新しいデタッチャブルコイルを用いた経皮的動脈管塞栓術

日本小児循環器学会雑誌 ll巻6号 782〜789頁（1995年）

新しいデタッチャブルコイルを用いた経皮的動脈管塞栓術

（ ド成7年7月19日受付）

（平成7年10月2日受理）

国立函館病院小児科D，東京女子医科大学日本心臓血圧研究所循環器小児科2）

問  峡介1） 衣川 佳数 ） 佐々木 康 ） 中西 敏雄2）

key words：動脈管開存症，コイル塞栓術，デタッチャブルコイル，カテーテル治療

      要  旨

 近年，動脈管開存症（PDA）に対するカテーテル治療の方法が発展してきた．そのなかで，小さなPDA に対しては金属コイルを用いた塞栓術が施行されるようになってきた．今回我々は，これまでに用いら れてきたGianturco coilに改良を加えた，新しいPDA塞栓用デタッチャブルコイルを用いて経皮的動 脈管塞栓術を4症例に対し行なった．4例とも短絡量の少ない，径0．4mmから1．6mlnの小さなPDAで あった．塞栓に用いたコイルは，Cook社製， PDAデタッチャブルコイルで，直径5mm，5巻きのもの である．デリバリーワイヤーとコイルをねじで連結し，デリバリーワイヤーとコイルの中に細いワイヤー

（マンドリル）を通しコイルを直線状にした．肺動脈までコイルを進めた後，マンドリルを引きコイルを 丸くし肺動脈内にコイルを固定した．次にマンドリルをコイルから完全に抜き，残りのループを大動脈 側膨大部内に留置した後，デリバリーワイヤーからコイルをデタッチした．4症例ともコイル留置後の 大動脈造影で残存短絡はなかった．施行後3日目と1カ月後に行なったカラードプラー心エコーでも残 存短絡はなく，肺動脈内コイル部分での乱流も認められなかった．本法は小さなPDAに対する安全な治

療法と思われる．

 動脈管開存症（以下PDA）に対する治療は，1938年

ボストン小児病院のGrossによる手術成功以来外科

的治療に委ねられてきた．以来，安定した成績で手術 治療がなされているが，手術直後に手術創の痛みがあ ること，手術創の治癒に1〜2週間かかること，手術 創が生涯残ることなど，患者の負担が大きい欠点があ る．一方カテーテル治療は，短期間の入院ですむこと，

手術創がつかないことの利点がある．カテーテルによ る経皮的動脈管閉鎖術の試みは，1970年代のPorst−

mannら1）の方法，1980年代のRashkindらによる方

法2）をはじめ様々な塞栓器具や方法が開発されてき た3）4）．近年，小さなPDAに対しては金属コイルを用い た塞栓術が有効であるとの報告があり5）〜7），本邦でも 施行されるようになってきた8）9）．今回，これまでに用 いられてきたGianturco coilに改良を加えた，新しい

別刷請求先：（〒f）41）函館市川原町18 16

     国立函館病院小児科    間  峡介

PDA塞栓用デタッチャブルコイルを川いて経皮的動

脈管塞栓術を行なったので報告する．

      症  例

 症例の概要は表1に示す．症例1のみ連続性雑音を

聴取した．症例2と4は心雑音の精査時，症例3は心

電図異常を指摘され精査時，PDAを発見された．症例 2は機能性心雑音，症例3は軽度の肥大型心筋症，症 例4は殆ど閉じた心室中隔欠損症（vSD）と診断した．

症例2と4では酸素飽和度の測定からは有意の左一右

短絡を認めなかった．Silent PDAにおいても感染性心

内膜炎の危険があるという意見もあり，小さなPDA

でも塞栓術の適応があると考えた．症例4ではVSD

を合併していたが，closing VSDであり，少なくとも

PDAによる感染性心内膜炎の危険を減らす意義はあ

ると考えた．両親に疾患の自然歴，治療の適応，治療 方法を説明し，了解を得た．4例とも左右短絡は少な

く，形態的には症例1，2，3は肺動脈側に最小径部

分をもち大動脈側に膨大部をもつ形（Krichekoらの

Ll小循1誌  11（6），1995 ^{783−（39）}

表1 症例の概要

症例 合併奇形 年齢

（歳）

身長

（Cm）

体重

（kg）

動脈管最小径  （mm）

左右短絡率

 （％） 肺／体血流最比

1  り一 3  4

 な し  な し

 HCM

Closil19 VSD

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105 100 93

45 15 17 14

L6

0．4 1．2 0．5

12

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1．l

ll．21

HCM：肥大型心筋症， VSD：心室中隔欠損症

分類のA型）川の動脈管で，症例4は複数の狭窄部を もつ形（Krichenokoらの分類のD型）であった．動脈

管最小径は0．4mlnから1．6mmであった（表1，図3

〜^6）．

 塞栓用コイル

 塞栓に用いたコイルは，Cook社製PDAデタッチャ ブルコイルで，直径5mm，5巻き（MWCE−5−PDA5）

のものである．外径は0．038 で，外見はGianturco coilii）と同様で，ダクロン糸の毛がついている．従来の Gianturco coilと異なる点は，デリバリーワイヤー

（Cook社製， TI）SllO−PDA，外径O．038 ，長さ110cm）

先端の雄のねじとコイル近位端の雌のねじで連結でき る点と，デリバリーワイヤーの中に細いワイヤー（マ ンドリル）を通すことができ，そのマンドリルをさら にコイル内に通すことによりコイルを直線状にするこ とができる点である（図1）．マンドリルを引くとコイ ルは丸くなり，コイルを固定してデリバリーワイヤー

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図1 塞栓に用いたPDAデタッチャブルコイル

 （Cook社製，白矢印の間，ビニール管に収められて  いる）とデリバリーワイヤー（COok社製）．デリバ  リーワイヤーの先端（矢印）から細いワイヤー（マ  ンドリル）が出ている．マンドリルの出し人れは手  前（＊）で操作する．

を回転すればコイルはデタッチされる（図2）．

 コイル塞栓術

 吸入麻酔（症例1）もしくは静脈麻酔下に（症例2

〜4），鼠径部より大腿動静脈をそれぞれ穿刺し，5な

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図2 塞栓に用いたPDAデタッチャブルコイルとデ  リバリーワイヤー（Cook社製）． A：PDAデタッ  チャブルコイル近位端の雌のねじ（黒矢印）とデリ  バリーワイヤー（外径0．038 ，長さ110cm）先端の雄  のねじ（白矢印）とで連結している．デリバリーワ  イヤーの中に細いワイヤー（マンドリル）を通し，

 そのマンドリルをさらにコイル内に通すことにより  コイルを直線状にしている．B：マンドリルを引く  とコイルは丸くなる．C：コイルを固定してデリバ  リーワイヤーを回転すればコイルはデタッチされ  る．写真のコイルは，直径8mm，4巻き（MWCE−

 8−PDA4）のもの． Gianturco coi1と同様にダクロン  糸の毛がついている．

784 （40） ll本小児循環器学会雑1心 第ll巻 ；羊｝6号

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図3 症例1でo）コイル塞栓術．A：大動脈造影側面像．径1．6mmの動脈管を認める．

 B：PDAデタッチャゾルコイルの先端を肺動脈内に1／2？Lx一ゾだけにとどめ，残り  のループを大劫脈膨大部（ampulla）に留置する様，デリバリーワイヤーの中の細い  ワイヤー（マンドリル）をコイルからゆっくり抜いている．矢印はデリバリーワイ  ヤーの先端．コイルの・部はまだ直線状である．C：コイルの位置を確認した後，デ  リバリーワイヤーからコイルをデタッチした．D：大動脈造影側面像．コイル留置15  分後の大動脈造影で動脈管は完全閉塞している．

いし6Fシースを留置した．ヘパリンは10｛｝単位／kg静

脈内投与した．5FNIH側孔カテーテルまたは5F

multi−purpose直｛1｛ll孔カテーテルにて大動脈造影の 後，塞栓術を施行した．

 デリバリーカテーテルとして5F multiPurpose（直孔 のみ）カテーテルを大動脈より動脈管を通過させ肺動 脈まで進めた．PI）Aデタッチャブルコイル近位端にデ リバリーワイヤーのねじを4巻ねじこみ，両者がロッ クされたことを確かめた後，コイルをカテーテル内に 挿入した．肺動脈内でコイルをカテーテルから約2Cm 出し，マンドリルを引いてコイルを1ループ作り，ルー

プが動脈管の肺動脈開口部に当たるまでデリバリーシ ステムごと弓1いた．デリバリーシステムをさらに引く と動脈管の位置でコイルのループが変形するのが分か り，最終的にコイルが肺動脈内に1／2ループだけとどま るまでデリバリーシステムを引いた．デリバリーワイ ヤーを動かさずガイデイングカテーテルを引くこと で，コイルを全てカテーテルから出した．次にマンド リルをコイルから完全に抜き，残りのループを大動脈 膨大部（amPulla）に留置した．コイルの位置を確認し た後，デリバリーワイヤーからコイルをデタッチした

（図3）．

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図・4 症例L）でのコイノレ塞栓術．A：大動脈造影側面f努〜．動脈管の肺動脈｛則開日部が細  くな一）ており，最小径0．4mmの！助脈管を通し肺動脈の造影を認める．5F MIIltipur−

 poseカテーテルは動脈管を通過しなかった．デリバリー一カテーテルを動脈管内に  wedgeさせたまま，戸リバリーワでヤーと迂＄l lしたコイルを直線状の形のまま肺動  脈内に進めた．コイルは1／2ループ肺動脈内で作り，残りの直線状のコイルを肺動脈  内に置いたまま，カテーテルを丁前に引いてきている．矢印はカテーテルの先端．

 デリバリーワイヤーの先端はまだカテーテルの［iiにある．別のカテーテルを順行性  に左肺動脈に置いている．C：最終的にコイルが1／2ループ肺動脈内に残るように  し，コイルの位置を賄1己した後，デリバリーワイヤーからコイルをデタッチした．

 D：大動脈造影側面像．コイル留置15分後の大動脈造影で動脈管は完全閉塞してい

 る．

 症例2では動脈管最小径が0．4mmと小さかったた

め，5F Multipurpog． eカテーテルは動脈管を通過しな かった．しかし，カテーテルを動脈管内でwedgeさせ ておくと，ガイドワイヤーは容易に肺動脈へ通過した．

そこで，デリバリーカテーテルを動脈管内にwedgeさ せたまま，デリバリーワイヤーと連結したコイルを直 線状の形のまま肺動脈内に進めた．マンドリルを抜き コイルを1／2ループ作り，デリバリーワイヤーをゆっく

り引いて，最終的にコイルが1／2ループ肺動脈内に残る ようにした．その後は症例1と同様に，コイルを大動 脈膨大部に留置した（図4）．

 症例4では大動脈傍大部が浅かったため（図5），コ イルが大動脈側に突出する恐れがあった．そこでコイ ルを2．5Cmの長さにペンチで切断した（肺動脈内で1／

2ループ，動脈管内で0．8Cm，大動脈内で約1／2ループ形 成の計算）．コイル先端と近位端（肺動脈側と大動脈側）

786−一（42） 日本小児循環器学会雑誌 第ll巻 第6号

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図5 1洞列4でのコイル塞栓術．A：人動脈および動脈管造影側面像．動脈管の肺動脈  側開日部と大動脈側が細くなっており，肺動脈側開川部の最小径は0．5mmであっ  た．動脈管の太い部分の径は3mmあった． B：大動脈造影側面像．大動脈膨大部が  浅かったため，コイルが大動脈側に突出する恐れがあった．C：大動脈造影側面像．

 コイル留置後．コイルを2．5cmの長さにペンチで切断し，肺動脈内で1／2ループ，動  脈管内で0．8cm，大動脈内で約1／2ループ形成させた．コイル留置15分後の大動脈造  影で動脈管は完全閉塞している．D：胸部レ線側面像．コイルが肺動脈内，大動脈内  それぞれに1／2ループずつできている．

のダクロン糸の毛をそれぞれ1本ずつ除去したのち，

デリバリーワイヤーに装着し，他の症例と同様に塞栓 術を施行した．コイルをデリバリーワイヤーに装着し たまま，もう一本のカテーテルで大動脈造影を施行し，

大動脈側へのコイル突出のないことを確認した後，デ タッチした．全症例とも15分後に再び大動脈造影を行 ない終了した．

      結  果

 4症例ともコイル留置15分後の大動脈造影で残存短

絡はなかった．血液酸素飽和度の測定でも有意な短絡 は認めなかった．症例1ではコイル留置後より連続性 雑音が消失した．翌日，および3日目に胸部レントゲ ン写真でコイルが移動していないことを確認し，退院 した．施行後3日目と1カ月後に行なったカラードプ ラー心エコーでも残存短絡はなく，肺動脈内コイル部 分での乱流も認められなかった．大動脈側にコイルが 突出した症例も無かった．

十えり〜7イト12ノ］111

      考  案

 本症が治療できなかった時代には多くの患者が心内 膜炎で死亡していた（毎年，総患者の0．4％が罹患）14｝．

そのため例え小さなPDAでも治療の適応があるとさ

れてきた．PDAに対し手術を行なうか，カテーテルで 閉鎖するかは議論のあるところである．手術は，左胸 部に手術創が残ることを除けば，手術死亡率はほとん ど0％で，予後良好である．それゆえカテーテル治療 をする際には，安全に行なえることや残存短絡がない ことが要求される．欧州やカナダで普及しているRa−

shkindタイプの閉鎖システムの閉鎖栓は12mmと17 mmの大きさがあり動脈管径3〜3．5mm以下は12mm

の閉鎖栓を用い，それ以上6〜8mmまでの動脈管には 17mmの閉鎖栓が用いられている2）12）．しかし8Fまた は11Fのデリバリーカテーテルを動脈管に通さなけれ ばならないため，小さな動脈管に対しては施行困難な 場合もあるt ）．また残存短絡が施行後3年で5〜8％

に認められる12）．

 一方，径が2．5mln以下の小さな動脈管に対しては Gianturcoコイルを用いた動脈管塞栓術の成功率が高 いことが報告されてきた5）−7）．しかしコイル塞栓術に は欠点もあり，そのひとつは，コイルが肺動脈内や大 動脈側に落下することがあることである6）7）．そのため スネアカテーテルでコイルを肺動脈内でつかみ固定し ておくなどの工夫も報告されている13）．また肺動脈側 においたコイルのループ数が多すぎ，肺動脈内にコイ ルが突出する場合もあることが報告されている9）．

 今回用いたPDAデタッチャブルコイルの最大の利

点は，そのロック機構により落下の危険を少なくでき

ることである．またコイルの位置を留置後に修正する ことも可能で，留置後のコイルが大動脈や肺動脈内に 大きく突出する場合には回収して，異なるサイズのコ イルに交換することも可能と思われる．第2の利点は，

症例2のように動脈管が細い場合，従来はコイル塞栓 には必ずカテーテルが動脈管を通過しなければならな

かったのが，今回用いたPDAデタッチャブルコイル

ではその必要がないことである．PDAデタッチャブル コイルは直線状に伸ばしたままデリバリーカテーテル から出せるので，ガイドワイヤーが動脈管を通過する ときには，今回の症例2での手技を用いてコイル塞栓 術が行なえると思われる．第3の利点は，大動脈膨大 部が浅くてコイルが大動脈膨大部に収まらず，大動脈 側に突出する恐れがある場合，コイルを切断して長さ

を調節できることである（図5）．

787 （43）

 今回は動脈管が小さかったため最初から考慮しな かったが，比較的大きな動脈管をコイル塞栓する場合 には，2個以上のコイルが用いられることもある9）15）．

その際にも，2個以上のコイルを留置した後に，それ らのコイルをデタッチすることも可能であると思われ

る．

 コイル塞栓術を肺動脈側から行なうか，大動脈側か ら行なうかには，それぞれ一長一短ある．肺動脈側か ら行なうと肺動脈ヘコイルが落下する危険は少ない が，肺動脈内へ残すコイルのループ数の微妙な調節が しにくい．大動脈側からアプローチすると肺動脈ヘコ イルが落下する危険がある．デタッチャブルコイルで は大動脈側からアプローチしても肺動脈ヘコイルが落 下する危険は少ないので，今回は大動脈側からアプ ローチした．あらかじめ予想した様に，1／2ループのコ イルを肺動脈内へ残す様に微妙に調節することができ た．大動脈側からのアプローチに関しては，乳幼児で は動脈損傷が危惧されるが，デリバリーカテーテルの 内径が0．038インチのコイル（＋ダクロン性の毛）を通 せばよく，小さいカテーテルが使用できるので年少児 でも問題はないと思われる．今回は5Fのカテーテルを 用いたが，4FカテーテルもO．038 のガイドワイヤーが 通るものであれば使用可能である．

 今回の症例1以外の症例は連続性雑音を聴取しな

い，いわゆるsilent PDAであった．カラードプラー心

エコーでしか診断できないようなPDAが，感染性心

内膜炎の基礎疾患になるかどうか疑問視する意見もあ る16）．しかし，silent PDAにおいて感染性心内膜炎の

危険が高くないと断言はできないとする意見もあ

り6），今回は積極的にコイル塞栓術を施行した．コイル 塞栓術施行後の感染性心内膜炎予防の必要性について は未だ症例数が少なく，治療の歴史も浅く，今後の検 討が必要である17）．動脈管を閉塞したコイルの一ヒには 比較的早期に内膜が新生するので18），現在のところ

我々は合併奇形のないPDAが完全閉塞された場合に

は，術後6カ月の間のみ感染性心内膜炎の予防を行な う方針である．

      結  語

 Cook社製の新しいデタッチャブルコイルを用い

PDA塞栓術を行なった4症例を報告した．本法は，従 来のGianturco coilによる塞栓に比べより安全に行 なえると思われた．

      文  献

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V fJN：71．f．12∫］ll」 789−（45）

Transcatheter Occlusion of Patent Ductus Arteriosus with a New Detachable Coil    Kyousuke Hazama， Yoshikazu Kinugawa， Yasushi Sasaki and Toshio Nakanishi Department of Pediatrics， Hakodate National Hospital and Department of Pediatric Cardiology，

      Tokyo Women s Medical College

   Percutaneous transcatheter coil embolization of patent ductus arteriosus（PAD）was perfor−

med in 4 patients ranging from 2 to 9 years of age， using new detachable coils（Cook Inc．， Europe）．

The narrowest diameter of PDA ranged from O．4mm to 1．6mm． The diameter and length of the extended coil was O．038 （O．96 mm）and 8 cm， respectively． The coil had a loop size of 5 mm in diameter and formed about 5100ps when it was released． The coil was connected with a delivery wire with a screw system and could be detached by rotating the delivery wire． A 5F delivery catheter vv・as advanced to the pulmonary artery in 3 cases and to the ductus arteriosus in one case from the aorta retrogradely． Then， the coil and delivery wire were advanced to the pulmonary artery and a 1／2100p was engaged to the wall of the pulmonary artery while the remaining loops were formed in the aortic ampulla． After confirming a suitabale position of the coil， the coil was detached from the delivery wire． Aortic angiograms performed l5 min after the coil placement showed no residual shunt across the ductus arteriosus in both patients． Complete closure of PDA was confirmed by a color Doppler echocardiography 3 days and l month after the coil placement，

respectively．