はじめに
日本の死因別死亡率における心疾患の割合 は，15.8％と悪性新生物の次に多く，そのうち 37％が心不全である（平成22年人口動態統計）．
他の国に類を見ない超高齢社会を迎え，65歳以 上の人口の 10％超で心不全を認めることから，
今後，爆発的に心不全患者が増加することが予 想される．大倉らの報告では，2030年には心不 全患者は130万人に達すると推計されている1）． がん患者の 10 年生存率は，がん全体で約 58％
（全国がん（成人病）センター協議会）と改善し ているのに対し，中等度心不全患者の 1 年死亡 率は 15～30％，重症患者の死亡率は 50～60％
と非常に高い．心不全の予防および予後改善が 急務である．
1．HFrEFとHFpEFとは？
従来，心不全患者では左室駆出分画（ejection
fraction：EF）が低下しているものと考えられて きた．しかし，EFが保持された心不全患者が増 加しており，EFが低下した心不全患者の予後と 同程度に悪いことが報告された2）．これより，
EFが低下した心不全患者（EF ≤ 40％）をHF
r
EF（heart failure with reduced EF），EFが保持された 心不全患者（EF ≥50％）をHF
p
EF（heart failure with preserved EF）と定義された．EF 41～49％の心不全患者を境界型HF
p
EFと呼び，以前HFr
EF でEFが改善した症例を改善HFp
EFと分類され た3）．最近発表された欧州心臓病学会のガイド ラ イ ン で は， 境 界 型HFp
EFをHFmr
EF（heart failure with mid-range EF）と呼ぶことが提唱さ れた4）．日本の慢性心不全登録観察研究JCARE- CARDに よ れ ば，HFp
EFの 割 合 は 26％ で あ っ た5）．しかし，我々の施設の過去5年間の心不全 入院患者の約53％がHFp
EFであり，日本におい てもHFp
EFは増加している可能性がある．二次 元スペックルトラッキング法を用いた左室心筋 収縮力の評価において，同じEFでも健常者に比山形大学内科学第一講座
Programs for Continuing Medical Education：B session；1. The latest clinical findings and treatments for heart failure.
Isao Kubota：Department of Cardiology, Pulmonology and Nephrology, Yamagata University School of Medicine, Japan.
心不全の最新知見
久保田 功 Key words 左室駆出分画（EF），EFが保持された心不全（HFpEF），
EFが低下した心不全（HFrEF），ガイドライン準拠内科治療，臓器連関
べ，HF
p
EF患 者 で はglobal longitudinal strain（GLS）が低下しており，EFでは判定できない心 筋障害が評価可能になってきた（図 1）．
2．ガイドライン準拠内科治療
心不全の病態に交感神経系，レニン・アンジ オテンシン・アルドステロン系，サイトカイン，
酸化ストレスなどの活性化と，それによる心肥 大，リモデリング，アポトーシスの関与が知ら れている．心不全のリスクを有するが，器質的 心疾患を伴わないステージAの段階より，冠動 脈疾患の予防，左室の構造的異常の予防目的 に，ACE（angiotensin-converting enzyme）阻害 薬 あ る い は ア ン ジ オ テ ン シ ン 受 容 体 拮 抗 薬
（angiotensin receptor blocker：ARB）を使用する ことが推奨されている（図 2A，B）3）．心不全の 徴候や症状を伴わない器質的心疾患を有するス テージBでは，必要に応じて
β
遮断薬を使用す る．また，冠動脈疾患や弁膜症に対して治療介 入を行う．心不全発症後のステージCではHFr
EFとHF
p
EFに分けて治療を検討する（図 2C）．難 治性心不全ステージDに関しては，心臓移植，機械的循環補助などの高度医療を考慮するとと もに，緩和ケアや植込み型除細動器の非作動化 なども考慮せねばならない（図 2D）．
1）HF
r
EFの治療ACE阻害薬・ARBと
β
遮断薬は基本治療薬であ り，心不全発症後は速やかに少量から漸増し，投与を行うべきである．導入にあたり，どちら か一方を開始する場合もあるが，新しいガイド ラインでは同時に始めるべきとされている4）． アルドステロン拮抗薬は両薬剤への上乗せ効果 が示されており，血圧や腎機能に注意しながら 追加を検討する．利尿薬はうっ血をとるのに有 効だが，予後改善作用は明らかではない．症例 毎に使用量を調節すべきである．
2）HF
p
EFの治療HF
r
EFと異なり，生命予後を改善する有効な 治療法は確立されていない．うっ血症状がある 図1 二次元スペックルトラッキング法による左室心筋障害の評価A： 健 常 36 歳 男 性 LVEF（left ventricular ejection fraction）55%， 左 室GLS
－17.7%．
B：高血圧性心疾患80歳男性 LVEF 55%，左室GLS－10.0％．HFpEF患者では，同 じEFでも健常者に比べ，左室GLSは低下している．
健常36歳男性
LVEF 55%，左室GLS-17.7% 高血圧性心疾患80歳男性 LVEF 55%，左室GLS-10.0%
A B
場合には利尿薬の使用が推奨されている．心房 細動の心拍調整，高血圧や冠動脈疾患などの併 存疾患の治療が有効である．
3）新しい薬物療法
昨年， 米国FDA（Food and Drug Administra- tion）で 10 年ぶりに新しい心不全治療薬が 2 つ 認可された．心拍数を低下させるIfチャネル阻 害薬ivabradineとARB・ネプリライシン阻害薬
LCZ696である．低血圧や合併症により
β
遮断薬 を十分量投与できない症例ではβ
遮断薬の予後 改善効果が限定される．Ivabradineはβ
遮断薬投 与下でも頻脈を呈している洞調律HFr
EF患者に 有効である6）．日本でも第II相臨床試験で安全性 が報告された．ネプリライシンは利尿ペプチ ド，ブラジキニン，アドレノメデュリンなどを 分解するエンドペプチダーゼで，LCZ696 投与 により心房利尿ペプチドは増加する．HFr
EF患 図2 ステージ別の治療方針A：AHA（American Heart Association）ガイドラインによる心不全分類．
B：ステージA，Bは心不全発症リスクの段階で，心不全発症を予防するために，RA（renin-angiotensin）系抑 制薬およびβ遮断薬使用が推奨されている．
GDMP：Guideline-directed medical therapy，ICD：implantable cardioverter-defibrillator 心不全のリスク
心不全のリスク A
B
心不全 ステージA
心不全のリスクは 高いが，器質的 心疾患や心不全 症状を伴わない
ステージA
心不全のリスクは高いが，器質的 心疾患や心不全症状を伴わない
目標●心臓に良い生活習慣
●血管疾患，冠動脈疾患の予防
●左室の構造的異常の予防 薬剤●血管疾患または糖尿病を有す る適応患者に対してACE阻害 薬あるいはARBを使用
●必要に応じてスタチンを使用
目標●心不全症状の予防
●心臓リモデリングの予防 薬剤●必要に応じてACE阻害薬ある いはARBを使用
●必要に応じてβ遮断薬を使用 特定の患者において
●ICD●血行再建術または弁膜手術 心不全の徴候や
症状を伴わない 器質的心疾患
以前または現在 心不全症状がある
器質的心疾患 ステージB
心不全の徴候や症状を 伴わない器質的心疾患
ステージB
治療 治療
ステージC ステージD
難治性心不全
●高血圧●アテローム性動脈 硬化症●糖尿病
●肥満●メタボリック症候群
●心毒性のある 薬剤使用歴
●心筋症の 家族歴がある
●心筋梗塞既往歴
●左室肥大および 駆出率低下を含む 左室リモデリング
●無症候性弁膜症
●器質的心疾患の 診断が確定
●心不全の 徴候・症状
●安静時に顕著な 心不全症状がある
●GDMT実施にも かかわらず，
入院を繰り返す
HFpEF 器質的心疾患
心不全症状の 発現
難治性症状心不全の がある
HFrEF
者に対するエナラプリルとの比較試験で有意に 死亡および心不全入院を減少させることが報告 された7）．
3．様々な臓器連関
心腎連関は最も知られた臓器連関であるが，
我々は糸球体濾過量低下に加え，アルブミン尿 が心不全予後不良因子であることを報告した．
さらに，心不全患者では糸球体障害のみなら 図2 ステージ別の治療方針
C：HFrEFの治療と異なり，HFpEFの治療は確立されていない．併存疾患の治 療を優先することが推奨されている．
D：重症心不全では強心薬の使用，心臓移植などを進めるとともに，緩和ケ アの導入が検討される．
QOL：quality of life，CRT：cardiac resynchronization therapy C 心不全
目標●症状のコントロール
●健康関連QOLの改善
●入院および死亡の予防 治療戦略●合併症の同定
治療●うっ血症状緩和のために利尿薬 を使用●高血圧，心房細動，冠動脈疾患，
糖尿病などの合併症について，
ガイドラインの指示に従う
治療 目標
●症状のコントロール
●患者教育
●入院および死亡の予防 ルーチンで使用する薬剤
●体液貯留に対する利尿薬
●ACE阻害薬またはARB
●β遮断薬
●アルドステロン拮抗薬 特定の患者において
●CRT，ICD
●血行再建術または弁膜手術 治療
以前または現在心不全症状がある器質的心疾患ステージC
HFpEF HFrEF
治療法が確立 されていない
D 心不全
目標●症状のコントロール
●健康関連QOLの改善
●再入院を減らす
●患者の終末期の目標を設定する 選択肢●高度医療
●心臓移植
●強心薬の長期使用
●一時的または恒久的な機械的 循環補助
●実験的手術または薬剤
●緩和ケアとホスピス
●ICDの非作動化 治療 難治性心不全ステージD
ず，尿細管障害も高率に合併しており（図 3），
両者を合併する心不全患者は著しく予後不良で あることを報告した8）．心肺連関についても研 究が進み，睡眠時無呼吸や慢性閉塞性肺疾患を 合併すると予後不良であることが報告されてい る．また，心不全患者では栄養障害や活動性の 低下などにより，四肢骨格筋の減少と筋肉低下 を認めることが多い．高齢者のフレイル，サル コペニアは予後不良因子であることが報告され ており9），今後の介入治療が期待される．
4．非薬物療法の進歩
1）心臓再同期療法
左 脚 ブ ロ ッ ク な ど 心 室 同 期 不 全 を 有 す る HF
r
EF患 者 の 治 療 に 心 臓 再 同 期 療 法（cardiac resynchronization therapy：CRT）が有効である．冠静脈洞を介し左室側壁に留置した左室リード と右室リードより両心室ペーシングし，再同期 を図る．劇的に改善する症例がある一方，30～
40％に無効例が存在する．
2）陽圧呼吸療法ASV
睡 眠 呼 吸 障 害 を 合 併 す る 心 不 全 患 者 に は adaptive servo ventilation（ASV）を用いた陽圧 呼吸法が有効である．しかし，最近発表された SERVE-HF研究では，ASV使用でHF
r
EF患者の全 死亡および心血管死亡がむしろ増加することが 報告された10）．今後，さらなる検討が必要であ る．3）心臓移植と人工心臓
2010 年の臓器移植法の改正により脳死者か らの臓器提供は年間約 10 例から 45 例前後に増 え，心臓移植も年間35例に増加した（国立循環 器病研究センターホームページ）．また，移植待 機者に対し，植込み型補助人工心臓の施行件数 が増加している．心移植待機期間の延長が懸念 されている．欧米では，心臓移植の適応となら ない重症心不全患者に対する治療として植込み 型補助人工心臓が最終的治療（いわゆるdestina- 図3 心不全患者における慢性腎臓病と尿細管障害の有病率
UBCR：urinary β2-microglobulin-creatinine ratio，
eGFR：estimated glomerular filtration rate 心不全患者総数315名
尿細管障害
（UBCR 300 µg/g）N＝39 尿細管障害
（UBCR 300 µg/g）N＝39
尿細管障害と 慢性腎臓病の合併
N＝81
慢性腎臓病
（eGFR＜60）N＝85
正常腎機能群 N＝110
tion therapy）として受け入れられ，積極的に進 められている．日本においても治療の選択肢の 1 つとするため，検討が始まっている．
おわりに
心不全は急性増悪を繰り返すたびに心機能が 低下する．心不全入院を繰り返す主な原因とし て，塩分・水分制限の不徹底に加え，治療薬服
用の不徹底がある．服薬の自己中止や非心臓手 術後の心不全治療薬の非再開などにより，心不 全の再燃をみることが少なくない．十分な病歴 の確認なく，不用意なACE阻害薬・ARBおよび
β
遮断薬などの降圧薬の中止は避けなければなら ない．著者のCOI（conflicts of interest）開示：本論文発表内容 に関連して特に申告なし
文 献
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3） Yancy CW, et al : 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure : a report of the American Col- lege of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation 128 : e240―327, 2013.
4） Ponikowski P, et al : 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure : the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology（ESC）developed with the special contribution of the Heart Failure Association（HFA）of the ESC. Eur Heart J 37 : 2129―2200, 2016.
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9） Narumi T, et al : Sarcopenia evaluated by fat-free mass index is an important prognostic factor in patients with chronic heart failure. Eur J Intern Med 26 : 118―122, 2015.
10） Cowie MR, et al : Adaptive servo-ventilation for central sleep apnea in systolic heart failure. N Engl J Med 373 : 1095―1105, 2015.
