日耳鼻 124―807 〔専門医スキルアップ講座〕 Ⅳ．治療と予後 多くが変声期に自然治癒するため（図２），“一定以上 悪化させない”ことを目的に適度な声の衛生指導のみ行 い，経過観察とする６） ．だだし，女児では自然治癒しに くい傾向がある２）３） ．問診で家族構成や日常の遊び，習い 事，スポーツなどの生活環境を聴取し，叫び声や金切り 声など，不適切な発声をしている場合は注意するよう保 護者に話す．過度な注意は小児の精神発達上問題がある ので避けるべきであるが，「風邪をひいたときはあまり おしゃべりしない」，「声を出しにくいときは無理に出さ ない」程度は本人にも伝えてもよい．アレルギー性鼻炎 や慢性副鼻腔炎があれば，その治療を行う． 嗄声が高度で学業や習い事に影響がある場合は，音声 治療やステロイド吸入，外科的治療などを行う．一般的 に小児では音声治療が困難であるが，遊びを取り入れな がら，不適切な発声法を認識させたり，リラクセーショ ン法を行う．ステロイド吸入は運動会のようなイベント の後などに限定し，漫然と使用させないようにする．外 科的治療は再発率２０％という報告もあり７），術後に声の 安静を保てないようならば極力避ける． 参 考 文 献 １）前川彦右ヱ門, 伊藤督夫, 渡辺とし子, 他 : 学童嗄声に ついての観察. 日耳鼻 １９７３; ７６: １４５９―１４７１. ２）古川政樹, 金子まどか, 柊 光一, 他 : 小児声帯結節症 例の検討. 耳鼻 １９８８; ３４: ２５０―２５７. ３）蓼原東紅, 福田宏之, 川井田政弘, 他 : 当院における小 児 声 帯 結 節 に つ い て の 統 計 的 観 察. 耳 鼻 １９８９; ３５: ６４６―６４９. ４）早坂 修, 山本 裕, 佐藤克郎, 他 : 小児声帯結節の臨 床経過. 耳喉頭頸 ２００５; ７７: ８４５―８４９. ５）石井末之助 : 小児嗄声の臨床 その喉頭所見の多様性. 日気食会報 １９７２;２３: ２９―３５. ６）二藤隆春 : 小児の音声・言語障害の診断と治療. 日耳鼻 ２０１８; １２１: １４３０―１４３２. ７）楠山敏行, 福田宏之 : 小児声帯結節に対する外科的治療 の適応と実際. JOHNS 2003 ; 19 : 1610―1613.
―喉頭軟弱症―
千葉県こども病院耳鼻咽喉科 仲 野 敦 子 喉頭軟弱症（Laryngomalasia）は，乳児期に見られる 吸気性喘鳴の原因として最も多い疾患であり，乳児期の 喘鳴の５０∼７５％が喉頭軟弱症であるといわれている１） ． 声門上部構造が脆弱であり，吸気時に披裂，披裂喉頭蓋 ひだ，喉頭蓋が喉頭内に陥入し，喘鳴や呼吸困難が生じ る．多くの場合，吸気努力が強くなる生後数週から数カ 図 2 声帯結節の自然治癒 高校生まで剣道を続けたが，声帯結節は自然に縮小した．124―808 2021 〔専門医スキルアップ講座〕 月の間に喘鳴が顕著になるが，出生時から症状を認める 場合もある．通常は，生後６カ月頃をピークとして，生 後７∼９カ月までには喉頭の成長とともに自然に改善 し，１歳半頃には喘鳴は消失する疾患である１）２） ． 哺乳時に喘鳴は悪化し，哺乳に時間がかかるようにな ることもある．喘鳴だけではなく哺乳障害，体重増加不 良などを認める例は，何らかの介入が必要となる．重症 例は，気管軟化症の合併を認めたり，神経筋疾患等の乳 児であることが多い． 乳児期にみられる喉頭軟弱症のほか，後天性にみられ る喉頭軟弱症もある．神経筋疾患などの小児では，疾患 の進行，上気道感染の反復，胃食道弱流や嚥下障害など により，声門上構造の軟化や声門上部粘膜の浮腫が見ら れるようになり，吸気時の喘鳴が出現することがある． この場合は，成長に伴う自然緩解は見込めないことが多 い． Ⅰ．喉頭軟弱症の診断 まずは症状の発症時期および症状の程度を確認する． 一般的には，出生後しばらくしてから徐々に発症する吸 気性の喘鳴であり，哺乳時や啼泣時に著明となり，仰臥 位で悪化することが多い．喉頭軟弱症を疑った場合は， 喉頭内視鏡検査を実施するが，乳児では啼泣があり，喉 頭の動きも速く所見の見逃しが起こりやすいため動画の 録画が必須である．吸気時の声門上部構造の喉頭内への 陥入により診断を確定するが，睡眠時などでは所見がは っきりしないこともある．また，特に重症例では喉頭軟 弱症に合併する可能性がある声門下狭窄等の所見の有無 の確認も重要である．喉頭内視鏡所見による，声門上部 構造の陥入部位で安岡は以下の４つに分類している２）３） ． この中で，披裂型が最も多い． ａ喉頭蓋型（epiglottic type）: 喉頭蓋が後屈し喉頭内 へ陥入
ｂ披裂喉頭蓋ひだ型（aryepiglottic fold type）: 披裂喉 頭蓋ひだが短縮し側壁が陥入 ｃ披裂型（arytenoid type）: 披裂が浮腫上で余剰粘膜 が喉頭内に陥入 ｄ合併型（combined type） 次に，重症度の診断を行う．吸気性喘鳴以外の症状が 認められない例は軽症，咳やむせこみ，哺乳障害などを 認める例は中等症，無呼吸やチアノーゼ，肺性心などを 認める例は重症である．ほとんどは軽症∼中等例で，重 症例は１０％以下と考える． Ⅱ．喉頭軟弱症と嚥下障害 喉頭軟弱症の乳児の約半数に嚥下障害を認めるとさ れ，内視鏡検査時には喉頭軟弱症の所見だけではなく嚥 下の状態も確認しておく．喉頭軟弱症の重症度による嚥 下障害の合併頻度に違いはないと報告されている１） ．ま た，中等度∼重度の喉頭軟弱症症例では，胃食道逆流症 （GERD）を合併する例が多いことが報告されている１）４） ． GERDによる粘膜の浮腫が症状を増悪させている可能 性もあり，疑われる症例では GERD の評価も行う． Ⅲ．喉頭軟弱症の治療方針 ほとんどの症例は成長とともに声門上部構造の脆弱性 は改善し，１歳過ぎには自然に症状は軽快するために， 経過観察だけでよい．吸気性喘鳴を認めるだけの軽症例 であれば，１カ月後に確認し，改善傾向∼不変であれ ば，３カ月後の確認でよいと考える．吸気性喘鳴に加え て哺乳量の減少や体重増加不良を認める中等症例でも， 哺乳回数を増やしたり，哺乳時や寝ているときの体位の 調整等の工夫を行ってもらうことにより，改善は見込め る．同時に，GERD の合併も考慮し，プロトンポンプ 阻害薬（PPI）やヒスタミン H2 受容体拮抗薬の投与を 検討する１）４）５） ．無呼吸やチアノーゼを認める場合や，外 来による指導だけでは十分な哺乳量が確保できないよう なやや重症な症例の場合は，入院加療を検討する．入院 後は SpO２モニターを装着する．哺乳量の減少，体重増 加不良があっても，SpO２低下が著明でなければ，まず は経管栄養を併用して，体重増加を図る．成長により改 善が期待できる疾患であり，これだけでも有効なことが 多い．無呼吸や SpO２低下が著明であれば，非侵襲的陽 圧 換気療法（noninvasive positive pressure ventilation : NPPV）の使用を検討する．NPPV を用いることにより， 気管挿管を回避できる例もあるので，中等症∼重症例で は小児科と連携して対応する． 中等症∼重症例で上気道炎などを契機に急激に悪化し た場合は，気管挿管が必要となる．上気道炎の治療後に 抜管可能であれば，その後は保存的治療を継続する．手 術は，抜管困難な場合，上記保存的治療に反応しない 呼吸困難または摂食困難を有する患者，またはチアノー ゼ，無呼吸がみられるような重度の喉頭軟弱症に対して 適応となる．一般的には，ほかの合併症がない例では手 術を要することはごくまれであり，手術を要するような 例では神経筋疾患等や気管軟化症を合併している可能性 も考慮すべきである． 手術として声門上部形成術が実施されるが，術式は病
日耳鼻 124―809 〔専門医スキルアップ講座〕 型分類に応じて選択する．披裂型では，披裂部の余剰粘 膜をレーザーやマイクロデブリッダー等を使用して切除 する．披裂喉頭蓋ひだ型では，披裂喉頭蓋ひだの短縮し た部分の粘膜を CO２レーザーなどで切開する，喉頭蓋 型では喉頭蓋つり上げ術が適応となる． 一般的には先天性に見られる疾患ではあるが，神経筋 疾患の児などでは病状の進行とともに発症した喉頭軟弱 症は，自然改善は期待できないことが多く，喉頭軟弱症 による気道症状の増悪があれば，声門上部形成術あるい は気管切開術などが適応となる．呼吸障害が著明で嚥下 障害も伴い，嚥下性肺炎を反復しているような場合は喉 頭気管分離術も検討する． 参 考 文 献
１）Simons JP, Greenberg LL, Mehta DK, et al : Laryngo-malacia and swallowing function in children. Laryngo-scope 2016 ; 126 : 478―484.
２）原 浩貴, 津田潤子 : 喉頭軟弱症. 小児耳鼻咽喉科【第 ２版】. 日本小児耳鼻咽喉科学会 編, 金原出版 ; ２０１７: ２８４―２８６頁.
３）安岡義人 : 喉頭軟弱症. JHONS 2011 ; 27 : 1951―1955. ４）Carter J, Rahbar R, Brigger M, et al : International
pedi-atric ORL group（IPOG）laryngomalacia consensus rec-ommendations. Int J Pedetr Otorhinolaryngol 2020 ; 86 : 256―261. ５）井上真規, 折舘伸彦 : 難治性喉頭軟弱症. JHONS 2018 ; 34 : 1573―1576.
