症 例
腹腔鏡下ヘルニア修復術を行ったシートベルト損傷による
上腰ヘルニアの １ 例
春日部市立病院外科 小 倉 道 一 康 祐 大 菊 池 剛 史 君 塚 圭 大 原 守 貴 三 宅 洋 症例は59歳，女性．睡眠薬を服用した状態で乗用車を運転し，意識を消失して電柱に 衝突し救急搬送された．右側腹部の疼痛を訴えたが，経過観察となった．約 １ カ月後よ り右側腹部の膨隆を自覚し，徐々に増大するため当科を受診した．右側腹部に長径 15cmの無痛性，弾性硬の腫瘤を触知し，画像検査と併せてヘルニア内容を横行結腸と する上腰ヘルニアと診断した．交通事故の際のシートベルトによる急激な腹圧の上昇が ヘルニア発症の原因と考えられた．Parietex Optimized Composite MeshTM（PCO）を用いて腹腔内経路での腹腔鏡下腰ヘルニア修復術を施行した．術後第 3 病日に合併症な く退院し，術後 ９ カ月の経過観察で再発や慢性疼痛などの有害事象は認めていない．腰 ヘルニアは稀な疾患で腹腔鏡手術の報告は少ないが，従来の術式と比べ低侵襲で整容性 の点でも有用であり，術後在院期間を短縮しうると考えられた． 索引用語：シートベルト外傷，腰ヘルニア，腹腔鏡手術 はじめに 腰ヘルニアは比較的稀な疾患で腹腔鏡手術の報告は 少ない．今回われわれは，交通事故によるシートベル ト損傷を契機に発症したと考えられる上腰ヘルニアに 対して，腹腔内経路による腹腔鏡下ヘルニア修復術を 施行し，良好な経過が得られた症例を経験したので若 干の文献的考察を加えて報告する． 症 例 症例：59歳，女性． 主訴：右側腹部の膨隆． 家族歴：特記すべきことなし． 既往歴：パニック障害，うつ病，右大腿骨頸部骨折． 現病歴：睡眠薬を服用した状態で乗用車を運転し， 意識を消失して電柱に衝突し受傷した．シートベルト の圧迫による右側腹部の疼痛と左大腿の挫創を認め， 当院の救急外来に搬送されたが，挫創の処置のみで経 過観察となった．約 １ カ月後に右側腹部の膨隆を自覚 し，徐々に増大するため当科を受診した． 入院時現症：身長160cm，体重60.7kg，BMI 23.7で あった．右側腹部に長径15cmの無痛性，弾性硬の腫 瘤を認めた（Fig. 1）．圧迫や左側臥位で容易に還納 した． 来院時血液生化学検査所見：WBC 7,460/μl，CRP 0.61mg/dlと炎症反応の軽度高値を認めた． 腹部単純X線検査：右第12肋骨と腸骨稜間の外側に 突出する腸管ガス像を認めた（Fig. 2a）． 2014年12月22日受付 2015年 １ 月11日採用 〈所属施設住所〉 〒344-8588 春日部市中央 ７ － ２ － １ Fig. 1 右側腹部に長径15cmの無痛性，弾性硬の腫瘤を 認めた．
注腸検査：右腰部において腹壁の外側に横行結腸の 脱出を認めた（Fig. 2b）． 腹部CT検査：腹壁の筋層欠損と右側腹部皮下に横 行結腸の脱出を認めた． 以上より，ヘルニア門の長径が ７ cmで内容が横行 結腸の上腰ヘルニアと診断した（Fig. 2c）． 手術所見：イレウス症状はなく待機的に腹腔内経路 による腹腔鏡下腰ヘルニア修復術を施行した．全身麻 酔下左半側臥位に固定し，臍部にOpen法で12mmの カメラポートを挿入し，次いで，右腹直筋外縁頭側に 12mm，足側に ５ mmのポートを挿入し， 3 ポートで 手術を行った．腹腔鏡で右腰部を観察すると， ７ × ７ cmの陥凹を認めた．結腸の脱出は認めなかったが， 陥凹の側面に大網と横行結腸が癒着していた（Fig. 3a）．この癒着を超音波凝固切開装置を用いて剥離， ヘルニア門を全周性に露出した．門の大きさを計測し （Fig. 3b），20×15cmのParietex Optimized Compos-ite MeshTM（ 以 下PCO） で ヘ ル ニ ア 門 を 被 覆 し，
PCOの内側かつヘルニア門の外側でAbsorbaTackTM によるdouble crown法で腹壁に固定した（Fig. 3c）． 手術時間は １ 時間29分，出血は少量であった． 術後経過：合併症なく経過し，術後 3 日目に退院し た．術後 ９ カ月現在，再発や慢性疼痛など有害事象は 認めていない． 考 察 腰ヘルニアとは腰部の解剖学的脆弱部位から発生す る腹壁ヘルニアである．腰部には上腰三角（Gryfelt-Lesshaft triangle）と下腰三角（Petit triangle）と呼 ばれる脆弱部位がある．上腰三角は，第12肋骨下縁， 下後鋸筋下縁，内腹斜筋後縁および脊柱起立筋前縁で 形成され，広背筋と腹横筋腱膜で被覆されている．下 腰三角は，腸骨稜，外腹斜筋後縁および広背筋前縁に よって形成され，腹横筋腱膜と内腹斜筋腱膜で被覆さ れている1）．前者から上腰ヘルニアが発生し，後者か ら下腰ヘルニアが発生する． 腰ヘルニアの発症要因は先天性と後天性に大別され るが，先天性の頻度は約10％程度2）3）とされ，後天性 の発症が多い．後天性は加齢による筋組織の脆弱化や 側弯・肥満・慢性肺疾患などによる腹圧亢進が原因と なる特発性と事故4）や腎生検5），腸骨移植片採取6）～8）な どの手術が誘因となる外傷性に分類される．後天性の 腰ヘルニアの大部分が特発性であるとされる9）． 自験例は右ハンドルの乗用車を運転中に意識を消失 し，電柱に衝突して受傷した．この際に，シートベル Fig. 2a 腹部単純X線検査にて右第12肋骨 と腸骨稜間の外側に突出する腸管ガス像を 認めた（矢印）． b 注腸検査にて右腰部の腹壁の外側 に横行結腸の脱出を認めた（矢印）． c 腹部単純CT検査にて右側腹部の腹 壁の筋層欠損と皮下に横行結腸の脱出を認 めた（矢印）． a b c
トに左側腹部および上下腹部が同時に圧迫され，シー トベルトが当たらない右腰部に急激な圧力が掛かり， 右上腰三角を構成する筋組織が断裂して外傷性上腰ヘ ルニアを発症したと考えられる．自験例のようなシー トベルト損傷による腰ヘルニアの報告は欧米で散見さ れる10）が，本邦での報告は検索しえた範囲でみられな かった． 症状は自験例のように無痛性の腰部腫瘤が最も多 く，報告例のほとんどが緊急性の無いものであるが， 腸管の嵌頓による疼痛やイレウスを発症することがあ り，腸管壊死による死亡例の報告11）12）もあるため，疼 痛や消化器症状を有する症例には注意が必要である． 診断は圧迫によって還納する無痛性の腰部腫瘤によ り本疾患を疑い，CT検査やMRI検査によりヘルニア の部位と内容を同定して確定診断が得られる．また， 腸管脱出症例では脱出腸管の部位を同定するために消 化管造影が有用とされる13）．ヘルニア内容としては後 腹膜脂肪織の頻度が最も多く，次いで，結腸，結腸と 脂肪，小腸と続く14）．自験例のヘルニア内容は横行結 腸であり画像検査により診断は容易であったが，ヘル ニア内容が脂肪織である際には脂肪腫との鑑別が困 難9）15）なことがあるとされ，腰背部脂肪腫として手術 を受けた報告16）もみられる． 脱出内容が脂肪組織である際には必ずしも全例が手 術適応ではなく，長期間に及ぶ経過観察が可能との意 見17）18）もあるが，一般に腰ヘルニアは自然軽快するこ とはなく，増大傾向で稀に嵌頓するために外科的治療 が推奨される．手術は腹斜筋群と背側筋群の直接縫合 するPetit手術や大臀筋膜弁を作製して上方へ反転被 覆するDawd手術などが行われてきたが，ヘルニア門 周辺に適当な筋膜や腱膜がないため技術的に必ずしも 容易ではなく1），疼痛が持続する症例や再発症例19）～21） が報告されている． 近年，ヘルニア門の修復と組織の補強は疼痛軽減と 再発予防を期待して人工膜を用いたtension free修復 術が普及している．使用されているメッシュは様々で あるが，いずれも良好な成績が得られている．さらに， 最近では整容性の向上や低侵襲性の観点から腹腔鏡に よる腰ヘルニア修復術の報告が散見される．医学中央 雑誌で1986～2014年の期間で「腰ヘルニア」「腹腔鏡 手術」をキーワードに検索し，自験例を合わせて本邦 における腹腔鏡下腰ヘルニア修復術の報告14症例を集 計 し た（Table 1）． ア プ ロ ー チ 方 法 は 腹 腔 内 経 路6）～8）23）26）～28）と腹膜外経路4）5）21）29）30）があるが，中尾ら は腹膜内・腹腔外経路の併用症例を報告22）している．
メッシュは腹腔内経路ではDexon mesh26），Prolen
mesh27），Composix Kugel Patch28），Composix
mesh7）8）23），腹膜外経路ではKugel Patch4）5），Direct
Fig. 3a 腹腔鏡で右腰部を観察すると， ７ × ７ cm のヘルニア門を認め，ヘルニア門の側面に大網と 横行結腸が癒着していた． b 癒着を剥離してヘルニア門を全周性に露出 し，ヘルニア門の大きさを計測した． c PCOでヘルニア門を被覆し，double crown 法で腹壁に固定した． a b c
№ 報告年 報告者 年齢 性 左右 上下 既往 ヘルニア門 ヘルニア内容 アプローチ法 ポート 使用メッシュ 術後在院期間 合併症再発 術後観察期間 1 1995 松田 26） 52 M 左 下 転倒 記載なし 大網と S 状結腸 腹腔内 4 Dexon mesh 11日 なし 12カ月 2 2001 松本 27） 79 M 右 上 胃癌術後 ２ cm 腎周囲脂肪組織 腹腔内 3 Prolen mesh 6日 なし 6カ月 3 2005 中川 4） 72 M 右 上 交通外傷（腰部打撲） 4×6c m 結腸 腹膜外 3 Kugel Patch 記載なし なし 記載なし 4 2006 外山 28） 72 M 右 上 特発性 ２ cm 脂肪組織 腹腔内 3
Composix Kugel Patch
4日 なし 記載なし 5 2009 Kawashita 6） 75 F 右 上 腸骨移植片採取後 ５ × ５ cm 上行結腸 腹腔内 3 Composix mesh 記載なし なし 24カ月 6 2009 山岡 29） 84 F 左 上 特発性 4.2×3.0cm 下行結腸 腹膜外 3
Direct Kugel Patch
11日 なし 5カ月 7 2009 吉田 21） 83 M 左 上 Petit 手術後再発 4×4c m 後腹膜脂肪組織 腹膜外 3 Composix mesh 7日 なし 6カ月 8 2011 遠藤 5） 77 F 右 未記載 腎生検後 4×4c m 上行結腸 腹膜外 3 Kugel Patch 7日 なし 2カ月 9 2011 戸口 23） 64 F 右 上 特発性 ２ cm 後腹膜脂肪組織 腹腔内 3 Composix mesh 4日 なし 6カ月 10 2011 Kawaguchi 7） 66 F 左 上 腸骨移植片採取後 14× ９ cm S 状結腸 腹腔内 1 Composix mesh 記載なし なし 3カ月 11 2013 宮坂 8） 74 M 右 未記載 腸骨移植片採取後 4.2×4.2cm 上行結腸 腹腔内 3 Composix mesh 6日 なし 7カ月 12 2013 三浦 30） 91 M 右 上 特発性 記載なし 後腹膜脂肪組織 腹膜外 3 Composix mesh 12日 なし 記載なし 13 2014 中尾 22） 64 M 右 上 特発性 7.5×5.0cm 後腹膜脂肪組織 内外併用 4 PCO 6日 なし 15カ月 14 2014 自験例 59 F 右 上 交通外傷 （シートベルト） ７ × ７ cm 大網および横行結腸 腹腔内 3 PCO 3日 なし 9カ月 Table 1 本邦における腹腔鏡下腰ヘルニア修復術の報告
Kugel Patch29），Composix mesh21）30）が使用されてお り，腹膜内・腹腔外経路を併用した症例22）では自験例 と同様にPCOが使用されていた．いずれも術後経過 は良好で合併症や再発の報告はない．腹腔内経路は利 点として，体位変換により容易に腸管の圧排が可能で あり，良好な視野が得られる21）点や，第12肋間神経， 第12肋間神経側副枝，腸骨下腹神経の走行を視認して メッシュを固定できるため術後の神経性疼痛を回避で きる22）23）点があるが，欠点として人工素材の癒着や臓 器損傷などの合併症の可能性があるとされる．一方， 腹膜外経路では，利点として腹膜修復が不要で広範囲 にメッシュを使用できる点や腹腔内に入らないため， 開腹手術後で癒着がある症例に対して有効である点が ある．欠点として，後腹膜腔の剥離に技術が必要で， 出血のリスクがあるとされる．自験例は腹部手術の既 往がなく，腹腔内の癒着は軽度と考えられたため，腹 腔内アプローチで行った．ヘルニア内容は横行結腸で， 嵌頓していないことを腹腔内から確認することがで き，広いワーキングスペースでの鉗子操作とTacking により，確実にメッシュを固定することができた．ま た，PCOは腹腔側の表面は癒着防止のコラーゲン膜 で覆われているため，腹膜の切開や縫合閉鎖が不要と され，ポリエステル糸を 3 次元状に編み込んだ構造の ため視認性が良好で，腹壁への固定が容易であった． 田村らの上腰ヘルニア51症例56病変を集計した報 告24）によると，術後平均在院日数は9.76±3.7日であり， 内田らによる腰ヘルニア114症例122病変の集計25）では 術後平均在院日数が12.0±5.7日であった．中川らの同 時に腹腔鏡下に結腸左半切除術を施行した報告（術後 15日目に退院）4）を除くと，自験例を含めた腹腔内経 路の腰ヘルニア修復術の術後在院日数の平均は5.67± 2.6日であり，腹膜外経路の9.25±2.3日に比べて短い 傾向であった． 腹腔鏡下腰ヘルニア修復術は，整容性や疼痛の軽減 の面からも有効な手術手技であると考えられた．また， 腹腔内経路による腹腔鏡下腰ヘルニア修復術は他の術 式に比べて在院日数の短縮が図れることが示唆された． 結 語 シートベルト損傷によって生じた上腰ヘルニアに対 してPCOを用いた腹腔内経路による腹腔鏡下腰ヘル ニア修復術を行った．腹腔鏡下腰ヘルニア修復術は整 容性に優れ，低侵襲であるため有効な術式であると考 えられた．また，腹腔内経路では術後在院期間を短縮 しうることが示唆された． 文 献 1） 柵瀨信太郎，牧野永城：腹壁・腹膜・イレウスの 外科Ⅱ．新外科学体系25B，中山書店，東京， 1990, p180－182 2） 大原博敏，金子 剛，安藤祐一郎他：先天性腰ヘ ルニアの １ 例．日形会誌 2007；27：156－160 3） Fakhry SM, Azizkhan RG : Observations and
current operative management of congenital lumber hernias during Infancy. Surg Gynecol Obstet 1991 ; 172 : 475－479 4） 中川国利，白相 悟，村上泰介：腰ヘルニアに対 する腹腔鏡下修復術．手術 2005；59：557－559 5） 遠藤公人，中川国利，月館久勝：腹腔鏡下に修復 した腰ヘルニアの １ 例．外科 2011；73：667－ 670
6） Kawashita Y, Iwata T, Kanetaka K, et al : Suc-cessful laparoscopic repair of a lumbar hernia occurring after iliac bone harvest. Surg Lapa-rosc Endosc Percutan Tech 2010 ; 20 : e38－41 7） Kawaguchi M, Ishikawa N, Shimizu S, et al :
Sin-gle incision endoscopic surgery for lumbar her-nia. Minim Invasive Ther Allied Technol 2011 ; 20 : 62－64 8） 宮坂大介，山口晃司，菊地健司他：腹腔鏡下ヘル ニア修復術を施行した腸骨採骨術後の腰ヘルニア の １ 例．日臨外会誌 2013；74：1101－1106 9） 松永宗倫，野口琢矢，藍澤哲也他：脂肪腫との鑑 別を要した上腰ヘルニアの １ 例．日腹部救急医会 誌 2012；32：695－698
10） Balkan M, Kozak O, Güleç B, et al : Traumatic lumbar hernia due to seat belt injury : case re-port. J Trauma 1999 ; 47 : 154－155 11） 若月俊郎，村上雅一，豊田暢彦他：小腸および大 腸が嵌頓壊死した上腰ヘルニアの １ 例．臨外 2006；61：531－533 12） 菊池暢之，大地哲史，土居浩一他：腰ヘルニアの 3 例．消外 2004；27：1871－1875 13） 田中 実，梅田弘敏，大野光春他：特発性下腰ヘ ルニアの １ 手術治験例．臨外 1994；49：923－ 927 14） 岡田晃穂，横田憲一，板倉裕子他：下行結腸脱出 を伴う特発性上腰ヘルニアの １ 例．外科 2011； 73：571－675 15） 岡村 毅，菅 浩隆，向田雅司：脂肪腫との鑑別 を要した腰ヘルニアの １ 例．日形会誌 2005； 25：459－461 16） 岩田英之，畑中正之，鈴木哲郎他：Prolene
Her-nia System®にて修復した特発性上腰ヘルニアの １ 例．日臨外会誌 2010；71：2486－2489 17） 櫻井 丈，瀬上航平，嶋田 仁他：両側特発性上 腰ヘルニアの １ 例．日外科系連会誌 2008；33： 815－819 18） 久留宮康浩，亀岡伸樹，小川明男他：上ヘルニア の １ 例―腰ヘルニア本邦報告62例の検討とともに ―．外科 2005；67：1761－1765 19） 泉 純子，渡辺恒明，榊 芳和他：再発性腰部ヘ ルニアの １ 例．日臨外会誌 1994；55：1301－ 1304 20） 岸本弘之，佐藤尚喜，蘆田啓吾他：両側性再発上 腰ヘルニアの １ 治験例．外科 1996；58：1292－ 1295 21） 吉田 良，岡崎 智，高田秀穂他：腹腔鏡下に修 復した再発上腰ヘルニアの １ 例．日臨外会誌 2009；70：2889－2892 22） 中尾照逸，青山真人，曽我部俊介他：腹腔鏡下に 修復術を行った特発性右上腰ヘルニアの １ 例．臨 外 2014；69：751－755 23） 戸口景介，平林邦昭，山口拓也他：腹腔鏡下に修 復した上腰ヘルニアの １ 例．日内視鏡外会誌 2011；16：727－731 24） 田村利尚，福山時彦，田村公二他：Prolene Her-nia System（PHS）により修復術を行った両側特 発性上腰ヘルニアの １ 例．手術 2010；64：699 －702 25） 内田卓之，森谷行利，元木崇之他：特発性上腰ヘ ルニアの １ 例．日臨外会誌 2007；68：2388－ 2392 26） 松田正裕，平田雄三，杉 桂二他：腹腔鏡下に修 復術を施行した下腰ヘルニアの １ 例．日臨外会誌 1995；56：2477－2479 27） 松本英男，山中陳靖，土肥俊之：腹腔鏡下に修復 した上腰ヘルニアの １ 例．手術 2001；55：583 －585 28） 外山栄一郎，手島憲一，一丸孝之他：コンポジッ クスクーゲルパッチ®を用いた腹腔鏡下腰ヘルニ ア修復術の １ 例．臨外 2006；67：1442－1445 29） 山岡延樹，宮川公治，矢田善弘他：上腰ヘルニア に対してダイレクトクーゲルパッチ®による後腹 膜鏡下修復術を行った １ 例．臨外 2009；64： 1309－1314 30） 三浦弘子，白鳥敏夫，釘宮睦博他：特発性上腰ヘ ルニアに対し鏡視下ヘルニア根治術を施行した １ 例．アルメイダ医報 2013；39：10－12
LAPAROSCOPIC REPAIR FOR SUPERIOR LUMBAR HERNIA AFTER SEAT BELT INJURY―A CASE REPORT―
Michitaka OGURA, Woodae KANG, Takeshi KIKUCHI, Kei KIMIZUKA, Moritaka OHARA and Hiroshi MIYAKE
Department of Surgery, Kasukabe Municipal Hospital
A 59-year-old woman, who drove a car after she had taken a hypnotic, lost consciousness and ran into a telephone pole. She was brought into the hospital by ambulance, when she complained of right flank pain, but was decided to be followed. About one month later, she noticed a bulge on the right flank and presented to our department because it gradually enlarged. A painless elastic-hard tumor 15 cm in longer diameter was palpated in the right flank. Based on the finding together with those of imaging pro-cedures, superior lumber hernia containing a transverse colon as the hernia content was diagnosed. It was inferred that the abrupt increase in the abdominal pressure which was caused by a seat belt at the traffic accident might lead to the onset of the hernia. Using Parietex Optimized Composite MeshTM
(PCO), laparoscopic repair for the inferior lumber hernia through a transabdominal route was performed. The patient was discharged from the hospital without having complications on the 3rd postoperative day.
A follow-up examination done 9 months after the operation revealed no adverse events including recur-rence and chronic pain.
Lumber hernia is a rare entity and so far few cases repaired by laparoscopic surgery have been re-ported. Compared with the conventional procedures, the palaroscpic repair is less invasive, offers cosmetic benefits, and can shorten postoperative hospital stay.
Key words：seat belt injury，lumbar hernia，laparoscopic surgery
