〔臨 床 実 験〕
（東京女医大誌 第27巻第ll号頁700 一 706昭和32年il月）多発．性皮膚結節及び骨変化が
見られアこ汎発性輩皮症の一例
東京女子医大整形外科学教室 （主任 森崎直木教授） 景 カゲ 山 ヤマ小 須 田
＝T ス ダ 孝 タカ 敦 アツ （！受・付日召禾032年9月14日） 正 マサ子
コ 1 緒 鷺Sclerodermiaなる名称は1847年Gintracに
よって附せられたものであるが，本症が始めて記 載されたのは1634年Zacutus Lusitanusによっ てであり，更にこの詳細な症候の研究はAlibert （1817）やThiria1（1845）に．負うところが多い。 本邦において・も皮膚科学発祥と共に輩皮症の記載 が始まり，今日迄に350判例の症例報告があると いう。 分類については種々の意見があるが…般には汎 三型と限局型に分けられている。 皮膚の一部に限局して斑状，帯状或いは線状に 輩皮症が発現する限局型に対し，汎発性輩皮症は 主として四肢末端に始まり，広汎に全身皮膚の膠 原線維が増殖し皮膚の硬化ついで萎縮を来すのみ ならず，皮下組織，筋肉，骨，臓器等の深部構造 にも同様の結合織の増殖を来す慢性進行性の疾患 である。 この汎発性輩皮症はその特異な皮膚所見から主 として皮膚科学的に研究されてきたものである が，関節痛や関節拘縮或いは骨萎縮，、骨溶解の如 き骨変化，更に軟部組織の石灰沈着等が見られる ところがら整形外科医の目にも止まる様になって きた。我々は最近関節痛と関節運動障害を訴えて 来院し，手背部に多発性の皮膚結節を有し，また レ線像で両側前腕骨に特異な骨膜肥厚像を認めた 汎発性輩皮症の一例に遭遇したので鼓に報告す る。 ll症 例 1）病歴 13才，男，第5子。 家族歴＝父親は腎炎及び紫斑病に，母親が肺結核に 羅書したことがあり，第2子，男は腎炎の為IC 4才で 死亡したという。 既往歴：著患を知らない。ツベルクリン反応は9才 でBCG陽転以来陽性である。 現病歴：昭和32年．1月中旬から両側肘関節及び膝関 節に伸展時論痛があり完全伸展が陣害され，1月末に は手指，背部皮膚の硬化を来し手を握る事が不可能に なった。 この関節痛と関節運動制限を主訴として1月31日当 整形外科外来を訪れたものである。 2）初診時所見 体格やや小，栄養中等度，身長に比して手足の 大きい感じがある。頭髪には3割程度の白髪を混 じ，顔貌（図1）は浮腫状で，顔面皮膚なやや蒼 白にして光沢があり，軽度に硬化しつまみ上げる 事は困難で表情筋の動きも少い。開口は2横指程 度に可能で患者自身動きが悪いという自覚はな く，噛咀，嚥下運動は正常で発声障害も認められ ない。全身的に皮膚の特別な色素沈着或いは脱失 を認めず，口唇はややチアノーゼを呈し，舌にはTakamasa KAGEYAMA ＆ Atuko KOSVDA （Department of Orthopedic Surgery， Tokyo，Women’s
白色苔が見られるがその他の粘膜に異常はない。 その他脈搏は正常で胸腹部に特別な所見なく，甲 状腺腫脹も存在しない。 上肢では伸側皮膚に硬化があり，肩関節運動は 正常であるが，両肘関節共に軽度の局所熱感を認 め運動範囲は160。∼65。で右側がやや強く障害さ れている。両側手関節も各方向に運動制限があり 更に強制すれば痙痛を訴えるが炎症々状を認めな い。手背の皮膚（図2）をつまみ上げる事は困難 で，手掌部は常に発汗し湿つぼく手指はややチア ノーゼを呈し冷たく，両側指関節部伸側に光沢を 帯びた弾性硬の粟粒大から米粒大の皮膚結節を多 i数に認め，指間関節では軽度の屈曲拘縮を呈し運 動は主として掌指関節で行う。手指全体に浮回状 腫脹を認めるが特に指関節の熱感，圧痛等はな く，爪の栄養障害や変形の如きも認められな！、・。 股関節では前転が制限され，膝関節伸展位で股 関節を屈曲すると80。位で大腿内側の引きつれる 感じがありついで膝関節が屈曲して来る。右膝関 節は三々腫脹し軟骨性の膝蓋骨跳動があり局所熱 感も僅かに認められる。両側膝関節共に完全伸展 が障害されているが，足関節，趾関節の運動は正 常で，下肢の皮膚には明らかな硬化は認められな い。 患者は皮膚科において汎発性輩皮症と診断され たが，上述の如き関節病変の存在することから， この精査の目的で2月18日当整形外科に入院した． ものである。 3）検査成績（表1，2） 表 1 表 2 尿中17一ケトステロイド値 正 常 値 8．20 mg／day 第一日4．60mg／day
測定値第二日7．54 〃
第三日17．62 〃平均値』 6．50一〃
「Thorn’s test （ACTH 10単位：注射）
注射「前E球192個／mm3 4時…間後rl 219 〃 6時影羅後 〃 213 〃 8時間後〃216 〃 自律孝申系蚤系機倉鞭査 アドレナリン試験 （十） ピロカノレピン試験’（｝） アトロピン試験 （∼） 1赤血球459×10・／mm3 ヘモグnビン （ザ・・リー）950／S 白血球 6200／mm3 St 3． 5％ Np 〈 Sg 58． O k 22． 0 血液像 Ly＜ g 9．O
E O．5
B OMO 3．5
全血比重
1054血漿比重
io29 」血漿i蛋白8．、7mg／dl ア7レカリ性 フォスファタPtゼ 4．1S−」一R unit 血清力7レシゥム9．Omg／dl血清燐54mg／dl
コレステn一ル178mg／d1 梅毒血清反応 （一）血沈値碧t罷
」血圧は最高値110，最低値64mm Hg，心電図 に異常なく，入院約2カ月間の体温は36．50∼ 37．2。C間を動揺している。 赤並L球沈降速度正常，血液像にも特に変化なく 尿1日量 1530cc− 1450 t／ 1500ヴ 14％増加 10 ，1 ，／ 12 ，／ ，t 本症に屡々見られるというエオジン好球，単核球 等の増1多を認めない。 ．舶t浩カルシウム，．血清燐i，コレステロール等は いずれも正常値を示す。 尿検査では17−Ketos・teiroicl値が3日間平均 6．5mg／dayで正常値より低下している。 Thorn’s TestはACTH 10単位を筋注後， 4時聞，6時聞，8時問のエオジン好球の減少率 を測定したが，いずれもACT｝1注射前よりむし ろ増加しており，17−Ketos・teroidの低回と Thorn’s Testとから副腎皮質機能不全が疑われ る。なお性器の発育異常は認められない。 自律神経機能検査では，Adrenalin試験で軽度 の緊張状態を示している。 胸部レ線像には著変を認めないが，上肢のレ線 像では（図3），手根骨以下に軽度の骨萎縮があ り左第2指先端に不親則な骨溶解の像が僅かに見 られるが，未だ関節裂隙の狭小はなく，また Thibirge−Weisenbach症1戻と呼ばれる軟部組織 の石灰沈着は認められない。 こ・の症例で特異な事は，臨床的には特別な所見 のない両側前腕骨に骨膜の二重像（図4，5）が 認められた事である。これは面骨及び尺骨の骨 三筋附着部に，正常でも時に現われる。K6hler− Zimmerの所謂Periostitis ossificans或いは Pseudoperiostitis と云われるものとは明らか‘に 異なる像である。 4） 皮膚組織検査 右肩部皮膚組織標本（図6）では，真皮の膠原線維が著明に増殖し或いは腫脹膨化して屈曲し， 或いはむしろ細線維化を示し，全体に真皮はその 厚さを増し皮下組織に向って張出している。更に 血管周囲には浮腫及びリンパ球の浸潤が認められ る。汗腺や皮脂腺の萎縮は未だ明らかでない。 手指皮膚結節組織標本（図7，8）では，膠原 線維の増殖は更に進み乳頭は浮腫というよりもむ しろ硬化し，乳頭下層も亦硬化し，．血管周囲の細 胞浸潤も見られる。明らかなフィブリノイド変性 は認められない。皮脂腺は見当らず，汗腺は萎縮 している。表皮は外側の起伏が増加し角質も増加 している。 なお右肩部真皮の超薄切片による電子顕微鏡的 検索では，細網状に増殖せる線維構造が認められ る（図9∼11）。 5）治療（表3） 衰 3 ブレ三二ゾロソ急濁適 ﾊ25∼5鴨稿麟，謝
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一 一 ． 『 昌 二 二 ﾛ 崩工 五托8 0 日「『丁「一「冨一一一一一』一一 @ 目 昌 @ へ実 日 o 入院後ステロイドホルモンの経口投与を主と し，コーチゾン1日25mgを38日間，更に50 mg を28日聞，プレドニゾロン1日10mgを14日間経i 口投与し，併せてプレドニゾロン懸濁液 2。5∼ 5mgを数回皮膚結節部皮内に注射し，更に1％ ピロカルピン軟膏塗希，マッサージ，入浴治療法 を施行した。 治療開始後3カ月では，全体的な皮膚の浮腫， 硬・化はかなり改善され，掌指関節，手関節，肘関 節及び膝首飾の運動範囲は増加し，特に肘，膝， 股関節の運動性は殆ど正常となり，手背部皮膚は っまみ上げられる様になったが，指間関節の屈曲 拘縮は更に充当し，伸展屈曲は殆ど不可能となっ た。またプレドニゾロン懸濁液の皮内注射を行っ た手指の皮膚結節はむしろその硬さを増し夫々均 質化して光沢も増強し，治療前に比し数も増して いる（図12）。 IH 考 案 汎発奮輩皮症は慢性進行性に経過し，全身の間 質結合織の増殖を来す疾患で，本症の皮膚症状も 全身性以北織変化の局部的現象と喰えられるよう になり1942年にKlemperer等によって膠原病の 一つに数えられるに至った疾患である。 この疾患は各国の統計を見るとおおむね全皮膚 病患者の0．05∼0．1％に当り，20∼40才の女性に 発病する場合が多い。 成因としては，屡々急性，慢性の伝染病特に結 核や梅毒が：先行し或いは合併することから感染 説，また一血管変化や血管運動神経障害に立脚する 一血管説，精神打撃に続発したり特に自律神経機能 障害を認めることが多い事から神経説，内分泌機 能障害が重要な役割を演ずるという内分泌説等が あるが確実なものはなく，最近では特に三道性内 分泌障害が重視されている。 ひるがえって本症を省みると，13才の若年で且 つ男子の発病は比較的少なく，成因に関しては前 述の如く副腎皮質機能不全が疑われ，また交感神 経の軽度緊張をも示す。 本疾患の皮膚症状は浮腫期，硬化期，萎縮期の 三段階に分けられるが，本症例では臨床的並びに 組織学的所見より浮腫期から硬化期に及ぶ比較的 早期の段階にあると考えられる。更に本症例に見 られた手指伸側の多発性皮膚結節は組織学的に甘 皮症性変化の一現象であることが明かとなり，ま た本邦における汎発型ではその報告が見当らない ことから興味深い所見と考えられる。 骨変化としてはまつ礪慢性の骨粗難症，ついで Resorptio terminalisと称せられる指骨末端の 骨溶解が現われさらに軟部の石灰沈着を見るのが 特徴であるといわれるが，本症例に見られる両側 前腕骨の骨膜二重像は象皮症性骨変化としてはそ の記載をみず，一方正常像とも思われず，また骨 腫瘍，骨髄炎：等も順えられない。両側共にみられ る点は汎発性顛動症という全身性疾患に伴う一変 化と考えるのが妥当であろう。即ちPseudoperi−ostitis sclerodermica或いは Periostitis ossi−
ficans sclerodermicaとでもいえる変化と考えら
れる。
関節の変化は一般に皮膚変化に先行し，リウマ チ様関節痛，関節腫脹等があり，これは一次的変 化といわれている。本症例では治療により皮膚症
状が改善された肘関節，手関節，三指関節では運 動範囲の拡大が認められ，皮膚硬化の進行した手 指部では屈曲拘縮が著明に充進している点から， 主として皮膚の硬化萎縮による二次的の関節拘縮 と考えるのが妥当であろうが，病初の軽度の関節 腫脹や局所熱感から初期には前駆的に一過性の関 節炎が存在したものと思われる。 汎発性輩皮症に対する治療法としては今日迄に ヨード剤，甲状腺製剤，脳下垂体製剤，副腎製 剤，性ホルモン，ピロカルピン，アセチルコリン 等の薬剤が用いられ，またビタミンC：大量投与， 内分演臓器埋没療法，頸動脈毬摘出等が行われ， 更に種々の理学的療法も補助手段として用いられ ているが，効果の有無は全く一定せず有効と思わ れた症例に於いても治療中止と共に再度病勢は進 行し，特に汎発型では完全治癒は甚だ稀であり多 くは慢性に経過して合併症の為に遂には死の転帰 を取る事が多いとされている。本症例ではコーチ ゾン，プレドニゾmンの経口投与により全体的に 皮膚の硬化，関節の拘縮を改善し得たが手指部の 症状特に皮膚結節には無効で症状の増悪を認めた ことは興味深い。・将来長期間観察により経過を追 求する予定である。 IV 結 語 我々は最：近13才の男子に，手指関節，手関節，肘 関節，膝関飾の屈曲拘縮を来した汎発性輩皮症の 一例に遭遇し，多発性皮膚結節を両側手指伸側に 認め，更に本症に伴う一変化と思われる両側前腕 骨の骨膜：二重像を認めたので報告した。 皮膚症状は浮腫期から硬化期に及ぶ比較的早期 のものと考えられ，交感神経の軽度緊張が認めら れ，又副腎皮質機能不全が疑われた。 治療についてはコーチゾン及びプレドニゾロン の全身投与が皮膚症状の改善に有効であったと思 われる。 （本報告の要旨は第246回整形外科集談会東京地方 会，並びに日本リウマチ協会関東地方会（昭和32年 6月24日）において発表した。） 参 i考 文 献 1）樋口謙太郎，奥野勇喜：日本皮膚科全書，第5 巻， 第1掃｝， 1頁 （H召30） 2）沖申重雄：綜合臨床，1，515（昭27） 3）北村包彦：東京医学雑誌，61，129（昭28） 4）宮村一利，原田彰：皮膚科性病科雑誌，62，296 （昭27） 5） 沖申重雄，西川光夫：内分泌のつどい，3， 731 （日召28）
6） K6hler−Zimmer：Grenzen des Normalen und Anftinge des Pathologischen im R6ntgenbilde
des Skelettes， p． 116，
Geoge thieme Verlag Stuttgart， （1953）
7） H．R． Sehinz， W．H． Baensch， E． Friedl， u． E．
Uehlinger： Lehrbuch der R6ntgen Diagnostik，
II， p． 115，
景山・小須田論文附図
難縫
蝦
蟹
灘購簸
覇
難㈹ 騒ぎ薦1鵬
謬雛擁
灘ド蔑糧槍鳶
欝 黙1護国
ξ輪・碧
図 4図1
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