Japan Society Sooiety for Bronohology Bronchology 症例 気管支学 JJSB 18(1 :79 83,1996 気管支形成術後の吻合部狭窄に対し, バルーン拡張と Nd YAG レーザー 焼灼を併用した 1 例 竹元伸之 岡野 1 4 良, 倉, 小檜

Japan Society for Bronchology

NII-Electronic Library Service

Japan _{Sooiety 　for 　Bronohology}

気 管 支 学

JJSB

18（1〕：79

−

83

，

1996

症 例

気 管

支 形 成 術

後

の

吻合 部

狭

窄

に

対

し

，

バ ル ー

ン

拡 張

と

Nd

−

YAG

レ ー

_ザ

ー

_焼

灼

_を

_併

_{用 し}

_た

1

_例

竹

元

伸 之

1，

小

檜

山

　 律

2 ，

松 浦 克彦

3

岡

野

　 良

4，

倉 富雄

四

郎

4 要 約 ：_{肺 癌}の 気 管 支形成術 後 の 吻 合 部狭 窄 に対 し，バ ル

ー

ン拡 張 とNd

−YAG

レ

ー

ザ

ー

を 併用 し良

　　　

好 な 結 果 を 得た

。

症 例は

57

歳 男 性

。

左上 大 区 入口部の 扁 平 上 皮 癌 に 対 し

，

ほ ぼ 4／5周に わ

　　　

た る気 管支 楔 状 切 除 を伴 う左 上葉切 除 術 を施 行

。

術 後

46

日 目 に 吻合 部が屈 曲と肉 芽 増 生お

　　　

よび分 泌 物貯留に よ る ほ ぼ完 全 な閉塞 を来た し

，

そ れに よる肺膿瘍

・

無気 肺 の た め 緊 急入

　　　

院 となっ た

。

理学 療法

・

抗 生 剤治療後

，

高耐 圧 の 血 管 拡張 用 バ ル

ー

ン を 用 い た 拡 張術 を2

　　　

回

，

その 後Nd

−

YAG レ

ー

ザ

ー

に よ る 肉 芽焼 灼 を 3回 （計

3669

　

J

_{）施行 し 気 道の 開 存 をはか っ}

　　　

た

。

1

ヵ 月で 肺 膿 瘍

・

無 気肺 は 軽 快 し 現在 （術 後18ヵ月 ）に至っ て お り

，

両者の併用は非 常 　 　 　 に有 効 であっ た

。

索 引用 語



気 管支 形 成

，

吻 合 部 狭 窄

，

バ ル

ー

ン 拡 張 術，

Nd −YAG

レ

ー

ザ

ー

　　 　　　 　

Bronchoplasty

，　

Stenosis

　at　the　anastomotic 　site

，

　　　　　　

Balloon

　

dilatation

　

therapy ，

　

Nd −YAG

　

laser

Combination

　

Therapy

　

Using

　

Balloon

　

Catheter

・

_aided 　

Dilatation

　and

　　

Nd

−

YAG

　

Laser

　

Photocoagulation

　of　

the

　

Stenotic

　

Bronchus

　　　　　　

after 　

Broad

　

Wedge

　

Resection

　a皿

d

　

Bronchoplasty

　　　　　　

for

　

Lung

　

Cancer

Nobuyuki

　

Takemotol

_，　

Ritsu

　

Kohiyama

，

　

Katsuhiko

　

Mastuura

　　　

鹽

　　　

Ryo

　

Okano

　and 　

Yushiro

　

Kuratomi

　We

　

performed

　

left

　upper 　

lobectomy

　acompanied 　with 　

broad

　wedge 　

bronchial

　

bronchoplasty

　

in

a57

−

_year

−

01d　male 　with 　squamous 　ceU　

lung

　cancer 　

that

　originated 　

in

　

the

　

left

　upper 　

division

bronchus

．

　

To

　ensure 　a　cancer

−free

　surgicaI 　stump

_，

　

four−

fifths

　of　the　circumference 　of　the

bronchus

　was 　resected

．

　

Suture

　of　the　anastomotic 　site　eventually 　resulted 　

in

　

bronchial

　stenosis

．

Forty−

six　

days

　after　surgery _，　

he

　

developed

　

lung

　abscess 　and 　collapse 　of　

the

　residual 　

lung

　

induced

1 自治医科大 学 大 宮 医 療セ ン タ

ー

外 科 〒

330

埼 玉 県 大 宮 市 天 沼 町1

− 847

2_{同 　 呼吸 器外科} 3 同　 放 射 線 科 4_同 　 呼 吸 器 内 科 （受 付　平 成

7

年

7

月31日／採 択平 成 7年12月22日） iDepartment

　of　

Surgery，

　

Omiya

　

Medical

　

Center

，

Jichi

　Medical　

School

，

1

−

847　

Amanuma

_，　

Omiya ，

Saitama 　

330

　 　 　 　

79

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一

_{気 管 支 形 成 術後の吻 合部狭窄に対 し}

_，

バ _ル

ー

_{ン拡 張 と}

Ncl…

_{YAG レ}

ー

_ザ

ー

焼灼 を併用 し た 1例 ：竹 元伸之

，

他

一

by

　the　complete 　ebstruction 　of　the　stenotic 　

bronchus

　

packed

　wi 亡

h

　_granulation 　

tissue

　and 　mucous

plugs．

　

Besides

　_{physiotheraphy} 　and 　antibiotic 　treatment

_，

　

two

　

balloon

−

aided 　

dilatations

　using

high−pressure

　

durable

　catheter 　

followed

　

by

　three　

Nd −YAG

　

laser

　_{photocoagulation 　procedures}

（

366gJ

）restored 　

the

　

_patency

　of　the　

bronchus

，　resulting 　

in

　resolution 　of　abscess 　and 　atelectasis

．

This

　combjned 　

therapeutic

　modality 　should 　

be

　considered 　

for

　complicatiQns 　

due

　

to

　severely stenotic 　

bronchi

　after 　

bronchoP

正asty

．

は じ め に 　気管支 形 成術 後の _{吻 合}部 狭 窄 に対 して

，

バ ル

ー

ン 拡 張 と

Nd

−

YAG

レ

ー

ザ

ー

焼 灼の 併用 に よ り 良 好 な 結 果 を 得 ら れた 症例 を 経 験 した の で

，

若 干の 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する

。

症 　 例 　 症 　 例 ：

57

_歳

，

_{男 性}

。

　主　 訴 ：乾性 咳 嗽

。

　既 往 歴 ：

5

年 前 よ り糖尿 病

。

　 病 　 歴 ：約

1

ヵ 月に及 ぶ乾 性 咳 嗽 を 主 訴 に

1994

年

3

月

2

日当セ ン タ

ー

を 初 診

。

胸 部

X

線 写 真 で

，

左 肺 門陰 影 の 増 強 と上肺野へ 伸_{び る} わ ず か の 索 状 陰 影 を 認 め， 気 管 支 鏡 で左 上 大 区 を

polypoid

に 閉 塞 す る腫 瘍 を 指 摘 され た （

Fig ．

　

1

）

。

舌 区 支_は 開 存し_てい た

。

同部の 生検 で 扁 平

、

E

皮 癌 と診 断 さ れ， 手 術 目 的 で

5

月

13

日 に 入 院 と なっ た

。

　 手 術 ：_{同 年}

6

_月

6

日

．

後側 方切 開 下 に 左 上 葉切 除術 （

R2a

）施 行

。

迅 速 診 で気 管 支 断 端 陽 性 で あ っ た た め

，

縦 隔 側 軟 骨 部 を 約

1

／

5

周 残 した 幅 の 広 い _楔 状 の _追加 切 除 を 行 い

，4−O

PDSII12

針 で 結 節吻 合 し， さ らに有 茎 肋 間筋 弁で被 覆 した

。

その 結 果

，

残 し た 縦 隔 側 軟 骨 部 が ひ さ し 状 に 内 腔 へ _{突 出} す_{る 形 と な} っ た （

Fig ．2

）

。

術 後 の 気 管 支 鏡で は

6mm

の scope は挿 入 可能で

，

吻 合 部の 気 管 支 内 腔 は 保 たれ て い た

。

痰 の喀 出障害の ため 術 後

2

週 間 程 は 頻 回の 気 管 支 鏡 に よ る吸 痰 を 必 要 と し た が ， そ の 後 軽 快 し

7

月

1

日 に 退 院 と な っ た

。

　

病

　

理 ：

B

’ ＋2_{入 口 部に位置する 軟 骨 輪 を 越} え ない _{高 分 化 型 扁}平上皮 癌で癌組織 と共 に高

Hg ．1Bronchoscopy

　shows 　a　polypoid 　tumor

　　 　

obstructing 　the　

left

　upPer 　

division

　

bron

−

　 　 　 chus

．

「

イ

・

1

广

’

f

　 　 　 LLL 　 h

コ

Fig

．

2Schema

　of　

the

　opeative 　

procedure．

度 の円 形 細 胞 浸 潤 を 認め た。 リン パ 節 転移 は な く， 病 理 分 類 はTINOMO 　stage 　I で

あ

っ た

。

　

退 院 後経 過 ：術 後

46

日目に 突然の 発熱が 出 現

。

翌 日の

7

月

26

日に 外来 を受診 し， 胸部

X

80

N工 工

一

Eleotronio _Library

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NII-Electronic Library Service

JapanSociety forBronchology

rfiffftueatdiaa)mpaasatrpcisiL,."v-ytteetNd-YAGv-ir-thkeGFMLnlzzIititpm2,

de-fig.

3Chest

X-ray

before

treatment,

showing a

lung

abscess

in

SS,

and atelectasis and

pneumonia

in

the

left

lower

lobe.

;

./t,.,.

tv

i'

l.

i2Li-:.

Fig.

4A

Brenchoscopic

findings

befere

treatment, showing complete obstruction of the

anastmosis with granulation tissue and sputum.

B

Brenchoscopic

findings

after

balloon

dilatation,

showing

the

dilatatien

of

the

anastmesls.

C

Bronchoscopic

findings

after

Nd-YAG

laser,

showing regression of

granula-tion tissue and the

dilatation

of

the

anastrnosis site.

D

Bronchoscopic

findings

after one _year

Iater

from

Nd-YAG

laser

theraphy.

NII-Electronic

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一

気 管 支 形 成 術 後の吻 合 部 狭 窄に対 し， バ ル

ー

ン拡 張とNd

−

YAG レ

ー

ザ

ー

焼 灼 を併 用 した 1例 ：竹 元伸

21，

他

一

線 写 真 で左 上肺野に鏡 面 形 成 を伴っ た厚 壁空 洞 を

，

下 肺 野 に _{含 気}の 消 失 を 認 め，

S6

領 域 の肺 膿 瘍， 肺 底 部の 無 気 肺

・

肺 炎 と考 え ら れ た （

Fig ．3

）。 緊 急に施行 した気 管 支 鏡で は

，

吻 合 部は 屈 曲 と その 表面 の 肉 芽 増 生 お よび分 泌物 貯 留の た め ほ ぼ_{完 全} に 閉 塞 して お り（

Fig ．4

A

＞

，

同日第

2

回 入 院 とな っ た。 　 治療経 過 ；た だ ちに理 学 療 法 と セ フ タ ジ ジ ム

2g

／日＋ ク リン ダマ _イシ ン

1200mg

_／日の 点 滴

，

硫 酸ア ミ カ シ ン の ネブ ラ イザ

ー

で 炎 症の 消 退 をは か っ た後

，

吻 合 部 の 屈 曲

・

肉 芽 に よ る 複 合 狭 窄 に対 し， バ ル

ー

ン に よ る 拡 張 術 を

2

回

，

続 い て

Nd −YAG

レ

ー

ザ

ー

_{に よ る 肉 芽 焼} 灼 を

3

回施 行 した

。

　 バ _ル

ー

ン 拡 張 で は， 拡張 用バ ル

ー

ン と して 高耐 圧 の 特 徴 を もつ 血管 拡_{張 用} の

Meditech

社

New

　

Ultrathin

　

balloon

　

dilation

　_catheter

を 用い た

。 8

月

3

日の

1

回 目で は， 経 口挿 管 後に気 管支 鏡 のチ ャ ン ネル を通して ガ イ ドワ イヤ

ー

を 挿 入 し， 透 視 も併用 して狭 窄 部の 末 梢ヘ _ワ イ_ヤ 〒 を 進め た 後

，

気 管 支 鏡 を 抜去

。

拡 張バ _ル

ー

ン を透 視_下 に挿入 し， 狭 窄 部 位 に 貯 留 し 拡 張 術 を 施行 した （

1

回は

20

秒 間e8 気 圧 5 回

，10

気圧 5 回

，

12気 圧

5

回 施 行）

。

8

月

8

日 の

2

回目の 時は挿 管は 省 略し えた （

1

回 は

20

秒 聞

。

10

気 圧

2

回）。

2

度のバ ル

ー

Z

拡張 術 後の 所 見で は， 気 管 支 鏡 上 吻合 部は拡 張 し φ約

5mm

とな り （

Fig ．

4B ）

，

胸 部 X 線 上 も 左 肺 の 含 気の 改 善が認 め られ た

。

　バ ル

ー

ン 拡 張 後 の ひ さ し 直 上 の _{残 存}肉 芽 に 対 し

Nd −YAG

レ

ー

ザ

ー

に よ る焼灼 を施行 し た

。 1

照射

40WO

．

5

秒を 基本と し

， 8

月

15

日 に

1034J

，

24

日 に

805

　

J

，

31

日 に

1830

　

J

， 合 計

3669J

の 焼 灼 を 施 行 した

。

3

回の レ

ー

ザ

ー

焼 灼後の _{気 管 支 鏡 写 真 （}

Fig ．

4c ）で は

，

肉 芽が 除 去 さ れ 吻 合 部 の _{開 存}は 良 好 で ある。 径

6mm

の scope は容 易に吻合 部を 通 過 し， その 末梢 の _{気 管 支 内}腔 に は異常 所見 は認め られ な か っ た 。 レ

ー

ザ

ー 3

回 施 行 後の胸 部 写真 （

Fig ．5

） で は， 左 肺

S6

の 空 洞は 消失， 肺 炎像

・

含 気 も改 善し， 9 月 1 日に 退 院 と なっ た

。

退 院 後12ヵ 月の 気 管 支 鏡 （

Fig ．4D

）で も吻 合 部 の 開 存は

Fig ．5Chest

　

X −

ray 　after 　

Nd −

YAG

　

Iaser

　

irradia−

　 　　 tion

　

therapy，

　showing 　

improvement

　_of　

the

　 　　

abscess 　and 　pneumonia 　and 　expans _｛on　of

　 　 　

Ieft

　

lung．

良 好 で

．B6

_，　

Basal

の 観察は容 易であっ た

。95

年

12

月現 在 再発の 徴候 も 認め ず 問 題 な く 経 過 して い る

。

考 　 察 　 気管 支吻合 部の _{術 後}狭 窄 に対 す る気 管 支 鏡 下 拡 張 術 に は， 大 別 して屈 曲

・

瘢 痕等 に よ る 狭 窄 に対 す るバ ル

ー

ン 拡 張や ス テ ン _ト留置

，

肉 芽 に対 するエ _タ ノ

ー

ル 注 入 や レ

ー

ザ

ー

焼 灼 が あ るD 前 者につ い ては

，

バ ル

ー

ン 拡張 術 は 簡便 で 安 全 な 方 法だ が ， そ の効 果が

一

時的で ある との 報 告 が _多く1）2） ， 逆 にス テ ン ト留置は 確 実 だが

，

屈 曲 部に ス テ ン ト を位 置 させ るこ との 技 術 的 困 難 性， 気 道 内へ の 異 物 留置に対 す る 長 期 成 績 が 未だ 不 明 で ある3）

『

5） 。

一

_方

_，

後 者 につ い て は

，

エ _タ ノ

ー

ル 注 入 は簡 便

・

安全 だ が

，

そ の 効 果 の 程 度

・

範 囲は不 確 定 で あ る6 ）

『

s ）。

Nd

−

YAG

レ

ー

ザ

ー

焼灼 は エ タ ノ

ー

ル 注入 に 比べ _{確 実} だ が _， 焼 灼 部 位等の 適 応 を誤 れ ば

，

穿 孔

・

出血 等の 重篤な合 併 症 を 引 き 起 こ _す可 能 性が あ る9）

_。

_{特に気 管支 形成術 吻 合} 部 の 狭 窄で は軟 骨 輪 を 含む 気 管支 壁 の _{支 持 構} 造が保 たれ てい る か 否かが _{重 要}で

，

支 持 構 造 を 失 っ た 部 位へ の レ

ー

ザ

ー

焼灼 は 前 述の 重篤 な合 併症 発 現 の 可 能性 が強い た め 禁 忌 とも考 え られ てい る1°）

_。

本 例 は術 後 約50 日 目に 吻 合

82

N工 工

一

Eleotronlo _Llbrary

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一

_{気管 支 形 成 術 後の吻 合 部 狭 窄に対 し}

_，

バ _ル

ー

_{ン拡 張 と}

Nd −

YAG _レ

ー

_ザ

』

_{焼 灼 を} 併用 した 1例 ：竹 元伸 之

，

他

一

部の 屈 曲に 肉 芽 増生が加 わ り高 度の 狭 窄 を 招 い た例 であ るが _， まず最 も簡便 で安全なバ ル

ー

_{ン拡 張術 で 気 道の 開 存をは か っ た後}

_，

_{増 生} し た 肉 芽が気道 内腔 へ _ひ さ し 状_に 突 出 し た 気 管 支 壁 上に 位 置 して い た た め

，

た め ら わ ず

Nd −

YAG

レ

ー

ザ

ー

を 使用 し奏効 し えた例 で あっ た

。

い ずれ に しろ狭窄 部 の場所

，

大きさ 等 を 症例 ご とに み き わ め， その 症 例に あっ た 方法 を 選 択 するこ と が 重 要 と思わ れ た

。

　 今回の 症例 で は

，

左 上大 区

〜

下大 区 枝の マ ッ ピ ン グ生 検の 結 果 よ り， 術 前 は 左 上 葉 切 除 術 が 可 能 と考 えて い た

。

しか し， 気 管 支 断 端 が予 想 以 上 に陽 性 であ っ た た め 気 管支 形成 術 を 施 行 す るこ と とな り

，

こ の よ うな合 併 症 を 引 き 起 こ した

。

楔 状 切 除 は， ス リ

ー

_{ブ よ り術} 後の 屈 曲 変形狭 窄の 可能性が 強い た め

，

本 例 を 教 訓 と して， 今後 は ス リ

ー

_{ブ 切 除を行 う方} 針 である

。

　本 論 文 の 要 旨 は， 第

72

回 日本 気 管支 学 会 関 東支 部 会 （平 成

7

年

3

月， 東 京）に て 発 表 した。 文献

1＞Cohen 　MD

．

_，　Weber 　T

．

R

．

，

　Rao 　

C ．

C ．

　

Bal ・

　 loon　

dilatation

　of　tracheal　and 　

bronchial

　 stenosis

．

　AJR 　

1984

；

142

：477

−

8

2） 梅 本真三 夫， 斉藤 幸人， 今 村 洋二

，

ほ か

．

気

　 管 狭 窄 病 変に 対 す るバ ル

ー

ン_{拡 張 術}の 経 験

．

　 　気 管 支 学　

1992

；14 ；

618 − 9

3）

Wallace

　

M ．

J．

，

　Charn 合angavej 　

C ．

_，

　

Ogawa

　 　K

．

，

et　al

．

　

Trancheobronchial

　tree_：Expan

−

　 　dable　metallic 　stents 　used 　in　experimentaI

　 　clinical 　apPlications

．

　 Work 　in　progress

，

　 　Radiology 　1986 _；158 ：

309 − 12

4

）谷 川



昇， 澤田

　

敏 ； 森岡伸夫

，

ほ か

．

メ タ 　 　IJ ッ クス テ ン トの 進 歩

一

IVR の トピ ッ クス 　 　

ー

気管

・

気 管 支 に対 するス テ ン ト

．

画像診断 　 　

1993

；

13

；294

− 301

5）酒 井



洋

，

鈴 木文 直

，

小 林 国彦， ほか

．

バ ル

　 　

ー

ン拡 張術 と

Expandable

　Metallic 　

Stent

_併

　 　用 に よ る瘢 痕 性 気 管 支 狭 窄の

1

治 験 例

．

気管 　 　支学 　1993 ；15 ：

671− 6

6

）成 田 久仁 夫

，

岩 波　洋， 日 吉 晴 久 ， ほ か

．

気 　 　管 支 形 成 術 後 吻 合 部 狭 窄 に 対 す る 経 気管支 　 　鏡 的純エ _タノ

ー

ル 局 所 注 入 療 法 の 試み

．

気管 　 　 支 学 　1993 ；15 ：513

− 8

7） 由 佐 俊 和

，

野 本 靖 史

，

山本 直敬

，

ほ か

．

中枢 　 　気 道 病 変に 対す るエ タノ

ー

ル 注 入 療 法

．

気管 　 　 支 学 　1992 ；14 ：786

− 9

8） 野 本 靖 史

，

藤 沢 武 彦

，

山 口豊

，

ほ か

．

気管 　 　支 フ ァ イバ

ー

ス コ

ー

プ 下 エ タノ

ー

ル 注 入療 　 　 法の 有用 性

．

気 管支 学 　1990 ；

12

：

247 −

53 9） 楠　洋 子

，

梁　尚 志

，

玉 野 井 優水

，

ほ か

．

気 　 　 道狭 窄に対す るNd

−

YAG レ

ー

ザ

ー

の 適 応 と 　 　限 界

．

気 管支学 　1993 ；15 ；

738−

44 10） 於 保 健 吉

，

雨 宮 隆 太

．

気 管支 フ ァイバ

ー

ス コ 　 　ピ

ー

第 6版

，

283

−

235

，

医 学 書 院， 東 京

，

1994 　 　 　

83

N工 工

一

Eleotronio _Library