有 用性 す 体表面電位図 虚 性 疾患 対

金沢 大学 十 全 医学 会 雑 誌 第9 8巻 第6号 1 2 2 ト 1 2 4 7 く1 9 8鋸

虚^血性^心疾 患 ^に対す^る体 表 面 電位 図^の有用 性

一 連動負荷およびジ ビ リ ダ^{モ ー ル}負荷を 朴 ⁻た検^{討 一}

食沢大学 医 学 部 内 科学 第，V^一講座 は任^二小林 健へ−^一 敗 掛

西 田 哲 也

く平成1 年^{1 2}月9 日受付J

1 2 2 7

体表 面電 位 図 法の虚血性 心 疾 患の評 価^に対す る有肝性を明らか にす る た め， 運 動 負 荷 及び ジ ビ リ ダモ ^ー ル負荷を 用^いて検 討し た^． 運 動 負 荷^{はエ ル ゴ メー タ ー} に て多 段 階に亜最 大 負荷を行^いジ ビ リダ

モ ^ー ル負荷^{は 0−5 6 8m} glk_g を 4 分 間か け静 脈 内 投 与し た^． 体 表 面 電 位 図は1 2 5点の電 極^を用^いて記録し，

等電 位 線 図法と等 時 線 図法^の両 者^{に つ い}て検 討し た． 等 電位 線 図 法で検 討し た虚 血 性 心 疾 患 患者2 6例 中 運動 負 荷^{で は2 3}例 く8 8．5％I， ジ ビ リ ダ^{モ ー ル}負荷で は1 5例 く5 7^．7％l がJ 点よ り 6 0m s e c の点で 0．1 0

mV 以上 の S T 下 降を 示 し負 荷 陽 性であ^っ た^． 有 意の S T 下 降を示し た誘 導 点 数 く^{n u m}be r 。f

abn o r mal S T site s，nS Tン，S T 下 降の最 大値 くv alu e of m a xim al S T depr e s sio n，S T m a xンは運 動 負 荷 と ジ ビ リ ダモ ^ー JL^，負 荷と の間で有意な 正の相 関が認め ら れ た^． S T m a x の出現 時 間は運 動 負 荷で は主と し て負 荷 直後^に， ジ ビ リ ダ^{モ ー ル}負荷で は2 ．5分後^から1 0分 後に か け て認め ら れ た^．S T 下 降が認め ら れ た領 域は両 負荷^において極め て類 似してお り， 左前 胸 部か ら左側 胸 部を中 心と し て認め ら れ た^． ま た S T^m a x の出 現 部 位も両 負 荷^において ほ ぼ ^一 致し た． 有 意狭 窄を有す る冠 動 脈 校 数^{に つ い}て の検 討で は 運 動 負荷， ジ ビ リダ^{モ ー} ル負 荷と も^に羅 患 校 数と nS T ，S Tm a x との間^には有 意^の相 関は認め ら れ な かった^{． 2 0 1}T l 運 動 負 荷心筋^{シ ン}チ グ ラフ ィでの ^一過 性 欠損 像^の出 現^の有 無と ⁿS T ，S T m a x の間^にも有 意^の相 関は認め ら れ なかっ た が，

蜘T c 運 動 負 荷 心プ ^ー ル シ ンチ グ ラフ ィ にお け る左 室 駆 出 率^の増 加 率 くin c r e a sing r ate of left v e ntric ula r ej^{e ct}io n fr a ctio n，A E Fl と nS T，S T m a x の間^には有 意の相 関が 認め ら れ た^． 等 時緑 園 法 く^{v e ntric ula r a ctiv atio n tim e m a}p，V A T m apJ を 用^いた検 討^では， 狭心症1 4例 中6 例 く^{4 2．9}％I ^{に お い て}等 暗線 配 列の変 化が認め ら れ た が， 対照群8例で は配 列^の変 化は認め ら れ な

ふっ た^一 等 暗 線 配 列^の変 化は個^{々 の}症 例に お いて運 動 負 荷お よ び ジ ビ リダ^{モ ー ル}負荷^の両者と も体 表 面 上^の同 位 置で同様^{のパタ ー ン}を 示 し た^． 両 負荷での心筋 酸 素 消 費 量を反 映す る収 縮 期血圧 と心 拍 数^の積

くpr e s s u r e r ate pr odu ct，P R PJ の変 化は ジ ビ リダ^{モ ー ル}負荷が運 動 負 荷^に比 し有 意に小で あっ たくp く

0^．0叫^■ 以上 よ り負 荷 体 表 面 電 位 図 法^は虚 血 性 心 疾 患の診 断， 左 室 機 能 低 下の評 価に加え， 虚 血^によ る 体 表 面 興 奮伝 播過 程の変化を視 覚 的^に捕ら え る^こと が で き有用 と考え ら れ た^． ま た ジ ビ リ ダ^{モ ー ル}負 荷 は， 運 動 負荷^に比し虚血性心疾 患 診 断^の感 度は や や低^いが運動 負 荷と同 等^の虚血 を誘 発す る^ことによ り， 高齢 者， 重 度 肺 機 能 低 下 者^， 下 肢不自 由 者 等， 充分 な運 動 負荷が困 難な症 例^において有用 と考え ら れ た^．

Key ^{w o r}ds bod_y s u rfa c e ele ctr o c a rdiog^{r a}phic m ap ping， di_{p y}rida m ole_，

is op^ote ntial m ap^，is o chr o n e s m ap， V A T m ap

A b bre viatio n s ニ A H A ， a m e ric a n he art a s s o ciatio n三C A G ， C O r O n a ry ^{a r}te riog^{r a}ph_{y 三}E F，

ej^{e ctio n} fr a ctio n ニI H D ，is che m ic he a rt dis e a s eニⁿS T ，the m a xim al v alu e of _the n u m be r of le ad _p oints wh ich ind ic ate s S T ⁻S eg^{m e n}t dep^{r e s s}io n m o r e tha n O．1 0m V m e a s u r ed at 60

m s e c fr o m the J p^oint ニ L A D

， 1eft a nte rio r de s c e ndiⁿ_g br a n ch _ニ L C X ， 1eft ci_{r c u m} fle x

体 表 面 電位 図は体 表面にお け る電 位 分 布を詳細に検 討す ることによ り， 心臓^の興 奮 面^の伝 播 過 程^の情 報が 他の方 法に比し て 正確^に捕ら え ること が出 来る と さ れ ている^{l ト 3 ，}．1 9 6 3年， Ta c c a rd i^{l ，}は健 常 成人男子 1 5名^に 対し2 0 0から40 0点^の電 極を 用いて電 位 図を記 録し， 心 室 興 奮^{の あ る}時 点^に複 数の極 大と極 小 電 位が認め ら れ ること を 示 し， これ が従 来^の標 準1 2誘 導 心 電 図や^ベ ク ト^レ心電 図で は得ら れ な^い情^報で あ る と し た^． 山田 ら^抑 は8 7誘 導 点^の電 位 図を 用^い， Q R S 部 分の等 電 位 線 図よ り陳 旧性心筋 梗 塞^{に お い}て， 梗 塞心筋 量の定 量 的 評 価^{に つ い}て検 討し た^． さ らに M ulle r ら^4，は急 性 心 筋 梗 塞^にお^いて前^{胸 部の限ら れ た領 域の S T 上昇の総} 和 ほ S Tl ある^いは， ある ^一定の S T 上昇を 示 す誘 導 点 数 く^{n u mbe r of abn o r m al S T site s，nS T}l よ り梗 塞 の定 量 的 解 析が可 能である と し た^{． 一} 方， 1 9 7 7 年

Str a u s s と Pi^{t t} ら⁵¹に よ り冠 動脈 狭 窄を作 成し た犬で

の実 験で ア デ ノシ ン投 与によ る虚 血領 域^の冠 血 流の変 化が^{加 1}T l 心 筋^{シ ンチ}グラフ ィ によ り体 外よ り認 識で き ること が 示 さ れ た^{． こ の}後よ り ジ ビ リダ^{モ ー ル}を 用 いた薬理学 的 冠 動 脈 拡 張^が冠 動 脈 疾 患の診 断^に用^いら れ る ようにな り， 12誘 導 心 電 図^椚，

加1T l 心筋^{シ ン}チグ ラフ ィ^{恥1 Dl}_， 心プ ^ー ル シ ンチグラフ ィ^{1 1 ，}， 心^{エ コ ー}図^{1 幻} 等を用^いた検 討が行わ れ て^いる^． 以上 の^ことから， 本 研 究は冠 動 脈 疾 患^におい て運 動 負 荷 時と ジ ビ リダ^{モ ー}

ル負荷 時で の体 表 面 電 位 図^の対 比 検 討を行^い， ジ ビ リ ダ^{モ ー ル}負荷が虚 血 性 心 疾 患^の定 量 的 診 断^{の 一}助と な りうるか に つ いて検 討し た も の である^．

対 象お よ び方 法

工^． 対 象

対 象は昭和5 9年4月よ り昭 和6 2年3月^の間^に虚血 性 心 疾 患が疑わ れ て金 沢大 学 第 ^一 内 科^へ入院し た症 例で 冠 動 脈 造 影を施 行し た 3 4例である^{． こ}れ ら の症 例^{か ら} 心 電 図 上 脚ブ^ロ ック， W P W 症 候 群， 心室 内 伝 導 障 害 のある も の， 先天性 心 疾 患， 弁 膜 症^およ び心 筋 症の症 例は除外し た． 3 4例のうち^{冠 動 脈 造 影にて少な く と も}

一枝^に7 5％ 以上の狭 窄を有す る2 6例 く男2 3軋 女3例，

年 令^{2 6}才^ル6 9才， 平 均 年 令5 8^．8 剖 を虚 血 性心疾 患 くis che mic he a rt dis e a s e，I H Dl 群と し たく表11

工H D 群2 6例は全例 労作 性 狭 心症^であ^っ た． 冠 動 脈 造 影はJud k in s 法ま た は So n e s 法^にて左 右 冠 動 脈^{に つ} き そ れ ぞ れ^二方 向 以上 の撮 影を行っ た． 有 意 狭 窄^の判 br a n ch_ニ L M T ， 1eft ^m ain tr u nk _ニ O M I， 01d

定は^ニ ト^ログリ^セリ^ン舌 下 投 与 後の造 影 像^に基づ き，

米 国 心臓 学 会 く^{a me ric a n he a rt a s s o ciatio n，A H A}l の

基 準^{1 3I} に従^っ て 7 5％ 以 上と し た^． 各 冠 動 脈の区 分も A H A の基 準^に準 拠し た^． 冠 動 脈主幹 部の病 変につい て は5 0％ 以上 を有 意 狭 窄と し^二枚 病 変と み な し た．

工H D 群2 6例^のう ち ^一枝 病 変が 7 例， 二枝 病 変が10例，

三枝病 変が 9 例で あった^． 側 副 血 行 路を認め た の は^一 枝 病 変1例， 二枝 病 変²例， 三枝 病 変3例^の計6例^で あっ た． 冠 動 脈 造影^に引き続き二方 向よ り左室 造影を 行^い壁 運 動の評 価， 左 室 駆 出 率^の算 出を行った． 左_心 室 壁 運 動に つ いて は， 正常の も の が 6 例， 壁 運 動以上 を 示 す ものが 2 0例であり， 平 均 左 室 駆 出 率は 6 2^．7 士 1 3^．3％で あ^った ^． 心 筋 梗 塞の合 併^{に つ い} て は， 工H D 群2 6例 中1 2例に合 併を認め， その部位は前壁 中隔梗塞 2 例， 側 壁 梗 塞1例， 下 壁 梗 塞4例， 下 側 壁 梗 塞2 例， 後 側 壁 梗塞1例， 広 範 囲 前 壁 梗 塞1例， 前壁 梗塞 と下 壁 梗 塞の合 併 例¹例で あっ た． 対 照 群と し て は胸 痛を訴え て当 科を受 診し た患 者のうち ^， 1 2誘 導心電 図， 2 4時 間ホルタ ^ー 心電 図， 運 動 負荷^心電 図に て虚血 性 心 疾 患が疑わ れ た が， 冠 動 脈 造 影^{にて 正}常 冠動脈像 を 示 し， エル ゴノ ビン負 荷 試 験に て も陰 性で あ^った 8 例 く男³ 例， 女5 例， 年 令3 0才^旬6 4才， 平 均 年 令4 9．0

剖 を用^いた． 左 室 造 影で は壁 運 動 異 常は な く， 平均 左 室 駆 出率は7 5 ^．4 士8 ^．4％で あったt

II ． 方 法

1 ^． 体 表 面電 位 図^の記 録

体 表 面 電 位 図^の記 録^の7 2時 間 前よ り， 心 電 図^およ び 血行 動 態^に影 響を与え る薬 剤は す^べて中止 し た^． た だ し症 例^によ^っ て は抗 血 小 板凝 集薬^， 抗 凝 固薬は投与し た^． 体 表 面 電 位 図^の記 録は C^{a r}d io visio n く帝 人^， 東 剰 を用^い， 電 極は銀^一 塩 化 銀 電 極 く日本 光 電， 東 刹

を 用^い前 胸 部^に8 列6 4点， 背 部に 8 列61点^の計1 2 5点

に装 着し仰 臥 位 安 静 呼 気 位^にて2．5秒 間^にわ た り単極 誘 導心電 図を同 時記 録し た^． 電 極^の装 着は第^二肋間^の 高さ を第^一 列と し^一 肋 間 分 く約^{3c m}l ^の間隔^に縦^に8 列と し， 前胸 部^について は右 前腋 裔 線よ り胸 骨右緑ま でに等 間 隔^に4列 くA ^へ Dl 胸 骨 左 縁^{よ り}左 前 腋常緑ま で^に等 間 隔^に4列 くE ＋印 と し， ま た背 部^{について は} 左 中 厳 常 緑よ り右 中 腋 裔 線ま で を等 間 隔^に8 列 くト Pl と し た^． な^お， ト1，2，3 の電 極は省^いた 個 い^一

安 静 時^{で の}体 表 面電 位 図を記 録し た軋 仰 臥位 自転車

エル ゴメ ^ー タ ^ー 健 部 育 州 堂， 東 剰 を用^い ， 負荷前後

m y^{o c a r}dial infa r ctio ni P R P_{， p}r e S S u r e r ate p^{r o}du ct 三 R C A ， righ ^t c o r o n a ry ^{a r}te ry 三 S T m a x _， the m a xim al v alu e of S T ⁻S eg^{m e n}t d ep^{r e s s}io n m e a s u r ed at 60 m s e c fr o m the J p^oint ニV A T ， V e ntric ula r a ctiv atio n tim e

虚 血 性 心疾 患に対す る体 表 面 電位 図の有 用 性

を通じ 1 分 間 間 隔で標 準1 2誘 導心 電 図を用^いて 四肢お よ び胸 部 誘 導を監 視し， マ ン シ ^ュ ット を用^いて収 縮 期 血圧を測 定し， 多段 階に 亜最 大 負 荷を行^った^． 負 荷は 2 5 W よ り開 始し 2 分ご と に 2 5 W ずつ負 荷 畳を増 大し た^． 胸 痛， 2m m 以 上 の虚 血性 く水 平型 ま た は下 降 型J S T 低 下，1 0m m Hg 以上の収 縮 期血 圧低 下， 著しい下 肢疲労 等^の出現し た際^には負 荷を中止 し た^． ま た負荷 後3 分以 上経 過し て も S T 低 下，胸 痛^の持続す る症 例

X

Se

L−^l

ノ

Age y2 a r e S

Ca

1 2 2 9

では^ニト^ロ グ リセリンを舌下 投 与し た． 電 位 図^の記 録 は運 動 負 荷 終了直 後^{， 2．5}分後， 5分 衡 7^．5分 後， 10 分後， 1 5分 後^およ び 2 0分 後^に行^ったく図21^． ジ ビ リ ダ モ ^ー ル負 荷^{につ い}て は，

エル ゴメ ^ー タ ^ー 負 荷 終了後3 0 分 間以 上の安 静を保っ た後^に引き続き施 行し た． ジ ビ リ ダ^{モ ー} ルく^{ペ ル}サンテ^ンRI は， A l br o ら⁸切方 法に従

い， 0^．56 8m gノkg を 4 分 間^かけて肘静 脈よ り静 注し，

エル ゴ メ ^ー タ ^ー 負荷と同様^に体 表 面電 位 図^を静注 軋

Table l． Re s ults of c o r o n a ry a rt_{e r}iogr aphy Ste n o sis

L M T R C A L A D

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3

M M M M M F M M M M M F M F M M M M M M M M M M M M F F F M F F M M 4 4 4 4 4 9 7 2 7 4 6 7

仁 U

6 6 9 2 9 1 史

U

4 1 6 1 6 3 9 4

ハ U

2 2 2 7 6 6 5 6 5 6 5 5 5 6 6 6 5 6 5 6 5 4 6 6 6 6 6 6 6 2 4 4 6 3 6 5 5 3 4

No．2^ニ9 9％ No．4ニ9 9％ No．2ニ7 5％ No．3こ9 9％ 7 5％

N o．4こ9 0％ N o．1ニ9 9％ N o．4こ9 0％

N o．3こ90％

No．1^こ10 0％ No．2ニ7 5％ No，2^こ90％ 5 0％ No．1ニ90％ No．3二7 5％ 7 5％

No．2ニ75％ No．2こ75％ 一

一 れ

No．6^こ7 5％ No．8ニ7 5％ N o．6こ9 0％ N o．6^ニ90％ N o．6こ9 0％ N o．7^ニ9 0％ N o．6^二9 9％ N o．6ニ9 0％ N o．6^こ1 0 0 ％ N o．9こ9 0％

No．6^こ9 9％ No．7ニ錮％

No．7二75％ No．7ニ10 0％ No．7^こ75％ No．6ニ9 0％ No．6^こ9 0％ No．6こ9 0％ No．7^ニ75％ No．6ニ7 5 ％

L C X N o．11^ニ9 0％ N o，1 2^こ9 0％ N o^．1 3^こ7 5％ N o．12^ニ9 0％

No．1 1ニ90％ No．13^こ75％

No．12^こ90％ No．11こ75％ No．11^こ7 5％ No．1 2^ニ10 0％ No．13^こ7 5％ No．1 3^ニ9 9％ No．1 2二9 9％ N o．12^ニ90％ N o．12^ニ99 ％ N o．1 1ニ90％ No．6二9 9％

No．7二9 0 ％

I−

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1上

A P I

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S S E L

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A A

山 ニ ー L ノ

Co，C Ollate r alcir c ulatio ni A S，a nte r O S ep tal infa r ctio n J ，infe rio rinfa r ctio nこP，pO Ste rio rinfa r ctio nI L，1at_{e r a}l in fa r ctio nニE A，e Xte n Siv e a nte rio rinfa r ctio n