理学療 法 学 第
11
巻 第 6 号 345〜349
頁 （1984年 ） （345）症
例
研
究
脳 動
静 脈 奇形
に
よ
る
四
肢
麻
痺 患
者
の
開 頭
術 前
後
の
肺 理 学 療 法
＊伊
橋
光
二 ＊ ＊
1 ．
は じ め に 今回筆者は信 州大学医学 部 付属病院理学療法 部で脳動 静脈奇 形 intracranial arteriovenous malfomation （以 下AVM
と略 す ）の出 血によ り重 度の四肢麻痺と呼 吸機能 障害を 呈する患 者を経 験した。 こ の症例 は全 身の筋緊 張 の亢進とそれに伴 う呼吸機 能の低 下に よっ て動 脈 血ガス 分析上低 酸 素血症 状 態を 示 し て お り，AVM
摘出術が適 応出来ない状態であっ た。 し か し術 前の肺理学療 法と術 直後か らの集 中 的な肺理学 療 法を計 画 することで手 術を 可能に し， 術後呼 吸 不 全に陥ること なく良い 結果を得た の で報 告 する。
豆．
症 西明 症 例は AVM の出血に よ り四肢 麻痺 を呈した8
才の 男 児である。AVM
に関して以 下の経 過があっ た。 1979年9
月 （4才 当時 ） 転 倒し頭 部外 傷。
頭 痛，
ll區吐 出現し地 域の 脳神経 外 科 病 院へ 入院 。 左前 頭 部の脳 内血 腫と 診断さ れ，
脳内血腫 排 出 術 が 施 行さ れ た。 術 中にAVM
が発 見 され 摘 出 された。
術 後 経 過 良 好で何 ら障害 を 残 さ なか っ た。
1980
年 3月前 記脳神経外科病院 に検査入 院。 脳 血管撮 影に て小AVM の 残存が認め られた が保存的に経過，
そ の後けいれん発 作を一
度 見 たのみで，頭痛 その 他のAVM
に よる症 状は見ら れ な かっ た。1983
年4
月に小 学 校 入 学。 ス ポー
ツ好 きな活発な少年だっ た。 1983年ユ0月29日朝 発 熱し頭 痛訴 え入眠。 午 後に なっ て 手のけいれ ん 出現し前記 脳 神 経 外 科 病 院受診。AVM
に ＊ ThePre and Post Operative Chest Physical Therapy to
Quadriplegic
Patient who had Cranlotomy due toAVM
．
＊ ＊
信 州大 学 医療 技術 短 期 大 学 部 理 学 療 法 学科
Kohji工
hashi
，
RPT ： Department of Physical Therapy，
SchoDI ef Allied Medica互Scionces
，
Shinshu University．
よる脳 内 出血， 脳 室 内 出血 intracranial
hematoma，
in−
traventricular hematoma due to AVM と 診 断 さ れ る。意識状態は
Grasgow
coma scale で E3ViMs （以 下意識 状態の評 価は全て Grasgow corna scale に よ る）。
夕方信 州 大学 医学 部 附 属 病 院へ 転 院し た。
意識状態は E、VIM ＄ で昏 陲 状態。
自発 呼吸消 失し人．
T一
呼吸開 始。
脳神経 外 科 に よ り脳 室 ドレナー
ジ Ventricular clrainage カミ右側脳室 前 角，
左 側 脳 室後 角に 施 行 さ れ た。 図1は 10月31日の CT scan で ある。
以 後 集 中 治 療 室 （以下ICU
と略 ）で治 療が行 なわれ た。 11月12目意識 状態 E2VTM 重。
人 工 呼 吸器よ り離脱。
工1月14目自発呼 吸 弱 く気 管切 開 施 行。
11月 ユ6，17
日脳 室 ドレ＝
一チュー
ブ抜 去。
11
月19目脳 室拡火 あ り脳 室腹 腔 短 絡 術 ventriculo−
peritoneal shunt 施 行。
同 日ICU
よ り脳 神 経 外 科
一
般 病 棟へ 転 床し た。
ユ1月23臼酸素 投与 中止 （動脈血ガ ス 分析PaO294 ，
8mmHg ，
PaCO246 ．
3mm Hg）。 工1月24日病 室での理 学療法昌目始。
11
月29日よ り筆 者の 担 当 となっ た。
意 識 状 態翫V
駅M5
で呼び か けで 開眼 する 程 度。 脈 拍ユ04／分，
血 圧は 120／80mmllg
で安定して い た。
呼吸は28／分，
浅い胸 式 呼吸であっ た。
聴診 では両側 上 葉で気 管 支 肺 胞 音bronch。vescicu ！ar soulld が聴 取さ
Japanese Physical Therapy Association
NII-Electronic Library Service Japanese Physloal Therapy Assoolatlon
（
346
） 運学 療法 学 第11巻 第6号 れ，
又ほ と ん どベ ッ ト上で背 臥 位で い た ため か両側下葉 S10で捻髪 音 crepitation s．
eund が聴取され る ことがあ っ た。 それ以 外は正常な呼吸音が聴取 さ れ た。
筋 緊 張は こ の時 点で は頸
，
体 幹，
上 肢は低 緊 張で あっ た。
下肢は伸 筋 群で亢進 が見られ，
足 ク ロー
ヌ ス が両 側 に認められた。 四肢の 自発 運 動は ほ と ん ど認め られ ず，
姿 勢 保 持も全 く不 可能であっ た。
関 節 可 勁 域は下 肢の 過 緊 張に 伴っ て足 関 節 背 屈は 膝 伸 展 位で5°と 制 限が は じ まっ てい た。 以 上の状況で 呼吸 器を含め て全身状態の改 善のため 早 期に離 床さ せ る。
意 識 状 態を改 苦 し自発運動をひ き 出 すた めに感 覚 刺 激 を 加 える。 筋緊張亢進を防 ぐた め の肢 位を とらせ る。
関 節 可動域 を維持 する，
等を目慄 に 理学療法を開 始し た。 ］ff．
手術前 まで の経過12
月30
よ1）離 床，
車 椅 子 乗 車を開始。12
月5 ｝．
1
Es．
．
i VTM4 と意 識 状 態 改 善し開 眼 時間も増大。
感 情 表 出 も 出 て きた。 し か し同 時IC筋 緊張 亢 進 が悪 化し，
頸 部の 伸 展 傾 向が見ら れ る ようになっ た。12
月8
日扁 桃腺炎にて発 熱。
全 身の伸 筋緊張 顕 著 とな り後弓反張が 出現する よう になる。 これに対し て側臥位で全 身を屈 曲位 とす る 肢 位 をとら せるな どの対 応を行っ たが，
重 度の痙 性四岐 麻 痺 状 態へ 移行し て い っ た。
12
月 中旬に は意 識 状 態 EユVTM5．
6 と改善し た。
12月 末 からは訓練室での積極 的 な理 学 療 法 を 開 始し，1984
年1 刀に入っ て か らは筋 緊張 も 少 し ずつ 低 下し， 頸の支 持 性， 右上肢の 自発 運 動 も 出て きた。 気 管チュー
ブも 金属 カニ ュー
レに変 更とな り， 発 声 が 可能とな る。 栄 養 も全 て経厂i摂 取となった。
た だ し 嚥 下障害が軽度 認め ら れ誤 嘸があっ た。 2月に は体 幹の支持 性 も 向 上 し操 作Handl−
ing を加え な が ら坐 位が とれる よ うになっ た。
全身の筋 緊 張は12月 上旬よ りも低 下し て いた が基 本 的に は重 度の 亢 進 状 態で あ り， 背 臥位で は後 弓 反 張を 示 し た。
全 身 状 態の改善に伴い，
出血の原 因と なっ たAVM
の 摘出 術 が 計 画さ れ，
2月末か ら3
月に か け て 精 査され た。 3月2 日脳 血管 撮 影に よ り小AVM が確認 される。
出血率の高い小 AVM のため ， 生命予後に とっ て摘 出術 は不 可 欠 と考えられた。3月3 日発熱
。
発 熱は 3月10日まで断続的に 持 続。
3 月5
日の胸 部X線 写 真 （図2
）の よ うに肺感染症が 認め られた。
同時に筋 緊 張の増 大 が 見られ た。
埋学 療 法は病 室で肺理学 療 法を中心に行っ た。
3月 中 旬 肺 感 染 症は治 癒して い たが，
動 脈 血ガス 分 析で PaO248．
6ni
皿Hg ，
Pa
図 21984 年3
月5N の胸 部X 線写 真．
肺 感 染 症が 見 られるCOz
42，
8rnmllg と低 峻 素 状 態を 示し摘出鵆は延 期せ ざ るを得なか・
った。
IV．
手 術 前 後の理学 療法 臨 床 所 見とし て は低 酸 素に よ る症 状は見 られ なか っ た が，
動 脈1血 ガス分 析上 非常に低い酸 素 分 圧で あり，
手術 に より呼 吸 不 全に陥る危 険 性が大 きく，
こ の状 態で はf
’
術の適 応が難し か っ たのは当 然である。 低酸 索の原 因は 種々考えられるが，
図2で見ら れ る横 隔 膜 挙上で示 さ れ る ように換 気不 全が一
番の問 題 と考え られ た。 すなわ ち，
脳損 傷に よ る呼吸筋 活 動の 低下が基 礎に あ り，
さらに後 弓 反 張を伴う全身の 筋緊 張 尢 進が呼1吸運 動 をい っ そう阻 害し拘 束性に肺胞 低 換 気 をひ きお こ し てい る と考え ら れ た。 又，
肺感染後 気 道 分 泌 物の増 加が認め られ，
肺 胞で のガ ス交 換も障害をお こ し て い る可 能 性が あっ た。
手術を 可能にするための埋 学療法 を模索し た結 果，
筋緊張 を 抑 制 する ため に脊 柱を全 屈 曲位に操作し，
緊張 を 抑 制し た坐 位を と ら せ る。
横 隔 膜を徒 手 的に刺 激 し，
横 隔膜運動を促通し換気量の増 大 を 言i
る。
気 道 分 泌物 を 積 極 的に排 出 する等 を 行っ た。 N工 工一
Eleotronlo Llbrary動 脈 血 ガ ス 分 圧 mmHg 脳 動静脈奇形に よ る四 肢 麻 痺 患薪の開 頭術前 後の肺 理 学 療 法 po2 ●
一一一一
一
一
● PCO £一一一一一
一
rP 《L、
、
隔
G （347
） 背 臥 位（
後 弓 反 張 ） 坐 位 30 分 間 横 隔 膜 刺 激 背 臥 位（
後 弓 反 張 ） 背 臥 位 理 学 療 法 15 分 間 図3
体位・
理 学 療 法と 勁脈IA［ガ．
ス 分 圧 突 際に理学 療 法 を行い体 位及 び筋緊 張が動 脈 血ガス 分 圧に与 える影 響が昵 らかに なっ た（図3）。
背 臥 位で後弓 反 張 位を30分 間続 けた後P
・（）・ 43．
8mmHg ，PaCO
，45．
4
mmHg で あるのに対 して，
緊 張を抑 制した坐 位を30
分 間とり，
こ の 間 横 隔 膜 刺 激を加えた後で は PaOz83．9
mmHg，
PacO239．
5mlnHg であっ た。 乂一
回換 気鼠の 測 定で も背 臥 位120m1，
坐位30einl
と換 気 臓に 大 きな差 が あるこ とも確 認された。
さらに，
手 術1白：後のH
体 的な肺 理 学 療 法を検 討する た め に，
背 臥 位で ギャ ッチ ベ ッ ［・
を15P挙」−
1し た体位で15 分間 呼 吸補 助と横 隔 膜 刺激を背い前 後の動脈血ガ ス 分圧 を 比較した。 肺 理 学 療 法 前 PaO247，
3mmHg ，
PaCO2
45，
7mmHg，
且市理学 療 注訴愛 PaOz 70．
3mlnHg ，
PaCO239．
3mmHg であり，
術 直後の 体 位 制限の 多い 状態で も 対 応できることが確 認 され，
手 術 直 後か らICU
で肺 理 学 療 法を行うことで摘 出術が行 なわれる ことに なっ た。 又 開 頭 術 後は脳浮 腫の 予 防の ため に肺理学 療 法に お い て も 頭 低 位の体 位は禁忌 と さ れてい る1 ）が， 痰の貯 留が 顕著 で喀 出のため にその必要1
生が 生 じた場 合 数10私 間であ れ ば頭 低 位にするなどの対応 策 が主治医 と打 合わ された。
3月28日AVM 摘出術施行。 全 身 麻 酔に て 乎術時 間3
時 間30分1
。 ICU 満 床のた め一
般病室へ14
時iこ帰 室c 15時 に肺理学 療 法を開 始し た。
硬麒外 ドレナー
ジが施 行さ れ てい る。
脈 拡88／分，
血圧工28／88mmHg，
意 識 状 態 E4Vsrv16 覚 醒し て いる。
呼吸は 50％ 6♂酸 素 投 与 中。
聴診に よ り 全 肺 野で呼 吸音が聴 取さ れ，
無 気 肺 無 し。
両側上葉で軽 度 rale が聴取された。 日〒「、
理 学 療 法は呼 吸 介 助，
横隔 膜 運 動の徒 手 刺 激2），
両 側上葉 部に は徒 手 的 振 動 法vibratiOl1 を加 え た。
理 学療法終 了 時の 動 脈血ガス 分 析はPaO2
222．
1mmHg，
PaCO227 ，
1mmHg で あっ た。
同目20時に体温
39，
7℃，
発 汗 多 景。
21哨30
分よ り肺理 学 繊 法 開 始 し た が全 身の筋緊 張増大， 聴 診では11
「il側 上 葉 に bubbling rale が聴 取さ れたe 23時まで理 学療 法が行 な わ れ 多量の分 泌物が 吸引さ れ た。
bubbling rale 瀧失。 以後3時 間 毎に肺理学 療 法が行な われた。
3
月29日朝に は下熱。 勦 脈血 ガ分 析PaO2 工84 mmHg，
PaCO
，21，
8
rrlm Hg （酸 素50％3
の。 同日の胸 部X 線 写 真を図4 に示 すD手術 口と第 1病日は24時 間 体 制で理学 療 法を 行い
，
第2
病 口以 降は23 時前後に 最 後の理 学 療 法 を 行い，
翌朝7
時に開 嬬 する体 制で第6病日 ま で集 中 的な肺 理 学 療 法を 行っ た。
この間両側上葉に分 泌 物の貯 留が多く，
こ の部 位の排 婆を中心に行っ た（図5）。 手 技と して は徒 手 的 振 動 法と急 激に胸 部を拡 張さ せ る手 術 spring action te−
ehnique2 ） を用い た。
又，
乎 術 後筋 緊 張 亢 進が堵 大 傾向Japanese Physical Therapy Association
NII-Electronic Library Service Japanese Physloal Therapy Assoolatlon
（
348
） 理 学 療 法 学 第11巻第 6号 図 4 術 後 第 1病口の胸部X 線写 真 図 5 術後1
週間 （硬膜外 ドレー
ソは抜 去され てい る）右 ヒ藻へ の脹動 法 にあっ た た め鎮 静 剤が投 与さ れ た がこれに伴っ て唾液の 誤嚥 が 生 じ，
気道に貯留 する危険 性 が 生 じた ため主 治 医 と連 絡を と り投 与量 を最 低限にす る よ う醗慮した。 筋 緊 張の亢進に対し て は可能な範囲で術前と同 様に緊 張 抑制 の操 作や肢 位を と らせ る こと を行っ た。 術 後の肺理学 療 法の期間 を通じ て排 痰のため の頭 低 位の体位 を と らせ る 必要 性は生じなか っ た。 以上 の ように術 直後か らの集中的理学療法に よっ て術 前 予 測され た術 後 呼吸不 全を防 止で きた。 4月中旬には 訓練室での運動 機能面の理 学療法へ 移 行 し，
5月 中旬に リハ
ビリ テー
シ 。 ソ専 門病院へ 転院 し た。
V ．
考 察 と ま と め 脳損傷に よる四肢 麻 痺で呼 吸機 能の低下があり，
開 頭 術の適 応が難しか っ た症 例に対 し て術前か ら肺理学療法 を行い， 状態を改 善 する と と もに 術 後の刻 応を検討し た。
結 果 として術 直後か ら集 中的 な肺理学 療 法を行い，
予 測さ れ た呼吸不 全を防止 した。 伊 藤 3〕は 胸 部外科後の 肺合併症予防のため に術 直後か ら肺 理 学 療 法を行い効 果 を 上げてい る。
今回の症 例 は直接 呼 吸器に侵 襲の加わる 開 胸 術 以 外の外 科 術に おいて も必要に応じて同様な予 防 的 肺 理 学 療 法の適 応を 示唆するもの で ある。 中 枢 神 経 障 害で の体 位 と筋 緊 張の関 係は よく知られて い る が，
今回の症 例で はそ れ ら と呼吸機 能の 閧係が問題 と な り， 動 脈 血ガ ス分圧に直 接 反 映 する ことが 示され た。 今後後 弓反 張 を量 する脳 性 麻 痺 な どの中躯 神 経疾患 で同様の 問 題が存在 する か否かが検 討さ れ る 必要がある と考 え られる。 この症 例で は排 痰 促 進のため に軽 打 法clapplng を用い る と，
伸 筋 緊 張が増 強し下 肢の伸 展 強 直が出現し た。
そ のために 徒 手 的 振 動 法と， 小 児で胸 郭の柔 軟 性 が 高い の で spring action を用い て対 処した。
今 後 も筋緊 張の強 い症 例で考 慮されるべ きと考えられる。
開 頭 術 後は脳 浮 腫を軽 減 する た め に過 換 気 状 態hyper−
ventllation にする こと が有 効 と され，
PaCO2
を24〜 28 m 皿Hg
に保つ こと が望ま しい と言わ れて い るがの，
本症 で はほ ぼ その 範囲の PaCOz が得ら れ た。 こ の点につ い ても肺理学療法 が 寄 与し てい る と考 え られるe 本 症例の理学 療 法を行 う上で實重 な助 言， 指 導 をい た だいた当 短 期大 学 部伊 藤直 栄 教授に探 謝いた し ます。
引 用 文 献D
Frownfelter，
D ．
L．
（ed．
）二 Chest Physical Therapyand Pulmonary Rehabllitation
，
Year Book，
Chicago1978
．
2
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57， 1977．
3） 伊藤 直栄， 酒 井 桂 太， 篠田豊子， 石神重 信： 高 齢 者肺 癌 患 者 術 直 後IGU
における理 学 療 法の試 み，
信 州 大 学 医 療 技 術 短 期 大 学 部 紀 要，
9：29−
35，
1983．
4） Petty，
T ．
L．
（ed．
）： Intensive and Relユabi1 …tative
Respiratory
Care，
Lea
and Febiger，
Philadelphia，
1982
，
Mh,
ut
ne
nift
blBIC
Jz
ts
mu
lbE
ESiLVva
regO
om
ut
fiti
nt
th
opEiliM\
wt
ix
(349)
<Abstraet>
The
Pre
andPost-
Operatiye
Chest Physical Therapy to
Quadriplegic
Patient
whohad
Craniotomy
due
to
AVM
'
KohjiIHASHI,
RPTDePartment
of
Physical
7"hermpy,Sbhaol
of
Aglied
MlrdicaZ
Scien`'es,
Shinshtt
CJniwersity.
This case was hypoxia caused by opisthotonichypertonus
and week respiration. In supine position, arterialblood
gas pressurewas very poor.But
I
found
thatbreathing
assisttechniquemacle the gaspres-sure lmprove
fTom
Pa02
43.8mrnrlg,
PaC02
45.4mmHg
toPa02
83,9mmHg,
PaC02
39.5minHg.
The
therapywas givento this case inrelaxed sitting position.
This
pre-operative trialmade the operationpos-sible with
immediately
post chest physical therapy.Intensivechest physical therapy was
designed
r]ght after post-operation.The
physical therapyconta-inedrelaxation,
breathing
assist with speeific teclmique sueh as spr,ing aetion technique and faeilitationte-chnique to
diaphragm.
