はじめに
フレイルとは，加齢のために身体機能を支え る恒常性維持機構が低下することで，ストレス に抗う力が低下し，健康障害に対する脆弱性が 高まった状態である．フレイルには，身体的フ レイルの他に，精神・心理的フレイル，認知的 フレイル，社会的フレイルならびにオーラルフ レイル等がある1）．
身体的フレイルには，基本的日常生活動作
（basic activities of daily living：BADL；食事，整 容，更衣，排泄，移動ならびに入浴等）に介助 が必要である身体障害（disability）を含む定義 もある．しかし，BADLは自立しており，手段的 日常生活動作（instrumental ADL：IADL；調理，
洗濯，掃除，買い物，服薬管理ならびに電話等）
や高度日常生活動作（advanced ADL：AADL；趣 味，余暇，スポーツ，ボランティア，仕事なら
びに社会活動等）の一部に介助が必要な場合を 身体的フレイルとする考え方が主流である．身 体障害を身体的フレイルに含まない場合には，
身体的フレイルは健康寿命に含まれる．身体的 フレイルに対し，適切な評価と介入を行い，健 常への移行や寝たきり予防が可能となること で，健康寿命を延ばすことができる．
厚生労働省の調査結果によると，2016年の健 康寿命は男性 72.14 歳，女性 74.79 歳であった．
一方，平均寿命は男性 80.98 歳，女性 87.14 歳 であり，その差は男性約9年，女性約12年であ る．平成28年国民生活基礎調査では，介護が必 要となった主な原因の第 1 位は認知症，第 2 位 は脳血管疾患，第 3 位が高齢による衰弱であっ た．これらのうち，高齢による衰弱はフレイル の進行と言える．つまり，内科医がフレイルの 時点で発見し，原因に見合った適切な介入を行 えば，健康寿命の延伸及び要介護の予防に貢献
Series：What is an Internist Practicing Community Medicine?；Frailty.
Hidetaka Wakabayashi：Yokohama City University Medical Center, Department of Rehabilitation Medicine, Japan.
地域医療と高齢者診療（各論）
フレイル
横浜市立大学附属市民総合医療センターリハビリテーション科 若林 秀隆
〔日内会誌 108：258～263，2019〕
ワンフレーズ
メッセージ フレイルやフレイルの前段階の時点で診断して，原因に見合った運動療法，栄養療法，
社会参加をすすめて，寝たきり予防の対策を始めよう．
Key words 身体的フレイル，認知的フレイル，社会的フレイル，医原性サルコペニア，
リハビリテーション栄養
できると考える．本稿では，リハビリテーショ ン（以下，リハ）科専門医の立場でフレイルに ついて解説する．
1．事例提示
77 歳の男性．高血圧症，腰部脊柱管狭窄症．
5 年前に妻が他界後，独居であった．BADL及 びIADLは自立しているが，外出機会は，月に 1 回，タクシーで診察にいくのと，週に 1 回，自 宅近くのスーパーに歩いて買い物にいく程度で あった．息子は隣県で家族と生活しており，3 カ月に 1 回程度，様子を見にきていた．外出機 会と息子が来たとき以外は，人と会話する機会 はなかった．体重が半年で5 kg減少し，スーパー に買い物にいくことが徐々に難しくなってき た．介護認定を受けていなかった．息子が本人 の体調を心配し，本人と一緒に内科診療所を受 診した．しかし，血圧コントロールは良好で，
腰部脊柱管狭窄症による間欠性跛行の悪化では ないと内科診療所の医師が判断したため，経過 をみることにした．
その 1 週後，誤嚥性肺炎で急性期病院に入院 した．病院では，禁食，ベッド上安静，抗菌薬 投与，酸素療法ならびに末梢静脈輸液（水電解 質輸液を 1 日 1,500 mlのみ：1 日エネルギー摂 取量258 kcal，アミノ酸摂取量0 g，脂肪摂取量 0 g）で加療された．2 週後，誤嚥性肺炎が治癒 したため，自宅退院を勧められたが，重度の摂 食嚥下障害と寝たきりであったため，自宅退院 は困難であった．そのため，リハ科に併診した．
併診時の身長 162 cm，体重 38 kg，BMI（body mass index）14.5 kg/m2で，2週間で5 kgの体重 減少を認めた．摂食嚥下障害は嚥下調整食の経 口摂取も困難，BADLは一部介助，改訂長谷川式 簡 易 知 能 評 価 ス ケ ー ル（Revised Hasegawa’s Dementia Scale：HDS-R）22 点であった．
2．事例から見えてくる課題・問題点
大きな課題・問題点は，診療所医師がフレイ ルに留意せず，何の介入も行わなかったこと と，病院医師が医原性フレイルを作って重度の 摂食嚥下障害と寝たきりの状態を招いたことの 2 点である．
1）フレイルに留意しなかったこと：診療所 本事例は，典型的な身体的フレイル及び社会 的フレイルであったが，内科診療所の医師はフ レイルに留意しなかった．身体的フレイルの診 断基準は多数存在するが，ここでは，Friedのフ レイル表現型とFRAILスケールを紹介する．
Friedのフレイル表現型では，身体的な問題と して意図しない体重減少，主観的疲労感，筋力 低下，身体能力低下ならびに日常生活活動量減 少の5項目のうち，3項目以上を満たす場合にフ レイルと診断する（表 1）2）．一方，1～2 項目を 満たす場合には，身体的プレフレイルと診断す る．本事例は，体重減少，疲労感ならびに活動 量減少の 3 項目に該当し，身体的フレイルと診 断できる．
FRAILスケールでは，疲労，抵抗，移動，疾 患ならびに体重減少の5項目のうち，3項目以上 を満たす場合にフレイルと診断する（表 2）3）．
表1 Friedらの診断基準（CHS基準）
①意図しない体重減少：過去1年で10ポンド（約4.5kg）
または前年度体重の5%以上の減少
②主観的疲労感：何をするのも面倒，何かを始めること ができない，と週に3～4日以上感じる
③筋力（握力）の低下：性別とBMI毎での下位20%未満 に入る
④身体能力（歩行速度）の減弱：15フィート（約4.57 メートル）を歩く速度が，年齢と身長毎での下位20%
未満に入る
⑤日常生活活動量減少：1週間あたりの消費エネルギー 量下位20%未満に入る（男性383 kcal/週，女性270 kcal/週）
上記の5項目中3項目以上該当すれば身体的フレイル，
1～2項目該当すれば身体的プレフレイルと診断する．
シリーズ 地域医療を実践する内科医とは
これらのうち，1～2項目を満たす場合には，身 体的プレフレイルと診断する．本事例は，疲労，
抵抗，移動ならびに体重減少の 4 項目に該当す るため，身体的フレイルと診断できる．
社会的フレイルの明確な定義は定まっていな い．しかし，Makizakoらは，地域在宅高齢者の 2 年以内の要支援・要介護新規発生と関連して いる5つの項目を報告した4）．①独居である（は い），②昨年に比べて外出頻度が減っている（は い），③友人の家を訪ねている（いいえ），④家 族や友人の役に立っていると思う（いいえ），⑤ 誰かと毎日会話をしている（いいえ）．これら5 項目のうち，2 つ以上に該当する場合を社会的 フレイル，1 つに該当する場合を社会的プレフ レイルとする．本症例は，少なくとも①，②，
③，⑤に該当し，社会的フレイルと診断できる．
なお，外出頻度が週 1 回未満であれば，閉じこ もりと言える．
認知的フレイルとは，身体的フレイルと認知 機能障害（clinical dementia rating〈認知症の重 症度を評価するための方法〉；CDR 0.5〈認知症 の疑い〉）を認め，認知症ではない場合である5）． CDRが1～3で認知症の場合には，認知的フレイ
身体的フレイル，社会的フレイルならびに認 知的フレイルは，別々に存在するだけでなく，
相互に悪影響を与える．例えば，社会的フレイ ルで外出機会が少なければ，身体活動量が少な いことで身体的フレイルになりやすい．そのた め，身体的フレイル，社会的フレイルならびに 認知的フレイル，それぞれの有無を診療所医師 が診断することが望ましい．また，口腔のフレ イルであるオーラルフレイルも合併しているこ とがある．この場合には，かかりつけの歯科医 師をもつことが望ましい．
身体的フレイルの原因は，医原性でないもの 及び医原性のものに分類できる．医原性でない ものでは，サルコペニアと低栄養が重要であ る．サルコペニアとは，進行性，全身性に認め る筋肉量減少と筋力低下であり，身体機能障 害，生活の質（quality of life：QOL）低下ならび に死のリスクを伴うと定義される．筋肉量減少 に加え，筋力低下もしくは身体機能低下を認め た場合，サルコペニアと診断する．サルコペニ アの原因は，加齢，低活動（廃用性筋萎縮），低 栄養（エネルギー蛋白質摂取不足）ならびに疾 患（急性炎症・外傷による侵襲，慢性炎症・が んによる悪液質，神経筋疾患）に分類され，原 因によって治療方法が異なる．
「サルコペニア診療ガイドライン 2017 年版」
（日本サルコペニア・フレイル学会，2017年）6）
では，治療の項目において，運動療法，栄養療 法ならびに薬物療法のステートメントがある．
運動介入は，四肢骨格筋量，膝伸展筋力，通常 歩行速度ならびに最大歩行速度の改善効果があ り，推奨される（エビデンスレベル：非常に低，
推奨レベル：弱）．必須アミノ酸を中心とする栄 養介入は，膝伸展筋力の改善効果があり，推奨 される．しかしながら，長期的アウトカム改善 効果は明らかではない（エビデンスレベル：非 常に低，推奨レベル：弱）．
fatigue ほとんどの時間ある場合に1点
②抵抗resistance 10段の階段を上がる際に，休憩もしく は支援が必要である場合に1点
③移動ambulation
数百ヤード（1ヤード＝91.44 cm）の歩 行が困難もしくは支援が必要である場 合に1点
④疾患illnesses
以下の疾患のうち，5疾患以上を認める 場合に1点（関節炎，糖尿病，狭心症も しくは心筋梗塞，高血圧症，脳卒中，気 管支喘息・慢性気管支炎・肺気腫，骨粗 鬆症，大腸癌・皮膚癌，うつ病もしくは 不安障害，Alzheimer病もしくは他の認 知症，下肢潰瘍）
⑤体重減少
loss of weight 過去12カ月間で5%以上の体重減少を認 める場合に1点
各項目をそれぞれ0点か1点で評価し，合計得点が0点であれ ば正常，1～2点であれば身体的プレフレイル，3～5点であれ ば身体的フレイルと判定する．
2）医原性フレイルを作ったこと：病院 医原性フレイルとは，医療行為，薬剤有害事 象ならびに医原性疾患等によるフレイルであ る．原因としては，医原性サルコペニアとポリ ファーマシーが重要である．医原性サルコペニ アとは，①病院での不適切な安静や禁食が原因 となった活動低下によるサルコペニア，②病院 での不適切な栄養管理が原因となった低栄養に よるサルコペニア，③医原性疾患によるサルコ ペニアである．
本事例では，誤嚥性肺炎で入院した際に，禁 食とベッド上安静が不適切であった可能性が高 い．また，水電解質輸液を 1 日 1,500 mlで 1 日 エネルギー摂取量 258 kcalのみという栄養管理 は，明らかに不適切である．これはスポーツド リンクだけ飲み，食事を 1 日何も摂らないこと に近い状況である．つまり，活動低下と低栄養 による医原性サルコペニアと誤嚥性肺炎による 炎症によって，サルコペニアの摂食嚥下障害と 廃用症候群による寝たきりになったと言える．
入院後 2 日以内に適切な評価のもとで，早期離 床，早期経口摂取，早期リハならびに適切な栄 養 管 理（ 例： ア ミ ノ 酸 加 糖 電 解 質 輸 液 1 日 1,500 ml＋20％ 脂 肪 乳 剤 1 日 250 ml） を 行 え ば，廃用性筋萎縮と不適切な栄養管理による筋 萎縮を避けられた可能性もあり，サルコペニア の摂食嚥下障害と廃用症候群による寝たきりに ならなかった可能性が十分ある．
サルコペニアの摂食嚥下障害とは，全身及び 嚥下関連筋の筋肉量減少，筋力低下による摂食 嚥下障害である．サルコペニアの原因のなかで も，活動低下，低栄養ならびに疾患が同時に生 じることで，摂食嚥下障害となりやすい．入院 前に摂食嚥下障害を認めなかった高齢入院患者 で，入院後2日間以上，禁食となった患者82人 を対象とした研究がある7）．入院中に摂食嚥下 障害となった患者 21 人全員に全身のサルコペ ニアを認めた．摂食嚥下障害発生のリスク因子
は，骨格筋量減少，BADL自立度ならびにるいそ うであった．つまり，禁食後に摂食嚥下障害と なる要因として，サルコペニア，低活動ならび に低栄養が重要であると言える．入院前にサル コペニアやフレイルを発見して改善しておけ ば，入院して禁食となっても摂食嚥下障害を予 防できる可能性がある．
肺炎の入院高齢患者では，入院後 2 日以内に 経口摂取を開始した場合，経口摂取できる状態 でより早期に退院した8）．誤嚥性肺炎の入院高 齢患者では，入院後 3 日以内に理学療法を開始 すると，理学療法を実施しなかった場合と比較 して死亡率が低かった9）．そのため，誤嚥性肺 炎患者では，入院後 2 日以内に全身状態や摂食 嚥下機能を評価し，早期リハを行うことで，医 原性フレイルを予防することが望ましい．誤嚥 性肺炎が治ってからリハを行うのではなく，誤 嚥性肺炎の治療と同時に可及的速やかにリハ科 に併診することが大切である．
3．地域医療ならではの対応
急性期病院からの自宅退院は困難であったた め，回復期リハ病院に転院した．経鼻経管栄養 で徐々に 1 日エネルギー投与量を増やしなが ら，摂食嚥下障害やBADL制限に対するリハを 行った．入院当初，自宅退院は困難と思われた が，3カ月後に全粥食の経口摂取が可能となり，
BADLが自立した．その間に介護認定調査を受 け，要介護 4 であった．そのため，ヘルパーを 毎日，訪問看護を週 1 回，デイケアを週 3 回導 入したうえで自宅退院とした．退院後も栄養改 善のために経口栄養剤を毎日 2 本飲んでもらう ことにした．
4．事例の転帰
自宅退院の 3 カ月後には，体重がさらに 5 kg 増加して，常食の経口摂取が可能となり，IADL
シリーズ 地域医療を実践する内科医とは
身体的フレイル及び社会的フレイルの予防・
改善策として，本人と相談のうえ，①地元の病 院ボランティアを週 3 回開始し，②地元の太極 拳サークルに週 2 回参加し，③経口栄養剤を継 続し，④かかりつけ医師だけでなく，かかりつ け歯科医師をもつことにした．その後，1 年経 過した時点では，全てのフレイルに該当せず，
入院することもなかった．
5．内科医に対するメッセージ
1） フレイルの時点で診断し，
寝たきり予防の対策を始めよう
本事例は，フレイルが認められた時点で発 見・介入していれば，誤嚥性肺炎発症を予防で きた可能性が十分ある．高齢者では，身体的フ レイル，認知的フレイルならびに社会的フレイ ルの存在を疑うべきである．フレイルの場合に は，その原因を考えたうえで，原因に見合った 対策を開始することが望ましい．「フレイル診療 ガイド2018年版」1）（日本老年医学会，2018年）
では，運動や栄養介入として表 3のステートメ ントがある．身体的フレイルは，運動や栄養を 中心とした医療的な介入で解決できることが多 い．ただし，社会的フレイルは，医療単独での 解決は難しいことが多い．医療以外の地域の社 会資源を知ることや地域包括支援センター等と 連携することが重要である．
2） 病院内で医原性フレイル・
医原性サルコペニアをつくらないように 本事例は，可及的速やかに，適切な評価のも とで，リハ，離床，経口摂取ならびに適切な栄 養管理を行っていれば，摂食嚥下障害や寝たき りを予防できた可能性が十分ある．そのため，
誤嚥性肺炎が治癒してからリハを行うのではな
く，誤嚥性肺炎の入院後2日以内にリハ，少なく とも理学療法と言語聴覚療法を開始してほしい．
3） 重度のサルコペニアで摂食嚥下障害や 寝たきりになったら，リハ栄養で改善を リハ栄養とは，国際生活機能分類による全人 的評価と栄養障害・サルコペニア・栄養摂取の 過不足の有無と原因の評価，診断ならびにゴー ル設定を行ったうえで，障害者やフレイル高齢 者の栄養状態・サルコペニア・栄養素摂取・フ レイルを改善し，機能・活動・参加，QOLを最 大限高める「リハからみた栄養管理」や「栄養 からみたリハ」である10）．重度のサルコペニア の場合，リハ単独でも栄養改善単独でも，十分 な改善は難しい．また，サルコペニアの改善に 一部有効な薬剤はあるが，現時点で承認された 薬剤はない6）．そのため，理想体重 1 kgあたり 35 kcal程度の 1 日エネルギー摂取量で栄養改善 を目指した栄養管理とリハの併用が，現時点で はサルコペニアの改善に効果的である．低栄養 やサルコペニアから摂食嚥下障害や寝たきりに なり得るので，低栄養やサルコペニアを予防・
改善してほしい．
・バランスの取れた良質な食事（地中海食など）はフレ イルを予防する可能性がある（弱い推奨）．
・栄養教育，栄養補助食による単独介入の効果を弱く推 奨する（弱い推奨）．
・運動療法と栄養補助食品との併用療法は推奨する（強 い推奨）．
・フレイルに対する運動介入は，歩行，筋力，身体運動 機能，日常生活活動度を改善し，フレイルの進行を予 防し得るため推奨する（強い推奨）．
・フレイルの発症・進行を予防するための運動プログラ ムとしては，レジスタンス運動，バランストレーニン グ，機能的トレーニングなどを組み合わせる多因子運 動プログラムが推奨される（強い推奨）．
・運動プログラムは中等度から高度の運動強度で，漸増 的に運動強度を上げていくことを推奨する（強い推 奨）．
著者のCOI（conflicts of interest）開示：本論文発表内容 に関連して特に申告なし
文 献
1） 荒井秀典編：フレイル診療ガイド 2018 年版．ライフ・サイエンス，東京，2018.
2） Fried LP, et al : Frailty in older adults : evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 56 : M146―156, 2001.
3） Morley JE, et al : Frailty consensus : a call to action. J Am Med Dir Assoc 14 : 392―397, 2013.
4） Makizako H, et al : Social Frailty in Community-Dwelling Older Adults as a Risk Factor for Disability. J Am Med Dir Assoc 16 : 1003. e7―11, 2015.
5） Kelaiditi E, et al : Cognitive frailty : rational and definition from an（I.A.N.A./I.A.G.G.）international consensus group. J Nutr Health Aging 17 : 726―734, 2013.
6） サルコペニア診療ガイドライン作成委員会編：サルコペニア診療ガイドライン2017年版．ライフサイエンス出版，
東京，2017.
7） Maeda K, et al : Decreased Skeletal Muscle Mass and Risk Factors of Sarcopenic Dysphagia : A Prospective Observational Cohort Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 72 : 1290―1294, 2017.
8） Koyama T, et al : Early Commencement of Oral Intake and Physical Function are Associated with Early Hospital Discharge with Oral Intake in Hospitalized Elderly Individuals with Pneumonia. J Am Geriatr Soc 63 : 2183―
2185, 2015.
9） Momosaki R, et al : Effect of early rehabilitation by physical therapists on in-hospital mortality after aspiration pneumonia in the elderly. Arch Phys Med Rehabil 96 : 205―209, 2015.
10） 若林秀隆，葛谷雅文編：リハ栄養からアプローチするサルコペニアバイブル．日本医事新報社，東京，2018.
シリーズ 地域医療を実践する内科医とは
