel H P M 51 0 0， H P M 6 5 0 01 を使用 し^，

W ils o n 結 合 電 位を 不関 電 極と し て前 胸 部^およ び背 面

の計8 7 点よ り単 極誘 導心 電 図を同 時 記録し た^．内臓の

マイ ク^{ロ コ} ンピ^{ュ ー} タ ^ー ． プ リンタ^ー を通し て等電 位

図を作 製し た． サンプ リング間隔2m s， ステップ 0．2

m V ほ た は 0^．1 m Vl ^にて記録し た^． 4 ^． 心室興 奮 伝 播 図

V T 手 術 症例^{1 0} 例 全 例で術 中V T 誘発時， 後 述の 実験^モ デ^ルと同様の方法で 心室 興 奮 伝 播 図を作 製し た．

H ． 実 験 的対 象^と方法 1 ． 実 験^モデルの作 製

a ． 正常犬^にお け る心 室^{ペ ー シ ン}グ

体重 8 ⁻2 0 kg の雑 種 成 犬 2 5 頭に Keta min e

h_yd^{r o c}hlo ridel O m glk_g の筋 肉 内 投 与 お よ び

Sodiu m pe ntoba rb ital l O mglkg ^q2 0 m glkg の静 脈 内 投与^によ り麻 酔を行^い気 管 内 挿 管 下に Ha rba rd 型 人 工呼 吸 器を用^いて調 節 呼 吸を行った^． 第5 肋 間で胸 骨を横 断し両側 開胸し， 心 膜を縦 切 開し， 両心室 自 由 壁心 外 膜， 心 内膜さ らに心 室 中隔^に刺 激用 双極電 極を 留置し た^． 中 隔刺 激用電 極と し て は自作の電 極 間距 離 5m m の 双極電 極を外簡を^つけ た ま ま経 自 由壁 的^に心 室腔， 心室 中 隔を貫通して刺入 し た後， 外 簡のみ抜 去

し て留 置し た^．

ペ ^ー シ ング はパ ル ス幅1 m s e cの矩形 波で出 力は閲 値の 1^．5 倍， レ^ー ト は18 0 ⁻2 0 0回ノ分で行った．

b ． 心 筋梗 塞 作 製犬^にお け る 心室^{ペ ー シ ン}グ 心 筋 梗 塞が心 室 興奮 伝 播様 式に お よ ぼ す影響を調^べ る目 的^で雑種 成犬 5 頭を 用^いて左 前下 行 枝 結 黎^{によ る}

印^{うc a rd}

Fig^．1^． Expe rim e ntal m odel^． E_pic a rdial m ap^sd isplay ^sy^ste m is pr e s e nt_ed^． A b br e viatio n s こS T，Stim ulatio nニL A ，1eft atriu m i R A ，righ ^t atriu mニR V ，

righ ^t v e ntricleニL V ，1eft v e ntriclei L V C P，1eft v e ntric ula r c a vit y pote n^． tialニR V P，righ ^tv e ntric ula r pote ntial三Epic a rd，epic a rdial b ipola r ele ctr o⁻ C a rd iogr a m．

心室 性頻 拍 発 生 部位 診 断^に関す る実 験 的並 び^に臨床 的研 究

心筋梗 塞 作 製術を施 行し た．初回手術^から 72時 間後に

再 開胸^{し 心}室ペ ^ー シ ング を施 行し た^． 2 ^． 心 室 興奮 伝播 図

左室心脛 内電 位 記録の為， カ テ^ー テル電極を心 尖部 よ り左 重心腔 内^へ刺入 し た^． 次い で心表 面電 位 記録^の 為， 右 童 心外 膜 面に双極 電極を縫著し た． 心表 面^マ ッ ピ^ングは直 径^{1 m m} の電 極を電 極 間距 離^{2m m で 三} 角 形^に配 置し た Ele c ath社 製Kais e r電 極を 用^い， 右 室3 6ケ所， 左 室3 3ケ所 の計69 ケ所よ り近 接双極誘 導 を行^い左 宴膿 内 電位， 石 室表 面 電位， 心電 図^I工， 王工工誘 導と同 時^にS ie me n s E le m a 社 製M ing^ogr aph 8 2 を

用^い紙 送り速 度1 00 m mノs e c で記 録し， 出 力 側よ り

Te a c 社 製 デ^ー タ^ー レ コ ^ー ダ ^ー R 80 ^に 磁 気 収 録^し

た^{7 ト 9 1}

心室興 奮 時間^の測 定は 左童心腔 内電 位誘 導^{に お}け る 刺 激 波を基 準と し て， 近 接双極 誘 導 電 位の iⁿtrin sic

defle ctio n まで の時 間を同^d 部位^で3 ^M 4拍 計 測し，

その平均を その部位^の興奮 到達 時 間と し， こ の興奮 到 達 時 間を も とに教 室で開発し たマイ^{クロ コ ン}ピ^{ュ ー} タ ^ー を 用^いた自 動表示装 置によって 心室興 奮 伝 播 図^を 作製し た．

3 ^． 12 誘 導 心 電 図

各 実験^モデ^{ル に お い て}， 心 表 面^マ ッピング終了後，

各 電極を縫 著し た ま ま 心膜と開 胸 創を密^に縫 合 閉 胸 し， 再 度心室刺 激を行^い，S ie m e n sE le m a 社 製M in_go⁻

1 2 9

g^{r a}ph 8 2く時定 数0．00 3 秒， 周波 数特 性5 ⁻12 5 0 H zl を 用^い て 1 2 誘 導心電 図を記 録し た． 紙 送り速 度25

A P E X

Fig^．2， Cla s sific atio n ofthe ep^{I C a r}d ial _pa c l ng ^Site．

1，righ ^{t v e nt}ric ula r o utflo wニ2，righ ^t v e ntric ula r mid⁻a nte rio r w alli 3， righ^t v e ntric ula r lo w⁻ a nte rio r w al 1_ニ4，righ ^{t v e nt}ric ula rinfe rio r w al 1ニ 5，righ ^{t v e ntr}icula r a nte rio rba s eニ6，righ ^tv e ntri⁻

C ula rlate r al ba s ei 7，righ^{t v e ntric ula r} p^{o s}te rio r

ba s ei8_， righ ^{t v e ntr}ic ula r ape xニ9，left v e ntri⁻

C ula r mid ant_{e r}io r w all言1 0，left v e ntric ula rlo w⁻ a nte rio r w all_il l，1eft _{v e n}tric ula rpo st_{e r}io r w alli 1 2，1eft v e ntric ula r a nte rio rba s eニ1 3，1eft v e ntri⁻

C ula r po ste rio r ba s ei 1 4，1eft v e ntric ula r p^{a r a−} S ep t^alape xニ1 5，1eftv e ntric ula r ape x三R V，righ^t

V e ntricleニL V ， 1eft v e ntricleニP A， pulm o n a ry a rte ry^．

T able l ． E le ctr o c a rd iogr a m du ring v e ntric ula r p^{a c}ingin the p^{o s}tope r ativ e pa cing c a s e s

Pa cing site 恕悪 ^{l エ H VI V3 V6}

R V o ut貝o w

R V mid⁻a nte rio r w all R V lo w ⁻a nt_{e r}io r w all R V infe rio r w all R V a nte rio rba s e

R V late r al ba s e

R V po ste rio rba s e

R V ape x

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周 R R R S 凡 打 沌 Q R R 5 7 1

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R，R R⁻ QS，rS R，QS，qr S QS QS QS QS QS

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QS QS，R S I N mid⁻a nte rio r w all

L V lo w⁻a nte rio r w all L V po ste rio r w all L V a nte rio rba s e

I N _po ste rio rba s e

I N ape xくs ep taり I N ape x

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