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消化器系（2）肝胆膵
1．肝臓 （1）構造 ・肝臓は、横隔膜の直下にあって、腹腔の右上部を占める。 ・肝臓の左葉は、右葉より小さい。 ・出入りする脈管肝門（porta hepatis）：固有肝動脈（hepatic artery 腹腔動脈の枝）、門脈（portal vein）、胆管 （bile duct） 肝臓の後面：肝静脈（hepatic vein 下大静脈に流入） ・肝臓には、心拍出量の約 25％（1 分間に 1,500 ㎖）が流入する。 門脈は、小腸で吸収した栄養に富む静脈血で、肝臓に流入する血液の 70～80％を占める。 固有肝動脈は、酸素に富む動脈血で、肝臓に流入する血液の 20～30％を占める。 ・肝臓は、胆汁（bile）を十二指腸に分泌する。 肝臓は、消化管の上皮が陥入してできた巨大な消化腺である。 （2）小葉構造
・肝細胞は、中心静脈（central vein）から放射状に走る洞様毛細血管（類洞）（sinusoidal capillary） にそって一列に並び、小葉（lobule）を構成する。 ・肝細胞と洞様毛細血管の内皮細胞の間を、ディッセ腔（Disse space）という。 洞様毛細血管には、クッパー細胞（Kupffer cell）が存在し、食細胞により異物を処理している。 ディッセ腔には、伊東細胞（Ito cells）が存在し、ビタミン A を貯蔵している。 ・小葉の周辺には、少量の結合組織からなるグリソン鞘（Glisson capsule）が存在する。 ・肝動脈と門脈は、グリソン鞘に沿って肝臓内に進入する。 門脈と動脈は、合流して洞様毛細血管に流れ込み、中心静脈を経て肝静脈に出る。 ・肝細胞索の隣りあった肝細胞の間につくられる細胞間胆細管は、合流して小葉間胆管に流れ込み、さ らに左右の肝管（hepatic duct）、総肝管（common hepatic duct）となって肝臓外へ出る。
（3）肝細胞の機能（体内の化学工場） 1）代謝機能 ・糖代謝：グリコーゲンの合成と分解 糖新生により血糖値を維持（脳へのグルコース供給） ・たんぱく質代謝：血清たんぱく質の合成（アルブミン、凝固因子、トランスフェリン、レチノール結 合たんぱく質など） ・アミノ酸代謝：食物由来の芳香族アミノ酸（チロシン、フェニルアラニン、トリプトファンなど）の 大部分は肝臓に取り込まれて代謝される。一方、分岐鎖アミノ酸（ロイシン、イソロイシン、バリン、 など）の大部分は筋肉に取り込まれて代謝される。 ・脂質代謝：中性脂肪、コレステロール、リン脂質を合成し、リポたんぱく質（VLDL、LDL、HDL）とし て血液中に放出する。
VLDL（very low density lipoprotein）：中性脂肪を肝臓から全身に運ぶ。 LDL（low density lipoprotein）：コレステロールを肝臓から全身に運ぶ。 HDL（high density lipoprotein）：余分なコレステロール全身から肝臓に運ぶ。 体内の余分なコレステロールは、胆汁酸として胆汁中に排泄する。
2 2）解毒・排泄機能 ・解毒：体内に侵入または生成された有害物質は、シトクロム P450（cytochrome P450）による水酸化、 グルクロン酸、グリシン、タウリンによる抱合などの反応などにより無毒化、可溶化され，尿中ある いは胆汁中に排泄される。 ・尿素サイクル：たんぱく質が分解されるときに生成される有害なアンモニア（ammonia）を無害な尿素 （urea）に変換して尿中に排泄する。
・ICG 検査：ICG（indocyanine green）は、肝細胞に吸収され、胆汁中に排出される。
体重 1kg あたり 0.5mg の ICG を一方のひじの静脈から注射し、15 分後に、反対側のひじの 静脈から採血をして、血液残留量を測定する。（基準値：15 分後の値が 10%以下） 3）胆汁の産生 ・胆汁酸（bile acid） 胆汁酸は、コレステロールから生成され、脂肪をミセル化して消化吸収を助ける。 胆汁酸の 90～95％が回腸で再吸収され、門脈を通って肝細胞に取り込まれ再び胆汁中に排泄され る。（胆汁酸の腸肝循環）（enterohepatic circulation of bile acid）
一次胆汁酸（コール酸、ケノデオキシコール酸）は、肝細胞内で生成する。
二次胆汁酸（デオキシコール酸、リトコール酸）は、腸内の嫌気性細菌により生成する。 ・胆汁色素（ビリルビン）（bile pigment）（bilirubin）
老化した赤血球は、脾臓でとり込まれて分解される。 ヘム由来の非抱合型ビリルビン（不溶性）は、肝臓に運ばれる。 肝臓に取り込まれた非抱合型ビリルビンは、グルクロン酸との抱合反応により抱合型ビリルビン （可溶性）となり胆汁中に排泄される。 腸管内のビリルビンは、腸内細菌によりウロビリノーゲン（urobilinogen）（無色）になる。 ウロビリノーゲンの大部分は、腸内細菌により還元されてステルコビリン（stercobilin）（黄褐色） となり、糞便中に排泄される。 ウロビリノーゲンの一部は、再吸収されて肝臓に取り込まれ、再びビリルビンとなって胆汁中に排 泄される。（胆汁色素の腸肝循環）（enterohepatic circulation of bile pigment）
再吸収されたウロビリノーゲンの一部は、ウロビリン（urobilin）（腎臓でウロビリノーゲンが酸化 されて産生される）となって尿中に排泄される。 ・リン脂質（レシチン lecithin） 胆汁酸とともにミセルを形成し、コレステロールを溶存させる。 ・その他、コレステロール、Ca などを含む。 胆汁に含まれる脂質のうち 50％が胆汁酸、44％がレシチン（リン脂質）、4％がコレステロール、2％ が胆汁色素である。 胆汁には、消化酵素は含まれていない。 4）貯蔵機能 ・ビタミン A、D、K、B6、B12、葉酸の貯蔵。（肝疾患でしばしば欠乏する） ・鉄の貯蔵 ・グリコーゲンの貯蔵 ・血液の貯蔵
3 （4）肝機能の低下と肝硬変の症状 病態 症状 肝実質組織の炎症，壊死，線維化 肝の硬化、縮小 タンパク質・脂質の 合成能低下 血清アルブミン合成の低下 浮腫、腹水 凝固因子合成の低下 プロトロンビン時間延長、出血傾向 血清コレステロール合成の低下 低コレステロール血症 門脈圧の上昇 側副血行路増加、脾腫 食道静脈瘤、腹壁静脈怒張、脾腫、 痔疾、汎血球減少症 代謝障害 ビリルビン代謝の低下 黄疸 尿素合成の低下 高アンモニア血症、肝性脳症 高エストロゲン血症 クモ状血管種、手掌紅斑、女性化乳 房 高アルドステロン血症 Na、水再吸収増加 浮腫・腹水 肝臓での芳香族アミノ酸取り込み低下と高インスリン血症 による筋肉での分岐鎖アミノ酸取り込み増加 →血中フィッシャー比低下→脳内アミンの代謝異常 肝性脳症 （5）黄疸の鑑別 血中ビリルビン 尿中ビリルビン 尿中ウロビリノーゲン 溶血性黄疸 間接型優位 陰性 強陽性 肝細胞性黄疸 直接型優位 陽性 陽性 閉塞性黄疸 直接型優位 陽性 陰性 新生児黄疸 間接型優位 陰性 陰性 ＊確認問題 11．肝臓に関する記述である。正しいのはどれか。 （ ）肝臓は、右上腹部にあって、横隔膜と接している。 （ ）門脈には、動脈血が流れている。 （ ）肝臓には、心拍出量の約 50％が流入する。 （ ）肝臓の左葉は、右葉より大きい。 （ ）固有肝動脈は、肝門部から肝臓内に入る。 （ ）肝静脈は、肝門部から出る。 （ ）門脈の血液は、肝小葉の中心静脈から小葉内に流入する。 （ ）肝臓に流入する血液の約 70～80％は、動脈血である。 （ ）グリソン鞘には、結合組織は存在しない。 （ ）肝小葉の洞様毛細血管では、中心静脈から周辺部に向かって血液が流れる。 （ ）ディッセ腔には、伊東細胞が存在する。 （ ）クッパー細胞は、ビタミン A を貯蔵している。 （ ）胆管は、門脈に合流する。 （ ）肝臓は、糖新生を行うことができない。 （ ）分岐鎖アミノ酸は、主に肝臓で代謝される。 （ ）肝臓は、リン脂質を合成することができない （ ）エストロゲンは、肝臓で不活性化される。 （ ）シトクロム P450 は、クエン酸回路の酵素である。 （ ）肝臓は、尿素をアンモニアに変換する。 （ ）胆汁酸は、コレステロールから合成される。 （ ）胆汁酸は、ビリルビンの代謝産物である。 （ ）ウロビリノーゲンは、コレステロールから生成される。
4 （ ）十二指腸に分泌された胆汁酸の大部分は、大腸で吸収される。 （ ）小腸内に分泌された胆汁酸の約 90％は、糞便中に排泄される。 （ ）胆汁中のコレステロールは、胆汁酸とリン脂質によって溶存している。 （ ）コレステロールは、胆汁中の脂質の約 50％を占めている。 （ ）胆汁酸は、たんぱく質の消化吸収を促進する。 2．胆嚢 ・肝門から出た総肝管は、胆嚢（gallbladder）から出る胆嚢管（cystic duct）と合流して総胆管（common bile duct）となり、主膵管（pancreatic duct）と合流して十二指腸のファーター乳頭（papilla of Vater）に開口する。 ・ファーター乳頭開口部には、オッディ括約筋（sphincter of Oddi）がある。 ・胆嚢は、肝臓から分泌された胆汁を一時的に蓄え、5～50 倍に濃縮する。 ・空腹時には、オッディ括約筋が収縮しているので十二指腸乳頭は閉鎖している。 ・食物を摂取すると、迷走神経（副交感神経）の活動が高まり、オッディ括約筋が弛緩するので、十二 指腸乳頭が開く。 ・迷走神経の緊張は、胆嚢を収縮させて、胆汁を十二指腸へ押し出す。 ・食物（特に脂質）が十二指腸に達すると、十二指腸上皮からコレシストキニン（CCK）が分泌される。 ・CCK は、胆嚢を収縮させて、胆汁を十二指腸へ押し出す。 ・ソマトスタチン（somatostatin）は、胆嚢を弛緩させて、胆汁を胆嚢内に停滞させる。 ＊確認問題 （ ）胆嚢は、肝臓から分泌された胆汁を希釈する。 （ ）CCK（コレシストキニン）は、胆嚢を弛緩させる。 （ ）ソマトスタチンは、胆嚢を収縮させる。 （ ）オッディ括約筋は、空腹時に収縮している。 （ ）オッディ括約筋は、食物を口にすると収縮する。 3．膵臓 （1）構造 ・膵臓（pancreas）は、胃の後ろにあって後腹壁に密着している。 膵臓の前面は腹膜におおわれているが、後面は結合組織に移行する。 膵臓は、横に細長い実質臓器で、右側の十二指腸に接する部分を膵頭、それに続く中央部を膵体、 左端部を膵尾と呼ぶ。 ・膵臓は、十二指腸の粘膜上皮が陥入してできた巨大な分泌腺（外分泌腺と内分泌腺）である。 ・膵臓の導管は、主膵管と副膵管の 2 本がある。 主膵管は、総胆管と合流して大十二指腸乳頭（ファーター乳頭 Vater’s papilla）に開く。 副膵管は、おもに膵頭の膵液を集め、総胆管の開口部よりやや上方（小十二指腸乳頭）に開く。 ・膵液は、1 日に約 1,500 ㎖分泌される。 ・副交感神経による刺激は、膵外分泌腺の分泌を促進する。 （2）外分泌腺 1）腺房細胞（acinar cell） ・消化酵素を分泌する。 主な消化酵素：トリプシン（trypsin）→たんぱく質を分解 キモトリプシン（chymotrypsin）→たんぱく質を分解 エラスターゼ（elastase）→たんぱく質（弾性繊維）を分解 カルボキシペプチダーゼ→たんぱく質を分解 アミラーゼ（amylase）→多糖類を分解 リパーゼ（lipase）→中性脂肪を分解
5 ・たんぱく質分解酵素は、活性を持たないプロ酵素（proenzyme）として分泌される。 トリプシノーゲン、キモトリプシノーゲン、プロエラスターゼ、プロカルボキシラーゼ ・プロ酵素は、エンテロキナーゼ（enterokinase）によって活性化される。 エンテロキナーゼは、小腸上皮細胞で合成され、微絨毛の表面に存在する ・コレシストキニン（CCK, cholecystokinin）は、消化酵素の分泌を促進する。 腺房細胞内で合成されたプロ酵素は、チモーゲン顆粒（zymoge granule）として濃縮、貯蔵され、 CCK の刺激により腺房内に分泌される。 ・CCK は、食物中の脂肪酸やアミノ酸が十二指腸に入ると、十二指腸上皮細胞（I 細胞（M 細胞ともい う））から分泌される。
2）腺房中心細胞（centroacinar cell）、介在部導管細胞（intercalated duct cell） ・水と重炭酸イオンを分泌し、十二指腸に入ってきた胃液（酸性）を中和する。 ・セクレチンは、水と重炭酸イオンの分泌を促進する。 ・セクレチンは、胃酸が十二指腸に入ると分泌される。 （3）内分泌腺（ランゲルハンス島 Langerhans island） 1）A 細胞（細胞）：グルカゴン（glucagon）を分泌する。 ・グルカゴンは、血糖値が低下すると分泌され、血糖値を上昇させる。 2）B 細胞（細胞）：インスリン（insulin）を分泌する。 ・インスリンは、血糖値が上昇すると分泌され、血糖値を低下させる。 3）D 細胞：ソマトスタチン（somatostatin）を分泌する。 ・ソマトスタチンは、インスリン、グルカゴン、ガストリンの分泌を抑制する。 4）F 細胞：膵ポリペプチド（pancreatic polypeptide）を分泌する。 ・作用は不明 ＊確認問題 （ ）膵臓は、腹腔内にある。 （ ）主膵管と総胆管は、合流して十二指腸に開口する。 （ ）副膵管は、十二指腸のファーター乳頭に開く。 （ ）副膵管は、空腸に開口している。 （ ）副交感神経は、膵液の分泌を抑制する。 （ ）膵液は、1 日に約 10ℓ分泌される。 （ ）腺房細胞は、重炭酸イオンを分泌する。 （ ）腺房細胞は、コレシストキニン（CCK）を分泌する。 （ ）腺房中心細胞は、消化酵素を分泌する。 （ ）ペプシンは、膵臓の腺房中心細胞から分泌される。 （ ）エンテロキナーゼは、腺房細胞から分泌される。 （ ）コレシストキニン（CCK）は、膵臓からの消化酵素の分泌を促進する。 （ ）胃酸は、セクレチンの分泌を促進する。 （ ）セクレチンは、消化酵素の分泌を抑制する。 （ ）セクレチンは、膵臓からの水と重炭酸イオンの分泌を促進する。 （ ）A 細胞は、インスリンを分泌する。 （ ）B 細胞は、グルカゴンを分泌する。 （ ）D 細胞は、ソマトスタチンを分泌する。 （ ）インスリンは、血糖値を上昇させる。 （ ）グルカゴンは、血糖値を低下させる。
6 4．三大栄養素の消化と吸収のまとめ タンパク質 ・胃酸とペプシンは、タンパク質をペプチド断片に分解（ペプチド結合の加水分 解）する。 ・膵液に含まれる不活性なたんぱく質分解酵素（トリプシン、キモトリプシン、 エラスターゼ、カルボキシペプチダーゼなど）は、小腸粘膜上皮細胞上に存在 するエンテロキナーゼにより活性化する。 ・膵液に含まれるタンパク質分解酵素は、ペプチド断片をより小さな断片（トリ ペプチド、ジペプチド）に分解する。（管内消化） ・小腸粘膜上皮細胞上のアミノペプチダーゼやジペプチダーゼは、トリペプチド、 ジペプチドをアミノ酸に分解する。（膜消化） ・トリペプチド、ジペプチド、アミノ酸は、それぞれ固有のトランスポーターに より小腸粘膜上皮細胞内に吸収される。 ・トリペプチドとジペプチドは、小腸粘膜上皮細胞内のペプチダーゼによりアミ ノ酸に分解される。 脂質 ・胆汁は、脂質を乳化（ミセル化）することにより、膵リパーゼによる消化を促 進する。 ・胆汁には、リパーゼは含まれていない。 ・膵リパーゼは、トリグリセリド（中性脂肪）を、2 つの脂肪酸と 1 つのモノグ リセリドに分解する。 ・脂肪酸とモノグリセリドは、拡散または固有のトランスポーターにより小腸粘 膜上皮細胞内に吸収される。 ・小腸粘膜上皮細胞内に取り込まれた脂肪酸とモノグリセリドは、トリグリセリ ドに再合成される。 ・再合成されたトリグリセリドは、集合してカイロミクロンとなり、リンパ管を 経て、循環血液中に入る。 糖質 ・唾液アミラーゼは、でんぷんを多糖類の断片に分解（グリコシド結合を加水分 解）する。 ・膵アミラーゼは、多糖類の断片をより小さな断片（マルトース、マルトトリオ ース）に分解する。 ・小腸粘膜上皮細胞上での二糖類の分解 マルターゼ マルトース（麦芽糖） → グルコース（ブドウ糖） ＋ グルコース（ブドウ糖） スクラーゼ スクロース（ショ糖） → グルコース（ブドウ糖） ＋ フルクトース（果糖） ラクターゼ ラクトース（乳糖） → グルコース（ブドウ糖） ＋ ガラクトース ・糖質は、単糖類まで分解されて、それぞれ固有のトランスポーターにより小腸 粘膜上皮細胞内に吸収される。 ＊確認問題 （ ）胆汁には、脂肪を分解するリパーゼが含まれている （ ）アミラーゼは、コレステロールを分解する。 （ ）スクラーゼは、乳糖をグルコースとガラクトースに分解する。 （ ）マルターゼは、ショ糖をフルクトースとグルコースに分解する。 （ ）ラクターゼは、マルトースを 2 分子のグルコースを分解する。 （ ）トリプシンは、たんぱく質を分解する。 （ ）ペプシンは、でんぷんを分解する。 （ ）リパーゼは、トリグリセリドを分解する。
7 5．消化管ホルモンのまとめ ガストリン ・食物、特に肉汁の刺激により、胃の前庭部にある G 細胞からガストリンが分 泌される。 ・迷走神経（副交感神経）は、G 細胞に働いてガストリンの分泌を促進する。 ・ガストリンは、胃の壁細胞に働いて胃酸の分泌を促進する。 セクレチン ・胃酸の刺激により、十二指腸にある S 細胞からセクレチンが分泌される。 ・セクレチンは、膵臓の外分泌腺（腺房中心細胞、介在部導管細胞）に働いて 重炭酸イオンの分泌を促進することにより胃酸を中和する。 ・セクレチンは、胃の壁細胞に働いて、胃酸分泌を抑制する。 コレシストキニン （CCK） ・食物、特に脂肪の刺激により、十二指腸の I 細胞（M 細胞ともいう）から CCK が分泌される。 ・CCK は、膵臓の外分泌腺（腺房細胞）に働いて消化酵素の分泌を促進する。 ・CCK は、胆嚢に働いて胆嚢の収縮を起こし、胆汁を十二指腸に分泌させる。 ・CCK は、胃に働いて胃酸分泌を抑制する。 ソマトスタチン ・視床下部、膵ランゲルハンス島、消化管などからソマトスタチンが分泌され る。 ・ソマトスタチンは、インスリン、グルカゴン、ガストリン、セクレチンなど 他の消化管ホルモンの分泌を抑制する。 ・ソマトスタチンは、小腸に働いて食物の消化吸収を抑制する。 ・ソマトスタチンは、胆嚢に働いて弛緩させる。 インクレチン ・インクレチンは、グルコースによるインスリン分泌を増強する消化管ホルモ ンの総称である。
・インクレチンには、GLP-1（glucagon-like peptide-1）と GIP（glucose-dependent insulinotropic polypeptide）がある。
・食物が十二指腸に入ってくることが刺激となって、十二指腸からインクレチ ンが分泌される。 ・インクレチンは、ランゲルハンス島に働いて、グルコース刺激によるインス リン分泌を促進する。 グレリン ・グレリンは、胃から分泌されるペプチドホルモンであり、絶食により分泌が 増加する。 ・グレリンは、下垂体に働いて成長ホルモン（GH）の分泌を促進する。 ・グレリンは、視床下部に働いて食欲を増進させる。 ＊確認問題 （ ）ガストリンは、膵液の分泌を促進する。 （ ）コレシストキニン（CCK）は、重炭酸イオンの分泌を促進する。 （ ）セクレチンは、胃液の分泌を促進する。 （ ）ソマトスタチンは、ガストリンの分泌を促進する。 （ ）インクレチンは、インスリンの分泌を促進する。
8 看護師国家試験過去問（第 93～107 回） 消化器系（2）肝胆膵 肝臓 94AM-12 肝臓の機能はどれか。 （1）体液量の調節（腎臓） （2）胆汁の貯蔵（胆嚢） （3）蛋白代謝 （4）ホルモンの分泌（内分泌組織） （3） 107AM-11 肝臓の機能で正しいのはどれか。 （1）胆汁の貯蔵（胆嚢） （2）脂肪の吸収（小腸） （3）ホルモンの代謝（肝臓） （4）血漿蛋白質の分解 (3) 100AM－85 肝細胞で合成されるのはどれか。2 つ選べ。 （1）アルブミン （2）ガストリン（胃） （3）セクレチン（十二指腸） （4）γ-グロブリン（B リンパ球） （5）コレステロール (1) (5) 94AM-2 飲酒に起因する健康障害はどれか。 （1）肝硬変 （2）白血病 （3）膠原病 （4）メニエール病 （1） 102AM-2 飲酒に起因する健康障害はどれか。 （1）肝硬変 cirrhosis （2）膠原病 collagen disease
（3）Ménie`re（メニエール）病 Ménie`reʼs disease （4）Parkinson（パーキンソン）病 Parkinsonʼs disease
（1） 107AM-15 肝障害の指標となる血液生化学検査の項目はどれか。 （1）CRP（炎症） （2）尿素窒素（腎機能、濾過機能） （3）アミラーゼ（膵炎） （4）ALT（GPT）（肝機能、逸脱酵素） （4） 102PM-11 血中濃度が上昇すると黄疸となるのはどれか。 （1）グルコース （2）ビリルビン （3）クレアチニン （4）総コレステロール （2） 95AM-13 黄疸を最も認めやすい部位はどれか。 （1）眼球結膜 （2）爪床 （3）口唇 （4）耳染 (1) 103AM-12 黄疸で黄染を確認しやすい部位はどれか。 （1）歯 （2）毛髪 （3）爪床 （4）眼球結膜 (4)
9 100PM-13 黄疸を最も確認しやすいのはどれか。 （1）爪床 （2）毛髪 （3）耳たぶ （4）眼球結膜 （4） 94AM-13 黄疸のある患者に起こりやすい症状はどれか。 （1）色覚異常 （2）掻痒感 （3）関節痛 （4）脱毛 （2）
97AM-116 ICG 検査(indocyaninegreen test）の方法で正しいのはどれか。 （1）投与量は体表面積によって算出される。（体重㎏あたりで算出） （2）ICG 静脈内注射前と 2 時間後の 2 回採血する。（前と 15 分後、2 回） （3）採血と採血の聞に 500ml 飲水する。 （4）ICG を静脈内注射した反対側の静脈から採血する。 （4） 100AM-55 超音波ガイド下で肝生検を受ける患者への説明で適切なのはどれか。 （1）「検査当日は朝から食事ができません」 （2）「肝生検は腰椎麻酔をしてから行います」 （3）「針を刺す瞬間に大きく呼吸をしてください」 （4）「検査後すぐにベッドの脇のポータブルトイレが使えます」 (1) 96AM-95 C 型肝炎ウイルスに汚染された針で針刺し事故を起こした直後に行う対応で正 しいのはどれか。 （1）傷口を口で吸う。（論外） （2）流水と石けんで洗う。（「直後に」の対応として適切） （3）γ-グロブリンの投与を受ける。（ワクチンの有無、抗体検査等を行った後で判断） （4）インターフェロンの投与を受ける。（ワクチンの有無、抗体検査等を行った後で判 断） （2） 100PM-40 HBs 抗原陽性の患者の血液が床頭台に付着していた。消毒に適しているのはど れか。 （1）ポビドンヨード （2）消毒用エタノール （3）次亜塩素酸ナトリウム （4）クロルヘキシジングルコン酸塩（グルコン酸クロルヘキシジン） （3） 97AM-20 血液感染するのはどれか。 （1）結核 （2）A 型肝炎 （3）B 型肝炎 （4）インフルエンザ （3） 101PM-15 経口感染する肝炎 hepatitis はどれか。 （1）A 型肝炎 hepatitis A （2）B 型肝炎 hepatitis B （3）C 型肝炎 hepatitis C （4）D 型肝炎 hepatitis D （1） 103PM-50 B 型肝炎 hepatitis B と比べた C 型肝炎 hepatitis C の特徴について正しい のはどれか。 （1）劇症化しやすい。 （2）性行為による感染が多い。 （3）無症状のまま慢性化しやすい。 （4）ワクチン接種による感染予防対策がある。 (3)
10 105PM-16 C 型慢性肝炎 chronic hepatitis C に使用するのはどれか。 （1）ドパミン（カテコールアミン、アドレナリンの前駆体） （2）インスリン（血糖降下作用を有するホルモン） （3）リドカイン（局所麻酔薬） （4）インターフェロン (4) 106AM-51 A さん（42 歳、女性）は、3 日前から微熱と強い全身倦怠感を自覚したため病 院を受診したところ、肝機能障害が認められ、急性肝炎 acute hepatitis の診断で入院 した。1 か月前に生の牡蠣を摂取している。A さんはこれまで肝臓に異常を指摘されたこ とはなく、家族で肝臓疾患を罹患した者はいない。A さんが罹患した肝炎について正しい のはどれか。 （1）細菌感染である。（A 型肝炎ウイルス） （2）劇症化する危険性がある。 （3）慢性肝炎 chronic hepatitis に移行しやすい。（移行しない） （4）インターフェロン療法を行う。 （2） 103PM-84 肝硬変 cirrhosis でみられる検査所見はどれか。2 つ選べ。 （1）血小板増多（減少） （2）尿酸値上昇（不変） （3）血清アルブミン値低下 （4）血中アンモニア値上昇 （5）プロトロンビン時間短縮（延長） (3) (4) 94PM-25 男性の肝硬変患者で門脈圧亢進による症状はどれか。 （1）皮膚の黄染（黄疸） （2）女性化乳房（女性ホルモンの代謝障害による血中濃度の増加） （3）腹壁静脈怒張（側副血行路の血流増加） （4）黄褐色の尿（ビリルビン尿） （3）
101AM-54 食道静脈瘤破裂 rupture of esophageal varices をきたしたとき、一時的な 止血に使用するのはどれか。 （1）胃管 （2）腹腔内ドレーン （3）Swan-Ganz（スワン-ガンツ）カテーテル（心臓カテーテル） （4）S-B（Sengstaken-Blakemore ゼングスターケン-ブレークモア）チューブ （4） 105PM-74 待機的に行う食道静脈瘤硬化療法について正しいのはどれか。 （1）全身麻酔下で行う。 （2）前日に下剤を内服する。（当日朝食から翌日朝食まで絶食） （3）治療後 48 時間の安静が必要である。 （4）治療翌日の朝から常食を開始する。 （5）治療後に胸部痛が出現する可能性がある。 （5） 101AM-76 脾機能亢進症 hypersplenism でみられる所見はどれか。 （1）貧血 （2）低血糖 （3）発汗過多 （4）血小板数の増加（減少） （5）低カリウム血症 （1） 汎血球減 少症 95AM-88 肝硬変患者の腹水貯留に関連するのはどれか。 （l）血中アンモニアの上昇（肝性脳症） （2）アルブミンの低下（膠質浸透圧低下） （3）γ-GTP の上昇（胆汁うっ滞） （4）プロトロンビン時間の延長（出血傾向） (2) 96AM-57 腹腔穿刺で腹水排液中に患者が顔面蒼白になった。対応で適切なのはどれか。 （2）
11 （1）腹式呼吸を促す。 （2）排液を中止する。 （3）頭の位置を高くする。 （4）排液チューブをミルキングする。 102AM-50 肝硬変 cirrhosis で皮下出血、腹水貯留および手指の振戦がある患者に対す る食事で適切なのはどれか。 （1）高蛋白食 （2）高脂肪食 （3）低残渣食 （4）塩分制限食 （4） 94AM-89 肝性脳症の看護で誤っているのはどれか。 （1）高蛋白食にする。（低蛋白食にする。） （2）粘膜保護薬を与薬する。（消化管出血の予防） （3）尿量の管理を行う。（浮腫・腹水の管理） （4）便通を整える。（腸内細菌におるアンモニア発生の抑制） （1） 96AM-90 肝硬変患者の意識が混濁し始めた。アセスメントで最も重要なのはどれか。 （1）血糖値の上昇 （2）ケトン体の増加 （3）血漿浸透圧の上昇 （4）血中アンモニア値の上昇 （4） 103AM-87 A さん(43 歳、女性)は、吐血のため救急搬送され、食道静脈瘤破裂 rupture of esophageal varices に対して緊急止血術が行われた。腹水は少量認められるが、経過は 良好で近日中に退院を予定している。A さんは 5 年前に肝硬変 cirrhosis と診断されてい る。A さんへの食事指導で正しいのはどれか。2 つ選べ。 （1）高蛋白食とする。 （2）塩分は制限しない。 （3）食物繊維を控える。 （4）固い食品を控える。 （5）辛い香辛料を控える。 (4) (5) 96PM-22 肝細胞癌で正しいのはどれか。 （1）早期から黄痘が出現する。 （2）肝硬変を併発していることが多い。 （3）特異性の高い腫場マーカーは CEA である。（α-フェトプロテイン） （4）我が国では B 型肝炎ウイルスに起因するものが最も多い。（C 型） （2） 胆嚢 98AM-8 胆汁が混入していることを示す吐物の色はどれか。 （1）白 （2）黒 （3）赤 （4）緑 (4) 101AM-12 右季肋部の疝痛発作を特徴とする疾患はどれか。 （1）胃癌 gastric cancer （2）腸閉塞 ileus （3）胆石症 cholelithiasis （4）十二指腸潰瘍 duodenal ulcer （3） 94AM-58 臓器と超音波検査の前処置との組合せで正しいのはどれか。 （1）心臓 － 運動負荷 （2）胆のう － 絶食 （2）
12 （3）子宮 － 緩下剤内服 （4）膀胱 － 排尿 99PM-77 胆道閉鎖症の乳児の便の色はどれか。 （1）緑色 （2）黒色 （3）暗赤色 （4）黄土色 （5）灰白色 (5)
101PM-55 総胆管結石 choledocholithiasis による閉塞性黄疸 obstructive jaundice と 胆管炎 cholangitis とを発症した患者に、内視鏡的経鼻胆道ドレナージ術を行った。ドレ ナージ術は問題なく終了し、術後 24 時間の経過は良好である。正しいのはどれか。 （1）抗菌薬の投与は必要ない。 （2）血清ビリルビン値が低下する。 （3）尿の色が黄色から褐色に変化する。 （4）ドレナージチューブをクランプする。 （2） 107AM-70 腹部 CT を示す。胆石が半年間で胆囊内を A から C まで移動した。C の状態を 表すのはどれか。 （1）嵌頓 （2）侵入 （3）転位 （4）停留 （5）迷入 （1） 93AM-56 経皮経肝胆道ドレナージ（PTCD）の管理で適切なのはどれか。 （1）排液は l,OOO ㎖/日以上を維持する。 （2）チューブ挿入中は安静臥床にする。 （3）排液バッグは肝臓と同じ高さに保つ。 （4）流出不良時はミルキングを試みる。 （4） 膵臓 106AM-29 膵液について正しいのはどれか。 （1）弱アルカリ性である。 （2）糖質分解酵素を含まない。（糖質、脂質、タンパク質の分解酵素を含む） （3）セクレチンによって分泌量が減少する。（増加する） （4）Langerhans（ランゲルハンス）島の β 細胞から分泌される。（インスリン） (1) 100AM-9 膵リパーゼが分解するのはどれか。 （1）脂肪 （2）蛋白質（トリプシン、キモトリプシン、エラスターゼなど） （3）炭水化物（アミラーゼ） （4）ビタミン (1) 105AM-29 膵臓から分泌されるのはどれか。 （1）ガストリン（胃粘膜上皮、G 細胞） （2）カルシトニン（甲状腺、傍濾胞細胞） （3）アルドステロン（副腎皮質、球状帯細胞）
13 （4）ソマトスタチン（膵ランゲルハンス氏島、D 細胞） 96AM-89 慢性膵炎患者の食事療法で制限が必要なのはどれか。 （1）脂肪 （2）蛋白質 （3）カリウム （4）脂溶性ビタミン （1） 98PM-84 疾患とその誘因となる生活習慣の組合せで正しいのはどれか。2 つ選べ。 （1）肺気腫 － 喫煙 （2）大腸癌 － 高繊維食（低繊維食） （3）慢性膜炎 － 過度の飲酒 （4）胆石症 － 食塩の過剰摂取（肥満、妊娠） （5）変形性関節症 － 乳製品の過剰摂取（肥満、特定の関節を酷使する職業） (1) (3) 93AM-91 59 歳の男性、前かがみの姿勢をとる程の強い腹痛、嘔吐、発熱で教急外来を受 診したところ、血清アミラーゼ値の上昇がみられた。確認する項目で優先度の高いのはど れか。 （1）飲酒歴 （2）渡航歴 （3）輸血歴 （4）喫煙歴 （1） 105PM-44 A さん（43 歳、男性）は、胆道狭窄のため内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP） 検査を受けた。検査後に心窩部痛が出現したため、禁食、抗菌薬および蛋白分解酵素阻害 薬による治療が行われている。翌日実施した血液検査の項目で A さんに生じている合併 症を判断できるのはどれか。 （1）アミラーゼ（膵炎） （2）アルブミン（栄養障害） （3）クレアチニン（腎機能低下） （4）クレアチンキナーゼ（心筋梗塞） （1） 97AM-104 膵臓癌で膵頭十二指腸切除術後 1 日に挿入されているチューブとその目的の 組合せで正しいのはどれか。 （1）胃管 － 栄養補給 （2）硬膜外チューブ － 髄圧測定 （3）腹腔内ドレーン － 腹腔内洗浄 （4）中心静脈カテーテル － 中心静脈圧測定 （4）
103AM-51 A さん(56 歳)は、膵癌 pancreatic cancer で幽門輪温存膵頭十二指腸切除術 を受け、膵臓は約 1/3 になった。経過は良好である。A さんの消化吸収機能で正しいのは どれか。 （1）脂肪吸収が低下する。 （2）ビタミンの吸収障害が起こる。 （3）蛋白質が小腸粘膜から漏出する。 （4）炭水化物を消化する能力は低下しない。 (1)
104AM-41 慢性膵炎 chronic pancreatitis の患者の食事療法で制限が必要なのはどれ か。 （1）糖質 （2）脂質 （3）蛋白質 （4）脂溶性ビタミン (2) 診察 93AM-49 腹部の触診で適切なのはどれか。 （4）
14 （1）仰臥位で膝を伸展させる。 （2）聴診を行う前にする。 （3）深くから徐々に浅く触れる。 （4）疼痛のある部位は最後に触れる。 99AM-40 腹部の触診で適切なのはどれか。 （1）聴診の前に実施する。 （2）仰臥位で膝を伸展させる。 （3）深いところから徐々に浅く触れる。 （4）疼痛のある部位は最後に触れる。 (4) 102PM-22 McBurney（マックバーネー）点の圧痛を特徴とする疾患はどれか。 （1）胃潰瘍 gastric ulcer （2）急性膵炎 acute pancreatitis （3）尿管結石症 ureterolithiasis （4）急性虫垂炎 acute appendicitis （5）子宮内膜症 endometriosis （4）
103（追加）AM-81 急性虫垂炎 acute appendicitis でみられるのはどれか。 （1）Kernig〈ケルニッヒ〉徴候 （2）Romberg〈ロンベルグ〉徴候 （3）Blumberg〈ブルンベルグ〉徴候 （4）Brudzinski〈ブルジンスキー〉徴候 （5）Courvoisier〈クールボアジェ〉徴候 （3） 104PM-51 A さん（50 歳、男性）は、上腹部痛が突然出現したため、冷や汗をかき腹部を 押さえながら家族と来院した。A さんは十二指腸潰瘍 duodenal ulcer の既往がある。こ のときに観察する徴候として最も適切なのはどれか。 （1）Romberg〈ロンベルグ〉徴候（位置覚、脊髄後索障害） （2）Blumberg〈ブルンベルグ〉徴候（反跳痛、腹膜炎） （3）Courvoisier〈クールボアジェ〉徴候（胆嚢腫大） （4）Trendelenburg〈トレンデレンブルグ〉徴候（骨盤の傾き、中殿筋麻痺） (2) 93AM-73 腹水のアセスメント項目に該当しないのはどれか． （1）飲水量 （2）体重 （3）尿量 （4）排便量 （4） 103AM-40 立位の腹部エックス線写真を示す。この状態で出現している所見はどれか。 （1）体液波動（腹水） （2）皮膚線条（肥満） （3）腹部膨満（腸内ガス貯留） （4）皮下静脈の怒張（肝硬変） (3) 105AM-31 腹部の検査の画像を示す。生体の代謝を利用した検査はどれか。 （1）①（単純 X 線検査） （2）②（CT 検査 computed tomography） (3)
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（3）③（PET 検査 positron emission tomography）
（4）④（腹部エコー検査） ＊PET 検査では、放射性同位元素（ポジトロン核種）を含む18F-FDG（フルオロデオキシグ ルコース）を投与する。FDG は、グルコースと同様に細胞内に取り込まれ代謝される。癌 細胞は、正常細胞より多く（約 3～20 倍）グルコースを取り込む性質を利用して画像化す る。 (1) (3) (2) (4)
