原 著 ( 東 女 医 大 誌 第55巻 第7
号)
頁 571-575 昭和60年7月人工弁置換患者の口腔外科的処置について
東京女子医科大学 歯科口腔外科(部長・河西一秀教授〉 オギウチ ヒ デ キ アンドウ トモヒロ タ ナ カ ミFリ ア オ キ扇 内 秀 樹 ・ 安 藤 智 博 ・ 田 中
緑・青木美津子
タケウチ トオル フルカワ シンイチ サングウ ケ イ コ クワサワ タ カ ホ竹内
徹 ・ 古 川 伸 一 ・ 三 宮 恵 子 ・ 桑 沢 隆 補
ザングウ ヨシクエ ア ベ ヒロユキ カワニシ イツシユウ三 宮 慶 邦 ・ 阿 部 広 幸 ・ 河 西 一 秀
(受付 昭和60年4月6日〉Oral Surgical Procefures for Patient with Prosthetic valve
Hideki OGIUCHI
，
D.D.S.，
Tomohiro ANDO，
D.D.S.，
Midori TANAKA，
D.D.S.，
Mituko AOKI
，
D.D.S.，
Toru TAKEUCHI，
D.D.S.，
Shinichi FURUKA W A，
D.D.S.，
Keiko SANGU
，
D.D.S.，
Takaho KUWASAWA，
D.D.S.，
Yoshikuni SANGU
，
D.D.S.，
Hiroyuki ABE，
D.D.S. and Isshu K A羽TANISHI，
D.D.SDepartment of Oral and Dental Surgery (Director: Prof. Isshu KA W ANISHI) Tokyo Women's Medical College The postprosthetic valve patients are used anticoagulant therapy for the prevention and treatment of thromboembolic disease. It is a concern of dentists that oral surgery performed in patient on continuous anticoagulant therapy may result in hemorrhage or thromboembolic diseases during or after the operation. The dose of oral anticoagulants should be reduced or discontinued， depending on the situation， or kept at a maintenance level during the oral surgery. Oral surgical procedures were performed on 95valve replacement patients. The procedures consisted of a total of 155extractions with 239 teeth being extracted.
All cases had been managed by anticoagulant with warfarin. To prepare for the extractions， the daily dose of warfarin
，
under instractions from the attending physician，
was decreased 3 to seven days prior to operation in oder to decrease the thrombotest (T.T.) value to the range of 30-50%. A 2% lidocaine hydrochloride 1.80000 or 1:160000epinephrine was used as the local anesthetic. Among the 155 subjects， the hemorrhaging could usually be stopped in 107 patients (69% in all) by applying presser with gauze packs after extraction of teeth. However，
depending on the hemorrhage situations，
gingival sutures，
absorbable gelation sponge，
or oxidized cellulose were also used to aid hemostasis. The bleeding was difficult to contain in the patient with a T.T. value of 100% while it was stopped in the patient with a T.T. value of 10% using only gauze pack pressure hemostasis. Although most of the extractions performed in anticoagulated patients were considered to be di任icultwith respectto hemostasis
，
no significant difference was observed between patients with low T.T. values (blow 30%) and those with hight T.T. values (above 30%). Further nore，
most of the 17 cases having a difficulty to control hemostasis condition were molar and plural teeth postextraction patients having large wound areas，
involving the tissue or gingivitis，
and therefore influencing the hemostasis.On the basis of these results
，
it is believed that oral surgery，
such as teeth extraction，
can be safely performed in postprosthetic valve patients on essential anticoagulant therapy，
providing the T.T. values are maintained in the range with the appropriate topical treatment to aid hemostasis.緒 言 人工弁置換症例の増加に伴いこれら患者の歯科 口腔外科受診者も年々増加の傾向にある. 人工弁置換患者は術直後から長期にわたり血栓 の発生予防のため抗擬固療法が行なわれている. このような経口抗凝固療法中の患者に対して口腔 観血処置を行なう場合には，術中術後の出血や， 血栓塞栓症の発生が危倶される.そのため抗凝固 剤の中断か減量あるいは維持量の継続投与下で行 なうべきかが議論されるところである.我々は， 抗凝固療法患者の抜歯などの口腔観血処置を行な う際に基礎疾患の主治医と相談の上，薬剤の中断 あるいは漸減，症例により維持量のまま行ない， 臨床的に検討した. 研究対象 対象症例は1980年1月より1984年4月までの期 表l 対象症例
訟
と
男 性 女 性 計。
-9 1。
1 10-19 l 1 2 20-29 8 2 10 30-39 5 12 17 40-49 15 18 33 50-59 13 13 26 60-69 3 3 6 計 46 49 95 表2 歯牙・部位・診断 歯 膜 根炎 歯周炎 転移歯 埋伏歯 智周囲歯炎 計 ~ 33 12 45 6 7 30 14 44 ~ 10 7 1 18 4 5 23 3 1 1 28 出二塁 21 14 2 37 同=3 7 7 14 ~ 7 1 15 23 8 5 1 4 19 29 旦 1 l 計 137 59 3 6 34 239一
聞に東京女子医科大学歯科口腔外科を受診し抜歯 を行なった人工弁置換患者で，最少年齢9歳から 最高年齢68歳の男性46名，女性49名の計95名であ る(表O.
抜去歯の部位は上顎大臼歯68歯，下顎大臼歯73 歯，上顎小臼歯18歯，下顎小臼歯28歯，上顎前歯 37歯，下顎前歯14歯，乳臼歯1歯，である.その 診断名は歯根膜炎137歯，歯周炎59歯，転移歯3歯， 埋伏歯6歯，智歯周囲炎34歯で手術回数は155回， 抜歯総本数は239歯である(表2入 経 口 抗 凝 固 剤 は全例warfarinで，維持量は1日1mg-6mgで ほとんどの症例がトロンボテストC
T
.
T
)
値10 -30%に維持されていた. 研究方法 抜歯時のT
.
T
値を30-50%を目標t
こ基礎疾患 主治医の指示で症例により3
日-7
日前より抗凝 固剤を漸減，抜歯当日は中断した.術前にT
.
T
値 の測定を行ない，抜歯後は夕方より warfarinを 服用させた.95例中維持量のままで抜歯を行なっ たものは14例であった. 局所麻酔剤は 1: 80，000または1: 160，000倍 エビネプリン含有2 %塩酸リドカインを使用し た.また術後感染予防のためセファロスポリン系， ペニシリン系あるいはセフェム系のいずれかの抗 生物質を術前24時 間 前 よ り 適 宜1日1.Og-l.5g を3-4回に分服させ4日-7日間連用した. 抜歯後の止血法は原則としてガーゼ圧迫とした が出血状態により歯肉縫合，ゼラチンスポンジ， 酸化セルロースを応用した.止血状態とは肉眼的 に創部より血液が流出しない状態とした. 結 果 経 口 抗 凝 固 剤 の 維 持 量 投 与 時 のT
.
T
値 は9
-42%で，抜歯時のT
.
T
値は10%台2例， 20%台 12例， 30%台20例， 40%台15例， 50台5例， 60% 台6例， 70%台2例， 90%台2例， 100%台が1例 でほとんどの症例はT
.
T
値20-50%で抜歯を行 なっている(図1
入 術後の止血はガーゼ圧迫のみが107例，歯肉縫合 を行なったもの34例，ゼラチンスポンジを抜歯富 に挿入したもの12例，酸化セルロース挿入2例で ある(表3).この方法で30分から1時間でほとん -57220 F・圃・---. 10 6 2 10 20 30 40 図l 抜 歯 時T.T値 どが止血状態になったが， 17例 (11%)が止血困 難症例であった(表
4
).難止血症例の検討では， 年齢は9歳1例， 20代217U，30例4例， 40代4例， 表3 止 血 法 方 法 19IJ 数 圧 迫 の み 107 歯肉縫合 34 ゼラチンスポンジ 3 ゼラチンスポンジ十縫合 8 酸化セルロース 1 酸化セルロース+縫合 1 ゼラチンスポンジ十縫合+パック 1 計 155 50代3例， 60例3例で，人工弁置換手術から抜歯 術を受けたときまでの期間は2カ月から最長6年 で あ っ た . こ れ ら 各 症 例 のw
a
r
f
a
r
i
n
投 与 量 は 2-4mgで，抜歯時のT.T値は10%台1例， 20% 台4例， 30%台6例， 40%台2例， 60%台2例， 70%台1例， 100%が1例で，その域は18-100% 表4 難止血症例 No. 性 年齢 手 術 名 術後期間 部位診断 l ♀ 46 AVR 2 ♀ 57 AVR+MVR 3 2 66 AVR 4 合 28 AVR 5 ♀ 48 MVR 6 古 34 AVR 7 古 9 MVR 8 ♀ 39 AVR 9 ♀ 68 乱t1VR 10 合 46 MVR 11 合 61 MVR 12 合 38 AVR 13 古 44 AVR 14 ♀ 52 MVR 15 ♀ 50 AVR 16 合 21 AVR 17 37 37 AVR+MVR A VR: Arotic Valve Replacement MVR: Mitral Valve Replacement 3年r
s
埋伏歯 2年ヒ
Lper 1年r
s
per 3年 [6per 2年つ
r
3
l
per 1年r
s
perico 2ヵ月D
per 2ヵ月 ~ per 4年 百lP 2年 也perico 6ヵ月 じlper 3年 明per 6年A
per 4年 到P 1年A
per 11ヵ月 司per 3ヵ月 -1.lP 抜歯時T.T% 止血方法その他 100.0 縫 合 72.0 圧 迫 翌日スポンゼノレ 64.5 圧 迫 62.0 縫 合 45.6 縫 合 44.0 スポンゼノレ+縫合 難抜歯 35.0 圧 迫 35.0 圧 迫 34.0 縫 合 34.0 スポンゼノレ+縫合 31.0 圧 迫 30.0 縫合，難抜歯 27.0 圧 迫 歯槽骨破折 24.8 スポンゼノレ 24.0 縫合 20.4 スポンゼノレ 18.0 庄 迫で易止血症例と比較して特記事項はないが，抜歯 部位は大臼歯部が大部分で，いわゆる難抜歯が多 かった.しかし歯肉縫合やゼラチンスポンジの使 用により翌日にはほとんど止血状態であった.ま た術後心内膜炎などの感染を起こした症例はな かったが，抜歯後脳に血栓塞栓症を惹起した
1
例 があった.症例は本学附属心臓血圧研究所に入院 中の4
4
歳の女性で4
年前に僧帽弁置換・三尖弁形 成術を受け抗凝固療法として1
日w
a
r
f
a
r
i
n 4
.
5
mg
を服用し，T
.
T
値15%
前後に維持されていた. 左側下顎第1
大臼歯の歯根膜炎より顎骨骨膜炎を 併発したためAMPC
を1
日1.0
g
を4
分服させ， 抜歯目的でw
a
r
f
a
r
i
n
を6
目前より漸減し，抜歯 時T
.
T
値39%
で抜歯術を行なった.抜歯後w
a
r
.
f
a
r
i
n
4.5mg
を服用開始したが，術後5
日目に突 然意識不明となり脳硬塞で死亡した. 考 察 心臓血管手術の進歩とともに人工弁置換症例も 増加し，東京女子医科大学附属心臓血圧研究所で は昭和4
8
年1
月以来，人工弁置換後の患者を対象 とした人工弁外来を設置し，定期的に人工弁機能 のチェックと，抗凝固療法のコントロールが行な われている1) 近年，人工弁置換患者の歯科口腔外科受診患者 も増加の傾向にあり， このような患者の口腔観血 処置に際し局所の止血と血栓形成が問題となる.Z
i
f
f
e
r
ら2)はDicumarol
維持量投下で抜歯を2
例 に行ない数日におよぶ後出血を経験し，Sca
却pp
ら ており，抜歯前に経口抗凝固剤の投与を中断した 方が良いと述べている.術後の局所出血を恐れる ため，心臓疾患担当援も抗凝固剤の漸減，中断を 指示し，その方法も各施設によりそれぞれ行なわ れているのが現状と思われる.坂下ら4)はT
.
T
値60%
以上で、血栓塞栓症の発生を経験したことからw
a
r
f
a
r
i
n
を漸減しT
.
T
値40-50%
を目標とした が抜歯当日のT
.
T
値 は27-100%
で，抜歯1
4
例を 行ない，そのうち3
例で後出血がみられたと述べ ている.著者らも症例により5
日-7
目前より漸 減しても抜歯当日に予定のT
.
T
値にならなかっ たり，抜歯後夕方より抗凝固剤を服用させても治 -574 療域に戻るのに数日かかる症例も多く，更に抜歯 後もT
.
T
値の上昇が続く症例もあった.工藤ら1) は人工弁置換術後の経口抗凝固療法中の患者でw
a
r
f
a
r
i
n
を減量してT
.
T
値56%
で抜歯したとこ ろ2
日目に突然，呼吸困難をきたし，急性の弁 機能不全で、緊急に再弁置換術を行ない，弁に付着 した新鮮な血栓が認められたと報告している.式 守らめは抜歯後患者がw
a
r
f
a
r
i
n
服用を怠ったた めか，左半身麻癖の発現した1
例を報告している.C
o
s
g
r
i
f
f
6 )は抜歯のためD
i
c
u
m
a
r
o
l
投与を中断し た た め1
3
日 目 に 血 栓 形 成 で 死 亡 し た 例 を ，M
a
r
s
h
a
l
F
)
も抜歯のため9
日間抗凝固剤を中断し たため1
9
日自に心筋梗塞で死亡した1
例を報告し ている.著者らも本研究で術後5
日目に脳梗塞で 死亡した1
例を経験した.これらの危険を考えれ ば本療法継続のまま抜歯などの口腔観血処置を行 なう方が望ましく，そのためには局所出血に対し いかに対処するかを考えるべきである.R
o
s
e
r
8)は 人工弁置換術後の経口抗凝固療法患者の抜歯に際 しw
a
r
f
a
r
i
n
投 与 の 中 断 の 聞 に 作 用 時 間 の 短 いHeparin
を応用することを推奨している.式守9) は2
3
例の本療法患者に維持量1
日1-8mg
投与下 で 、5
6
歯を延べ4
6
回にわたる抜歯を行ない，通常よ り止血しにくく，止血時聞は平均5
.
9
時間であった が翌日にまで及ぶ後出血はなかったと述べ，凝血 能では凝固系の活性が低下し，一部プラスミン活 性充進がみられたが再出血例もなく出血管理上問 題のない範囲であった.また維持量と止血時間と は相関性がないが，T
.
T
値と止血時間とは逆相関 の傾向を示し，維持量投与下の抜歯ではT
.
T
値が lつの指標となると述べている.S
c
h
e
f
f
e
r
ら10)やBehrman
ら11)は経口抗撰固剤は中断せず維持量 を継続投与し，局所止血剤を併用して安全に抜歯 しうると報告している.著者らも人工弁置換9
5
症 例に延べ1
5
5
回，抜歯総本数2
3
9
歯の多数例を経験 し，T.T
値の低い症例はやや止血しにくい傾向が みられたが，ガーゼ圧迫で1
0
7
例(69%)
が3
0
分か ら1
時間で止血しており，圧迫のみで止血しな かった症例には縫合，ゼラチンスポンジ，酸化セ ルロースの応用により術後長期にわたる出血は経 験していない.止血困難症例1
7
例(11%)
で，そのうち抜歯時
T
.
T
値 が30%
未満のものは5
例，30%
以上は1
2
例であったT
.
T
1
置が100%
でも止 血困難であったり，逆に10%
台であっても圧迫の みで止血した症例も経験しており，止血状態にお いてT
.
T
値20%
台以下の低い症例群と，30%
以上 の高い症例群との間には有意差はみられなかっ た.止血困難症例のほとんどが大臼歯部と多数歯 抜歯であることから創傷面積，歯肉炎，手術時の 周囲組織の損傷などの局所状態が止血に大きな影 響をおよぼすと考えられる.十分な抗凝固効果を 必要とする患者ではT
.
T
値10-15%
に維持され ているが，適切な局所処置を施せば止血可能と考 える. 結 量五 回 目 人工弁置換術後で経口抗凝固療法中の患者9
5
例 に，のベ1
5
5
回，2
3
9
本の抜歯術を行ない次の結論 を得た. 1)抜歯数日前より抗凝固剤を漸減しても抜歯 当日に予定のT
.
T
値に上昇しない症例があり，ま た，抜歯後抗凝固剤を服用させても直ちに以前のT
.
T
値に戻らず，更に2-3
日上昇を続ける症例 も多数みられた.このことは血栓塞栓症を惹起す る可能性があると思われる. 2)維持量で抜歯するとやや止血しにくい症例 が多いが，止血因難例に抜歯時T
.
T
値が100%
の 症例や，逆にT
.
T
値10%
台でもガーゼ圧迫のみで 止血した症例もあり，止血状態においてT
.
T
値が30%
以下の症例群と30%
以上の症例群との聞に有 意差はなかった.3
)
1
5
5
例中1
0
7
例(
6
9
%
)
がガーゼ、圧迫のみで止 血状態になっており，止血困難症例でも歯肉縫合 や局所止血剤の応用により術後長期にわたる出血 は経験していない.4
)
止血困難症例1
7
例のほとんどが大臼歯部や 多数歯抜歯などいわゆる難抜歯が多いことから創 傷面積，歯肉炎なとや局所状態が止血に影響を及ぼ すと考えられた. 5) 人工弁置換後に経口抗凝固療法を行なって いる患者の口腔観血処置に際し，抗凝固剤は維持 量のままで行なっても適切な局所処置を施せば止 血可能と考える. 稿を終えるにあたり御助言を賜わりました本学循 環器外科小柳仁教授に深謝いたします. 尚，本論文の要旨は第2
9
回日本口腔外科学会総会に おいて発表した. 文 献 1)工藤龍彦・ほか・人工弁置換手術後，抗凝固療法 中の外科治療.胸部外科 28187-190 (1975) 2) Ziffer，
A.M.，
et al.: Profound bleeding after dental extraction dicumarol therapy. new Eng. land J Med 256 351-353(1957) 3) Scopp，
I.W. and Fredrics，
H.: Dental extrac -tions in patients undergoing anticoagulant therapy. OS 0恥1:OP 11 470-474 (1958) 4)坂下勲・ほか:人工弁置換術後遠隔期合併症 一出血について.その2，抜歯処置，外科手術お よび術後感染症心内膜炎との関連.日胸外会誌 28 1-6 (1980) 5)武守道夫・ほか:抗凝固剤療法中の患者に対する 口腔外科処置.血液と脈管 12635-639 (1981) 6) Cosgriff，
S.W.: Prophylaxis of recurrent em-bolism of intracardiac origin_ JAMA 143 870-872 (1950)7) Mar自hall
，
J.: Rebound phenomena afteranticoagulant therapy in cerebrovascular dis -ease. Circulation 28 329-332 (1963) 8) Roser
