肝硬変

（神獣灘頭町骨）

第13回臨床病理懇談会

肝

硬

変

H召＄031・年…4月27El

於東京女子医大第一臨床講堂

司会三神美和教授

症例 65才♀ 昭和30年1月17日死亡。 既往歴 胸やけ，嘔吐，嘔気等の胃障碍をおこし易く，黄疸 になったことがある。 家族歴 特記すべきことなし。 現症の経過 昭和28年5∼6月頃より月に1回位左或は右の側腹 痛，左肩のこり等があった。 昭和29年7月裾旬より食慾減退あり。7月20日頃よ り軽度の黄疸をみとめ食慾なくSchlafsUchtigとな る。腹痛（一〕，下痢（一），咳鰍喀疾（＋），8月60食 慾不振，黄疸を主訴として入院 入院時主要所見 栄養状態不臭，浮腫なし。皮膚，眼瞼結膜に黄疸あ り。出」瓢一）。舌苔なし。淋巴腺腫脹（一）。脈搏は正 常，緊張良。 胸部 打診聴診上腿変なし。 腹壁 一般に緊張し特に上腹部全体にビマン性に抵抗 あり。圧痛軽度D6fenceを証す。肝，脾をふれず。 腹水を証せず運動及び知覚障碍なし。 入院後経過 腹部所見 上腹部抵抗は入院後次第に境界明瞭，硬 く触れるようになり9月初旬では肋弓下4横指までと なり軽度の圧痛あり，以後次第に縮小10月中旬より後 は触れなくなる。脾は全経過中ふれず，8月中旬頃よ り腹部膨満感に悩まされ腹壁は緊張，11月中旬より次 第に腹部が膨隆し1まじめ，「下旬には腹水を証するよう になり，次第に腹水の量を増し，12月下旬より3回の 穿刺により右500cc位：の液を排除した。腹部の自然痛 は9月中旬頃はあったが，その他はほとんどない。 食慾不振：入院後1週間目頃より次第に回復したが 11月下旬より再び不振となり以後引きつづき非常に食 慾がない。 黄疸：入院後10日目脂消失したが再びあらわれ以後 消長しつつ次第に増強。 咳1軟喀湊，胸部所見 入院後Cod． phosph．を使用 したためか20日間位で消失した。その後時々両側胸部 にラ音をきいた。30年1月に入り再び咳，喀疾があ り，両側胸部にラ音を，左胸痛を訴えるようになり死 亡時まで継続。園主に結核菌を証明せず。 9月上旬のレ線写真にて肺盲愛の増強，左中下肺野 の浸潤，左側横隔膜の高位を見る。 尿：入院中数回下痢あり12月7r，1よりacholischと なるも時々着色することがある。 尿：10月下旬より蛋白弱陽性となる。白血球は暖々 少数，赤血球，円柱は5／1のもののみに多数みとめら れる。Urobi］inogenは消長あるも10月下旬までは陽 性。16fX［1のものは陰性（以後不明）。 腹水：23／XII黄色透明。 Meulengracht 18，蛋白1．5 ％，比重1010，Rivalta（一），赤血球，リンパ球少数。 胃液：著変なし。 」血清ビリフレビン：7／IX総；9．09 mg／dl，直0，74，間 7・ 620 」血液：発熱後屡々Leukozytoseとなる。 B．S． P；9月下旬まで4回の検査で何れも30分に て40∼45丁目以後不明）。 浮腫：11月中旬より顔面に現われ始め次第に全身に 及び増強。 三神教授 この症例で問題になるのは，Anamneseとして 昭和28年に月1回位左や右の側腹痛のあった事，

The 13 rd Clinico−pathological’Conference ：Liver clrrohosis． Chairman：Prof． Miwa MIKAMI．

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此の休温表は体温の変化の大体の傾向を示したものである。 発病後終始黄疸のあった事，上腹部の抵抗の存 在，時々発熱をする事，発熱後1まLeukozytose が起ること，便がacholischになる事，最後に 腹水の現われてきた事等であります。 かような状態を引きおこすものとしてどういう ものが考えられるが，畦塗か御意見を。 中山教授 問題になるのは上腹部の抵抗，肝臓が触れない とすると，肝臓でない抵抗というとGallenblase ヵtS Pankreasを考えなくてはならなv・んですが， 痛み，熱，LeukozytoseからGallenhlase に炎： 症があると都合がよいんですが。 ，三神教授 これはさっき申しあげたように，はっきり肝臓 としてふれれば肝臓と特別ことわったのでしょう けれど，一般にこう硬くなって抵抗があったもの ですから，特別肝臓としてふれなかったという意 味にもとれるんです。 中山教擾 肝臓かもしれないなら，終の頃は，Leberzir− rhoseか或は勝i臓癌と思われますね。 三聯教授 非常にこみいってるみたv・ですね。 Leberz ir rhoseとすれば何から来たのでしょうか。 中出教授 D6f6nceがありますから何か炎症があρた事は まちがいないでしょうな。 三示申教授 他に誰方か御意見ござvoませんでしょうか。山 田先生，如何でしようか。 山田助教授 何か肝臓それ自身じゃなさそうで，何か肝臓を 圧迫してるものがあるように思われます。そうす

ると大体Pankreas−kopfのKrebsかと思いま

す〇 三期教授 さう．ですね。 菊地助教授 肝機能検査は，これだけで充分でしようか。 山田助教授 一般に用いられてV・る臨床検査．ではビマン性に 肝がおかされた時でなV・と変化が出なV・ごとが多 v・。B．S．Pが悪、＾結果が出ていますが， B．S．P 試験は割合によV・検査法です。大体こめ位の険査 でよv・と思います。レントゲンの左側に横隔膜高 位があるけれど，あれは何からきたものでしょう ね。 三八教授 今レントゲンがないので1あとで。 中山教擾 10月7Hか．ら胆道の．Verschlussがおこってる 事だけは確かですね6Galleが使に排泄され琢v・ し，ウロビリノーゲンが相当な．くなってV・る。 三神教授 それからここにありませんが1ユ月エ3艮に致しま した12指腸ゾンデのBefundですが，その時には， 一 8es 一

A．B． C共に出ております。 A Ga11eのMeulen・ gracht 85，少し多V・ようでありますが， Bは125 少しうすい。Cは70。 B Zackeは出てるという事 は云えると思います。 直接ビリルビンと間接ビリルビンとの関係で は，間接ビリルビンが非常に多いですが，そうい う事は別に何か意味があるでしょうか。 中山教授 それは間接ビリルビンは，まあ溶血性黄痕か肝 細胞自身がこわされす，排泄機能が低下される場 合にも出るから何とも云えない。溶血性黄疸があ れば別だが，そういうものではなさそうだ。脾臓 もふれてV・ないし。 三神教授 この患者は今中山先生がおっしゃったように脾 臓は始めから終までふれていません。 中山教授 この症例は余1）黄疸が少すぎるようです。もっ と早くからおこってもよさそうに思います。 三神教授 この症例が癌だとすればその間の消長が長すぎ る。Ikterusの経過が長すぎます。今こごにレン トゲンをもつてきましたが，右の下の方にInfilt みたいなものがございます。 （X線写真）

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左のDiaphragmaが少しあがってthますが， それ程強くもありません。他に何か御意見のある 方ございませんでしょうか。 （沈1） そうしますと最：後はLeberzirrhoseという事 になりますが， その原因ば何かSteinのような ものであるとか，或は外から圧迫されたTumor ですか，山田先生が云われたPankreas−kopfの Krebsの様に外からの圧迫であるかもしれない。 大体そういう皆様の御意見ですが，他に御意見の ある：方ございませんか∩ 水落先生 よく蛆虫の出入によって黄疸を起すことがある とV・うことですが，寄生虫のほうは如何でしよう か。 三神教授 ここに寄生虫卵が出てませんが恐らくあればか くと思いますが，i書いてないので恐らくなかった と思います。魍虫の迷入が原因になって熱の変動 するのは少しおかしいと思います。 中山教授 胆嚢炎：のようなものでLeberに炎：症があると，

殊にGallensteinのAnamneseがあれば，その

時にLeukozytoseがあ1），何かくり返して，炎： 症があったように思います． 三神教授 そうしますと中山先生炎：症ですか。 中山教授 何か炎症があったように思いますね。それが何 であったかは，Gallenbleseはふれなかったんで すね。かいてない所をみるとまあ抵抗だけですか ら。はっきりしたというのはどういうのですか。 入院後，上腹部抵抗の境界が次第に明瞭になった というのはどういうのですか。ここで大ていわか って了うのですが。 三神教授 C．P．Cだからぼやかしておくのですが。 中山教授 だんだん硬くなるというのは，Leberとすれば ですね，しかし前はLeberはふれてない。 三神教授 Blaseあたりが大きくなって， 中山教授 そういう事も考えられますね。 三神教授

それから炎症をおこしてくると考えてもよV・で すね。大体，今の他に御意見ございませんようで すから。 この末期にLeberzirrhoseをおこしたという 事は皆様御意見一致してますが1それまでになる 経過としては，Ga11ensteinみたいなものがござ いまして， それがもとになって，Cholecystitis を起し，或はCholangitisを起して，そういう ものからなったという御意見，それから外から Pankreas Kopfとが，外部に出来ます腫瘍の圧 迫によってそれから以後に起つた黄疸で，末期に Zirrhosei（：なったという，：大体二つの御意見にま とめる事が出来るようでございます。他に御意見 がございませんようですから，この辺で病理の今 井先生に御願V・していろいろ解説して，いただき たV・とJee、 VIます。 今罫教授 時間があんまりございませんから，少し忙しい ので，ます解剖の結果から老えられる病気の大す． ぢを申しますと，最初に胆石症があって，それに 胆管炎：が加り，その胆管：炎のあとが，殊に肝門部 に疲痕性の治癒をおこしてぎた。そのために肝田 部で門脈，胆管が圧迫されながV・経過の間に肝硬 変になったという順序だと考えられます。 この人は体重40kg，身長137cmの人です。全 身に浮腫があり，皮膚に非常に強V・黄疸がありま す。 腹部はふくれてFroschbauch状を呈し，腹壁 に静脈の軽度の怒張があるとV・う事が，上からみ た特徴です。あけてみました所でやはり変化の中 心は肝臓にあります。 それで先づ腹部の所見からおはなし致します。 腹膜をあけますと，腹水が3400ccたまってv・ま す。これは黄疸色を呈し透明です。肝の周囲に多 数の静脈網の発達がみられ，上腹部で肝，脾，横 隔膜の間に強い繊維性の癒着があります。tのこ とはこのあたりにもと何か炎症性の変化があった のだという事が想像されます。この変化は胸腔ま で及んでいて両側の肺の下の方が横隔膜と繊維性 に癒着して疲痕性となっております。 肝は30grが大変縮少していてかたV・。表面は右 葉は大体平滑ですが，左葉は粗大な凹凸があり， 陥凹部は搬痕様になっています。肝門部を見ます と，肝門から三葉にかけて，schwieligになっ てV・ます。割を入れて見ると強い黄疽色を呈し， 胆嚢にそった＝部分に強い繊維性組織の増生があっ て，小葉臆面はみだれを示してVOます。しかし所 謂萎縮性肝硬変にあるような結節状の実質島はみ られません。肝内胆管は拡張性を示して居らす， 胆管の切口から，うすV・膿状の液が流出し，叉所 によってはmorschな黒褐色の砂状乃至液：状の物 質がつまっているのが見られます。 肝門部の特に疲亡状の変化の強い所の中に太い 胆管や門脈，肝動脈が包埋されて居り，胆嚢も叉 一部ここにとりこまれています。そしてGallen− blasenbettにあたる疲下肴組織の中にうすい少：量 の膿を入れた，裂隙状の不規則なAbszessherdも 見ます。園外胆道ではDuctus choledochUs及び 肝門までのD．hepatiCUSは拡張はなく，叉狭窄 も見ません中に，灰白色のSekretを容れていま す。D． cysticusは閉塞して居ります。 胆嚢は栂指頭大で，壁が非常にあつく，内容は うすb粘液性で胆汁色を全く示していません。中 に小指頭大のPigmentsteinが一個あります。 組織学的に肝及び胆嚢を見ますと写真の様で， 肝は一口に云えば胆管炎及び胆管炎性肝硬変とい えます。胆管は全般に拡張をしめし，一部ではま だ化膿性胆管炎の像を示してV・ますが，これは新 しいものではなくて，周囲の肉芽組織の様子から 見ても，かなり長い問存在していたもののようで す。肝家部の肉眼的に見られた化膿巣も同様の所 見です。化膿性変化をしめしてV・ない胆管でも周 囲の結合織の増生が著しく，その申に淋巴球，プ ラスマ細胞の浸潤があります。比較的太い胆管で は上皮の下層に丁度胆嚢にみられるような粘膜固 有層に似た組織が出来上りその為胆管粘膜が全体 として丈短状をなしているのを見ます。 肝実質は小葉構造が不規則で，肝細胞及びクッ ペル氏星細胞の中に，褐色の南朝色素の沈着があ り，叉多数の毛細胆管にGallenzylinderをみと めます。 胆嚢壁は肉眼的に肥厚していましたが，組織像 でこれをみると，肥厚の一部は筋層の強V・肥大の ため叉粘膜の肥厚によるものであることがわかり ます。粘膜の肥厚は主に，粘膜固有層の発達によ り，粘膜のFal亡eが深くなっているので，現在は 普通いわれる意味で胆嚢炎1はありません。D． cys− ticusは組織で追求してみましたが，やはり肝三 一 848 一

部のSchwieleの中で消失しています。 この様な肝及び胆嚢の変化は，臨床症状と照合 して見ると，次の様な毅階をとって発展してきた ものであろうと考えられます。 昭和28年5，6月頃がらあった，肩こり，、左側

腹痛その他のUnbestimmtの症状は，胆石（胆

嚢及び肝内胆管，特に吟興の中）及びそれによる 軽い炎症性刺戟によるもので，ながい間此の状態 が続いていく中に，これが化膿性胆道炎を誘発し たのでしょう。 昭和29年8月に入院した頃の症状は胆道炎，、乃 至胆管炎性脈膿瘍，．又それが上腹部の腹膜炎に発 展したためで，此の頃はまだ胆道の狭窄もkons− tantのものではなかったし， D． cysticusも通じ ていた。此の時期ぽ胆道多乏の時期と解してよいと 思います。 経過がすすむにしたがって，胆道炎の方は一部 で化膿巣を残しながらも次笛に疲痕治癒をいとな む。具合が悪いごとには，胆道炎が肝門部と左葉 に強くおこっていたため，これが搬痕化するにし たがって，肝門部の．血管，胆管を圧迫する。勿 論，ただ機械的に外がら圧得する丈でなく，胆道 ではそれ自身の壁の炎症の治癒と相侯って，肝 門，胆管のStamrnのkomstantな狭窄，次いで ほとんど完全な閉塞（洋生組織の中で迂曲甚しく Sondierungは辛うじて可能ではあるが中に粘液 様のものがつまっている。腸内容は解剖時に大腸 及び小腸下部でacholisch上部ではやや褐色を帯 びていた）という結果になった。 一方胆管炎及び胆汁欝滞は肝にいわゆる胆管炎 性肝硬変を形成し，門脈枝の通過障害は肝門部の 狭窄と共に，門脈欝血を起しました。それは臨床 的には死の約1ヵ月前からあらわれはじめた腹 水，腹壁静脈怒張としてみとめられ，解剖的所見 として，それは，脾腫（1159），腸の粘膜下浮腫， 肝周囲の小一血管新生等としてあらわれています。 その他の臓器を簡単にお話し致します。脾は先 程申しましたようVa 115g，所謂Zirrhosemilzの 状況です。 腎は左右共に■Og，基礎に軽い腎硬化症があり ますが，それに加えて強い黄疸を示します。 胃，腸粘膜に無数の点状出血がみとめられま す。 心は220 9で心筋の褐色萎縮，僧帽弁に軽い繊 維性肥厚がある。 肺は左3409，右4209で両側共に後下部に融合 した巣状肺炎があります。助膜ぽ両側共に横隔膜 面で非常に強い繊維性癒着を起しており，その他 の部もことに左側で広汎な癒着を示して居ます。 左側では癒着のない部に約200ccの漿液性の液が たまって居ます。 この様な状況を，もう一度臨床所見と合せて総

括して見ますと，ながい間Unbestimmtの症状

を呈した胆石症から，胆管：炎，胆管炎性肝膿瘍に 移行し，その治癒と共に肝門部の疲痕性変化のた め，胆道狭窄，次いで肝硬変になったもので，現 在まだ，肝膿瘍による炎症性変化も一部残存して います。 三神教授 11月13日に二十指腸ゾンデをしました。その時 にかなりこ．いGalleが出ている。そうしますと 完全に閉塞されたのはそれ以後だという事でしよ うか。 今井教授 そうだと思います。はじめの頃は胆汁が腸に出 たり密なかったTJ）していたのでしょう。これは一一 方で胆管炎があるという事が必要なのだと思いま す。ただ漣痕による狭窄なら一方的にだんだん小 さくなって遂に閉塞するのでしょうが，胆管の粘 膜の炎症性肥厚による狭窄は炎症の消長と共に動 遙するでしょうから。 三神教授 もう一つ，Gallenblaseから出てるCysticLlsあ れがもう完全に閉塞されてる。その時もBGalle 125，少しZackeが出ている。完全な閉塞とする と，そういう事はありえないと思いますが。 今＃教授 解剖した時は胆嚢の内容はSteinと粘液丈だか ら，Galleはそっちに流れこんでv・なかったんだ と思v・ます。しかし胆嚢の筋層が非常にあつくな ってるのは，相当長V・間狭窄があって後閉塞した のだと思います。 三神教授 非常に変化がじょじょに来たんですね。 今井教授 Tumorだとこんなにじょじょにはこなv・ので はなV・のでしょうか。 三神教授

今御説明していただき非常に臨床症状とよぐ．合 うというお話しでしたが，何かその他御質問か何 がございませんでしょうか。実は大体Steinによ る閉塞じゃないかと思って，だんだん黄疸が強く なってきたので，Operationでも出来．るかという 考乏を，途中でもつたんでナけど，すでにその時 はAscites強く，そういう事は出来なv・とV／う事 で遂にとう富う状態になったのですが，あけてみ なくてよ．かったと思V・ます。． 炎1症があるし，どうせあけられなV・．と思った し，炎症がおさまったらという気持があづたんで， そうv・うわけで，私共としてもSteinによって， Steinに伴う影響があって，終りにはZirrhoseに なったと考えてhまして，あの肝門の所にある疲 痕なんて全然考えに及ばなかったのであります。 左の方のDiaphragmaが少しくあがって居り ま．すのは今井先生にお下め、しま．すが，．肺の部分と の癒着と考えてよVi．のでしょうか。． 今井教授 肝周囲炎が横隔膜に及び更に肋膜に波及してV・ ます。．．．．． 論理．教．授． 左側で説明がつがなかったんです。 今…錐教授 炎：症は左の／ LaPP6nに強かったんです。・．・ 蕊神教擾 始め臨床的には山田先生がおっしゃったように 説明がつきませんでした。 他に何かござV・ませんか。 申山教授． D6fenceの出た時…はLeberがAbscessゐ§あ った為でLJようカtS。． Peritoneum．には何も．なかったのでしょうか。 今井教授 今は癒着がとつ士もひどいので，Leberabszess からPeτit6he蹴mにまで：炎症が及ん．でいったので は：ないでしようか。 蕊神敏．授 肝臓が始め：大き’かったでしょうね。 申山教授 前にはかれば熱があったかもしれませんね。 三神教授 そうかもしれませんね。 急にこの頃から小さくなったのかもしれません ね。他に御意見ありませんでしょうか。 中山教授 Duodenal．sondeでは何も生えなかったんです か。 三神教授 何もみえませんでしたq一一寸Coliみたいなも のが生えました。 Weiβe．も少V・し， Epithelも．少v・し，あ「まり 菌も出ませんで炎症らしい変化は見当らなかった んです。 他に御意見ございませんようですから， 今日のC．P． Cはこれで終にしたいと思います。 （拍手） 一 ，950 一

．謄ご鉱∵．1．・滋滋、

写真1肝の割面，肝門部の癩痕状収縮 写真4 肝膿瘍の壁 写真2肝の割面，左葉胆管内の結石 ご転 写真5比較的大きい胆管

．談ζ嘉

写真3

継

薫 胆嚢，筋層の肥大，粘膜の炎症性変化 裟 _{写真6小胆管，及びグリソン氏鞘} の線維化と軽度の細胞浸潤

写真7太い肝内胆管，古い胆管炎のた め粘膜及び胆管周囲組織の荒廃

写真9膵

写真8 肝実質，肝細胞及びクッベル氏星細 胞に胆汁色素の沈着gallenzylinder 一 3b−2 一