第31回群馬脳腫瘍研究会
日 時：2003年 7月 5日 (土) 場 所：群馬ロイヤルホテル 代 表：斉藤 人 (群馬大院・医・脳脊髄病態外科学) 当番世話人：栗原 秀行 (桐生厚生 合病院脳神経外科)一般演題１>
座長 甲賀 英明（ 立藤岡 合病院脳神経外科） １．中枢神経系悪性リンパ腫治療の問題点 石内 勝吾，斉藤 人 （群馬大院・医・脳脊髄病態外科学） 栗原 秀行 （桐生厚生 合病院 脳神経外科） 田村 勝 （ 立藤岡 合病院 康管理センター） 中枢神経系悪性リンパ腫は, 全脳腫瘍の 3.1％を占め 男女比 2: 1と男性にやや多い. 組織学的に diffuse large B cell typeが 2/3, 残りが high grade B cell typeと Bur-kitt like typeが占める. 移植例や HIV陽性例では EB virusが高率に組織内に検出される. 病変の進展形式は 1) 単発または多発腫瘤形成型 2) 髄膜あるいは脳室の び慢性病変型 3)ぶどう膜炎・眼内悪性リンパ腫併発型 4)脊髄限局腫瘍型 の 4種類に 類されるが,病変は一 見正常にみえる脳実質内にも瀰漫性に浸潤している. 脳 内病変の 10数％が眼内病変を合併し, 逆に眼内病変の 8 割が脳内病変を合併する. 眼瞼や眼窩内 膜から発生す る, low-grade B-cel lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue(MALT)typeは,中枢性リンパ腫とは関 係なく, 臨床上, 眼 (球) 内と眼窩内を区別する認識が必 要である. 現在報告されている治療成績と当施設の治療 結果は以下の如くである. (Median survivalを monthで 表してある.)DeAngelis ら
Surgery alone 3-4m
Whole brain RT 12-18m
CHOP＋ Whole brain RT 9.5-16m HD-MTX＋ Whole brain RT 40-60m 群馬大学脳神経外科例
Whole brain RT (n＝6) 12m MEPP＋ Whole brain RT (n＝9) 52m
少数例の解析であるが放射線治療のみでの治療には限 界があることが判る. ここに, 化学療法併用の必要性が 生まれるが,大量 MTX 療法を選択する場合は,必ず照射 に先行して行う必要がある. 照射後に行うと高頻度に白 質脳症を合併する危険性があるからである. 現在 えら れる問題点をあげてみる.1)手術方式は本当に生検でよ いのか 2) 大量 MTX 療法後の照射線量はどのくらい が良いのか 3) 治療後の痴呆症と白質脳症の問題 4) 維持療法をどうするか 5) 再発時の治療法の選択 ２．中枢神経系外に再燃が認められた脳原発悪性リンパ 腫の一例 渋谷 圭，長谷川正俊，斉藤 淳一 鈴木 義行，北本 佳住，白井 克幸 秋元 哲夫，中野 隆 （群馬大院・医・腫瘍放射線学） 石内 勝吾，斉藤 人 （同 脳脊髄病態外科学） 栗原 秀行 （桐生厚生 合病院 脳神経外科） 症例は 57歳男性. 平成 13年 6月頃, 集中力, 判断力の 低下を認め, 脳原発悪性リンパ腫, Diffuse large B cell typeと診断, メソトレキセート (MTX) 大量療法と放射 線治療 40Gy(全脳 30Gy,局所 10Gy)を施行し,腫瘍は消 失した. 治療後の経過は良好で, 中枢神経系には明らか な再燃を認めなかったが, 平成 15年 2月, 右眼瞼腫脹が 出現し,生検で Diffuse large B cell typeと診断,全身精査 後, 化学療法 (CHOP) を開始した. 腫瘍は 1コース開始 直後から急速に縮小し, 肉眼所見上は一週間以内に消失 した. CHOP療法は現在も継続中である. 脳原発悪性リンパ腫の再燃は, 脳, 脊髄, 眼球内などの 中枢神経系にしばしば認められるが, 中枢神経系外に浸 潤することは極めてまれである. 一方, 中枢神経系外の リンパ腫が中枢神経系に浸潤することは時々報告されて いるが, 本例では経過からみる限り, その可能性は乏し いと えられる. さらに重複腫瘍との鑑別も必要である 95 Kitakanto Med J 2009；59：95∼98
が, 同一の組織亜型のため, 現状では一般的な定義に 従って一元的に えるのが原則である. ただし, 今後さ らに表面マーカー, 染色体, 遺伝子等を詳細に検討する ことによって新しい知見が得られる可能性もある.MTX 大量療法および放射線治療後, 中枢神経系外に再燃した と えられる脳原発悪性リンパ腫の一例を報告した. ３．眼内悪性リンパ腫を併発した脳悪性リンパ腫の１例 栗原 秀行，長岐 智仁 （桐生厚生 合病院 脳神経外科） 藍原 正憲，渡辺 孝，石内 勝吾 斉藤 人 （群馬大院・医・脳脊髄病態外科学） 症例は 59 歳男性. 平成 12年春頃より両眼の硝子体混 濁を指摘され, 平成 13年 5月頃より眼のかすみが出現 したが, 経過観察されていた. 平成 13年 5月, Gerstman 症候群が出現,増悪し,5月 28日,群馬大学脳神経外科に 入院. 左頭頂葉, 左小脳に多発性の腫瘍病変を認め, これ らの病変は FDG PET にて著明な高集積を認めた. 6月 11日, 左頭頂葉病変の亜全摘術を行い, B-cell diffuse large cell type malignant lymphomaの診断を得た. 術後 MTX 大量療法を 2クール施行したが残存腫瘍の縮小認 められず,全脳 30Gy,局所 16Gyの放射線療法を行い,腫 瘍は著明に縮小した. 8月 18日退院し, 外来通院してい たが 11月頃より左眼のかすみが増悪し, 12月 3日, 群馬 大学眼科にて硝子体摘出術を施行. 細胞診にて malig-nant lymphomaと診断され, 20Gyの局所照射施行. 退院 後, 自宅療養し, 近医に通院していたが平成 14年 1月頃 より歩行障害, 意識障害出現し, 平成 14年 4月 2日, 死 亡した. 眼内悪性リンパ腫は, 主として網膜および硝子 体に腫瘍病巣が浸潤し, 硝子体混濁を伴い, 慢性ぶどう 膜炎に類似した臨床所見を呈することから, 原疾患を見 落とされやすい 仮面症候群 のひとつとして知られて いる. 本症例は脳悪性リンパ腫発症の 1年前より硝子体 混濁が出現しており, 眼内悪性リンパ腫が原発で, 脳内 に進展した可能性も えられる. 眼病変と脳病変が合併 した場合, 別々の放射線治療において網膜症, 視神経障 害の危険性が高くなり, 十 な照射が不可能になるなど 治療に支障をきたすため, 眼疾患を伴う悪性リンパ腫で は, 仮面症候群の可能性も 慮することが重要と思われ る. ４．MTX大量化学療法後，短期に再増大，播種した悪性 リンパ腫の一例 吉田 貴明 （利根中央病院 脳神経外科） 宮本 敦子，林 悟，高橋 潔 （近森病院 脳神経外科） 今回我々は急速に増大する脳原発悪性リンパ腫症例に 対し MTX 大量化学療法を施行し,一時,腫瘍の縮小を得 たものの, その後短期間で最増大, 播種をきたした症例 を経験したので報告する. 症例は 69 歳男性, 平成 15年 3月初旬より歩行障害が 出現し 3/27当科初診した. JCS2, 頭痛なし, 失調性歩行 を認め, CT, MRI にて脳梁∼両側頭頂葉皮質下に脳腫瘍 を認めた. 腫瘍の増大は早く, 腫瘍内出血も伴ない, 体幹 失調や右片麻痺, 意識障害が出現し症状は急速に進行し た. 4/10定位的生検術を施行し悪性リンパ腫 (diffuse large B cell type) と診断し 4/24MTX 大量化学療法 (reg-ular infusion) を施行した. 化学療法から 1週間後の MRI では腫瘍は縮小傾向であったが 2週間後の MRI に て腫瘍の再増大と播種が出現した. ５．緩徐な経過をとっている脳原発悪性リンパ腫の１症 例 鎌形 充泰，塚田 晃裕，塚原 隆司 （厚生連北信 合病院 脳神経外科） 症例は 33歳男性. 10年前に肺結核の既往あり. 平成 14年 1月意識消失発作にて発症. 同年 8月左上肢から始 まる痙攣発作あり当院初診. MRI にて多発性病変を認め た.11月生検術を施行し,悪性リンパ腫の診断を得た.全 身性病変は認めず, 脳原発性悪性リンパ腫として, MTX 大量療法を 2クール施行. 反応性に乏しく, 放射線療法 50Gy(全脳 30Gy) を追加した. 画像上腫瘍の縮小効果は 得られているものの完全緩解は得られていない (発症後 17か月経過).問題点として (1)治療前 MRI の follow up では急速な変化は認めず悪性リンパ腫の診断で良いか (標本が少なく確定組織診断がされていない) (2) 完全緩 解までの維持, 後療法を加える必要があるかなどがあげ られる. 問題点について検討していただきたい. 第 31回群馬脳腫瘍研究会 96
