脊柱管狭窄症
2015/2/16
佐藤病院 理学療法士 藤本義道
～治療は手術療法しかないのか～
狭窄症ope後
歩ければ良いのか
火曜日は狭窄症訪問日？
訪問でも，外来でも，デイでも，医療でも，回復期でも，
多くの関わりを持つ
狭窄症や脊髄疾患は長期間に渡り，苦痛を強いられる．
脊柱管狭窄症で何考えますか？
血液検査とバイタルを診てますか？
これで何しますか？
治療は何する？
どんな評価をしますか？
どんな病気ですか？
こんな症状
足部の浮腫・腫張・熱感・灼熱感
足部の疼痛・しびれ感・異常感覚
足部の血色不良・冷感
足部の皮膚疾患
etc…
何を考え，どんな疾患を考え，何を確認しますか？
果たして整形的や神経的問題だけなのか？
内科的疾患やその他の関連はないのだろうか？
はたして本当に狭窄症なのか？
症例１ 脊柱管狭窄症
78歳男性 脊柱管狭窄症手術後 要介護4→1，独歩可能
両下肢の疼痛・異常感覚，
既往歴 狭心症(ステント)，糖尿病
通常のバイタル KT36.3，BP132/74，P72 ，SpO2 97%
http://www.jrs.or.jp/modules/citizen/index.php?content_id=31
発症は1月に突然の下肢脱力
漢方薬
血液検査とバイタルを診てますか？
桂枝茯苓丸（ケイシブクリョウガン）
八味地黄丸（ハチミジオウガン）
多岐にわたる疾患
両側変形性股・膝関節症
腰痛症
右肩腱板断裂
左肩関節周囲炎
逆流性食道炎
臍部ヘルニア
食欲不振
高血圧
心不全疑
動脈硬化
腎機能障害
両下腿浮腫
嵌入爪
白内障
皮膚癌
etc…
どんなリハビリをしますか？
考えるか，考えないかはあなた次第
症例２ 脊柱管狭窄症
63歳女性 脊柱管狭窄症手術後 要介護３，独歩可能
腰痛・肩痛，両下肢の疼痛・浮腫
糖尿病の既往有(インスリン自己管理)
通常のバイタル KT36.4，BP152/88，P72 ，SpO2 96%
どんなリスクが予測できますか？
下肢切断の原因は？
症例４ 脳梗塞 右片麻痺
78歳女性 脳梗塞右片麻痺，要介護3，室内歩行自立
両下肢下腿の筋攣縮
通常のバイタルKT 36.2，BP 96/60，P 72，Spo2 94%
呼吸器，循環器既往無し．
どんなリスクが予測できますか？
狭窄症の姿勢と歩行は？
芍薬甘草湯（シャクヤクカンゾウトウ）
脊柱管狭窄症の姿勢とは？
リハビリどうする？
狭窄症ope後
左下腿外側～足部外側，足底の痺れは何故？
はじめに
脊柱管狭窄症ってどんな病気ですか？
身体が硬い感じはしませんか？
末梢冷感を感じませんか？
下肢症状はどんなことが多いですか？
下肢症状はすべて狭搾の影響ですか？
何をすると症状が緩和しますか？
どんな基礎疾患や合併症状がありますか？
他にどんな訴えがありますか？
整形外科的評価以外にどんなことを診ていますか？
どんな治療を考えますか？
頻繁にみられる症状 ★
下肢の痺れは本当に狭窄症の影響？
腰背部痛
殿部痛
下腿～足部の疼痛・異常感覚
筋攣縮(特に下肢後面～足底)
末梢冷感
歩行障害
etc…
徳江
間欠跛行
なぜ起こるのでしょうか？
血流と血管絞扼★
血管も絞扼を起こす？
絞扼性神経障害
足の痛みで考えられる様々な疾患
腰椎変形性脊椎症，(腰部脊柱管狭窄症)
紋扼性神経障害
末梢性動脈疾患 peripheral arterial disease
（
PAD）
（閉塞性動脈硬化症 ASO，バージャー病 TAO・ベーチェット病 ）
末梢血行異常
静脈血栓症
糖尿病性神経障害
膝窩動脈捕捉症候群
膝窩動脈外膜嚢腫
大動脈炎症候群
etc…
真実は何処に…
脊柱管狭窄症に多いバイタル
BP150/80，P72，KT35.8
KさんとOさんは何故
生活習慣病と死の四重奏
生活習慣病とは，脳卒中・心臓病も含まれる．
「肥満」「高血圧」「高脂血症」「糖尿病」は『死の四重奏』と呼ば
れる．
互いに合併しやすく，しかも合併することでより加速度的に動脈
硬化や心筋梗塞などを引き起こしかねない．
「サイレントキラー」とも呼ばれ，自覚症状がないまま密かに病
状が進行し、心疾患や脳血管疾患などの重大な病気を引き起
こしてしまう可能性大．
生活習慣病の初期症状とも言える，『死の四重奏』を奏でない
ようにすることが肝心である．
３大死因である癌，心臓病，脳卒中およびうつ病や自殺も生活
習慣と深い関わりをもつ．
動脈硬化が起こす疾患
血液循環は全身に影響を及ぼす．
症例３ 腰痛症・両側変形性膝関節症
85歳女性 両側変形性膝関節症，腰痛症，狭心症，
逆流性食道炎
要支援 室内歩行・ADL自立
通常のバイタル BP148/88，P72(結滞4～6)，SpO2 98%
ある日 めまい・頭痛 BP164/68
どんなリスクが予測できますか？
30分 リハビリ後 BP128/68
脊柱管狭窄症・膝・腰OA？
リハ前 166/74 ⇒ リハ後 120/72
PADと脊柱管狭窄症との鑑別
PADの理学
療法評価
末梢動脈疾患の考え方
ABI評価
糖尿病患者における足関節上腕血圧比
（ABI）と動脈硬化，腎機能の関連
対象は外来通院中の2型糖尿病患者510人（平均年齢66歳）．
ABIが0.90以下の低下群では，ABIが1.01以上の正常3群に比べて，
有意な動脈硬化性疾患合併率の上昇，年齢，糖尿病罹病期間，高
血圧症合併率，脈圧の高値，腎症病期の進展，推算糸球体濾過量
（eGFR）の低下が認められた．
ABI低下群における動脈硬化性疾患合併率上昇とeGFR低下は，
動脈硬化関連指標や腎症病期などの交絡因子で補正後も有意で
あった．
一方，ABIが0.91-1.00の正常低値群でも，有意に動脈硬化性疾患
合併率が上昇しeGFRが低下していたが，動脈硬化関連指標で補正
後は有意差が消失した．
ABIが低値を示す2型糖尿病患者では，動脈硬化リスクが上昇し腎
機能が低下していることが示唆された．
変形性膝関節症？
左大腿外側から下腿外側，足部の疼痛
歩行時に疼痛憎悪(左殿部・大腿外側～下腿外側)，夜間時痛あり
歩行時の外側動揺＋
左右膝関節屈曲拘縮・内反変形有，両P-Fのクリック音および圧痛
左右股関節周囲のspasmおよび圧痛
既往歴 高血圧(内服中)，眼底出血
血圧142/60 ABI 右140/70(0.98)，左120/70(0.85)
OAの痛みだけなのか？
Oさん
リハビリ前収縮期血圧 159(右上腕)
•右140 (ABI 0.88) 軽度閉塞
•左142 (ABI 0.89) 軽度閉塞
•体温は35度代が多い
突然の脱力感
リハビリ後収縮期血圧 172(右上腕)
•右164 (ABI 0.95) かろうじて正常範囲
•左162 (ABI 0.94) かろうじて正常範囲
症例４ 脳梗塞 右片麻痺
78歳女性 脳梗塞右片麻痺，要介護3，室内歩行自立
両下肢下腿の筋攣縮
通常のバイタルKT 36.2，BP 96/60，P 72，Spo2 94%
呼吸器，循環器既往無し．
どんなリスクが予測できますか？
リハビリ前収縮期血圧 96(左上腕)
•右84 (ABI 0.87) 軽度閉塞
•左90 (ABI 0.93) 軽度閉塞
リハビリ後収縮期血圧 102(左上腕)
•右104 (ABI 1.01) 正常範囲
•左112 (ABI 1.10) 正常範囲
脊柱管狭窄症？症例
HTの既往歴あり．COPDにて入院加療
O2 2ℓ SpO2 80％以下となり意識消失
在宅酸素にて自宅復帰
自宅での階段昇降とともにリハビリ継続
O2なしにて日常生活可能，仕事復帰を果たす
その後以下の主訴によりリハビリ継続
腰痛，下肢痛(大腿後面から足底部灼熱感)，下肢攣縮，季肋部痛
主訴は腰痛と足部の灼熱感
症例ABI
130/66(右上腕)
•右126/70 (ABI 0.97)
かろうじて正常
•左112/60 (ABI 0.86) 軽度閉塞
足部の灼熱感には血管病変によるものも考えられる．
頚部血管エコー検査結果
プラーク形成，動脈硬化の可能性
末梢動脈疾患の全体的治療戦略
生活習慣病の治療とは
…
生活習慣病（DM・高血圧・高脂血症・肥満，心臓病，COPDになぜ
運動がいい？ ⇒脳機能や精神疾患にも
栄養指導
薬物療法
運動療法(有酸素運動)
患者指導
カウンセリング生活改善，
職業訓練 等
代謝とは
…
TCA回路
脊柱管狭窄症の治療
内服薬（消炎鎮痛剤）
神経ブロック注射
坐薬（消炎鎮痛剤）
外用剤（湿布薬・貼り薬・塗り薬）
コルセット
牽引療法
温熱療法
運動療法
etc…
どんなことを目的に何をしますか？
002 葛根湯加川芎辛夷（カッコントウカセンキュウシンイ）
003 乙字湯（オツジトウ）
005 安中散（アンチュウサン）
006 十味敗毒湯（ジュウミハイドクトウ）
007 八味地黄丸（ハチミジオウガン）
008 大柴胡湯(ダイサイコトウ)
009 小柴胡湯(ショウサイコトウ)
010 柴胡桂枝湯(サイコケイシトウ)
011 柴胡桂枝乾姜湯(サイコケイシカンキョウトウ)
012 柴胡加竜骨牡蛎湯（サイコカリュウコツボレイトウ）
014 半夏瀉心湯(ハンゲシャシントウ)
015 黄連解毒湯（オウレンゲドクトウ）
016 半夏厚朴湯（ハンゲコウボクトウ）
017 五苓散（ゴレイサン）
018 桂枝加朮附湯（ケイシカジュツブトウ）
019 小青竜湯（ショウセイリュウトウ）
020 防已黄耆湯（ボウイオウギトウ）
021 小半夏加茯苓湯（ショウハンゲカブクリョウトウ）
022 消風散（ショウフウサン）
023 当帰芍薬散（トウキシャクヤクサン）
024 加味逍遙散（カミショウヨウサン）
025 桂枝茯苓丸（ケイシブクリョウガン）
026 桂枝加竜骨牡蛎湯（ケイシカリュウコツボレイトウ）
027 麻黄湯（マオウトウ）
028 越婢加朮湯（エッピカジュツトウ）
029 麦門冬湯（バクモンドウトウ）
運動療法と物理療法
リハビリは重要な役割を果たす
全身運動と筋力増強
心肺機能改善
代謝機能改善
血流改善
体温改善
筋緊張改善
etc…
両下肢挙上位・および運動によるABI変化
著明な変化認めず
SLR(ハムストレッチ)とABI
ハムストリングスストレッチ後
右152/60(ABI 1.17) SLR 75°
左150/76(ABI 1.15) SLR 70°
130/66(右上腕)
右126/70 (ABI 0.97)
SLR 55°
左112/60 (ABI 0.86) SLR 50°
血流改善効果得られる
ハムストリングスストレッチ後
右110/52(ABI 1.08) SLR 105°
左110/50(ABI 1.08) SLR 90°
102/58(左上腕)
右100/48 (ABI 0.98)
SLR 80°
左 98/46 (ABI 0.96) SLR 70°
SLR(ハムストレッチ)とABI
血流改善効果得られる
体温
体温 生命の状態 新陳代謝
３６、６℃
健康な人の理
想体温
身体細胞の新陳代謝が活発で、健康で活動的、免疫
力も高く、
ほとんど病気をしない状態を保つ。
１００％
３５、５℃
低体温
自律神経失調症で排泄機能低下や、
アレルギー体質など新陳代謝が不活発。
遺伝子の誤作動が多くガン体質といえる。
ガンは３５度を好む。
５０～６０
％
３４℃
生死の境
海難救助で救出後、生命回復ができるかを判断する
体温。
自分で自分の体を自由に動かす事ができない体温。 １０％以下
３３℃
死の入り口 山で遭難し、幻覚が出てくる体温。死が目前です。 ？％
血流を改善し，深部体温を上昇させる必要がある．
正常 36.0～37.0
風呂に入ったり，温めたりすると楽になる？
体温と上昇
免疫力改善効果
代謝向上効果
血圧下降効果
ジンゲロール・ショウガオール ヘスペリジン(ビタミンP)
訪問新患
H26年8月 脊柱管狭窄症ope(L4・L5)
姿勢
主訴
歩行不安定性・耐久力低下
腰背部倦怠感
右下肢脱力感
左大腿外側～下腿外側の疼痛
左足根洞の疼痛
左母趾の痺れ
左踵の疼痛
左足底の疼痛
両足の冷感
何を確認して，何をしますか？
考えられる原因
血液検査とバイタルを診てますか？
歩行不安定性・耐久力低下 ⇒
右下肢麻痺・体力低下
腰背部倦怠感 ⇒
姿勢の影響による筋膜性疼痛
右下肢脱力感 ⇒
右下肢麻痺
左大腿外側～下腿外側の疼痛 ⇒
歩行負担(代償)，筋膜性・神経絞扼
左足根洞の疼痛 ⇒
歩行負担(代償)
左母趾の痺れ ⇒
神経絞扼(モートン腫？)，ヘルニア，opeの影響？
(歩行負担)
左踵の疼痛 ⇒
左踵骨骨棘(歩行負担)，下腿三頭筋の硬さ
左足底の疼痛 ⇒
左足底腱膜炎(歩行負担)，足底腱膜の硬さ
両足の冷感 ⇒
動脈硬化，血流低下
すべてが狭窄症の影響ではない
リスク・予防管理
脳梗塞の危険性
高脂血症
糖尿病
高血圧
腎機能障害
動脈硬化
毎日の飲酒
頸部エコー
おわりに
以上実際のケースとともに脊柱管狭窄症を考えた．
すべてを原疾患の問題と考えず，それぞれの症状を分類
して分析することが大切である．
狭窄症やPADは生活習慣を見直し，血流改善・体温上昇
を目標とする．温熱療法は有用である.
全身運動や筋力増強は効果的な治療法である．
毎日課題思考で勉強を続けていれば，ヒントは得られる．
症例報告を続けることは我々の義務である．
努力なし者はプロを語るべからず．
ベッドサイドでの
立位の指標を教えてください
坐位の指標はブリッジ
ご清聴有難うございました
一生懸命
