346 緩和ケア領域における Mohs ペーストの有用性
緒 言
緩和ケア領域において, 頭頸部がんや各種がんの皮膚転移, 非切除乳がんなど体表部悪性腫瘍を経験することがある1, 2) . こうした腫瘍性病変は, 出血や感染, 滲出液, においを伴ってい ることが多いが, 有効な治療法がなく姑息的な方法で対応せざ るをえない. 出血に対してはエタノール局注療法や圧迫止血な どで対応することが多く, それでも出血を繰り返し止血に難渋 することが多いのが現状である. また, 多くが感染を伴ってお り, 滲出液が多く, 1 日に何度も包交を余儀なくされ, 患者や家 族のQOL の低下につながっている. 近年, 皮膚科領域で Mohs ペーストを用いた悪性腫瘍の治 療が報告されている3, 4)が, 緩和ケア領域においては, 局所の 出血や感染, 滲出液, においのコントロールに Mohs ペースト を用いることで患者のQOL の改善が期待される. 今回, Mohs ペーストの使用により出血, 滲出液, においを制御できた症例 を経験したので文献的考察を加えて報告する.方 法
症 例 : 50 歳代, 女性 現病歴 : 中咽頭がんのため, 放射線治療を受けたが 2 年後に再 発し, 喉頭全摘術施行. 初回治療から 10 年経過した X 年 4 月, 左頸部に局所再発を認め, 11 月頃から出血を繰り返した. 出血 により貧血が進行し, 赤血球濃厚液計 6 単位の輸血を行った. 同年12 月, 訪問診療医によりエタノール局注療法を 2 回行い 一時的に止血することは可能であった. しかし, 出血を繰り返 し, 滲出液も多く, 1 日に 5 回前後の包交を余儀なくされてい たため, 出血のコントロール目的で入院となった. 入院後経過 : 入院時, 左頸部に直径 10cm 大の腫瘍を認めた (図 1). 表面は凹凸不整でその一部から出血を繰り返していた. 右 頸部には2 カ所の皮膚転移病巣を認めた. 入院当日, 患者, 家 族の同意を得て左頸部腫瘍にMohs ペースト初回塗布 (図 2). 周囲正常皮膚は, Mohs ペーストによる接触性皮膚炎や疼痛を 予防するため, あらかじめアズノール®を塗布して保護した. Mohs ペーストを塗布して経時的に観察し, 約 3 時間後には創 表面は乾燥傾向を認め, 創部からの滲出液は著明に減少してい た(図 3). その後, 2 日間は滲出液が著明に減少し, 創処置は簡 便化され, 壊死した組織が脱落し初回塗布から 3 日後に再出血 を起こしたが自然に止血した.症例報告
緩和ケア領域における Mohs ペーストの有用性
―出血のコントロールの観点から―
大井 裕子
1), 小穴 正博
1), 林 裕家
1), 相河 明憲
1, 2), 山崎 章郎
3, 4),
石巻 静代
3), 鈴木 道明
3), 近藤百合子
1), 山本 美和
4) 1) 聖ヨハネ会桜町病院 聖ヨハネホスピス, 2) 現 静岡県立静岡がんセンター 緩和医療科, 3) ケアタウン小平クリニック, 4) 聖ヨハネホスピスケア研究所, 受付日 2009 年 6 月 8 日／改訂日 2009 年 8 月 28 日／受理日 2009 年 10 月 16 日 緩和ケア領域で経験する頭頸部がんや各種がんの皮膚転移, 非切除乳がんなどの体表部悪性腫瘍の出血に対しては, 有用な 方法がなく止血に難渋していた. 今回われわれは, 中咽頭がん再発病巣から出血を繰り返し, 1 日に 5 回前後の包交を必要 としていた患者に対して, Mohs ペーストを使用することにより著明な止血効果と滲出液やにおいの軽減が認められた症例 を経験したので報告する. Mohs ペーストは, 安価な材料を用いて院内調製が可能であり, その作用機序は主成分の塩化亜鉛 が潰瘍面の水分によりイオン化し, 亜鉛イオンのタンパク凝集作用によって腫瘍細胞や腫瘍血管, および二次感染した細菌 の細胞膜が硬化することによる. 本症例において Mohs ペーストは, 予後の限られた患者が出血や滲出液, においに悩まさ れることなく QOL を維持するために効果的であった. 今後, 製剤の安定性や使用方法が確立され, 本法が普及することが期 待される.Palliat Care Res 2009; 4(2): 346-350
Key words: Mohs ペースト, 緩和ケア, 体表部悪性腫瘍, 出血, QOL
図 1 入院時所見
左頸部に直径 10cm 大の腫瘍を認める. 表面は凹 凸不整で, その一部から出血を繰り返している. 右頸 部には 2 カ所の皮膚転移病巣を認める.
緩和ケア領域における Mohs ペーストの有用性 347 退院後, 在宅で療養していたが, X＋1 年 1 月 7 日に大量に出 血し, 1 月 10 日入院. 自宅での大量出血時に, 意識レベル低下, 3 日間経口摂取困難となっていたが, 入院後, 意識レベルは回 復し, 経口摂取が可能な時間が続いた. しばらくは出血を認め ないものの, 多量の滲出液のため, 1 日 3 回程度の包交を必要 とした. 1 月 28 日, 左頸部腫瘍より動脈性の出血を認め, エタ ノール局注療法を数回行った. しかし, 止血は不十分で動脈性 の出血を繰り返すため, Mohs ペーストを塗布した (2 回目). 約 20 分後に余分なペーストをふきとり, 白色ワセリンを塗布し たパットを当てて創部への付着, パット除去時の出血を予防し た. その後は 15 日間にわたり同部からの出血はなく, 滲出液も 劇的に少なくなり, 包交は 1 日 1 回までに減少した. その後, 全身状態の悪化とともに血小板減少をきたし, 2 月 12 日左頸部腫瘍の出血が予期される部位に予防的に Mohs ペーストを塗布した(3 回目) が, それ以降は同部からの出血は 認めなかった. しかし, 右頸部腫瘍の深部から出血し, この腫瘍 の直下に内頸動脈が走行していたためMohs ペーストは使用 できず, 永眠された. Mohs ペーストの調製 : Mohs ペーストの調製にあたっては, 静岡県立静岡がんセンター皮膚科の吉川周佐氏よりご指導い ただき, 聖ヨハネ会桜町病院 (以下, 当院) 薬剤師の協力を得た. 処方内容 : 塩化亜鉛飽和水溶液＊ 50ml, 亜鉛華でんぷん局方品 30g, グリセリン局方品 15ml (＊ 塩化亜鉛飽和水溶液は, 蒸留水 100ml に約 250g の塩化亜鉛 〈試薬特級〉を溶解して製した) 調製方法 : ①塩化亜鉛を蒸留水に溶解し, 飽和溶液を製する. ②乳鉢に亜鉛華でんぷんを取り, グリセリンを少量ずつ加え てペースト状にし, 塩化亜鉛飽和水溶液をよく混和し, 製する . 調製の際には, 保護マスク, 保護メガネ, グローブを着用する. 塩化亜鉛は腐食性があるため, 金属は使用しない. Mohs ペース トを使用する際に硬さの調整が必要な場合は, グリセリンを混 ぜて適度な硬さに調節する.
結 果
X ＋ 1 年 1 月 28 日に Mohs ペーストを使用した際, 体位を 保持する限界があり, 20 分程度で Mohs ペーストを除去したが, 十分な止血が得られた. その後は, 2 月 12 日に予防的に Mohs ペーストを使用するまでの15 日間, 同部からの出血は認めな かった.考 察
エタノール局注療法は, 迅速なタンパク凝固作用を有するエ タノールの特徴を活かした方法で, 局注を行った周囲の腫瘍組 織を壊死させることにより止血する局所治療法である. 一方, Mohs ペーストは, Mohs5) が考案した外用剤で, 主成分の塩化 亜鉛が潰瘍面の水分によってイオン化し, 亜鉛イオンのタンパ ク凝集作用によって腫瘍細胞や腫瘍血管, および二次感染した 細菌の細胞膜が硬化して, 止血, 殺菌効果が得られると考えら れている6) . 1941 年以来, Mohs ペーストを使用した治療法が相次いで報 告された7, 8) が, わが国では入手困難な原材料を含むため普及 しなかった. しかし, ①腫瘍からの止血困難な断続的な出血に 対して止血を目的とする症例や, ②高齢者の表在性腫瘍に対す るQOL 向上のための治療などを目的とし, わが国で安価に入 手できる材料を用いた軟膏が提供され, 報告された6) . Mohs ペーストは 1mm の厚さで塗布すると 24〜48 時間で 約5mm, 72 時間で約 10mm の深さまで組織が硬化する6, 9)と いわれており, 硬化した組織を削りとり, 顕微鏡下に腫瘍組織 がなくなるまで固定, 切除を繰り返す Mohs’ chemosurgery は切 除不能乳がんの局所のコントロールや皮膚がんにおいて臨床 応用が報告されている10〜12) . しかし, 緩和ケアの領域では出血 のコントロールが目的であり, さらに滲出液やにおいがコント ロールされることによって, 患者の QOL 向上や包交を行う介 護者の負担軽減が期待できる. Mohs ペーストの調製に関しては薬剤師の協力が欠かせず, 以下の考察を得た. 塩化亜鉛飽和水溶液の調製においては, 1 回分ずつ製する, 塩化亜鉛水溶液または Mohs ペーストをまと めて製するなど施設によって違いがあった. 蒸留水 (ml ): 塩化 亜鉛(g) は検索しえた 4 施設のうち 3 施設で 1: 2 で, 亜鉛華で んぷんが蒸留水と同量の施設が2 施設, グリセリンの量は施設 により異なっていた(表 1). タンパク凝集作用が保たれるので あれば, 飽和水溶液である必要はないと予想されたが, この点 についてはさらに薬理学的な検討が望まれる. 図 2 初回 Mohs ペースト塗布 Mohs ペーストは, 外用後に体温により軟化した. 図 3 Mohs ペースト塗布 3 時間後にペーストを除去 したところ 一部固定されておらず湿潤した潰瘍面を認めるが, 周辺部分は固定され, 乾燥している.348 緩和ケア領域における Mohs ペーストの有用性 Mohs ペーストの硬度の検討はなされている6) が, 実際には 亜鉛華でんぷんが多いと硬くなり, グリセリンを加えると軟ら かくなる性質を考慮して調整しているというのが現状である. 腫瘍の部位, 外用後の姿勢の条件などに応じて適切な硬さに調 製するのがよいと考えられるが, 外用後は体温により軟化する ことをあらかじめ考慮しておく必要がある. 複数の施設の経験 から, 調製後一晩経過すると硬くなる傾向があるが, へらを用 いてゆっくり攪かく拌はんすることにより多少軟らかくなり, さらに少 量の蒸留水やグリセリンを加えて調製することが可能であっ た. Mohs ペーストの安定性, 調製方法, 使用方法の確立にはま だ検討すべき課題が多く, 薬理学的な解析が望まれる. Mohs ペーストを塗布した際の接触時間と使用間隔について は, 一定の見解が得られていない. しかし, 接触時間が長いと硬 化深度が進展するため, ある程度の時間が経過したのち, ペー ストを除去することが必要である6) . 接触時間は 24 時間とい う報告がある11)が, 自験例では 20 分, 3 時間で止血効果がみ られた. ガーゼで拭うことによりペーストは容易に除去された が, 流水で洗い流すという施設もある10). Mohs ペーストの使 用を躊 ちゅうちょ 躇するのは, 腫瘍下に太い血管があることが解剖学的に 明らかな場合である. したがって, 止血の目的に加え, 滲出液が 多く, 周囲に太い血管がないなどの条件が整えば追加使用を検 討すべきである. Mohs ペーストの使用に際しては, 術者もグローブを使用し, 腫瘍周囲の正常皮膚に油分を含む軟膏類(アズノール®, 白色ワ セリンなど) を厚めに塗布して, 接触性皮膚炎を予防する必要 がある. また, Mohs ペースト塗布時腫瘍部分に疼痛を伴うこと があるため, 非ステロイド性消炎鎮痛薬 (NSAIDs) などの予防 投与が必要になることがある. これらの理由から, Mohs ペースト使用前には患者に十分な 説明を行い, 同意を得ておくことが望ましい. 同意書には, 外用 時に疼痛を伴うことがあること, 周辺皮膚に接触性皮膚炎を起 こす可能性があることに加え, 本法が根治術ではないこと, い まだエビデンスがないことを記載することが望ましい. 本例に おいては緊急性を要していたため時間的な余裕がなかったが, 今後はMohs ペースト使用に際しては, 当院倫理委員会の承認 を得たうえで患者より同意書を得ることとした. 疼痛, 周囲の接触性皮膚炎, 手技上の問題より初回は入院の うえMohs ペーストを使用することが望ましいが, 患者自身が 手技に慣れて自宅で自ら処置を行ったという報告もある1) . 将 来的にはMohs ペーストによる止血法が広く普及し, 在宅でも 応用されることを望む. 謝辞 本論文の投稿にあたりご助言をいただきました, 吉川周 佐氏(静岡県立静岡がんセンター), 小野紀子氏 (北里研究所病 院, 荻窪病院) に心から感謝いたします. なお, 写真の掲載にお いてはプライバシーに配慮し, 論文への掲載についてはご遺族 から口頭で許可をいただきました. 引用文献 1) 小川久貴, 増田慎三, 増田紘子, 他. 切除不能乳癌局所病 巣 へ のMohs Paste 外 用 の 試 み. 癌 と 化 学 療 法 2008; 35: 1531-1534. 2) 伊藤宗成, 堀 夏樹, 五十嵐敦之. 緩和ケアにおける Mohs' chemosurgery の応用. 臨床皮膚科 2008; 62: 668-671. 3) Feldman S, Pearce DJ, Williford PM. Surgical decision making
for basal-cell carcinoma of the face. Lancet Oncol. 2008; 9: 1149-1156.
4) Skelton LA. The effective treatment of basal cell carcinoma. Br J Nurs 2009; 18: 348-350.
5) Mohs FE. Chemosurgery: A microscopically controlled method of cancer excision. Arch Surg 1941; 42: 279-295.
6) 重山昌人, 大萱豊秋, 大久保恒正. 各種疾患に対する特殊院 内製剤設計と臨床応用―手術不能例に対するchemosurgical treatment への参画. 医薬ジャーナル 2005; 41: 2289-2294. 7) Mohs FE, Gryer MF. Pre-excisional fixation of tissue in the
treatment of cancer in rats. Cancer Res 1941; 1: 49-51.
8) Mohs FE. Chemosurgical treatment of melanoma; A micro- scopically controlled method of excision. Arch Derm Syphilol 1950; 62: 269-279. 9) 森 俊二. 化学外科療法 (Mohs 氏法). マルホ皮膚科セミ ナー 1981; 21: 8-11. 10) 小野紀子, 稲本伸子, 森永正二郎, 他. Mohs ペースト外用に より末期癌医療が改善しえた2 例. 皮膚科の臨床 2008; 50: 1263-1266. 11) 阿部郁子, 齊藤光江, 奥出有香子, 他. 皮膚浸潤した局所進 行乳がんのにおい対策に役立ったMohs' paste とチームカ ンファレンス. 臨床看護 2009; 35: 180-183. 12) 伊藤宗成, 柳沼恭子, 谷戸克己, 他. Mohs' chemosurgery によ りQOL を改善しえた転移性皮膚胸腺癌の 1 例. 臨床皮膚 科 2006; 60: 955-958. 表 1 他施設における処方例 施設 蒸留水 (ml) 塩化亜鉛 (g) 亜鉛華でんぷん (g) グリセリン (ml) A 250 500 250 使用時に 5％混合 B 25 50 適量 適量 C 65 54.6 39 20 D 20 40 20 20
Application of Mohs paste in palliative care 349
Application of Mohs paste for patients
with easy-bleeding superficial malignant tumor
regarding control of bleeding
Yuko Ohi
1), Masahiro Oana
1), Yutaka Hayashi
1), Akinori Aikawa
1, 2), Fumio Yamazaki
3, 4),
Shizuyo Ishimaki
3), Michiaki Suzuki
3), Yuriko Kondo
1)and Miwa Yamamoto
4)In Palliative care, we meet patients with easy-bleeding superficial malignant tumors, such as head and neck cancer, skin metastasis of all kinds of cancer and unresectable breast cancer. But it is not easy to control bleeding even though we use various means, and many doctors have difficulties in stopping bleeding. We report a case with a recurrent tumor of pharyngeal cancer that showed easy-bleeding and discharged massive exudates. Although she received several alcohol local injections because of bleeding of the tumor, she needed a dressing change over 5 times in a day. It made her QOL worse. In this case, we used Mohs paste and after using it, the surface had been fixed and dried up, resulting in a decrease in bleeding, exudate, frequency of dressing change and bad odor. Mohs paste was made of distilled water, zinc chloride, zinc starch and Glycerol. Zinc chloride changes to zinc ion by water in the wound and makes protein cohere and thereafter tissues, vessels and cell membrane of bacteria are fixed chemically. We could stop bleeding for 15 days with only 20 minutes contact with Mohs paste, and massive exudates and bad odor decreased. Mohs paste, which is made in your hospital pharmacy with cheap materials, can be used for bleeding or massive exudates repeatedly if there is not a thick blood vessel anatomically under the tumor. It was effective to improve her QOL.
Palliat Care Res 2009; 4(2): 346-350
Key words: Mohs paste, palliative care, superficial malignant tumor, bleeding, QOL
1) St John’s Society Sakuramachi Hospital, St John’s Hospice, 2) Department of Palliative Care, Shizuoka Cancer Center, 3) Care Town Kodaira Clinic, 4) St John’s Hospice Care Institute,
Fig. 1 Local finding at admission
Tumor on the left side of her neck sized 10cm in diameter, with rough surface, bleeding repeatedly. Two tumors on the right side of the neck.
Fig. 2 Applying Mohs paste for the first time Softened up by the body temperature.
350 Application of Mohs paste in palliative care Table. 1 Prescription in other institute
Institute Distilled water(ml) Zinc chloride(g) Zinc Starch(g) Glycerol(ml)
A 250 500 250 5% of total
B 25 50 proper proper
C 65 54.6 39 20
D 20 40 20 20
Fig. 3 Finding removed 3 hours after applying of Mohs paste
It is wet in the center of the tumor, but surrounding is dried up.
