甲状 腺乳 頭癌 には診 断的価 値 の あ る多 くの細 胞学 的特 徴 が あ るが,そ れ らの判定 基準 や診 断 的価
値 に対 す る評価 は個 人 に よ りさ まざ まで必 ず し も一 致 してい ない.本 稿 で は甲状腺 乳頭 癌 の診 断 に
役 立 つ細 胞 所見 の判 定基 準 や診 断的価 値 が ま とめ られ てお り,診 断 の際 に はそれ らを十 分 に理解 し
てお くこ とが大 切 で あ る.
Key words: Thyroid-Papillary carcinoma-Aspiration cytology
1.は
じ め に
甲状 腺 に お ける穿刺 吸引細 胞診 の診 断精度 は針 生検
とほぼ同程 度 で あ るた め,現 在 で は術 前 の形 態学 的診
断 には穿刺 吸 引細胞 診 を行 うのが一 般的 で あ る.甲 状
腺 におい て穿刺 吸 引細胞 診 が良好 な診断精 度 を保 持 し
て い る原 因 の 一 つ は悪性 腫瘍 の ほ ぼ90%を
占 め る乳
頭 癌 に診 断 的 価 値 の あ る 多 くの 細 胞 学 的 特 徴(表
1)1∼5)がみ られ るか らで あ るが,そ れ らの 判定 基 準
や診 断的価 値 に対 す る評 価 は個人 に よ りさ まざ まで必
ず し も一致 して い る とは思 わ れな い.そ こで,本 稿 で
は 甲状 腺乳 頭癌 の診 断 に役 立 っ細 胞 所見 の判 定基 準や
診 断的 価値 につい て ま とめて みた.
II.細
胞 所 見
1.背
景
乳頭 癌 で は一 般 に腫瘍 性 背景 は み られ ず,ク リー ン
で,薄
く広 が った正 常 コロイ ドもみ られ な い.リ ンパ
球,組 織 球,多 核 巨 細 胞 な ど の 炎 症 細 胞 が 出 現 す る こ とが あ り,特 に 嚢 胞 性 の場 合 は ヘ モ ジ デ リ ン を貧 喰 し た 組 織 球 が 多 数 み られ る.背 景 所 見 の 中 で 診 断 的 価 値 が あ る の は,濃 縮 コ ロ イ ドの 一 つ で あ る ロ ー ピ ー コ ロ イ ド,砂 粒 体,多 核 巨 細 胞 で あ る。 ロ ー ピー コ ロ イ ド:コ ロ イ ド は 甲 状 腺 に特 有 の 物 質 で,疾 患 に よ りそ の 量 や 形 態 に 独 特 の 特 徴 が あ る.乳 表1甲 状腺乳頭癌 の特徴 的細胞 所見 1.背 景 ク リー ン ロー ピー コロイ ド 砂粒体 多核 巨細胞 組織球(嚢胞型) 2.出 現様 式 大型 シー ト状細胞集塊 乳頭状 組織塊:枝 分か れ状,ド ーム状 乳頭状 細胞集塊:折 れ 曲が りシー ト,直 線的辺縁 濾胞状組織 塊:小 球状配列 濾胞状細胞 集塊:円 弧状辺縁 3.細 胞 質 化生細胞 隔壁性細胞 質内空胞(嚢胞 型) 印環型細胞(嚢胞型) 4.核 核 内細胞 質封入体 核溝 粉末状 クロマチ ン Cytologic features of papillary carcinoma of the thyroidMitsuyoshi HIROKAWA, M.D., M.I.A.C.
Department of Pathology, Kawasaki Medical School 論文別刷請 求先 〓701-01倉 敷 市松島577川 崎医 科大学病 理学教室 広 川満良
平成8年12月13日 受付 平成9年2月14日 受理
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写 真1ロ ー ピ ー コ ロ イ ド.チ ュー イ ン ガ ム を 引 き伸 ば した よ うな形 を して い る(パ パ ニ コ ロ ウ染 色,×20) 写 真3多 核 巨 細 胞.奇 怪 な形 を して お り,こ の 拡 大 で は入 り き れ な い ほ ど の 大 き さで あ る(パ パ ニ コ ロ ウ 染 色,×20) 頭 癌 で は ロ ー ピ ー コ ロ イ ド と呼 ば れ る チ ュ ー イ ン ガ ム を 引 き 伸 ば した よ う な 形 の 濃 縮 コ ロ イ ドが み ら れ る. こ の コ ロ イ ド は境 界 明 瞭 な 厚 み の あ る棍 棒 状,糸 状 を 呈 し,ラ イ トグ リー ン あ る い は オ レ ン ジGに 均 一 に染 ま る が,長 軸 方 向 に線 状 模 様 を み る こ と も あ る(写 真 1).組 織 で は 乳 頭 状 増 殖 部 の 間 隙 に 鋳 型 状 に 濃 縮 し た コ ロ イ ドが 観 察 さ れ,こ れ が ロ ー ピ ー コ ロ イ ドに相 当 す る と考 え ら れ て い る.ロ ー ピ ー コ ロ イ ドは乳 頭 癌 の13∼29%に 出 現 し,特 に 乳 頭 状 優 位 型 で 出 現 頻 度 が 高 い4・6・η.ロ ー ピー コ ロ イ ドは 他 の 疾 患 で は ま ず み る こ とが な い の で,乳 頭 癌 に特 徴 的 で あ る と考 え ら れ て い る. 砂 粒 体:同 心 円 状 構 造 を もつ 小 さ な石 灰 化 小 体 の こ とで,カ ル シ ウ ム,リ ン酸 塩,炭 酸 カ ル シ ウ ム 塩,サ イ ロ グ ロ ブ リ ン,ヨ ー ドタ ンパ ク化 合 物 な どで 構 成 さ れ て い る.砂 粒 体 はH-E染 色 で は好 塩 基 性 を 呈 す る が,パ パ ニ コ ロ ウ 染 色 で は 透 明 感 の あ る 褐 色,黄 金 写 真2砂 粒 体.砂 粒 体 は 同心 円状 構 造 を有 して お り,周 囲 に 腫 瘍 細 胞 が 配 列 して い る(パ パ ニ コ ロ ウ染 色,× 20) 色,ラ ベ ン ダ ー 色 を 呈 す る(写 真2).砂 粒 体 は 乳 頭 癌 の 約20%に 出 現 す る が,良 性 疾 患 で も ま れ に み る こ とが あ る(0.046∼1.6%)1,8).砂 粒 体 の 形 成 に は 核 (nidus)と な る物 質 が ま ず 存 在 し,そ の 周 囲 に 層 状 の 石 灰 化 が 形 成 さ れ る と考 え ら れ て い る.nidusに は 壊 死 に 陥 っ た 細 胞 と濃 縮 し た コ ロ イ ド(石 灰 化 コ ロ イ ド)の 二 種 類 あ り,前 者 が 乳 頭 癌 に特 徴 的 で,後 者 は 好 酸 性 細 胞 型 腫 瘍 に み られ や す く,両 者 は 診 断 的 意 義 が 異 な る の で 区別 して 理 解 す べ き で あ る9). 多 核 巨 細 胞:乳 頭 癌 の 約50%に 組 織 球 由 来 の 多 核 巨 細 胞 が み ら れ る1).こ の 巨 細 胞 の 細 胞 質 は 境 界 明 瞭 で ラ イ トグ リ ー ン に 濃 染 し,濃 縮 し た コ ロイ ドを含 有 し て い る も の もあ る.最 も特 徴 的 な 所 見 は細 胞 質 が 変 形 し,奇 怪 な 形 を して い る こ とで,乳 頭 状 増 殖 部 の 間 隙 に 存 在 し て い た た め に,そ の 間 隙 の 形 の 影 響 を 受 け,鋳 型 状 に な っ た と理 解 さ れ て い る(写 真3).亜 急 性 甲状 腺 炎 で も多 くの 多 核 巨 細 胞 が み られ る が,そ れ ら は よ り大 型 で,核 数 の 多 い も の が 多 く,胞 体 は ラ イ トグ リー ン淡 染 性 で,胞 体 内 に好 中球 や 核 破 砕 物 を 含 ん で い る こ とが 鑑 別 点 と な る10). 2,出 現 様 式 乳 頭 癌 細 胞 は シ ー ト状,乳 頭 状,濾 胞 状,索 状,個 在 性,集 合 重 積 性 とさ ま ざ ま に 出 現 す る.一 般 に,乳 頭 癌 細 胞 の集 塊 は 良 性 疾 患 の 集 塊 と比 べ て核 間 距 離 が 極 端 に短 く,不 均 一 で,細 胞 境 界 が 不 明 瞭 で 合 胞 状 を 呈 す る. 乳 頭 状 配 列:乳 頭 状 とは 上 皮 細 胞 が 間 質 を伴 っ て ポ リー プ状,あ る い は樹 枝 状 に増 殖 した 構 造 の こ と で あ る.乳 頭 状 増 殖 巣 が 組 織 塊 と し て 塗 抹 さ れ た 場 合(10 ∼60%)は 種 々 の 方 向 に枝 分 か れ す る大 型 集 塊 と して写 真4乳 頭状 組 織 集 塊(パ パ ニ コロ ウ 染 色,×4) 写 真6乳 頭 状 構 造 に 由 来 す る シー ト.細 胞 集 塊 辺 縁 が 直 線 状 に折 れ 曲 が っ て い る の が 特 徴 で あ る[パ パ ニ コ ロ ウ染 色,×20) 観 察 さ れ る(写 真4)11).枝 別 れ し た 先 端 の 集 塊 を強 拡 大 で 観 察 す る と,辺 縁 に は核 が 柵 状 に 配 列 し,中 央 に は 血 管 内 皮 細 胞 も し くは 線 維 芽 細 胞 由 来 と考 え ら れ る紡 錘 形 核 が 散 見 さ れ る.焦 点 を変 え て み る と,間 質 部 の上 下 に シ ー ト状 に 配 列 す る 腫 瘍 細 胞 が 出 没 し,全 周 性 に一 層 の 上 皮 細 胞 層 が 存 在 し て い る こ とが 理 解 で き る(写 真5).乳 頭 状 増 殖 巣 の 一 部 が ち ぎ れ て 塗 抹 さ れ る と(85%),集 塊 の 一 部 に上 皮 細 胞 が 覆 っ て い な い 所 が 必 ず 観 察 さ れ,ド ー ム 状(caps)を 呈 す る. 間 質 を 伴 わ な い で 腫 瘍 細 胞 の み が 塗 抹 さ れ た 場 合 (91%)は,単 層 シ ー ト状 に 出 現 す る.シ ー トの 辺 縁 で は紙 を折 り曲 げ た よ う な 折 れ 曲 が り現 象 が み られ た り,核 が 直 線 的 に 柵 状 配 列 を 示 す 部 分 が 観 察 さ れ る (写真6).辺 縁 が 直 角 状 に な る こ と も あ る.こ れ らの 所 見 の 中 で 最 も診 断 的 価 値 が あ る の は枝 分 か れ した 大 型 組 織 塊 で,こ れ が み られ た 場 合 は 乳 頭 癌 と診 断 し て まず 間 違 い な い.乳 頭 状 構 造 は腺 腫 様 甲 状 腺 腫 や バ セ ドウ病 で も観 察 さ れ る が,良 性 疾 患 で は細 胞 境 界 が 明 b 写 真5乳 頭 状 組 織 集 塊.aは 集 塊 の 表 面 に,bは 集 塊 の 内 部 に 焦 点 を合 わ せ て い る(パ パ ニ コ ロ ウ 染 色,× 10) 写 真7濾 胞 状 構 造 。 核 内細 胞 質 封 人体 もみ られ る(パ パ ニ コ ロウ 染 色,×40) 瞭 で,核 間 距 離 が 一 定 な 蜂 窩 状 構 造 を示 す が,乳 頭 癌 で は 細 胞 境 界 が 不 明 瞭 で,核 間 距 離 が 短 く,不 均 一 で あ る. 濾 胞 状 配 列:濾 胞 状 と は 出 口 の な い 閉 鎖 さ れ た袋 状 の 構 造 で あ り,内 腔 に は コ ロ イ ドが,外 側 に は基 底 膜 が 存 在 す る.小 型 の 濾 胞 状 増 殖 巣 は テ ニ ス ボ ー ル を押 し つ ぶ し た よ う な 集 塊 と し て 塗 抹 さ れ る(写 真7).
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写 真8隔 壁 性細 胞 質 内 空 胞.細 胞 質 内 に ほ ぼ 同 じ大 き さ の 空 胞 が あ り,空 胞 間 に は隔 壁 状 の細 胞 質 が 介 在 し て い る(矢 印)(パ パ ニ コ ロ ウ染 色,×100) 大 型 濾 胞 は シ ー ト状 に 塗 抹 さ れ,集 塊 辺 縁 の 一 部 に 凹 型 の 円弧 状 配 列 が 観 察 さ れ る.乳 頭 状 配 列 の シ ー ト と 異 な り核 の 直 線 的 柵 状 配 列 は み ら れ な い.濾 胞 状 配 列 は乳 頭 癌 の 約 半 数 に観 察 され るが,濾 胞 状 配 列 は 甲 状 腺 の ほ と ん どの 疾 患 で み られ るた め 診 断 的 価 値 は 少 な い. 3.細 胞 質 所 見 乳 頭 癌 細 胞 は立 方 形,円 柱 形,卵 円 形,多 稜 形,扁 平 形,紡 錘 形 と さ ま ざ ま な 形 態 を示 す.ま た,細 胞 質 も 淡 染 性,濃 厚,空 胞 状,泡 沫 状,印 環 細 胞,好 酸 性,と さ ま ざ ま で あ る.乳 頭 癌 の 診 断 に 有 用 な細 胞 質 所 見 は化 生 細 胞 と隔 壁 性 細 胞 質 内 空 胞 で あ る. 化 生 細 胞:胞 体 が ライ トグ リー ン に好 染 し,厚 ぼ っ た く な っ た 細 胞 は 化 生 細 胞 と呼 ば れ,高 分 子 量 ケ ラ チ ンが 陽 性 の こ と か ら扁 平 上 皮 細 胞 へ の 分 化 が 示 唆 され て い る.化 生 細 胞 は 乳 頭 癌 の 約2/3に 出 現 す る6)が, 特 に 嚢 胞 性 乳 頭 癌 に み ら れ や す い12). 隔 壁 性 細 胞 質 内 空 胞1化 生 細 胞 の 胞 体 内 に 小 型 で ほ ぼ 同 じ大 き さ の 空 胞 が 密 集 し,個 々 の 空 胞 間 に 明 瞭 な 隔 壁 が 観 察 さ れ る も の を隔 壁 性 細 胞 質 内 空 胞 と い い, 葡 萄 の 房 状 に み え る(写 真8).乳 頭 癌 の37.8∼64% に 観 察 さ れ,特 に 嚢 胞 型 乳 頭 癌 に み ら れ や す い1,12∼14).嚢胞 型 乳 頭 癌 で は し ば し ば 大 型 の 空 胞 も み られ るが,大 小 不 同 が あ る も の は隔 壁 性 細 胞 質 内 空 胞 と は 呼 ば な い. 4.核 所 見 核 の 所 見 は 乳 頭 癌 の 診 断 に最 も大 切 で あ る。 多 くの 乳 頭 癌 で は,核 内細 胞 質 封 入 体,核 溝,粉 沫 状 ク ロ マ チ ン パ タ ー ン な どが 観 察 さ れ,い ず れ も乳 頭 癌 に 特 徴 的 な 所 見 と して 広 く知 ら れ て い る. 写 真9核 内 細 胞 質 封 入体.封 入 体 の 外 縁 に ク ロ マ チ ン の凝 集 が 観 察 さ れ る(パ パ ニ コ ロ ウ染 色,×100) 核 内細 胞 質 封 入 体:細 胞 質 成 分 が 核 膜 に 囲 まれ た 状 態 で 核 内 に存 在 す る も の で,真 の 封 入 体 と は 異 な るた め 偽 封 入 体 と も呼 ば れ る(写 真9).同 定 に は,(a)境 界 が 明 瞭 で あ る こ と,(b)境 界 部 の 内 側 は 平 滑 で,外 側 に ク ロ マ チ ン の 凝 集 が み られ る こ と,(c)色 調 が 胞 体 の 色 に類 似 して い る こ と,(d)核 の 大 き さ の10%以 上 あ る こ と,(e)小 さ い も の で は ピ ン ト を上 下 す る と 封 入 体 が 消 失 し,ク ロ マ チ ン模 様 が 出 現 す る こ と,な ど を根 拠 に す る13,15).固 定 条 件 が 悪 い 場 合 に は核 内 が 白 くぬ け て み え る こ とが あ り,封 入 体 と混 同 して は い け な い16).核 内 細 胞 質 封 入 体 は 乳 頭 癌 の90%以 上 の 症 例 で 観 察 さ れ,本 腫 瘍 に特 徴 的 な所 見 と し て 広 く知 られ て い る が,髄 様 癌 や 未 分 化 癌 で も と き に観 察 され る し,腺 腫 様 甲 状 腺 腫 で も み ら れ る こ と が あ る (0.2%)17).硝 子 化 索 状 腺 腫 や 脂 肪 細 胞 で は100%に 観 察 さ れ る18).し た が っ て,核 内 細 胞 質 封 入 体 の 存 在 の み で 乳 頭 癌 と断 定 し な い ほ うが よ い. 核 溝:ク ロ マ チ ン の 凝 集 が 線 状 に な っ た も の で,一 条 の コ ー ヒ ー 豆 様 の も の か ら数 条 の もの ま で あ る(写 真10).乳 頭 癌 の83∼88%に 観 察 さ れ る.と き に, 濾 胞 性 腫 瘍,バ セ ドウ 病,橋 本 病,腺 腫 様 甲 状 腺 腫, 髄 様 癌,血 管 内 皮 細 胞 な どで も み られ る た め,核 溝 そ の もの に は診 断 的 価 値 は 乏 しい が,多 数 の細 胞 に核 溝 が み ら れ た り(核 溝 が み られ る強 拡 大 視 野 が 数 え た 視 野 数 の1/4以 上)19),数 条 の もの が 目立 つ 場 合 は 乳 頭 癌 の 診 断 に有 用 で あ る. 粉 末 状 ク ロ マ チ ン:非 常 に細 か い ク ロ マ チ ン を粉 末 状 ク ロ マ チ ン あ る い は ス リ ガ ラ ス状 核 と い い,乳 頭 癌 に 特 徴 的 な所 見 で あ る(写 真11).成 書 に は 粉 末 状 ク ロ マ チ ン は乳 頭 癌 の100%に 出 現 す る と記 載 さ れ て い る 正)が,私 の 経 験 で は典 型 的 な も の は約 半 数 の 症 例 に写 真10核 溝.核 内 に ク ロ マ チ ンが 線 状 に凝 集 す る像 が み られ る(パ パ ニ コ ロ ウ染 色,×100). し か 観 察 で き ず,認 識 の 違 い に よ る もの と思 わ れ る. この ク ロ マ チ ンパ タ ー ン は細 胞 集 塊 と し て 出 現 し た 乳 頭 癌 細 胞 に 観 察 さ れ や す く,個 在 性 に 出 現 し た 乳 頭 癌 細 胞 で は み ら れ に くい.組 織 標 本 に お い て 乳 頭 癌 の 特 徴 的 核 所 見 の 一 つ で あ る"OrphanAnnie"nuclei (ス リガ ラ ス状 核)が,細 胞 診 の 粉 末 状 ク ロ マ チ ン に 相 当 す る. III. 診 断 の 注 意 点 乳 頭 癌 を診 断 す る 際 に は,各 所 見 の形 態 的 特 徴 や 診 断 的 価 値 を十 分 に 理 解 して 総 合 的 に判 断 す る こ とが 大 切 で あ る.た だ 一 つ の 所 見 に こだ わ る こ とは 危 険 な 行 為 で あ り,細 胞 所 見 に はpathognomonicな もの は な い と理 解 し て お い た ほ う が 無 難 で あ る.ま た,診 断 す る に 値 す る標 本 で あ る か 否 か を 判 断 す る こ と も大 切 で あ る.乳 頭 癌 で は 採 取 細 胞 量 が 多 く,適 切 に 標 本 作 製 が 行 わ れ て い れ ば 診 断 は容 易 で あ る が,骨 化 や 硝 子 化 が 強 い 場 合,被 包 型,嚢 胞 型,腫 瘍 の 大 き さ が 小 さ い 場 合 で は 採 取 細 胞 量 が 少 な く誤 陰 性 に な り や す い1,20∼22).十分 な 材 料 が 採 取 さ れ て い る か 否 か の 判 断 は 難 し い が,Kini1)は 少 な く と も2枚 の プ レパ ラ ー ト に8∼10個 の 組 織 塊 が 存 在 す べ き で あ る と述 べ て お り,採 取 不 良 の 場 合 は あ え て 診 断 せ ず に再 検 査 を 望 む 態 度 が 大 切 で あ る. 実 際 に は,(1)乳 頭 状 構 造(枝 分 か れ 状 も し く は caps)(2)核 内 細 胞 質 封 入 体 も し く は核 溝(多 く の 細 胞 に,そ して 多 くの 視 野 に存 在),(3)化 生 細 胞 の3つ の所 見 が そ ろ え ば乳 頭 癌 と断 定 して も よ い.嚢 胞 型 の 場 合 は 乳 頭 状 構 造 が み られ に く く,腫 瘍 細 胞 は 重 積 性 に 出 現 し,隔 壁 性 細 胞 質 内 空 胞 や 印 環 型 細 胞 が み られ 写 真11粉 末 状 ク ロマ チ ン.核 ク ロ マ チ ンは 非 常 に微 細 で, ス リガ ラ ス状 で あ る0パ パ ニ コ ロウ 染 色,×40) や す い の で これ らの 所 見 に 着 目 す る と よ い12).ま た, 濾 胞 型 乳 頭 癌 で も乳 頭 状 構 造 が み られ ず,濾 胞 性 腫 瘍 と の 鑑 別 が 問題 とな る が,核 内 細 胞 質 封 入 体 や 粉 沫 状 ク ロ マ チ ンが 存 在 す れ ば 濾 胞 性 腫 瘍 よ り も濾 胞 型 乳 頭 癌 を 考 え るべ きで あ る1∼4,23). 以 上 に述 べ た 記 載 は 主 に分 化 型 乳 頭 癌 に つ い て で あ り,低 分 化 型 や 特 殊 亜 型 に つ い て は こ の 限 り で は な く,そ れ ら に 関 す る詳 細 は 別 の 機 会 に 譲 る こ と に す る. IV. お わ り に 甲状 腺 乳 頭 癌 の 細 胞 像 に つ い て 解 説 した.本 腫 瘍 の 細 胞 診 断 に 際 して は,ほ と ん ど の 乳 頭 癌 細 胞 が 異 型 性 に 乏 しい こ と よ り,総 論 的 な診 断 基 準 よ り も各 論 的 な 知 識 が 必 要 で あ り,上 述 した 各 所 見 の 確 認 とそ れ ぞ れ の 診 断 的 価 値 を 十 分 理 解 し て い る こ とが 肝 要 と思 わ れ る. Summary
Papillary carcinoma has many cytological features as follows: papillary structures, metaplastic cytoplasm. septate intracytoplasmic vacuoles, intranuclear cytoplasmic inclu-sions, grooved nuclei, powdery chromatin, ropy colloid, multinucleated giant cell, and psammoma bodies. I de-scribed the morphologic criteria and diagnostic values of the above findings.
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文
献
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